Panhypopituitarism: סקירה כללית של מידע

Pangipopituitarism מתייחס תסמונת מחסור האנדוקרינית, מה שגורם אובדן חלקי או מוחלט של תפקוד של האונה הקדמית של בלוטת יותרת המוח. לחולים יש תמונה קלינית מגוונת מאוד, המופע של זה נובע מחסר של הורמונים טרופיים ספציפיים (hypopituitarism). אבחון כרוך בביצוע בדיקות מעבדה ספציפיות עם מדידה של רמות הבסיס של הורמוני יותרת המוח ורמותיהם לאחר בדיקות פרובוקטיביות שונות. הטיפול תלוי בסיבת הפתולוגיה, אבל בדרך כלל מורכב של הסרה כירורגית של הגידול ומינויו של טיפול תחליפי.

[1], [2], [3],

גורם לירידה בתפקוד יותרת המוח

גורם הקשור ישירות לבלוטת יותרת המוח (hypopituitarism הראשוני)

• גידולים:
  • אדנומות של בלוטת יותרת המוח.
  • Craniopharyngioma
• אוטם או נמק איסכמי של בלוטת יותרת המוח:
• אוטם Hemorrhagic (apoplexy או קרע של בלוטת יותרת המוח) - לאחר לידה (תסמונת שינה) או לפתח סוכרת או אנמיה חרמשית.
• פקקת כלי הדם או מפרצת, במיוחד בעורק הראש הפנימי
• תהליכים זיהומיים ודלקתיים: דלקת קרום המוח (אטיולוגיה שחפת הנגרמת על ידי חיידקים אחרים, אטיולוגיה פטרייתית או מלריה). אבדות של בלוטת יותרת המוח. סרקואידוזיס
• תהליכי הסתננות: המוכרומטוזיס.
• גרנולומטוזה של תאי לנגרהנס (היסטטיוציטוזיס - מחלת חנד-שולר-נוצרי)
• איידופתים, מבודדים או מרובים, מחסור בהורמוני יותרת המוח
• Iatrogenic:
• טיפול בהקרנות.
• הסרת כירורגי
• הפרעה אוטואימונית של בלוטת יותרת המוח (לימפוציטיס hypophysitis)

הסיבות הקשורות ישירות הפתולוגיה של ההיפותלמוס (hypopituitarism משנית)

• גידולי ההיפותלמוס:
  • Epidendimomı.
  • מנינגיומה.
  • גרורות סרטניות.
  • Pinealoma (נפיחות של הגוף האצטרובל)
• תהליכים דלקתיים, כגון סרקואידוזיס
• גירעונות מבודדים או מרובים ב neurohormones של ההיפותלמוס
• ניתוח על רגל יותרת המוח
• טראומה (לעיתים מזוהה עם שברים של בסיס הגולגולת)

גורמים אחרים של panhypopituitarism

[4]

סימפטומים של panhypopituitarism

כל הסימנים הקליניים והסימפטומים נמצאים בקשר ישיר עם הגורם המיידי שגורם לפאתולוגיה זו, וקשורים להתפתחות גירעונות או היעדר מוחלט של הורמוני יותרת המוח המתאימים. ההפגנות בדרך כלל מרגישות את עצמן בהדרגה ואינן ניתנות לזיהוי על ידי המטופל; מדי פעם, המחלה מאופיינת בגילויים חריפים וחיים.

ככלל, קודם כל את כמות gonadotropins, אז GH ולבסוף TTG ו ACTH מצטמצם. עם זאת, ישנם מקרים כאשר רמות TSH ו ACTH ירידה ראשונה. מחסור של ADH הוא לעתים רחוקות תוצאה של הפתולוגיה העיקרית של בלוטת יותרת המוח, והוא האופייני ביותר לנזק לרגליים יותרת המוח וההיפותלמוס. הפונקציה של כל מטרות בלוטת האנדוקרינית פוחתת בתנאים של חסר מוחלט של הורמוני יותרת המוח (panhypopituitarism).

העדר luteinizing (LH) ו הורמון מגרה את ההורמונים של יותרת המוח (FSH) אצל ילדים מוביל לעיכוב התפתחות מינית. נשים בתקופה שלפני גיל המעבר לפתח amenorrhea, ליבידו פוחתת, יש היעלמות של מאפיינים מיניים משני פוריות. גברים מפתחים זיקפה, אטרופיה באשכים, ירידה בליבידו, מאפיינים מיניים משניים נעלמים ו spermatogenesis יורדת עם פוריות שלאחר מכן.

מחסור של GH עשוי לתרום להתפתחות עייפות מוגברת, אך בדרך כלל מתרחשת ללא סימפטומציה ואינה מזוהה קלינית אצל מטופלים מבוגרים. ההנחה כי מחסור של GH מאיצה את הפיתוח של טרשת עורקים לא הוכח. מחסור של TTG מוביל היפותירואידיזם עם נוכחות של תסמינים כגון נפיחות של הפנים, צרידות של קול, ברדיקרדיה רגישות מוגברת לקור. מחסור של ACTH מוביל לירידה בתפקוד קליפת האדרנל ואת המראה של התסמינים המתאימים (עייפות מוגברת, אימפוטנציה, התנגדות מופחתת ללחץ והתנגדות לזיהומים). היפרפיגמנטציה, האופיינית לחוסר אדרנל ראשוני, אינה מזוהה עם חסר ACTH.

נזק להיפותלמוס, שתוצאתה הוא היפופיטויטריזם, יכול להוביל גם להפרה של מרכז השליטה בתיאבון, המתבטא בתסמונת הדומה לאנורקסיה נרבוזה.

תסמונת השינה, המתפתחת אצל נשים בתקופה שלאחר הלידה, היא תוצאה של נמק של בלוטת יותרת המוח, שהופיעה כתוצאה מההיפובולמיה והלם, שהתפתחו לפתע בתקופת הלידה. לאחר הלידה, נשים לא צריך הנקה, וחולים יכולים להתלונן על עייפות מוגברת נשירת שיער באזור הערווה בבתי השחי.

שבץ יותרת המוח הוא סימפטום, או כתוצאה של פיתוח בלוטת אוטם המורגי או רקע רקמת בלוטת יותרת המוח ללא פגע, או בתדירות גבוהה יותר דחיסה של רקמת גידול בבלוטת יותרת המוח. תסמינים חריפים כוללים כאבי ראש קשים, צוואר נוקשה, חום, פגמים בשדה הראייה ושיתוק שרירי oculomotor. במקביל, הבצקת עלולה לסחוט את ההיפותלמוס, וכתוצאה מכך עלולה להתרחש הפרעה סתמית של תודעה או תרדמת. רמות שונות של תפקוד יותרת המוח לקוי יכול להתפתח פתאום, והחולה עלול לפתח מצב collapoid עקב מחסור של ACTH ו קורטיזול. בנוזל השדר, הדם נמצא לעיתים קרובות, ו- MRI מראה סימנים של דימום.

אבחון של panhypopituitarism

סימנים קליניים הם לעתים קרובות לא ספציפי, ואת האבחון חייב להיות מאושר לפני טיפול חלופי לכל החיים מומלץ עבור המטופל.

תפקוד יותרת המוח יכול להיות מוכר על ידי נוכחות של סימנים קליניים של אנורקסיה נרבוזה החולה, מחלת כבד כרונית, ניוון שרירים, תסמונת המחלה polyendocrine אוטואימוניות ואיברים אנדוקריניות אחרות. במיוחד יכול להיות תמונה קלינית מבלבלת, כאשר הפונקציה של יותר מאנדוקרינית אחת יורדת בו זמנית. יש צורך להוכיח את נוכחותה של הפתולוגיה המבנית של בלוטת יותרת המוח וחסר neurohormonal.

[5], [6], [7],

דוגמאות הדרושות להדמיה

כל המטופלים צריכים לקבל תוצאות CT חיוביות (עם רמה גבוהה של רזולוציה) או MRI מבוצע באמצעות סוכני ניגוד בטכניקות מיוחדות (על מנת למנוע הפרעות מבניות כגון אדנומות יותרת המוח). טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים (PET), המשמשת כשיטת מחקר במספר מרכזים מיוחדים, מבוצעת לעיתים נדירות ביותר בקליניקה רחבה. במקרה שבו אין אפשרות לנהל בדיקה neuroradiological הנוכחית, להשתמש Sella הצד craniography מחודדות פשוטים, אשר ניתן להשתמש בהם כדי לזהות בקוטר יותרת המוח macroadenomas גדול מ 10 מ"מ. אנגיוגרפיה מוחית נקבעת רק אם התוצאות של בדיקות אבחון אחרות מציינות נוכחות של אנומליות וסקולריות של כלי הדם או מפרצות.

אבחון דיפרנציאלי של hypopituitarism כללית עם מחלות אחרות

פתולוגיה	קריטריונים דיפרנציאליים לאבחון
אנורקסיה נוירוגנית	הדומיננטיות של נשים, cachexia, מצב רוח פתולוגי לאכילה הערכה נאותה של הגוף שלהם, את הבטיחות של תכונות מיניות משני, למעט אמנוריאה, רמות גבוהות של GH ו קורטיזול
נזקי כבד אלכוהוליים או המוכרומטוזיס	מחלות כבד מאומתות, פרמטרים מתאימים למעבדה
מיוטוניה דיסטרופית	חולשה מתקדמת, קרחת מוקדמת, קטרקט, סימנים חיצוניים של צמיחה מואצת, אינדיקטורים מעבדה מתאימים
תסמונת אוטואימונית פוליאנדוקרינית	רמות נאותות של הורמוני יותרת המוח

[8], [9]

אבחון מעבדתי

ראשית, בדיקות צריכות להיכלל בארסנל האבחון כדי לקבוע את מחסור ב- TGG ו- ACTH, שכן שני הגירעונות הנוירו-הורמונליים זקוקים לטיפול ארוך טווח לאורך כל חייהם. בדיקות לקביעת הורמונים אחרים מתוארים להלן.

יש לקבוע את רמות CT4 ו- TSH. במקרה של hypopituitarism כללית, רמות ההורמונים הן בדרך כלל נמוכה. ייתכנו מקרים בהם רמת TGH היא נורמלית, ורמת T4 נמוכה. לעומת זאת, רמה TSH גבוהה עם ספירת T4 נמוכה מצביעה על פתולוגיה ראשונית של בלוטת התריס.

בולוס תוך ורידים של ההורמון הסינטטי משחרר-thyrotropin (TRH) במינון של 200 עד 500 XG במשך 15-30 שניות עשוי לסייע לזהות חולים עם פתולוגיה ההיפותלמוס גורם תפקוד לקוי של בלוטת יותרת המוח, למרות המבחן הזה הוא לא לעתים קרובות בשימוש בקליניקה. רמת TSH פלזמה נקבע בדרך כלל ב 0, 20 ו - 60 דקות לאחר ההזרקה. אם פונקצית יותרת המוח אינה מושפעת, רמת TSH פלזמה צריכה לעלות יותר מ 5 IU / L עם ריכוז שיא עבור 30 דקות לאחר הזרקה. עיכוב בהעלאת רמת TSH של פלסמה יכול להתרחש אצל מטופלים עם הפתולוגיה היפותלמית. עם זאת, בחלק מהחולים עם מחלת יותרת המוח הראשונית, נמצא גם עיכוב בהעלאת רמת ה- TGH.

רק רמה אחת של קורטיזול בסרום אינה קריטריון אמין לגילוי תפקוד לקוי של ציר יותרת המוח. לכן, אחד הדוגמאות פרובוקטיבי כמה צריך להיחשב. בדיקה אחת המשמשת להערכת עתודה של ACTH (אמינה באותה מידה ניתן לשפוט על עתודה של GR ו פרולקטין) הוא מבחן של סובלנות לאינסולין. אינסולין קצר-במינון של 0.1 U / קילו משקל גוף לוריד במשך 15-30 שניות ואז למד כדי לקבוע את רמות הדם הורידי של GH, קורטיזול ורמת הגלוקוז בסיס (כדי אינסולין) ובאמצעות 20,30,45, 60 ו 90 דקות לאחר ההזרקה. אם רמת הסוכר בדם הורידי יורד מתחת 40 מ"ג / מ"ל (פחות מ 2.22 מילימול / ליטר) או סימפטומים היפוגליקמיה לפתח, הידרוקורטיזון חייב לעלות לרמה של כ> 7 UG / mL או עד> 20 מיקרוגרם / מ"ל.

(זהירות. בדיקה זו מתבצעת מסוכן בחולים עם מוכחת או panhypopituitarism עם סוכרת קשישים, והוא אחז בו היא התווית בנוכחות של מחלת לב כלילית של המטופל או צורות חמורות של אפילפסיה. הניסוי חייב בהכרח להתבצע תחת פיקוחו של רופא.)

בדרך כלל, במהלך הבדיקה, רק קוצר נשימה חולף, טכיקרדיה וחרדה הם נצפו. אם מטופלים מתלוננים על דפיקות לב, איבדו את הכרתם או שיש להם התקף, הדגימות צריכות להיפסק מיד, להזריק במהירות 50 מ"ל של 50% גלוקוז פתרון תוך ורידי למטופל. התוצאות של רק מבחן סובלנות לאינסולין אינן מאפשרות את ההבחנה בין אי-ספיקת הכליה הראשית (אדיסון) לבין חוסר הישרדות (adopal adrenal). מבחני אבחון המאפשרים אבחנה דיפרנציאלית זו וכן הערכת תפקוד הציר ההיפותלמי-יותרת המוח-יותרת הכליה מתוארים בהמשך, לאחר תיאור מחלת אדיסון. חלופה למבחן הפרובוקטיבי הנ"ל היא ניסוי עם הורמון משחרר קורטיקוטרופין (CRF). CRF מוזרק לווריד במינון של 1 מיקרוגרם / ק"ג. ACTH ו פלזמה רמות קורטיזול נמדדים 15 דקות לפני ההזרקה ב 15, 30.60.90 ו 120 דקות לאחר ההזרקה. תופעות הלוואי כוללות את התרחשות של hyperemia זמני של עור הפנים, טעם מתכתי בפה ואת לחץ דם קצר טווח.

בדרך כלל, רמת הפרולקטין נמדדת תמיד, אשר לעיתים קרובות גדל פי 5 ביחס לערכים נורמליים אם יש גידול גדול של יותרת המוח, גם כאשר תאים סרטניים אינם מייצרים פרולקטין. הגידול מכניס באופן מכני את כף הרגל, המונע שחרור של דופאמין, אשר מעכב את ייצור ושחרור של פרולקטין על ידי יותרת המוח. לחולים עם היפרפרולקטינמיה כזו יש לעיתים קרובות היפוגונאדיזם משני.

מדידת רמות הבסיס של LH ו- FSH היא הדרך האופטימלית כדי להעריך את הפרעות gipopituitarnyh נוכחות בנשים לאחר גיל המעבר, מבלי להחיל אסטרוגן אקסוגני, שבו ריכוז של גונדוטרופינים במחזור גבוה בדרך כלל (יותר מ 30 mIU / ml). למרות רמות גונדוטרופינים ונוטים להקטין בחולים אחרים עם panhypopituitarism, רמות שלהם הם עדיין חופפים פיזור (מ. א חפיפה) של ערכים נורמליים. הרמות של שני ההורמונים צריכות להיות מוגברות בתגובת העירוי לווריד של שחרור הורמון גונדוטרופין (GnRH) במינון של 100 מ"ג, עם שיא של LH ב כ 30 דקות שיא FSH ב 40 דקות לאחר מתן GnRH. עם זאת, במקרה של תפקוד ההיפותלמוס-היפופיזה יכול להיות תגובה נורמלית או מופחת או בהיעדר תגובה כלשהי כניסתה של GnRH. הערכים הממוצעים של רמות מוגברות של LH ו- FSH בתגובה לגירוי עם gonadoliberin משתנים מאוד. לכן, ממשל של בדיקות גירוי אקסוגניים עם GnRH לא יכול במדויק להבדיל הפרעות יותרת מוח ההיפותלמוס עיקריות של פתולוגיה העיקרי.

הקרנה על חוסר GH אינה מומלצת ב המבוגר, אם אין כוונה למנות טיפול GH (למשל, במקרה של ירידה לא מוסברת כוח שריר ואת איכות החיים בחולים עם hypopituitarism, אשר מוקצה טיפול בתחליפים מלא). חסר GH חשוד אם החולה יש מחסור של שניים או יותר הורמונים יותרת המוח. בשל העובדה כי רמות הדם GH משתנות מאוד בהתאם השעה ביום וגורמים אחרים, ישנם קשיים מסוימים בפרשנות, במעבדה משתמשת בהגדרת גורם גדילה דמוי אינסולין (IGF-1) רמות המשקף את התוכן של GH בדם . רמות נמוכות של IGF-1 מצביעות על מחסור ב- GH, אך רמותיו הרגילות אינן שוללות אותו. במקרה זה, ייתכן שיהיה צורך לבצע בדיקה פרובוקטיבית לשחרור GH.

הערכת תגובת המעבדה להכנסת מספר הורמונים בבת אחת היא השיטה היעילה ביותר להערכת תפקוד בלוטת יותרת המוח. GH - שחרור הורמון (1 מ"ג / ק"ג), שחרור הורמון קורטיקוטרופין (1 מ"ג / ק"ג), שחרור הורמון thyrotropin (TRH) (200 UG / ק"ג), וכן שחרור הורמון גונדוטרופין (GnRH) (100 UG / ק"ג) מוזרקים יחד תוך 15-30 שניות. ואז, במרווחי זמן קבועים מסוימים, עבור 180 דקות מדדו רמות הגלוקוז קורטיזול בדם ורידי, GR, HBG, פרולקטין, LH, FSH ו- ACTH. תפקידם הסופי של גורמים משחררים אלה (הורמונים) בהערכת תפקוד בלוטת יותרת המוח עדיין קיים. הפרשנות של ערכי רמות של כל ההורמונים במדגם זה זהה לזו שתוארה קודם לכן עבור כל אחד מהם.

טיפול ב- panhypopituitarism

הטיפול מורכב מטיפול חלופי בהורמונים של בלוטות האנדוקריניות המתאימות, שתפקודן מופחת. במבוגרים עד גיל 50, השכיחות של GH לפעמים מטפלת GH במינון של 0.002-0.012 מ"ג / ק"ג משקל גוף, תת עורית, פעם ביום. תפקיד מיוחד בטיפול הוא שיפור התזונה והגברת מסת השרירים והשמנת יתר. ההשערה כי טיפול תחליף של GH מונע את האצת טרשת עורקים מערכתית הנגרמת על ידי חוסר GH לא אושרה.

כאשר hypopituitarism בשל גידול בבלוטת יותרת מוח, יחד עם טיפול בתחליפים צריך להינתן וטיפול ספציפי מתאים של הגידול. טקטיקות טיפוליות במקרה של התפתחות של גידולים כאלה הוא שנוי במחלוקת. אם הגידול הוא קטן ואינו פרולקטין, אנדוקרינולוגים מומחים המוכרים ביותר ממליצים להוציא אותו הסרת transsphenoidal. רוב אנדוקרינולוגים מאמינים כי דופמין אגוניסטים כמו bromocriptine, pergolide או cabergoline הוא מתנהג ארוך, די מקובל ליזום פרולקטין טיפול תרופתי, ללא קשר לגודלה. חולים עם macroadenomas יותרת המוח (> 2 ס"מ) גידול משמעותי במחזור רמות הפרולקטין בדם עשויים לדרוש טיפול כירורגי או הקרנות בנוסף לטיפול אגוניסטים לדופמין. הקרנה במתח גבוה של בלוטת יותרת המוח יכולה להיכלל בטיפול מורכב או בשימוש לבד. במקרה של גידולים גדולים עם צמיחה suprasellar, הסרה כירורגית מלאה של הגידול בתור Transsphenoidal ו transfrontal אינו אפשרי; במקרה זה, מינויו של טיפול קרינה במתח גבוה מוצדק. במקרה של שבץ יותרת המוח מוצדקת מחזיק טיפול כירורגי דחוף אם שניתנו באזורים פתולוגי או פתאום מפתחת שיתוק של שרירי העין או אם עולה ישנוניות, עד להתפתחות של תרדמת, בגלל דחיסה ההיפותלמוס. למרות האסטרטגיה הטיפולית באמצעות מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים, וטיפול שיקומי במקרים מסוימים, עשויה להיות מספיק, הוא עדיין מומלץ מייד לייצר דקומפרסיה transsphenoidal של הגידול.

טיפול כירורגי והקרנות ניתן להשתמש במקרה של תוכן נמוך של הורמוני יותרת המוח בדם. במקרה של רדיותרפיה בחולים, הירידה בתפקוד האנדוקריני של האזורים הנגועים של בלוטת יותרת המוח יכולה להתרחש במשך שנים רבות. עם זאת, לאחר טיפול כזה לעתים קרובות יש צורך להעריך את המצב ההורמונלי, רצוי מיד לאחר 3 חודשים, ולאחר מכן 6 חודשים ולאחר מכן בשנה. ניטור כזה צריך לכלול, לפחות, מחקר על תפקוד בלוטת התריס ובלוטת יותרת הכליה. המטופלים יכולים גם לפתח פגמים חזותיים הקשורים פיברוזיס של אזור הצלב העצב האופטי. תמונות של האזור של האוכף הטורקי והדמיה של האזורים הפגועים של בלוטת יותרת המוח צריך להיעשות לפחות כל 2 שנים, על פני תקופה של 10 שנים, במיוחד אם יש רקמת הגידול.