אנדוקרינופתיות מרובות בעלות אופי אוטואימוני

בפרקטיקה הקלינית, הקשיים האבחוניים הגדולים ביותר מוצגים על ידי מחלות אנדוקריניות עם תסמינים של תפקוד לקוי של מספר בלוטות אנדוקריניות. ברוב המקרים, מאפיינים קליניים מסוג זה מתבטאים בהפרעות בהיפותלמוס-יותרת המוח. עם זאת, תסמונות אנדוקריניות ידועות, אך נחקרו מעט, שבהן תפקודן של מספר בלוטות אנדוקריניות פריפריאליות נפגע בעיקר. הסיבה השכיחה ביותר לפתולוגיה כזו היא נגעים אוטואימוניים או גידולים של שני איברים אנדוקריניים פריפריאליים או יותר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טפסים

נכון לעכשיו, ידועות שתי תסמונות חיסוניות-אנדוקריניות עיקריות: סוגים I ו-II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית מסוג I

תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית מסוג I (APGSI) מאופיינת בשלישייה הקלאסית: אי ספיקת יותרת הכליה בשילוב עם קנדידה מוקוקוטנית והיפופאראתירואידיזם. המחלה היא משפחתית, אך בדרך כלל משפיעה על דור אחד, רוב האחים. היא מתבטאת בתדירות גבוהה יותר בילדות וידועה כפוליאנדוקרינופתיה משפחתית לנוער. הגורם למחלה אינו ברור. תורשה אוטוזומלית רצסיבית אפשרית.

הביטוי הראשון של תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית I הוא בדרך כלל קנדידה כרונית של העור המוקוקוטנית, לרוב בשילוב עם היפופאראתירואידיזם; סימנים של אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה מופיעים מאוחר יותר. לעיתים חולפים עשרות שנים בין התסמינים הראשונים והבאים של המחלה אצל אותו מטופל. השלישייה הקלאסית של המחלה מלווה לעיתים קרובות בפתולוגיה של איברים ומערכות אחרים. כ-2/3 מהחולים עם תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית I סובלים מהתקרחות, כ-1/3 מתסמונת ספיגה לא נכונה, אי ספיקת בלוטות המין; לעיתים רחוקות יותר יש להם דלקת כבד כרונית פעילה, מחלת בלוטת התריס, אנמיה מזיקה, וכ-4% מפתחים סוכרת תלוית אינסולין.

לחולים יש לעיתים קרובות נוגדנים נגד בלוטת יותרת הכליה ונוגדי בלוטת התריס. לרבים מהם יש רגישות יתר לכל חומר, לחלקם יש רגישות יתר סלקטיבית לפטריות, בעוד שקנדידיאזיס נצפית לעיתים רחוקות בחולים עם תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית I שהתפתחה בבגרות. במבוגרים, היא מלווה לרוב בהפרעות חיסוניות הנגרמות על ידי תימומה. שינויים בלימפוציטים מסוג T תוארו גם בחולים עם תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית I.

הטיפול באי ספיקת יותרת הכליה ובהיפופאראתירואידיזם מתואר בפרקים הרלוונטיים. קנדידה מטופלת בהצלחה רבה באמצעות קטוקונזול, אך שיקום דורש לפחות שנה. עם זאת, הפסקת התרופה ואף הפחתת מינון הקטוקונזול מובילה לעיתים קרובות להישנות של קנדידה.

[ 11 ]

תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית מסוג II

תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית מסוג II היא הגרסה הנפוצה ביותר של תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית, המאופיינת בנזק ל-2 איברים אנדוקריניים או יותר עם התפתחות של אי ספיקת יותרת הכליה, תת פעילות של בלוטת התריס או תת פעילות של בלוטת התריס הראשונית, סוכרת תלוית אינסולין, היפוגונדיזם ראשוני, מיאסטניה וסטאטוריאה. ביטויים אלה מלווים לעיתים קרובות בויטיליגו, התקרחות ואנמיה מזיקה. הגורמים לתסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית מסוג II אינם ידועים.

עם זאת, מחלות אלו תמיד חושפות ביטויים אימונוגנטיים ואימונולוגיים מסוימים הקשורים לפתוגנזה של המרכיבים העיקריים של המחלה. ככל הנראה, הגורם הטריגר שלה הוא ביטוי חריג של אנטיגנים של מערכת HLA על קרומי התאים של הבלוטות האנדוקריניות. הנטייה הנגרמת על ידי HLA לתסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית מתממשת תחת השפעת גורמים חיצוניים מסוימים.

כל המחלות המופיעות בשילוב בתסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית מסוג II קשורות בעיקר לאנטיגן ההיסטוקומפטביליות HLA-B8. תורשתיות המחלה קשורה לעיתים קרובות למעבר מדור לדור של הפלוטיפ הנפוץ HLA-AI, B8. אפילו בחולים עם תסמינים של תפקוד לקוי של 1-2 בלוטות אנדוקריניות, ניתן לזהות נוגדנים ספציפיים לאיברים בדם, כולל נוגדנים לאנטיגנים של אותם איברים המעורבים בתהליך הפתולוגי, אך הביטויים הקליניים שלהם אינם מזוהים.

בדיקה מיקרוסקופית של איברים אלה מגלה חדירת לימפואידים מסיבית עם היווצרות זקיקי לימפואידים. ישנה החלפה משמעותית של פרנכימת האיבר ברקמה לימפואידית, ולאחר מכן פיברוזיס ואטרופיה של האיבר. בכ-3-5% מהמקרים, לא מתפתחת דלקת בלוטת התריס האוטואימונית אלא פתולוגיה אוטואימונית אחרת בבלוטת התריס: מחלת גרייבס עם תמונה קלינית של תירוטוקסיקוזיס ופתולוגיה אופיינית בבלוטת התריס עם חדירת לימפואידים קלה. נוגדנים מגרים את בלוטת התריס נמצאים בדם של חולים אלה.

הגרסה הנפוצה ביותר של תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית מסוג II היא תסמונת שמידט, שבה בלוטות יותרת הכליה ובלוטת התריס מושפעות מתהליך אוטואימוני; מתפתחת בה דלקת בלוטת התריס האוטואימונית. הביטויים הקליניים העיקריים של התסמונת הם תסמינים של אי ספיקה כרונית של קליפת האדרנל והיפותירואידיזם, אם כי במקרים מסוימים תפקוד הבלוטה אינו נפגע, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה.

תת פעילות של בלוטת התריס אצל חולים אלה עשויה להיות סמויה. ב-30% מהחולים, התסמונת משולבת עם סוכרת תלוית אינסולין, ב-38% מתגלים נוגדנים למיקרוזומים של בלוטת התריס, ב-11% - לתירוגלובולין, ב-7% - לתאי איי לבלב, וב-17% - לתאים המייצרים סטרואידים. הנוגדנים המפורטים ניתנים לגילוי אצל קרובי משפחה של חולים גם בהיעדר ביטויים קליניים של המחלה. הם יכולים גם להכיל נוגדנים אנטי-פריאטליים.

תסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית II מלווה לעיתים קרובות באטרופיה של עצב הראייה, ליפודיסטרופיה, פורפורה טרומבוציטופנית אוטואימונית, סוכרת תפלה אידיופטית עם נוגדנים עצמיים לתאים המייצרים וזופרסין, תסמונת גידולים אנדוקריניים מרובים, היפופיזיטיס, פסאודולימפומה, חסר ACTH מבודד, גידולי יותרת המוח וסקלרדמה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון אנדוקרינופתיות מרובות בעלות אופי אוטואימוני.

כדי לאבחן את המחלה, במיוחד אצל אנשים עם נזק לאיבר אנדוקריני אחד בלבד, כמו בלוטת יותרת הכליה, יש צורך לקבוע את תכולת T4 _ו- TSH בדם, את רמת הגלוקוז על קיבה ריקה; לשים לב לנוכחות סימנים של אנמיה מזיקה, אי ספיקה של בלוטות המין ותסמינים אנדוקריניים אחרים.

סקר למשפחות עם חולים בתסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית מסוג II מתבצע בקרב בני הגילאים 20 עד 60 כל 3-5 שנים; הן נבדקות לאיתור סימני המחלה. בנוסף, נקבעים רמות גלוקוז בצום, נוגדנים לציטופלזמה של תאי איי ליחה, רמות T4 ו-TSH _בדם, ורמת הפרשת 17-קטו- ו-17-אוקסיקורטיקוסטרואידים בשתן בתנאים בסיסיים ובתנאי בדיקת ACTH.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

יַחַס אנדוקרינופתיות מרובות בעלות אופי אוטואימוני.

הטיפול בתסמונת מורכב ומסתכם בטיפול במחלות המרכיבות אותה. שיטותיו מתוארות בפרקים הרלוונטיים. יש לציין כי טיפול באי ספיקת יותרת הכליה באמצעות קורטיקוסטרואידים יכול להיות מלווה בשיפור בהפרעות תפקודיות הנגרמות על ידי דלקת בלוטת התריס האוטואימונית. מאפיינים אלה של מהלך מחלות אוטואימוניות משולבות של איברים אנדוקריניים מאפשרים להבדיל, למשל, בין תסמונת שמידט למחלת אדיסון עם ירידה משנית בתפקוד בלוטת התריס. מעניין לציין שבמקרים מסוימים של מחלת אדיסון בעלת אטיולוגיה שחפתית, מתפתחת בלוטת התריס לימפומטית בבלוטת התריס, ולהיפך, עם זפק השימוטו, בלוטות יותרת הכליה מושפעות מהתהליך האוטואימוני לעיתים רחוקות למדי.

כמו כן, יש לזכור כי ירידה בצורך באינסולין אצל חולים בסוכרת תלוית אינסולין עשויה להיות הביטוי הראשון של אי ספיקת יותרת הכליה עוד לפני ביטוי הפרעות אלקטרוליטים והופעת היפרפיגמנטציה. סוכרת בתסמונת פוליגלנדולרית אוטואימונית II דורשת לעיתים קרובות אימונותרפיה. עם זאת, תופעות לוואי אפשריות גם כן. לפיכך, ציקלוספורין גורם לנפרוטוקסיקוזיס, הפטוטוקסיקוזיס, ירידה ברמות המוגלובין, שיעור יתר, היפרטרופיה חניכיים והתפתחות לימפומות. גלובולין אנטי-לימפוציטים גורם לאנפילקסיס, עלייה בטמפרטורת הגוף, פריחות עור, טרומבוציטופניה קלה וחולפת וכו'. חומרים ציטוטוקסיים ואזתיפרין תורמים לעיכוב מיאלופויזה ולהתפתחות גידולים ממאירים.

תסמונות של חסר רב-בלוטי כוללות שילוב כגון פסאודו-היפופאראתירואידיזם וחסר THT מבודד, שגורם לכך אינו ברור; קשר זה הוא ללא ספק ממקור גנטי. שילוב נוסף של מחלות (סוכרת וסוכרת תפלה, ניוון עצב הראייה) נחשב לאנומליה גנטית עם תורשה אוטוזומלית רצסיבית. חסר רב-בלוטי יכול להתפתח בהמוכרומטוזיס, כאשר שקיעת ברזל נצפית לא רק בלבלב, בכבד, בעור, כמו בגרסה הקלאסית של המוכרומטוזיס, אלא גם בתאים הפרנכימטיים של בלוטת התריס ובלוטת יותרת התריס, בלוטת יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה.

סוכרת "ברונזה", הנצפית לעיתים קרובות בהמוכרומטוזיס, נגרמת לא רק משקיעת ברזל בעור, אלא גם מהיפוקורטיקיזם נלווה. אובדן תפקוד של בלוטות אנדוקריניות רבות יכול לנבוע מפגיעות בבלוטת יותרת המוח, בלוטות יותרת הכליה, בלוטת התריס ואיברים אנדוקריניים אחרים על ידי גרנולומטוזיס של תאי ענק מאטיולוגיה לא ידועה (לא שחפתית, לא סרקואידוזיס, לא פיליטית). היא מתפתחת לרוב אצל נשים בגילאי 45-60. לא ניתן לשלול את האופי האוטואימוני של התהליך, מכיוון שאלמנטים לימפואידיים הם מרכיב קבוע בגרנולומות.