הריון בצוואר ובצוואר הנקבים

הריון צווארי והריון איסתמי-צווארי הוא סיבוך נדיר יחסית של הריון, שהוא גרסה דיסטלית של הריון חוץ רחמי.

בהריון צווארי אמיתי, הביצית המופרית מתפתחת רק בתעלת צוואר הרחם. בהריון צווארי-תמלי, צוואר הרחם ואזור המצר הם כלי הכניסה לעובר. לוקליזציה צווארית ואיסתמית-צווארית נצפית ב-0.3-0.4% מהמקרים של כל הווריאציות של הריון חוץ רחמי (חוץ רחמי). ביחס לכל ההריונות, הריונות צוואריים ואיסתמית-צווארית מתרחשים בין 1:12,500 ל-1:95,000.

הריון צווארי-אסתמי וצווארי מהווים איום חמור לא רק על בריאותו אלא גם על חייו של המטופל. סיבת המוות היא לרוב דימום (ב-75-85% מהמקרים), לעתים רחוקות יותר - זיהום.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורמים להריון צווארי ואיסתמי-צווארי

הופעת הריון חוץ רחמי דיסטלי קשורה לגורמים הסיבתיים הבאים: חוסר אפשרות או קושי בכניסה של הביצית המופרית לגוף הרחם, הקשורים לחוסר רירית הרחם או לבשלות לא מספקת של הטרופובלסט, בנוכחות נסיבות המעודדות את החלקת הבלסטוציסט לתעלת צוואר הרחם. מצבים כאלה מתרחשים אצל נשים שעברו לידות קודמות מסובכות ולאחר הלידה, הפלות מרובות, התערבויות כירורגיות ברחם, שרירנים ברחם, אי ספיקה איסתמית-צווארית.

הטרופובלסט ולאחר מכן הוילי הכוריוניים המושתלים בצוואר הרחם ובאיסתמוס של הרחם של הביצית המופרית חודרים לקרום הרירי וחודרים לשכבת השרירים. המסת היסודות השריריים וכלי הדם מובילה לדימום ולשיבוש התפתחות ההריון. במקרים מסוימים, דופן צוואר הרחם עלולה להיהרס לחלוטין והווילי הכוריוניים עלולים לחדור לפרמטריום או לנרתיק.

בשל היעדר מנגנוני הגנה הטבועים בקרום הדצידואלי של גוף הרחם, דופן צוואר הרחם נהרסת די מהר על ידי הביצית המופרית המתפתחת. בהריון צווארי אמיתי, תהליך זה מתרחש תוך 8, לעיתים רחוקות 12 שבועות. במקרה של לוקליזציה איסתמית-צווארית, ההריון יכול להימשך תקופה ארוכה יותר: 16-20-24 שבועות. לעיתים רחוקות ביותר, הריון חוץ רחמי דיסטלי פתולוגי יכול להימשך עד תום.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים של הריון צווארי ואיסתמי-צווארי

תסמיני הריון צווארי נקבעים במידה רבה על ידי גיל ההיריון ורמת ההשרשה של הביצית המופרית. הביטוי העיקרי של המחלה הוא דימום ממערכת המין על רקע עיכוב קודם במחזור הבא בהיעדר תסמין כאב. הדימום יכול להיות בינוני, כבד או שופע. מטופלות רבות חוות כתמים תקופתיים של דם לפני תחילת הדימום. אצל חלק מהנשים ההרות, הפרשות כאלה מופיעות רק בשלבים המוקדמים, ולאחר מכן ההריון נמשך זמן רב פחות או יותר ללא ביטויים פתולוגיים.

אצל מספר מטופלות, הריון צווארי מתבטא לראשונה במהלך הפלה מלאכותית.

מחברים רבים סבורים כי אבחון הריון צווארי מציב קשיים מסוימים. אבחון מאוחר של הריון צווארי מוסבר במידה רבה על ידי נדירות המחלה, ולכן רופאים שוכחים ממנה. ניתן להסכים עם עמדה זו, אולם מידת הקשיים שרופא מטפל נתקל בהם בעת אבחון הריון צווארי משתנה.

אבחון הריון צווארי והריון איסתימי-צווארי

קל למדי לאבחן הריון צווארי אמיתי של 8-12 שבועות אם התרחשה יציאה של הביצית המופרית בחלק התחתון או האמצעי של צוואר הרחם. מקרים אופייניים כוללים נשים הרות עם היסטוריה של לידות והפלות המאושפזות בבית חולים עקב דימום בדרגות חומרה שונות. מצבה הכללי של המטופלת תואם את נפח אובדן הדם. בבדיקה במראה מתגלה מיקום אקסצנטרי של מערכת העצבים החיצונית, ובחלק מהמטופלות ניכרת רשת של כלי דם ורידיים מורחבים בחלק הנרתיק של צוואר הרחם. במהלך בדיקה דו-ידנית, צוואר הרחם נראה מוגדל בצורה כדורית, רך במרקמו, ועליו, בצורת "כיפה", יש גוף רחם קטן וצפוף יותר, מיד מאחורי מערכת העצבים החיצונית, הביצית המופרית מוחשת, מחוברת היטב לדפנות צוואר הרחם; ניסיון להפרידה בעזרת אצבע או מכשיר מלווה בדימום מוגבר.

קשה יותר לאבחן הריון צווארי, שבו מצע כלי הדם העוברי ממוקם בחלק העליון של תעלת צוואר הרחם. במקרים כאלה, מטופלות עשויות להבחין גם בדימום דליל משלבי ההריון המוקדמים, ולאחר מכן מתרחש דימום חמור ללא כאב. בדיקה באמצעות מראות אינה מגלה שינויים פתולוגיים בצוואר הרחם, שמתברר כציאנוטי, כמו בהריון רגיל, עם מיקום מרכזי של ה-OS החיצוני. במהלך בדיקה דו-ידנית, רופא מנוסה עשוי לשים לב לחלק הנרתיק הקצר של צוואר הרחם, שמעליו מצע כלי הדם העוברי ממוקם בחלק העליון המורחב של צוואר הרחם עם גוף הרחם הצפוף יותר הסמוך. לכן, נתוני בדיקה גינקולוגית אינם אינדיקטיביים, ולכן, במצבים כאלה, האבחנה הנכונה נקבעת לרוב על ידי גרידה (לפעמים חוזרת) של הרחם. בעת ביצוע פעולה זו, על הרופא לשים לב לנקודות הבאות:

1. הרחבת מערכת העצבים החיצונית מתרחשת בקלות רבה, אך מלווה בדימום חמור;
2. אין תחושה של מעבר המכשיר דרך מערכת העצבים הפנימית;
3. הוצאת הביצית המופרית קשה ואינה עוצרת את הדימום;
4. לאחר ריקון השחלה בעזרת קורטה, ניתן לחוש שקע ("נישה") במקום בו נצמדה הביצית בעבר; ניתן לאשר את נוכחותה של "נישה" ואת דילול דופן צוואר הרחם על ידי החדרת אצבע לתעלת צוואר הרחם.

לעיתים יש צורך להבהיר את האבחנה לאחר ניתוח גרידה של הרחם שבוצע על ידי רופא אחר. במקרים כאלה, ניתן לזהות חלק עליון מורחב ורפוי של צוואר הרחם בצורת שק. אם ניתן להכניס אצבע לתעלת צוואר הרחם, אזי גילוי גומחה ודילול דופן צוואר הרחם מאשרים את האבחנה.

אבחון הריון צווארי-איסתימי מציג קשיים משמעותיים, שכן תסמינים אופייניים הקשורים לשינויים בצוואר הרחם (מיקום אקסצנטרי של ה-OS החיצוני, התרחבות דמוית בלון של צוואר הרחם עם עלייה קלה בגוף הרחם) בדרך כלל נעדרים במקרים כאלה. סיבוך זה של ההריון ניתן לחשוד על סמך דימום חוזר מעת לעת, ההופך לחומר יותר ויותר עם העלייה בתקופת ההריון. בשליש הראשון של ההריון, העובדה שדימום חוזר אינו מלווה בכאב (גוף הרחם שלם) והביצית המופרית אינה יוצאת החוצה מושכת לעתים קרובות תשומת לב. עם זאת, רופאים אינם מייחסים חשיבות ראויה למאפיינים אלה של מהלך ההריון, שכן דימום רב מבקש בירור מהיר של תקופת ההריון ותחילת ריקון הרחם. בינתיים, בדיקה גינקולוגית מדוקדקת עשויה לחשוף קיצור של החלק הנרתיקי של צוואר הרחם, חלק עליון מרוכך ומורחב של צוואר הרחם, המתמזג עם גוף הרחם הצפוף יותר, שאינו תואם את גיל ההריון. כאשר מתחילים להוציא את הביצית ולגרד את דפנות כלי הדם העוברי, יש לזכור תמיד כי מניפולציה זו יכולה להיות לעזר רב ערך באבחון הריון צווארי וגם הריון צווארי-אסתמי. קושי בפינוי הביצית, דימום מתמשך ואף גובר, גילוי שקע בצורת מכתש בדופן כלי הדם העוברי - אלו הם נקודות הציון המסייעות בזיהוי פתולוגיה זו.

הריון איסתימי-צווארי בשליש השני אינו מציג תסמינים פתוגנומוניים. ככל שההריון ארוך יותר, כך התמונה הקלינית של הריון איסתימי-צווארי דומה יותר לביטויים קליניים של שליה פתוחה. האבחנה הנכונה נקבעת לעיתים קרובות לאחר לידת העובר. שמירה על השליה או חלקיה דורשת החדרה אינסטרומנטלית או (לעתים רחוקות יותר) דיגיטלית לרחם, שבמהלכה רופא קשוב מגלה מתיחה יתר ודילול של החלק התחתון של צוואר הרחם וגוף שלם של הרחם.

בשנים האחרונות, בדיקת אולטרסאונד הייתה לעזר רב באבחון בזמן של הריון צווארי והריון איסתימי-צווארי. סריקה רוחבית ואורכית מאפשרת לקבוע את ההתרחבות בצורת בול של צוואר הרחם, העולה על גודל גוף הרחם.

אצל חלק מהנשים, לא רק שהביצית המופרית נראית בתעלת צוואר הרחם המורחבת, אלא גם פעילות הלב של העובר נרשמת.

[ 15 ], [ 16 ]

טיפול בהריון צווארי ואיסתמי-צווארי

טיפול בחולות עם הריון צווארי ואיסתמו-צווארי יכול כיום להיות כירורגי בלבד. יש להתחיל את הניתוח מיד לאחר קביעת האבחון. העיכוב הקל ביותר בפעולות הרופא מהווה איום על מוות של המטופלת מדימום רב.

הניתוח המועדף הוא כריתת הרחם, אשר יש לבצע בשלושה שלבים:

1. לפרוטומיה, קשירת כלי דם;
2. אמצעי החייאה;
3. כְּרִיתַת הַרֶחֶם.

לא ניתן להמליץ על התערבויות כגון תפירת כלי דם מדממים של צוואר הרחם או ניתוח פלסטי שמרני של צוואר הרחם עם כריתת מצע כלי העובר לפרקטיקה נרחבת.