פריוסטוטומיה

פריאוסטוטומיה היא ניתוח נפוץ לשימור שיניים, שעיקרו ניתוח קרום העצם והפרדתו חלקית ישירות מרקמת העצם. ברוב המקרים, התערבות זו נחוצה כדי לקבל גישה פתוחה לעצם, או כדי לנקות אותה מהפרשות מוגלתיות. לטיפול בפריאוסטוטומיה יש ייחודיות, אינדיקציות והתוויות נגד משלו, אשר יש לשקול בנפרד עבור כל מקרה ספציפי.

אינדיקציות להליך

פריאוסטוטומיה מבוצעת על ידי כירורג שיניים, אם נמצא אצל המטופל מוקד מוגלתי מקומי של תהליך ליחה או מורסה, שטף, נמק של רקמת הלסת או פריאוסטאום.

קרום העצם (periosteum) הוא מעטפת עצם חיצונית העשויה מרקמת חיבור המספקת חילוף חומרים ברקמות הסובבות אותה. קרום העצם מכיל סיבי עצב המעבירים דחפים עצביים למוח וכלי דם המספקים דם ללסת העליונה. שכבת קרום העצם שמתחת מכילה מבנים תאיים ספציפיים הנקראים אוסטאובלסטים.

ככל שהתגובה הדלקתית מתפתחת, השכבה העליונה של הפריאוסטאול היא הראשונה ש"נפגעה": בשל שפע קצות העצבים והכלי הדם בתוכה, מופיע כאב פועם בולט. בהיעדר טיפול, הדלקת מתפשטת לשכבה הבסיסית עם מעורבות נוספת בתהליך, כולל רקמת העצם. אם זה קורה, אז נגעים בעצם הופכים לעתים קרובות לבלתי הפיכים. לכן, חשוב לנקוט פעולה בזמן ולבצע פריוסטוטומיה - ניתוח לשימור שיניים, שעיקרו לנתח את הפריאוסטאול, לפתוח את המוקד המוגלתי, להסיר ממנו את ההפרשה המוגלתית, וכן, במידת הצורך, לספק גישה לעצם הלסת.

ברוב המקרים, פריוסטוטומיה נקבעת למחלות דלקתיות של הפריאוסטאום ולהיווצרות שטף - דלקת חריפה סביב שורש השן, המלווה בהצטברות מוגלה מתחת לחניכיים.

אינדיקציות נוספות לפריוסטוטומיה כוללות:

• אקטינומיקוזיס של הפריאוסטאום והלסת עם הצורך להסיר גידולי עצם;
• דלקת פריאוסטאום סרוטית של הלסת עם הצורך לפתוח את פריאוסטאום כדי להפחית את הלחץ על רקמות השיניים ולמנוע התפתחות של תהליך מוגלתי;
• תהליך דלקתי לאחר מילוי תעלות שיניים;
• דלקת פריאוסטיטיס מוגלתית;
• מתן גישה לקודקודי השורש במהלך התערבות לצורך כריתת השורש העליון.

כחלק מפעולות מורכבות, פריוסטוטומיה נקבעת לחולים עם ציסטות רדיקולריות, גידולי לסת, וכן במהלך הרמת סינוסים, השתלת עצם ותותבות.

הכנה

הצורך הסופי בפריאוסטוטומיה מאושר על ידי אבחון רדיולוגי. מספר שעות לפני ההתערבות, מומלץ למטופל לתת תרופות הרגעה מראש כדי למטב את השפעת ההרדמה המקומית. במשך 24-48 שעות לפני הפריאוסטוטומיה יש להימנע משתיית אלכוהול ועישון.

באמצעות המידע המתקבל במהלך אמצעי האבחון, הרופא מחליט על סוג ההרדמה. בנוסף, ניתן לרשום את הבדיקות הבאות:

• CBC ושתן;
• קרישה;
• דם ל-HIV, תגובת וסרמן;
• אלקטרוקרדיוגרפיה.

המלצות הכנה נוספות:

• ערב ניתוח פריוסטוטומיה, נסו לנוח היטב, הימנעו ממצבים רגשיים מוגזמים.
• אין ליטול אספירין ותרופות אחרות ללא התייעצות עם רופא.
• יש לאכול חטיף קל כ-1-2 שעות לפני ניתוח פריאוסטוטומיה כדי למנוע בחילות וסחרחורת.
• לבשו בגדים נוחים שלא יפריעו לתנועה חופשית ולנשימה.
• הקפידו לספר לרופא אם היו לכם אלרגיות לתרופות כלשהן.
• הקפידו לדווח לרופא אם אתם מראים סימנים כלשהם של מחלה זיהומית.

יש להבין: למרות העובדה שניתוח פריוסטוטומיה אינו ההליך הנעים ביותר, שיטות וציוד מודרניים מאפשרים לבצע את ההתערבות באיכות ובנוחות מקסימליות. העיקר הוא להקשיב להמלצות הרופא ולפעול לפיהן.

טֶכנִיקָה של הפריאוסטוטומיות

השלב הראשון בניתוח פריאוסטוטומיה הוא ביצוע הרדמה (בדרך כלל הרדמה מקומית). פריאוסטוטומיה בלסת העליונה כרוכה בהזרקת חומר הרדמה פעמיים לשני חצאי הלסת העליונה. אם יש לבצע חתך בלסת התחתונה, חומר ההרדמה מוזרק פעם אחת לאזור גוף הלסת התחתונה.

אם הדלקת נרחבת, ייתכן שיידרש הרדמה נוספת באזורים אחרים, לפי שיקול דעתו של הרופא.

לאחר מכן, אזור הפריאוסטוטומיה מטופל בחומר חיטוי. השלב הבא הוא דיסקציה זהירה של הרקמות הרכות, המבוצעת לעומק יחסית כדי לקבל גישה פתוחה לעצם. הרופא עושה כל מאמץ כדי למקסם את איכות הניקוי של החלל שנוצר מהצטברויות מוגלתיות ומבצע את המניפולציות הנדרשות באזור העצם.

בממוצע, אורך חתך הרקמות הרכות הוא 20 מ"מ, לפעמים יותר (בהתאם לגודל המוקד הפתולוגי). אם מתבצעת פריוסטוטומיה באזור הפלאטין של חלל הפה, הרקמות נחתכות במקביל לקו האמצע של החיך. אם מתבצעת פריוסטוטומיה בלסת התחתונה, המנתח מנתח את הרקמה באזור שבו המוקד הפתולוגי נראה טוב יותר.

לאחר ביצוע חתך, הרופא משתמש בזהירות במכשירים מיוחדים כדי לדחוף לאחור את קרום העצם ולחשוף את העצם, ולאחר מכן הוא שוטף את הרקמות בתמיסה אנטיספטית.

פריוסטוטומיה של הלסתות מושלמת עם התקנת ניקוז - רצועת גומי מיוחדת המונעת הידבקות של רקמות רכות ועצם. הניקוז מסייע למזער את הסבירות להישנות התהליך הדלקתי ומונע הצטברות של הפרשות. הניקוז מוסר רק לאחר הפסקת ההפרשה מהפצע.

בנוסף, מורחים על פני הפצע תרופות אנטי דלקתיות וריפוי מקומיות. קצוות הפצע נתפרים אם החתך גדול.

במקרים מסוימים, פריוסטוטומיה של שן דורשת הזרקה ישירה של תמיסות תרופות דרך ניקוז ישירות לחלל המנותח. הליך זה מבוצע לעיתים קרובות בחולים עם שטף, פריקורוניטיס, אלוואוליטיס, פריודונטיטיס, ציסטות או מורסות.

פריוסטוטומיה עבור דלקת חניכיים מסומנת רק כאשר טיפול שמרני אינו יעיל. ההתערבות עשויה להיות מלווה בהסרת חלק מהשן (לדוגמה, השורש) או בעקירה מלאה של השן. ההחלטה הסופית מתקבלת על ידי הרופא, תוך התחשבות במידת השינויים הדלקתיים. אם ניתן לבצע פריוסטוטומיה, מומלץ להניח כתר על השן הפגועה.

התוויות נגד

פריוסטוטומיה אינה מבוצעת אם נמצאו התוויות נגד הבאות:

• מחלות דם, לוקמיה, הפרעות קרישת דם (כולל המופיליה);
• אונקופתולוגיות הממוקמות בחלל הפה, בלסת, בצוואר ובפנים;
• טיפול בקרינה בו זמנית;
• נגעים דלקתיים בכלי הדם;
• מחלות לב וכלי דם לא מפוצות, סוכרת;
• חום, תקופה חריפה של מחלות זיהומיות (התווית נגד היא זמנית, עד שתקופת החריפה תסתיים והטמפרטורה מתייצבת).

כל השאלות בנוגע להתווית נגד והאפשרות לבצע פריוסטוטומיה מוכרעות על בסיס פרטני.

ההשלכות לאחר ההליך

פתולוגיות של הפריאוסטאום מסוכנות במיוחד אם המטופל מתעלם מהטיפול. עם זאת, גם לאחר פריאוסטוטומיה, התפתחות של תוצאות לא נעימות אינה נשללת, אם כי זה קורה לעתים רחוקות מאוד. ברוב המקרים, סיבוכים לאחר ההליך קשורים להתקדמות נוספת של התגובה הדלקתית ולמעבר של התהליך הפתולוגי לרקמות סמוכות, כולל רקמת עצם.

מספר עצום של סיבוכים נובע מהפניה מאוחרת לרופא. לפעמים הסיבה היא פתיחה חלקית של המוקד המוגלתי, ניקוי לא מספק, הפרעות בתהליך הניקוז.

בין ההשלכות הסבירות:

• אובדן שן (עם תהליך דלקתי חוזר, אזור הנגע מתרחב, ושינויים פתולוגיים הופכים לבלתי הפיכים).
• דלקת של רקמת עצם (אוסטאומיאליטיס בלסת).
• גיימוריטיס (דלקת של הסינוסים המקסימליים, המאופיינת בנזלת, גודש באף, כאבים בבליטת הסינוסים, חום).
• חסימה של הסינוס הקאברני (פקקת של הסינוס הקאברני עקב התפשטות זיהום לסינוסים של הדורה מאטר).
• פלגמון מוגלתי-נמקי של רצפת חלל הפה (אנגינה לודוויג).

אם מתרחשים סיבוכים, מתבצע טיפול נוסף באמצעות תרופות ופיזיותרפיה. לעיתים יש צורך לבצע פריוסטוטומיה חוזרת.

טיפול לאחר ההליך

לתהליך החלמה נוח ומוצלח יותר, יש לפעול לפי ההנחיות הבאות:

• במשך שלוש עד ארבע השעות הראשונות לאחר הליך הפריאוסטוטומיה, אסור לאכול או לשתות משקאות אחרים מלבד מים רגילים ונקיים בטמפרטורת החדר.
• במשך 7-10 ימים לאחר ניתוח פריאוסטוטומיה, מותר לאכול רק מזון טחון וקצוץ בצורה חמה מעט. אסור לאכול מזון גס, חם וקר.
• במשך 24 השעות הראשונות לאחר ניתוח הפריאוסטומיה, מומלץ למרוח קרח על הלחי בצד הפגוע (קרח בשקית או במגבת), למשך 10-15 דקות.
• יש להקפיד על כל פגישות הרופא, ליטול תרופות מרשם, לבצע הליכי פיזיותרפיה.
• יש לשטוף את חלל הפה בתמיסות חיטוי, חליטות צמחים (חליטה של קמומיל, קליפת עץ אלון, מרווה, קלנדולה וכו').
• לאחר כל ארוחה, יש לשטוף בעדינות את הפה בתמיסה חלשה של סודה לשתייה.
• בפעם הראשונה לאחר פריוסטוטומיה, עדיף להגביל את הפעילות הגופנית.
• יש להתייעץ באופן תקופתי עם הרופא המטפל, ולעקוב אחר ריפוי הפצע.

תקופת הריפוי הממוצעת של הפצע היא כשבוע. עם זאת, היא יכולה להשתנות בכיוון זה או אחר, בהתאם לחומרת הפתולוגיה, להיקף המוקד הפתולוגי, וכן לעמידת המטופל בהוראות הרופא.

סִפְרוּת

• קולאקוב, א.א. כירורגיה דנטלי ולסת / נערך על ידי א.א. קולאקוב, ט.ג. רובוסטובה, א.א. נרובייב - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2010. - 928 с
• דמיטרייבה, ל.א. רפואת שיניים טיפולית: מדריך לאומי / בעריכת ל.א. דמיטרייבה, י.מ. מקסימובסקי. - מהדורה שנייה. מוסקבה: GEOTAR-Media, 2021.
• קבנובה, ס.ל. יסודות כירורגיית הלסתות. מחלות דלקתיות מוגלתיות:
  מדריך חינוכי ושיטתי; בכרך 2 / ס.א. קבנובה. א.ק. פוגוצקי. א.א. קבנובה, ט.נ. צ'רנינה, א.נ. מינינה. ויטבסק, VSMU, 2011, כרך 2. -330с.