גורמים ופתוגנזה של פנהיפופיטואטריזם

חוסר הורמונלי במערכת ההיפותלמוס-אדנוהיפופיזה מתפתח עקב נגעים זיהומיים, רעילים, וסקולריים (למשל, במחלות קולגן מערכתיות), טראומטיים, גידוליים ואלרגיים (אוטואימוניים) של בלוטת יותרת המוח הקדמית ו/או ההיפותלמוס.

תסמונת קלינית דומה מתרחשת גם כתוצאה מקרינה וכריתת בלוטת יותרת המוח. כל זיהום ושיכרון עלולים להוביל לתפקוד לקוי של מערכת ההיפותלמוס-אדנוהיפופיזה. שחפת, מלריה ועגבת בעבר הקרוב גרמו לעיתים קרובות לתהליכים הרסניים בהיפותלמוס ובבלוטת יותרת המוח, ולאחר מכן להתפתחות תסמונת סימונדס. ירידה בשכיחות הכוללת של זיהומים כרוניים אלה הפחיתה את תפקידם בהופעת אי ספיקה של בלוטת יותרת המוח-יותרת המוח .

המחלה עשויה להיות מוקדמת על ידי שפעת, דלקת המוח, טיפוס, דיזנטריה, תהליכים מוגלתיים באיברים ורקמות שונים עם סיבוכים תרומבואמבוליים ונמק של בלוטת יותרת המוח, טראומה קרניו-מוחית מלווה בדימומים תוך-מוחיים בהיפותלמוס או בבלוטת יותרת המוח עם היווצרות ציסטות כתוצאה מספיגת המטומה. התפתחות של היפופיטואטריזם עשויה להתבסס על זיהומים פטרייתיים, המוכרומטוזיס, סרקואידוזיס, גידולים ראשוניים וגרורתיים.

אחת הסיבות הנפוצות ביותר למחלה אצל נשים היא הפלה ובמיוחד לידה המסובכת על ידי רעלת הריון בחודשים האחרונים של ההריון, אלח דם, תרומבואמבוליזם, אובדן דם מסיבי (700-1000 מ"ל), המוביל לפגיעה במחזור הדם בבלוטת יותרת המוח, אנגיוספזמים, היפוקסיה ונמק. הריונות ולידות חוזרות ונשנות, כגורמים ללחץ תפקודי של בלוטת יותרת המוח, יכולים לתרום להתפתחות היפופיטואטריזם. בשנים האחרונות, אי ספיקה היפותלמוס-יותרת המוח אצל נשים עם רעילות קשה במחצית השנייה של ההריון קשורה במקרים מסוימים להתפתחות תהליכים אוטואימוניים (אוטואגרסיה). עדות לכך היא גילוי נוגדנים עצמיים לתמצית של בלוטת יותרת המוח הקדמית.

למרות היותם נדירים, שינויים איסכמיים בו יכולים להתרחש גם אצל גברים לאחר דימום במערכת העיכול ובאף וכתוצאה מתרומת דם שיטתית וארוכת טווח.

אצל מספר חולים, לא ניתן לזהות את הגורם להיפופיטואיטיזם (היפופיטואיטיזם אידיופתי).

ללא קשר לאופי הגורם המזיק ולאופי התהליך ההרסני המוביל בסופו של דבר לאטרופיה, קמטים וטרשת של בלוטת יותרת המוח, הבסיס הפתוגנטי של המחלה בכל הווריאציות הקליניות של אי ספיקה היפותלמוס-יותרת המוחית הוא ירידה או דיכוי מוחלט של ייצור הורמונים טרופיים אדנוהיפופיזה. כתוצאה מכך, תפקוד משני של בלוטות יותרת הכליה, בלוטת התריס ובלוטות המין. במקרים נדירים של מעורבות בו זמנית של האונה האחורית או גבעול יותרת המוח בתהליך הפתולוגי, ירידה ברמת הווזופרסין עם התפתחות סוכרת תפלה אפשרית. יש לקחת בחשבון שירידה בו זמנית ב-ACTH ובקורטיקוסטרואידים, אנטגוניסטים של וזופרסין ביחס למטבוליזם של מים, יכולים לאזן ולמתן את הביטויים הקליניים של מחסור בוזופרסין. עם זאת, ירידה בפעילותו בתגובה לעומס אוסמולרי נצפית בחולים עם תסמונת שיהאן ובהיעדר סימנים קליניים של סוכרת תפלה. על רקע טיפול חלופי בקורטיקוסטרואידים, ביטוי של סוכרת תפלה אפשרי. בהתאם למיקום, להיקף ולעוצמת התהליך ההרסני, אחיד, שלם (פאנהיפופיטואיטריזם) או חלקי, כאשר ייצור של הורמון אחד או יותר נשמר, אובדן או ירידה של ייצור הורמונים בבלוטת יותרת המוח אפשריים. לעיתים רחוקות מאוד, בפרט בתסמונת סלה ריקה, ייתכן היפופונקציה מבודדת של אחד ההורמונים הטרופיים.

ירידה בייצור הורמון הגדילה, וכתוצאה מכך השפעתו האוניברסלית על סינתזת חלבונים, מובילה לאטרופיה הדרגתית של שרירים חלקים ושלדיים ואיברים פנימיים (ספלנקנומיקוזיס). קיימת תפיסה לפיה מעורבותם של גרעיני ההיפותלמוס בתהליך הפתולוגי היא שקובעת את מהירות ההתפתחות ואת חומרת התשישות.

פגם בסינתזת פרולקטין מוביל לאגלקטיה. יחד עם זאת, פאנהיפופיטואיטיזם היפותלמי פוסט-טראומטי עם אובדן של גורם מעכב פרולקטין יכול להיות משולב עם רמות פרולקטין גבוהות. היפרפרולקטינמיה והיפופיטואיטיזם נצפות בפרולקטינומות ממאירות.

היפופיטואיטריזם חולף או מתמשך, חלקי או מלא, עלול לסבך טיפול כירורגי או טיפול בקרינה בגידולים של בלוטת יותרת המוח וההיפותלמוס. ניתוח כריתת בלוטת יותרת המוח מבוצע לעיתים גם כדי לדכא הורמונים נגד-אינסולריים בחולים עם רטינופתיה סוכרתית חמורה ומתקדמת עם איום של אובדן ראייה.

אנטומיה פתולוגית

פנהיפופיטואיטריזם מתפתח כאשר לפחות 90-95% מרקמת בלוטת יותרת המוח ניזוקה. במקרים נדירים, היא נגרמת על ידי אפלזיה של בלוטת יותרת המוח עקב היעדר מולד של האיבר או פגם ביצירת כיס רת'קה. לפעמים רק האונה הקדמית של הבלוטה חסרה. ניוון מולד שלה מתרחש לרוב עקב דחיסה של בלוטת יותרת המוח על ידי ציסטה מכיס רת'קה.

דלקת חריפה של בלוטת יותרת המוח (היפופיזיטיס מוגלתית) כסיבה לפאן-היפופיטואיטיזם מתרחשת עקב אלח דם או זיהום מאזורים סמוכים. במקרים אלה, עלולים להתפתח מורסות שהורסות את בלוטת יותרת המוח. אחת הסיבות הנדירות לפאן-היפופיטואיטיזם היא היפופיזיטיס לימפואידית עם חדירת לימפואידים מסיבית לבלוטה והחלפת רקמת יותרת המוח ברקמת לימפואידית, שיכולה להיות משולבת עם מחלות אוטואימוניות של איברים אנדוקריניים אחרים.

נגעים גרנולומטוטיים של בלוטת יותרת המוח מאטיולוגיות שונות מלווים לעיתים קרובות בהיפופיטואיטריזם עקב הרס רקמת יותרת המוח. שחפת של איבר אנדוקריני זה מתרחשת במהלך התפשטות התהליך, ושינויים פתולוגיים בו אופייניים לשחפת בכל לוקליזציה. עגבת של בלוטת יותרת המוח מתפתחת או כתהליך של צלקות מפושטות או כתהליך גומי שהורס רקמת בלוטה.

אי ספיקה היפותלמית עקב נזק עגבת, סרקואידוזיס, גרנולומות של תאים ענקיים, גרורות סופרסלריות (גרמינומה של האצטרובל וגידולים אחרים) הן סיבות אפשריות לפאן-היפופיטואיטיזם.

בהמוכרומטוזיס מוכללת ובהמוזידרוזיס, ברזל מצטבר בתאים הפרנכימטיים של ההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח, ולאחר מכן מתרחש הרס של תאים אלה והתפתחות פיברוזיס, לרוב בבלוטת יותרת המוח הקדמית. בהיסטיוציטוזיס, משקעי X-xanthoma וחלחול תאים היסטיוציטיים נמצאים לעיתים קרובות בשתי האונות של בלוטת יותרת המוח. הם גורמים להרס של תאי בלוטה.

אי ספיקה כרונית של בלוטת יותרת המוח עלולה להיגרם על ידי אדנומה כרומופובית לא פעילה מבחינה תפקודית של בלוטת יותרת המוח, ציסטות תוך-סלריות ואקסטרסלריות, גידולים: קרניופרינגיומה, גליומה של ההיפותלמוס או כיאזמה אופטית, מנינגיומה סופרסלרית, אנגיומה של גבעול יותרת המוח וכו'. בכל המקרים הללו, פקקת של כלי הדם הפורטליים עשויה להיות הגורם העיקרי להרס רקמת יותרת המוח. הרס האינפונדיבולום מוביל לנמק מוחלט של בלוטת יותרת המוח הקדמית. הגורם לנמק של אדנוהיפופיזה בתסמונת שיהאן הוא עווית חסימה של עורקיקים במקום כניסתם לאונה הקדמית; זה נמשך 2-3 שעות, שבמהלכן מתרחש נמק של בלוטת יותרת המוח. חידוש זרימת הדם דרך כלי האינפונדיבולום אינו משחזר את זרימת הדם דרך כלי הדם הפורטליים שניזוקו מאיסכמיה. תסמונת הקרישה התוך-וסקולרית המלווה לעתים קרובות דימום לאחר לידה מובילה לפקקת של כלי דם מתוחים באופן פסיבי ולנמק של חלק משמעותי של בלוטת יותרת המוח, בעיקר החלק המרכזי. צלקת מופיעה באתר זה, מסתיידת ואף מתאבנת.

תסמונת היפופיטויטריזם משפחתית, הקשורה לסלה טורצ'יקה מוגדלת ותסמונת "סלה טורצ'יקה ריקה", מתרחשת כתוצאה מגידול בבלוטת יותרת המוח שהופיע בילדות, שעבר נסיגה ספונטנית לאורך זמן, אך גרם לדחיסה ואטרופיה בלתי הפיכה של אדנוהיפופיזה.

אצל אנשים שמתו כתוצאה מאי ספיקת בלוטת יותרת המוח, נמצאו 1-2 עד 10-12% מרקמת בלוטת יותרת המוח שלמה. בנוירו-היפופיזה נצפים ניוון תת-קפסולרי בולט ושינויים ציטריציאליים. בהיפותלמוס (בגרעינים האחוריים, הסופראופטיים והפרה-חדריים) מתפתחים שינויים אטרופיים עם הזמן, ובגרעינים התת-חדריים - היפרטרופיה עצבית. באיברים הפנימיים (בלב, בכבד, בטחול, בכליות, בבלוטת התריס, בגונדות ובבלוטת יותרת הכליה) מתרחשים שינויים אטרופיים, לעיתים עם פיברוזיס בולט.