הפלה רפואית - הפסקת הריון יזומה

הפלות אינן אסורות באוקראינה. האפשרות להפסיק הריון מוגדרת בקודקס האזרחי של אוקראינה (סעיף 281) ובחוק האוקראיני "יסודות חקיקת אוקראינה בנושא שירותי בריאות" (סעיף 50). הפסקת הריון מלאכותית, שמשכה אינו עולה על 12 שבועות, יכולה להתבצע לבקשת האישה. משבוע 12 עד שבוע 22 להריון, ניתן לבצע הפלה רפואית רק אם קיימות אינדיקציות שנקבעו בחוק (החלטת קבינט השרים של אוקראינה מס' 144 מיום 15.02.06).

עבור מטופלות שעוברות הפסקת הריון מלאכותית, ניתן ייעוץ טרום הפלה ואחרי הפלה בנוגע למאפיינים הספציפיים של שיטת הפלה תרופתית מסוימת וההשלכות האפשריות.

הייעוץ ניתן על בסיס התנדבותי. הבעיה חמורה במיוחד עבור נשים נגועות ב-HIV. קבוצה זו של אוכלוסייה מקבלת מידע בנוגע לאפשרויות הקיימות למניעת העברת HIV מאם לילד, כמו גם הסיכון הספציפי האפשרי להדבקה של העובר והילוד.

בעת ייעוץ בנוגע להליך של הפלה רפואית, ניתן את המידע הבא:

• אילו פעולות יבוצעו במהלך הפסקת ההריון;
• אילו אי נוחות עלולות להתעורר במהלך ואחרי הפסקת הריון;
• אילו משככי כאבים ושיטות ניתן להשתמש בהם לפני ביצוע הפלה (חשוב לזכור ששימוש תכוף במשככי כאבים מפחית את יעילות הקלה בכאב במהלך הפלה תרופתית);
• מהו הסיכון לסיבוכים בשיטה זו של הפלה רפואית;
• לאחר איזו תקופה אישה יכולה לחזור לאורח חייה הרגיל ולחדש את יחסי המין?
• הצורך והתדירות של ניטור לאחר הפלה על מנת להפחית את הסיכון לסיבוכים;
• אמצעי מניעה בהם אישה יכולה להשתמש לאחר הפלה.

[ 1 ], [ 2 ]

שיטות לביצוע הפלה רפואית

1. שיטת השימוש במיפפריסטון, מיסופרוסטול ופרפידיה

המטופלת נוטלת 200 מ"ג (טבליה אחת) של מייפריסטון דרך הפה בנוכחות רופא. 22-26 שעות לאחר נטילת מייפריסטון, הרופא נותן 3 גרם של ג'ל המכיל דינופרוסטון (0.5 מ"ג) באופן אנדוקרוויקלי לאישה ההרה.

לאחר 22-26 השעות הבאות, המטופל, בנוכחות רופא, נוטל 800 מק"ג של מיזולוסטול (4 טבליות): 2 טבליות דרך הפה ו-2 תוך-נרתיקיות.

2. במקרה של הריון קפוא בשלב מאוחר, יש להשתמש רק במיסופרוסטול - 2 טבליות דרך הפה, 2 טבליות תוך-נרתיקיות. 3.
3. שיטת מתן דינופרוסט תוך-מי שפיר. באמצעות בדיקת מי שפיר טרנס-בטנית (ניקוב שק השפיר), מוציאים לפחות 1 מ"ל של מי שפיר. יש לבדוק את היעדר הדם במי השפיר (לא אמור להיות צבע).

לאחר מכן, מוזרקים באיטיות רבה 40 מ"ג (8 מ"ל) של תמיסת דינופרוסט סטרילית לתוך שק השפיר. 5 מ"ג (1 מ"ל) הראשונים מוזרקים במשך 5 דקות, והמינון הנותר במהלך 5-10 הדקות הבאות.

במקרה של הקפדה קפדנית על הטכניקה המצוינת, מופחתת ההסתברות לאנפילקסיס, יתר לחץ דם עורקי, ברונכוספזם והקאות. 4.

4. טכניקה של מתן תוך צווארי של ג'ל המכיל דינופרוסט ולאחר מכן גירוי התכווצויות רחם על ידי מתן תוך ורידי של תמיסת דינופרוסטון.

על מנת להכין את צוואר הרחם, מוזרקים 3 גרם של ג'ל המכיל דינופרוסט (0.5 מ"ג) לתוך צוואר הרחם כל 6 שעות עד לפתיחת תעלת צוואר הרחם באמצעות מרחיב Hegar מס' 12.

אינדוקציה של התכווצויות רחם מתבצעת על ידי מתן תוך ורידי של 0.75 מ"ג דינופרוסט בצורת תמיסה סטרילית (0.75 מ"ג ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית). יש לנער את הבקבוקון עם התמיסה כדי להבטיח אחידות. קצב העירוי ההתחלתי, הנשמר במשך 30 הדקות הראשונות, הוא 0.25 מק"ג/דקה, ולאחר מכן קצב המתן נשאר זהה או עולה ל-50 מק"ג/דקה בכל מקרה בנפרד (מ-6-8 עד 35-40 טיפות/דקה). קצב העירוי הממוצע הוא בין 20 ל-25 טיפות/דקה, זמן העירוי הוא כ-3.5-4 שעות.

5. שיטת הזרקה תוך-מי שפיר של תמיסה היפרטונית. בדיקת מי שפיר מבוצעת באמצעות גישה טרנס-בטנית, טרנס-נרתיקית או טרנס-צווארית. אתר הניקוב נקבע בהתאם למיקום השליה ולגובה החלק המוצג של העובר, אשר מוגדרים באמצעות אולטרסאונד.

הרדמה מתבצעת באופן מקומי. עור דופן הבטן הקדמית מטופל בתמיסת יוד בריכוז 5% אלכוהול או בחומר חיטוי אחר. לאחר הרדמה חדירתית (10.0 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25-0.5%), מתבצעת דקירה בדופן הבטן הקדמית או בקשת הנרתיק, בדופן הרחם ובקרומי העובר בעזרת מחט עבה באורך 10-12 ס"מ.

מי השפיר פונים (150-250 מ"ל בהתאם לגיל ההיריון), לאחר מכן מוחדרת באיטיות לחלל מי השפיר תמיסת נתרן כלורי 20% בכמות קטנה ב-30-50 מ"ל מנפח מי השפיר שהוצאו. תקופת ההיריון הלטנטית מרגע החדרת התמיסה ועד תחילת הצירים נעה בין 17 ל-21 שעות. הפלה ספונטנית מתרחשת בדרך כלל לאחר 24-26 שעות.

על מנת להקל על תהליך הרחבת תעלת צוואר הרחם תוך שימוש בכל השיטות שהוזכרו לעיל, ניתן להשתמש ב-6 עד 20 מקלות למינריה.

לאחר יציאת הביצית המופרית, יש צורך לבצע גרידה של דפנות חלל הרחם.

לאחר הפסקת הריון מלאכותית בין שבוע 12 ל-22, במקרה של מומים מולדים בעובר שאינם תואמים את החיים, נדרשת נתיחה שלאחר המוות של העובר. תוצאות הבדיקה הפתולוגית מתויקות ב"תיק הרפואי של המאושפז" ונרשמות בסיכום השחרור.

מתודולוגיה לביצוע הפלה רפואית

ניתן לבצע הפלה רפואית במוסד רפואי מוסמך, מכל סוג של בעלות וכפופים למחלקה, שם ניתן לספק טיפול רפואי דחוף.

הפלה רפואית מבוצעת אך ורק בבית חולים גינקולוגי או בבית חולים יום על ידי רופא מיילד-גינקולוג.

הפסקת הריון רפואית מתבצעת לבקשת אישה עד 49 ימים להריון מהיום הראשון של המחזור האחרון שלה.

הפלה רפואית מבוצעת בהיעדר התוויות נגד רפואיות.

התוויות נגד להפלה רפואית:

• חוסר נתונים אמינים על נוכחות הריון;
• חשד להריון חוץ רחמי;
• תקופת הריון של יותר מ-49 ימים מהיום הראשון של המחזור החודשי האחרון;
• אלרגיה, רגישות יתר למיפפריסטון או מיסופרוסטול;
• אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה;
• טיפול ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים;
• נזק לכלי הדם הכליליים או המוחיים;
• אי ספיקת כליות;
• נזק חמור לכבד ואי ספיקת כבד;
• פּוֹרפִיר;
• הפרה של מערכת המוסטאזיס (כולל טיפול קודם עם נוגדי קרישה);
• ליומיומה של הרחם;
• צלקות על הרחם;
• הנקת ילד;
• גיל האישה מעל 35 שנים;
• עישון פעיל (יותר מ-10 סיגריות ביום);
• צורה חמורה של אסתמה הסימפונות;
• מחלות לב וכלי דם.

הפלה רפואית: שימוש במיפפריסטון ומיסופרוסטול

המטופל נוטל 200 מ"ג (טבליה אחת) של מיפריסטון בנוכחות רופא.

36-48 שעות לאחר נטילת מיפריסטון, האישה ההרה, בנוכחות רופא, נוטלת 2 טבליות דרך הפה (400 מק"ג) או 800 מק"ג של מיסופרוסטול תוך-נרתיקי ונשארת בבית החולים כל היום עד לסיום ההריון, המתרחש בדרך כלל תוך 3-6 שעות.

ביום ה-7-10, הגינקולוג-מיילד בודק את המטופלת ורושם רישום בטופס מס' 025/o "רשומה רפואית של מטופל אמבולטורי", שאושר בצו של משרד הבריאות של אוקראינה מס' 302 מיום 27/12/99.

נדרשת סריקת אולטרסאונד כדי לאשר את היעדר ביצית מופרית בחלל הרחם.

במקרה של הסרה לא שלמה של הביצית המופרית, מתבצע דימום, גרידה אבחנתית של חלל הרחם, ולאחר מכן שליחת החומר שהתקבל לבדיקה היסטולוגית.

הפלה רפואית באמצעות שאיבת ואקום

שאיבת ואקום היא השיטה הכירורגית הבטוחה ביותר להפסקת הריון. שיטת שאיבת הוואקום משמשת במקום שיטת הגרידה של חלל הרחם, שהיא טראומטית ומסוכנת ביותר לבריאות האישה.

הפלה רפואית באמצעות שאיבת ואקום מבוצעת בבתי חולים יומיים של ייעוץ נשים ובמחלקות גינקולוגיות של מוסדות בריאות על ידי גינקולוג מיילד.

שאיבת ואקום של חלל הרחם מבוצעת בתקופת הריון של לא יותר מ-8 שבועות.

מרכז הייעוץ לנשים מקצה בית חולים גינקולוגי לאשפוז נשים עם סיבוכים לאחר הפסקת הריון מלאכותית ומבטיח את לידתן בזמן באמבולנס.

הקלה בכאבים תרופתיים משמשת בכל מקרי הפלה כירורגית. שלושה סוגי תרופות משמשים למטרה זו - בנפרד או בשילוב: משככי כאבים, כדורי הרגעה, חומרי הרדמה. השאלה לגבי שיטת הקלה בכאבים בניתוח נקבעת באופן פרטני. 

לא מומלץ לבצע הפלה רפואית בהרדמה כללית (נרקוזה), שכן הדבר מגביר את הסיכון הקליני; הרדמה משמשת רק במקרים מורכבים, בהתאם לאינדיקציות.

משככי כאבים לא נרקוטיים - תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות - מסייעות בהפחתת כאב.

בעת ביצוע שאיבת ואקום של חלל הרחם, משתמשים באמצעים הבאים להקלה על כאבים:

1. הרדמה מקומית;
2. משכך כאבים;
3. הרגעה קלה.

טכניקת שאיבת ואקום ידנית

במקרה של שאיבת ואקום ידנית, הלחץ השלילי הנדרש נוצר באמצעות שואב פלסטיק בנפח 60 מ"ל, המופעל באופן ידני. רוב הדגמים של שואבים כאלה ניתנים לשימוש חוזר, בתנאי שהם נשטפים וחוטאים או עוברים עיקור.

בהריון עד שבועיים, פעולת שאיבת ואקום מבוצעת בהתאם לכללי האספסיס והחיטוי, ללא הרחבת תעלת צוואר הרחם, על ידי החדרת קנולה מפלסטיק בקוטר 4-6 מ"מ לשאיבת ואקום לחלל הרחם, המחוברת למזרק מיוחד לשאיבת ואקום ידנית.

בשבועות 6-8 להריון, לפני החדרת הקנולה, מתבצעת הרחבת צוואר הרחם באמצעות מרחיבי Hegar מס' 8.

טכניקת שאיבת אלקטרואקום של חלל הרחם

בהריון עד 20 יום של איחור במחזור החודשי, ניתוח שאיבת רחם בוואקום חשמלי (EVA) מתבצע בהתאם לכללי האספסיס והחיטוי, ללא הרחבת תעלת צוואר הרחם על ידי החדרת קנולה מפלסטיק או מתכת בקוטר 4-6 מ"מ לחלל הרחם, המחוברת למכשיר להפסקת הריון. בהריון של 6-8 שבועות, לפני החדרת הקנולה, מתבצעת הרחבת צוואר הרחם באמצעות מרחיבי Hegar מס' 8.

EVA משתמש במשאבת ואקום חשמלית. השאיבה מתבצעת בלחץ שלילי של עד 0.8-1.0 אטמוספרות.

גרידה של חלל הרחם לאחר שאיבת ואקום אינה מתבצעת באופן שגרתי. אם אין ודאות שהביצית הוצאה, נשלחת השאיבה לבדיקה היסטולוגית.

מתודולוגיה לביצוע ניתוח הפלה רפואית עד שבוע 12 באמצעות גרידה של חלל הרחם

הפלה רפואית עד שבוע 12 באמצעות גרידה של חלל הרחם מבוצעת במחלקה גינקולוגית של מוסד רפואי מוסמך על ידי רופא מיילד-גינקולוג. 

בדיקת המטופלת לפני ביצוע הפסקת הריון מלאכותית עד שבוע 12 על ידי גרידה של חלל הרחם מתבצעת בהתאם ל"סטנדרטים למתן טיפול רפואי לאוכלוסייה הנשית בתחום ההתמחות "מיילדות וגינקולוגיה" במוסדות רפואיים אמבולטוריים ופוליקליניים", שאושר בצו משרד הבריאות של אוקראינה מס' 2503 מיום 28/12/02.

במידת הצורך, ניתן להרחיב את רשימת השיטות לבדיקת מטופל בהתאם לאינדיקציות הרפואיות שנמצאו אצל המטופל.

עבור כל אישה המאושפזת לצורך הפסקת הריון מלאכותית, ממלאים "כרטיס רפואי להפסקת הריון" (טופס 003-1/0). הכרטיס מכיל את מסקנת הייעוץ של המומחה ונתוני הבדיקה.

מידע על ביצוע הפלה רפואית נרשם ב"יומן רישום התערבויות כירורגיות בבית החולים" (טופס 008/0), אשר אושר בצו משרד הבריאות של אוקראינה מס' 184 מיום 26.07.94. הכנת צוואר הרחם חובה לנשים מתחת לגיל 18, לנשים בהריון ראשוני, אם תקופת ההריון היא 10 שבועות ומעלה, לנשים עם חריגות בהתפתחות צוואר הרחם, לנשים עם היסטוריה של ניתוחים והתערבויות בצוואר הרחם.

הכנת צוואר הרחם להפלה כירורגית יכולה להתבצע באמצעות השיטות הבאות:

• מתן וגינלי של 400 מק"ג מיסופרוסטול 3-4 שעות לפני הניתוח;
• מתן פומי של 400 מק"ג מיסופרוסטול 3-4 שעות לפני הליך הפסקת הריון;
• מתן פומי של 200 מ"ג מיפריסטון 36 שעות לפני הניתוח.

הפלה רפואית מבוצעת עם הקלה בכאב חובה (מפותחת באופן אינדיבידואלי).

כדי להפחית כאב, פרק הזמן בין מתן משכך הכאבים לבין הניתוח לא יעלה על 2 דקות.

הרחבת צוואר הרחם מתבצעת מכנית באמצעות מרחיבי Hegar או קומפלקס של מקלות למינריה למשך 6-16 שעות.

לאחר הרחבת צוואר הרחם באמצעות קורטה מתכת, מתבצע גירוד של חלל הרחם.

ההליך והשיטות לביצוע הפלה רפואית, שתקופה זו היא בין 12 ל-22 שבועות.

הפסקת הריון מלאכותית, שנמשכת בין שבוע 12 ל-22, מתבצעת במחלקה גינקולוגית של מוסד רפואי ברמה III המספק טיפול מיילדותי-גינקולוגי וניאונטולוגי באשפוז, בהתאם לצו משרד הבריאות של אוקראינה מס' 620 מיום 29.12.03.

הפלה רפואית, שנמשכת בין 12 ל-22 שבועות, מבוצעת על ידי רופא מיילד-גינקולוג מהקטגוריה הראשונה או הגבוהה ביותר.

מה יכול לקרות לאחר הפלה רפואית?

יש ליידע כל אישה שהביוץ הבא מתרחש שבועיים לאחר הפלה, דבר שעלול לגרום להריון לא רצוי נוסף אם לא משתמשים באמצעי מניעה.

לאחר הפלה רפואית, אישה מקבלת מידע כיצד למנוע הריון לא רצוי, כולל מיקום מתקני בריאות לתכנון המשפחה.

הרופא מחויב להסביר למטופלת בצורה נגישה את מצב בריאותה, וגם לספר על ההשפעות המזיקות של הפסקת הריון מלאכותית על הבריאות, כולל הסיכון לחיים.

הפלה רפואית גורמת נזק בלתי הפיך לבריאות האישה, לבריאות הרבייה של שני בני המשפחה. ההשפעה המזיקה על הבריאות מוסברת על ידי התערבות כפויה במצב ההורמונלי של האישה, והפסקת הריון היא לחץ קיצוני על המערכת ההורמונלית והעצבית של הגוף. אפילו היעדר סיבוכים מוחשיים במבט ראשון מיד לאחר הפלה רפואית עלול לגרום להפלה (הפלה ספונטנית ולידה מוקדמת), כמו גם לאי פוריות, במיוחד אם ההריון הראשון מופסק.

אתגר משמעותי לגוף האישה הם סיבוכים דלקתיים; הם יכולים להתרחש מיד לאחר הפלה רפואית ולקבל מהלך חריף, כמו גם מהלך כרוני סמוי, הגורם להפרעות הורמונליות: האחרונות, בתורן, יכולות לגרום לגידולים שפירים וממאירים של איברי הרבייה בעתיד.

התערבות כירורגית במהלך הפלה רפואית מלווה בטראומה לרקמות צוואר הרחם ולגוף הרחם. המאפיינים הטכניים של הפלה רפואית הם שהיא מבוצעת ללא פיקוח חזותי, ולכן סיבוכים מתעוררים לעתים קרובות למדי ואישה בהריון הפונה להפלה רפואית צריכה לדעת על כך על מנת להיות אחראית אישית להחלטה שהתקבלה.

לרוע המזל, לאחר הפלה רפואית, עלולים להיווצר לעיתים קרובות סיבוכים המתעכבים בזמן ולעיתים בלתי צפויים עבור האישה עצמה, עם השלכות חמורות, שהטיפול בהן יכול להיות ארוך טווח ויקר, ובעל יעילות נמוכה.

כל אישה בהריון צריכה לזכור כי הפלה רפואית יכולה להחמיר את האקלים הפסיכולוגי במשפחה, כפי שמעידים מחקרים מדעיים וסוציולוגיים. אפילו סיבוכים לטווח קצר לאחר הפלה משפיעים לרעה על יחסי המין וקשורים לתפקוד לקוי של איברי הרבייה. וסיבוכים כמו הפלה ועקרות הופכים לגורמים למתח חברתי במשפחה ולגירושין.

אזהרה חמורה נוספת לאישה שהחליטה לבצע הפלה תרופתית היא הפסקת החיים התוך-רחמיים, ללא קשר לתקופת ההריון. אוקראינה אשררה את האמנה האוניברסלית בדבר זכויות הילד, שאחת מדרישותיה היא הזכות לחיים של הילד העתידי. יש לזכור זאת!

במקרים חריגים, בהתאם לרשימת העילות (להלן "הרשימה"), בהן ניתן לבצע הפסקת הריון מלאכותית, שמשך הזמן שלה הוא בין 12 ל-22 שבועות. על פי החלטת קבינט השרים של אוקראינה מס' 144 מיום 15.02.06, ניתן לבצע הפלה רפואית עד שבוע 22 להריון בהסכמה מדעת של המטופלת או נציגיה החוקיים, במקרה של קטין ואי כושר עבודה.

אם לאישה בהריון יש מצבים רפואיים שאינם מופיעים ברשימה, אך הארכת ההיריון והלידה מהווים איום על בריאותה או חייה (מצבים דחופים), הפסקת הריון מתבצעת על סמך מסקנות מועצת רופאים.

הפלה רפואית בהריון לאחר 12 שבועות (עד 22 שבועות) בנוכחות סיבות שאינן רפואיות המפורטות ברשימה (גיל האישה ההרה עד 15 שנים ומעל 45 שנים, הריון כתוצאה מאונס או הופעת נכות במהלך הריון זה) מתבצעת על פי בקשה של האישה ההרה או נציגיה החוקיים (במקרה של קטין, נכות של האדם) ומסמכים שסופקו המאשרים נסיבות אלה.

במקרים דחופים, כאשר קיימת סכנה ממשית לחייו של אדם, סיוע רפואי ניתן ללא הסכמת האדם או ההורים (הורים מאמצים), האפוטרופוס או הנאמן.

להורים (הורים מאמצים), לאפוטרופוסים, לנאמנים ולגבר (בהסכמת האישה) יש את הזכות לקבל מידע על בריאותו של העובר או הילד המאוחסן.

לעובדים רפואיים ולאנשים אחרים אין את הזכות לחשוף מידע בנוגע למצב הבריאות ולשיטות הטיפול, למעט במקרים הקבועים בחוק. בעת שימוש במידע המהווה סוד רפואי בתהליך החינוכי, בעבודה מדעית וניסויית, לרבות במקרה של פרסומו בספרות ייעודית, יש להבטיח את אנונימיות המטופל.

בקשר לניתוח הפלה רפואית, לבקשת האישה, מונפקת אישור אי כושר עבודה למשך 3 ימים, תוך התחשבות ביום הניתוח. במקרה של סיבוכים במהלך הניתוח או בתקופה שלאחר ההפלה, מונפקת אישור אי כושר עבודה לכל תקופת אי הכושר הזמני.

לאדם העובר טיפול אשפוז במוסד רפואי יש את הזכות לקבל ביקור מעובדי בריאות אחרים, בני משפחה, אפוטרופוסים, נאמנים, נוטריונים ועורכי דין.

אישה לאחר הפלה רפואית חייבת לפעול לפי המלצות הרופאים, דבר שיכול למנוע סיבוכים לאחר הפלה רפואית. בהתאם לחקיקה הנוכחית, הרופא אינו אחראי לבריאות המטופלת במקרה של אי-מילוי המלצותיו ופגישותיו.

עליך להגיע לרופא לבדיקת מעקב בעוד 7 ימים או קודם לכן אם יש לך תלונות על דימום, כאב או עלייה בטמפרטורת הגוף.

לאחר הפלה רפואית, לשימוש בזמן באמצעי מניעה יש חשיבות רבה במניעת הריון לא רצוי. כיום באוקראינה קיימת רשת של מרכזים, משרדים ונקודות לתכנון משפחה, שתפקידם העיקרי הוא לספק לבני זוג את ההזדמנות ללדת את הילדים הרצויים, תוך הקפדה על מרווח בין הלידות עם הנזק הנמוך ביותר לבריאות.

ביקור במוסדות רפואיים לתכנון משפחה או קבלת ייעוץ בנושאים אלה צריכים להעיד על התרבות הכללית של האוכלוסייה.

כל אישה צריכה לדרוש תשומת לב מספקת כאשר מומחה רושם אמצעי מניעה על סמך גישה אישית.

לאחר מתן מידע על כל השיטות והאמצעים הקיימים למניעת הריון, על הרופא לרשום אמצעי מניעה בהתאם לרצונות האישה, גילה ובריאותה ושל הגבר (בן/בת הזוג), תוכניותיהם הרבייה, וכן ליכולותיהם הכלכליות. גישה זו מגבירה את יעילותה.

מגוון שיטות ואמצעי המניעה המודרניים מעניק לכל אישה או בן/בת זוג את ההזדמנות להשתמש באופטימלי מביניהם ולא לפגוע בזכויות הילד שטרם נולד.