פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי.

פוליפוזיס אדנומטוטית משפחתית היא מחלה תורשתית המבוססת על התפתחות פוליפים מרובים במעי הגס, המובילה לקרצינומה של המעי הגס בגיל 40. המחלה לרוב אסימפטומטית, אך ניתן לראות צואה חיובית להם. האבחון נקבע באמצעות קולונוסקופיה ובדיקות גנטיות. הטיפול בפוליפוזיס אדנומטוטית משפחתית הוא כריתת מעי גס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לפוליפוזיס אדנומטוטית משפחתית?

פוליפים אדנומטוטיים משפחתיים (FAP) היא הפרעה אוטוזומלית דומיננטית שבה יותר מ-100 פוליפים אדנומטוטיים מצפים את המעי הגס והרקטום. המחלה מופיעה ב-1 מתוך 8,000 עד 14,000 איש. פוליפים קיימים ב-50% מהחולים בגיל 15 וב-95% בגיל 35. גידול ממאיר מתפתח כמעט בכל החולים שלא טופלו עד גיל 40.

לחולים עשויים להיות גם מגוון ביטויים חוץ-מעיים (שנקראו בעבר תסמונת גרדנר), כולל נגעים שפירים וממאירים. נגעים שפירים כוללים גידולי דסמואיד, אוסטאומות של הגולגולת או הלסת התחתונה, וציסטות חלב ואדנומות במקומות אחרים במערכת העיכול. לחולים יש סיכון מוגבר לגידולים ממאירים של התריסריון (5% עד 11%), הלבלב (2%), בלוטת התריס (2%), המוח (מדולובלסטומה <1%) והכבד (הפטובלסטומה ב-0.7% מהילדים מתחת לגיל 5).

פוליפוזיס משפחתי מפושט היא מחלה תורשתית המתבטאת בשלישייה הקלאסית: נוכחות של פוליפים מרובים (ככמה מאות) מהאפיתל של הקרום הרירי; אופי משפחתי של הנגע; לוקליזציה של הנגע ברחבי מערכת העיכול. המחלה מסתיימת בהתפתחות מחייבת של סרטן כתוצאה מממאירות של הפוליפים.

תסמינים של פוליפוזיס מפושט (משפחתי)

חולים רבים עם פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי אינם סובלים מתסמינים, אך לעיתים נצפה דימום רקטלי, בדרך כלל סמוי.

סיווג של פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי

ישנם סיווגים רבים של פוליפים. הסיווג של ו.ס. מורסון (1974) פופולרי בחו"ל, ובו נבדלים 4 סוגים: ניאופלסטי (אדנומטוטי), המרטומטי (כולל פוליפים לנוער ופוליפים מסוג פוץ-יגהר), דלקתי, לא מסווג (פוליפים קטנים מרובים). סיווג מחלות המלוות בהיווצרות פסאודו-פוליפים, כגון קוליטיס כיבית לא ספציפית ומחלת קרוהן, ככלי פוליפים מפושט מעורר התנגדויות, מכיוון שהתצורות אינן קשורות לפוליפים אמיתיים.

בספרות המקומית, הסיווג של VD Fedorov, AM Nikitin (1985) הפך נפוץ, תוך התחשבות לא רק בשינויים מורפולוגיים, אלא גם בשלבי התפתחות המחלה. על פי סיווג זה, נבדלות 3 צורות של פוליפוזיס: מפוזר מתפשט, מפוזר לנוער והמרטומטוטית.

פוליפוזיס מפושטת פרוליפרטיבית (שכיחות תהליכי התפשטות בפוליפים) היא צורה אשר בתורה מחולקת ל-3 שלבים, מה שמאפשר לנו לעקוב אחר הדינמיקה של המחלה עד להתפתחות הסרטן. בקבוצת חולים זו שכיחות הגידול הממאיר של פוליפים היא הגבוהה ביותר. בשלב I (פוליפוזיס היפרפלסטי או מילארי), הרירית מנוקדת בפוליפים זעירים (פחות מ-0.3 ס"מ), שבהם מבחינה היסטולוגית, על רקע רירית ללא שינוי, מתגלים קריפטות בודדות עם אפיתל היפרכרומי ויוצרות קבוצות של בלוטות גדולות. ככל שהאפיתל מתרבה, קבוצה הולכת וגדלה של קריפטות מעורבת בתהליך ונוצרים פוליפים. בשלב II (פוליפוזיס אדנומטוטית), נוצרות אדנומות צינוריות אופייניות בגודל של עד 1 ס"מ, ובשלב III (פוליפוזיס אדנופופילומטוטית) נוצרות אדנומות טובולו-ויליות ויליות אופייניות. מדד הממאירות של פוליפים בשלב I היה 17%, ובשלב III - 82%. ממאירות התפתחה לעיתים בפוליפ אחד, ולעתים קרובות יותר בכמה פוליפים בו זמנית.

בפוליפוזיס מפושט לנוער, ממאירות נצפית בתדירות נמוכה בהרבה (לא יותר מ-20%), ובתסמונת פוץ-יגהרס - במקרים בודדים.

המורפולוג מתמודד עם קשיים מיוחדים בעת אבחון, או ליתר דיוק בעת מתן שם לוריאנט של פוליפ מפושט, מכיוון שחולה יחיד עשוי להיות בעל שילוב של כל הסוגים - מהיפרפלסטי ועד לנוער. מומלץ לבצע אבחנה על סמך הפוליפים "הדומיננטיים". במקרה זה, סרטן מאובחן לעיתים בחולים עם וריאנט האמרטומטי או לנוער של פוליפוזיס. במקרים אלה, ממאירות מתרחשת באדנומה צינורית או טובולובית, שבודדה בין פוליפים לנוער והאמרטומטיים, או ממאירות של אזורים אדנומטיים בפוליפים מעורבים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי

האבחנה נקבעת כאשר מתגלים יותר מ-100 פוליפים במהלך קולונוסקופיה. האבחון דורש בדיקה גנטית לזיהוי מוטציה ספציפית, אשר חייבת להיות קיימת בקרובי משפחה מדרגה ראשונה. אם בדיקה גנטית אינה זמינה, קרובי משפחה צריכים לעבור בדיקת סיגמואידוסקופיה שנתית החל מגיל 12, תוך הפחתת תדירות הבדיקה כל עשר שנים. אם לא מתגלים פוליפים עד גיל 50, תדירות הבדיקה נקבעת כמו אצל חולים עם סיכון ממוצע לגידול ממאיר.

יש לבצע סקר להפטובלסטומה אצל ילדים להורים עם פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי מלידה ועד גיל 5 באמצעות רמות פטופרוטין שנתיות בסרום ואולי גם באמצעות אולטרסאונד כבד.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול בפוליפוזיס מפושט (משפחתי)

כריתת המעי הגס (Colectomy) מסומנת כאשר האבחון מתבצע. כריתת המעי הגס הכוללת אילאוסטומיה או כריתת המעי הגס הכוללת יצירת כיס אילאואנאלי מבטלת את הסיכון לסרטן. אם מבוצעת כריתת המעי הגס הכוללת (הסרה של רוב המעי הגס, תוך השארת החלחולת) עם אנסטומוזיס אילאורקטלית, יש לבדוק את החלחולת הנותרת כל 3 עד 6 חודשים; יש להסיר פוליפים חדשים או לבצע צריבת אלקטרוליטית. אספירין או מעכבי COX-2 עשויים לסייע בהפחתת שכיחות פוליפים חדשים. אם פוליפים חדשים מופיעים מהר מדי או במספרים גדולים, יש צורך בהסרת החלחולת באמצעות אילאוסטומיה קבועה.

לאחר כריתת המעי הגס, מטופלים זקוקים לאנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה כל 6 חודשים במשך 4 שנים, בהתאם למספר הפוליפים (ללא קשר לסוג) בקיבה ובתריסריון. מומלץ גם לבצע בדיקה גופנית שנתית של בלוטת התריס ואולטרסאונד לפי הצורך.