כיבים טרופיים

כיב טרופי (ulcus) הוא פגם בעור או בקרום הרירי, המאופיין במהלך כרוני ללא נטייה לריפוי ספונטני או להישנות תקופתית. מבין המחלות המוגלתיות-נמקיות הרבות של הגפיים התחתונות, כיבים טרופיים תופסים מקום מיוחד בשל שכיחותם הנרחבת ומורכבות הטיפול. "כיבים ברגליים מייצגים צלב אמיתי עבור מנתחים בשל התמדתם העצומה וקושי הטיפול", כתב ס.י. ספסוקוקוטסקי בתחילת המאה הקודמת. עם זאת, בעיה זו לא איבדה את הרלוונטיות שלה עד היום.

במדינות אירופה וצפון אמריקה, לפחות 0.8-1.5% מהאוכלוסייה סובלת מכיבים ורידיים בגפיים התחתונות בלבד, ובקבוצת הגיל מעל גיל 65, השכיחות מגיעה ל-3.6%. העלויות הכרוכות בטיפול בכיבים מהוות 1-2% מתקציב הבריאות של מדינות אלו. מהלך מתמשך וארוך טווח של המחלה והתפתחות סיבוכים מובילים לעיתים קרובות לאובדן כושר עבודה. נכות נקבעת ב-10-67% מהחולים עם כיבים בגפיים התחתונות.

יש לדון בהיווצרות כיב אם פגם העור אינו מחלים תוך שישה שבועות או יותר. הפתוגנזה של היווצרות רוב הכיבים לא נחקרה מספיק, אם כי הרבה כבר ידוע. אחד הקשרים העיקריים שלו נחשב להפרה של אספקת הדם לרקמות כתוצאה מהסיבות הבאות: ירידה בזרימת הדם ובאספקת החמצן, העברת דם, הפרעות זרימה ורידיות ולימפטיות, הפרעות מטבוליות וחילוף חומרים, תהליכים זיהומיים, אוטואימוניים וכו'.

כיבים טרופיים ממוקמים בגפיים התחתונות ביותר מ-95% מהמקרים. הופעתם בגפיים העליונות, בגו ובראש מתרחשת בתדירות נמוכה בהרבה ובדרך כלל אינה קשורה למחלות כלי דם כלשהן. כיב טרופי בעור אינו נחשב למצב פתולוגי עצמאי, אלא לסיבוך של מחלות ותסמונות שונות (יותר מ-300). הגורם להיווצרות כיב יכול להיות מחלות כלי דם מולדות או נרכשות שונות, תוצאות של פציעות, זיהומים, מחלות כלליות וגורמים אחרים, שלעתים קרובות קשה מאוד לתרגם אותן לשיטתיות עקב המספר העצום של מחלות ומצבים המובילים להתפתחות פגם בכיב. להלן סיווג המחלות העיקריות בתסמונת כיב העור.

מה גורם לכיבים טרופיים?

הסיבה הנפוצה ביותר היא אי ספיקה דליות, ואחריה אי ספיקה עורקית, נוירופתיה וסוכרת. גורמי הסיכון כוללים אורח חיים יושבני, פציעות ותשישות.

כיבים טרופיים דליות מתרחשים לאחר פקקת ורידים עמוקה, כשל של מסתמי ורידים שטחיים או מחוררים. ביתר לחץ דם ורידי, נימים הופכים לעקומים, חדירותם למולקולות גדולות עולה, ופיברין מושקע בחלל הפריווסקולרי. זה משבש את דיפוזיה של חמצן וחומרים מזינים, מה שתורם לאיסכמיה ולנמק. פציעות קלות (חבורות ושריטות) ודלקת עור ממגע מעוררות היווצרות כיבים.

כיבים נוירוטרופיים (כף רגל סוכרתית) נגרמים על ידי איסכמיה בשילוב עם נוירופתיה תחושתית. עקב פיזור לחץ לא תקין בכף הרגל, נוצרות יבלות על בולטות גרמיות, אשר לאחר מכן מתפתחות לכיבים והופכות במהירות לזיהומים.

בנוסף, לגורם התורשתי יש חשיבות רבה. ככלל, למחצית מהחולים עם כיבים טרופיים ברגליים יש גם קרובי משפחה הסובלים מהם. ייתכן שחולשת רקמת החיבור וכלי המסתם הוורידיים הנוצרים על ידה היא תורשתית.

כיבים טרופיים מעורבים

כיבים טרופיים מעורבים הם תוצאה של השפעתם של מספר גורמים אטיולוגיים על תהליך היווצרות הכיב. הם מהווים לפחות 15% מכלל הפגמים הכיביים בגפיים התחתונות. הווריאנטים הנפוצים ביותר הם אלו המשלבים פתולוגיה של עורקים וורידים, נוירופתיה עורקית וסוכרתית, פתולוגיה של ורידים ואי ספיקת דם חמורה.

באבחון כיבים מעורבים, יש צורך תחילה לקבוע את תפקידו של כל אחד מהגורמים האטיולוגיים ולזהות את הפתולוגיה העדיפה. הטיפול צריך להיות מכוון לתיקון כל הקשרים הפתוגניים היוצרים כיב עורי. בנוכחות פתולוגיה עורקית, זיהוי דרגת אי הספיקה העורקית נחשב לגורם מכריע בקביעת טקטיקות כירורגיות, עקב הסכנה הממשית או הפוטנציאלית של אובדן גפיים.

באי ספיקת לב, כיבים טרופיים מתפתחים בדרך כלל בשתי הגפיים, הם מרובים, נרחבים ומפרשים בשפע. סוג זה של כיב עור משפיע בדרך כלל על חולים קשישים וזקנים. את הסיכויים האמיתיים לריפוי כיבים כאלה ניתן להעריך רק לאחר פיצוי על אי ספיקת דם וסילוק בצקת. בשל נוכחותם של נגעים רקמתיים נרחבים בגפיים, המתפתחים על רקע אי ספיקת דם חמורה בשילוב עם אי ספיקה ורידית כרונית או אי ספיקה עורקית, הסיכויים לריפוי כיבים כאלה קטנים ביותר. ברוב המקרים, יש לשקול הצלחה כחיסול התהליך הדלקתי, ירידה בהפרשה, מעבר תהליך הפצע לשלב II וסילוק הכאב.

רלוונטיים במיוחד הם כיבים טרופיים מעורבים של אטיולוגיה עורקית-ורידית, המזוהים בתדירות הגבוהה ביותר. הם מציגים קשיים מסוימים באבחון ובטיפול.

כיב טרופי יתר לחץ דם-איסכמי

כיב טרופי איסכמי-היפרטנסיבי (מרטורל) מהווה לא יותר מ-2% מכלל הנגעים הכיביים-נקרוטיים בגפיים התחתונות. הוא מופיע בחולים עם צורות חמורות של יתר לחץ דם עורקי כתוצאה מהיאלינוזיס של גזעי עורקים קטנים בעור הגפיים התחתונות. כיבים מאטיולוגיה זו מתגלים בדרך כלל אצל נשים בגילאי 50-60.

יתר לחץ דם ארוך טווח מוביל לנזק לעורקיקים, וכתוצאה מכך זרימת הדם באזור זה של העור נחלשת. במקרה של הפרעות במיקרו-זרימת הדם, נצפית חדירות מוגברת של קרום כלי הדם, היווצרות מיקרו-תרומבוזות מקומיות, המסתיימות ביצירת נמק של רקמות רכות. כיב טרופי ממוקם בדרך כלל על המשטח החיצוני או האחורי של שוק. הם מופיעים לעתים קרובות באזורים סימטריים של השוקיים. כיבים מאופיינים בכאב חד הן במנוחה והן במישוש. הכיב מתחיל בהיווצרות של פפולות סגולות או פלאקים, אשר לאחר מכן הופכים לבולות דימומיות. אלמנטים ראשוניים של העור מתייבשים עם הזמן והופכים לגלד נמק יבש עם מעורבות העור והשכבות העליונות של הרקמה התת עורית בתהליך הפתולוגי. דלקת פריפוקלית בדרך כלל אינה מתבטאת.

בכיב טרופי של מרטורל, לא נצפות הפרעות משמעותיות מבחינה המודינמית בזרימת הדם העורקית הראשית, ריפלוקס ורידי פתולוגי שנקבע קלינית, באמצעות דופלרוגרפיה אולטרסאונד ואנגיו-סריקה דופלקסית. כדי לקבוע את האבחנה הנכונה, יש צורך לשלול את כל הגורמים האחרים שיכולים להוביל להתפתחות פגם כיבי ברגל (סוכרת, תרומבונגייטיס מחיקת וטרשת עורקים, אי ספיקה ורידית כרונית וכו'), למעט יתר לחץ דם.

כיב טרופי על שם מרטורל מאופיין במשך השלב הראשון של תהליך הפצע, עמידות לשיטות ואמצעים שונים של טיפול מקומי וכללי. הטיפול אינו מבטיח ללא ייצוב יציב של לחץ הדם. בטיפול מקומי, בנוכחות גלד נמק יבש, ניתנת עדיפות לחבישות הידרוג'ל. במקרה של כיבים טרופיים נרחבים בשלב השני של תהליך הפצע, נשקלת האפשרות של אוטודרמופלסטיה.

כיבים טרופיים פיוגניים

כיבים טרופיים פיוגניים מתרחשים על רקע מחלות מוגלתיות לא ספציפיות של רקמות רכות (פיודרמה, פצעים נגועים וכו') בחולים מקבוצות אוכלוסייה מוחלשות חברתית. סוג זה של כיבים יכול לכלול גם פגמי עור ארוכי טווח שאינם מרפאים, שנוצרו לאחר שושנת, פחמימות, מורסה ולח. בצורתם הקלאסית, כיבים טרופיים פיוגניים הם מוקדים מוגלתיים שטחיים מרובים בעלי צורה עגולה ומכוסים בציפוי מוגלתי עבה עם תגובה דלקתית פריפוקלית בולטת. קריטריון אבחוני חשוב נחשב לתסמונת של תגובה דלקתית מערכתית בהיעדר סימני נזק למערכות כלי הדם של הגפה וסיבות אחרות להיווצרות כיב. התפתחות כיבים טרופיים נגרמת בדרך כלל על ידי קוקוס גרם-חיובי סטפילוקוקוס אאורוס, סטרפטוקוקוס spp., הרבה פחות - פסאודומונס אירוגינוזה ומוטות גרם-שליליים אחרים.

כיבים טרופיים פיוגניים בדרך כלל בעלי מהלך ארוך ומתמשך. שיטות הטיפול העיקריות הן טיפול כירורגי במוקד המוגלתי, טיפול אנטיבקטריאלי (פניצילין חצי-סינתטי מוגן (אמוקסיקלאב 625 מ"ג 2 פעמים ביום), צפלוספורינים מדור II-III וכו'), חיזוק כללי וטיפול מקומי. במקרה של פגמי עור נרחבים, מבוצע ניתוח פלסטי לעור.

כיבים טרופיים פוסט-טראומטיים

כיבים טרופיים פוסט-טראומטיים הם קבוצה הטרוגנית למדי של פגמי עור כרוניים המתרחשים לאחר התערבויות כירורגיות, פגיעות עור מכניות, תרמיות, קרינה ופגיעות עור אחרות. בשנים האחרונות, מקרים של כיבים לאחר הזרקה בגפיים אצל חולים עם התמכרות לסמים הפכו שכיחים יותר. יש להבחין בין כיבים טרופיים המתרחשים לאחר השפעה חזקה מספיק של גורם טראומטי שגרם להפרעות מיקרו-סירקולציה מקומיות חמורות לבין פגמים כיביים שהתפתחו לאחר פגיעה על רקע פתולוגיות ורידיות, עורקיות, נוירולוגיות ואחרות.

השיטה העיקרית לטיפול בכיבים פוסט-טראומטיים היא כריתה של רקמות צלקת-טרופיות באמצעות השתלת עור של הפגם. לסגירת רוב הפגמים, משתמשים בהשתלת רקמה מקומית ובשיטות משולבות. אם יש צורך לסגור כיבים על המשטחים התומכים של הגפה, באזור המפרקים, ובמקרה של כיבים באמצעות קרינה, משתמשים במתלים וסקולריים מלאים, עבורם משתמשים במתיחת רקמה במינון, מתלים סיבוביים של עור-פאשיה, השתלת עור איטלקית, גזע פילטוב והשתלת מתלה חופשי על אנסטומוזות מיקרווסקולריות.

כיבים טרופיים על רקע גידולים ממאירים

כיבים טרופיים על רקע גידולים ממאירים נמצאים בכ-1-1.5% מהמקרים. הם נובעים כתוצאה מהתפרקות וכיבים של גידולי עור (מלנומה, קרצינומה של תאי בסיס וכו'), גידולים ממאירים של רקמות רכות ועצמות (אדנוקרצינומה של בלוטת החלב, פיברוסרקומה, רבדומיוסרקומה, אוסטאוסרקומה וכו'), גרורות של גידולים שונים לעור ולבלוטות לימפה תת עוריות. במספר חולים עם גידולים של איברים פנימיים ולוקמיה, מתפתחים כיבים טרופיים כתוצאה מדלקת כלי דם כיבית-נמקית, הנחשבת לאחד הביטויים הבולטים ביותר של תסמונת פארא-נאופלסטית.

לכיבים טרופיים כאלה יש קצוות לא אחידים ומעוטים, התחתית עמוקה, בצורת מכתש, מחלחלת, מלאה בנמק, הפרשה שופעת בעלת ריח רע. כדי לאמת את האבחנה, מתבצעת בדיקה היסטולוגית של ביופסיות שנלקחו מהקצוות. הטיפול בחולים כאלה מתבצע בעיקר על ידי אונקולוגים ורופאי עור.

שיטות הטיפול בקבוצה גדולה ומגוונת זו תלויות בשלב המחלה הממאירה. בהיעדר גרורות מרוחקות, מבוצעת כריתה רחבה של הרקמות הפגועות באמצעות השתלת עור של פגם הפצע או קטיעה (כריתה) של הגפה, וכן כריתת לימפדנקטומיה אזורית. במקרה של סיבוכים בצורת דימום, התפוררות גידול המלווה בשיכרון, ניתן לבצע התערבויות פליאטיביות בצורת הסרה חלקית או מלאה של הגידול, קטיעה של הגפה, כריתת שד פשוטה. התערבויות אלו מאפשרות לחולים להאריך את חייהם ולשפר את איכות חייהם.

הפרוגנוזה להחלמה תלויה בשלב התהליך האונקולוגי וקשורה לאפשרות של התערבות רדיקלית. מאחר שפצעי עור במחלות ממאירות הם ברוב המקרים סימן לשלב מאוחר של המחלה, הפרוגנוזה בדרך כלל שלילית לא רק לריפוי הכיב הטרופי, אלא גם מבחינת משך החיים ואיכותו.

כיבים טרופיים על רקע מחלות מערכתיות של רקמת חיבור

כיבים טרופיים על רקע מחלות רקמת חיבור מערכתיות בדרך כלל אינם סימנים ספציפיים. כדי לזהות את אופיים, יש חשיבות רבה לאבחון המחלה הבסיסית. יש לבצע בדיקה ממוקדת של חולים במקרה של כיבים אטיפיים ממושכים ללא נטייה להתחדשות, כמו גם במקרה של גילוי תסמונות המצביעות על נזק אוטואימוני מערכתי לאיברים ורקמות (פוליארתריטיס, פוליסרוזיטיס, נזק לכליות, לב, ריאות, עיניים וכו'). כיבים טרופיים מופיעים על רקע תסמונת עור, הקיימת בדרגות שונות בחולים עם קולגנוזות. פגם העור מתרחש כתוצאה מדלקת כלי דם נמקית. כיבים טרופיים משפיעים לרוב על הגפיים התחתונות (שוק, כף רגל), אך לוקליזציה אטיפית אפשרית גם (ירכיים, ישבן, גוף עליון, גפיים עליונות, ראש, רירית הפה).

כיבים טרופיים על רקע מחלות אחרות

לכיבים טרופיים המתפתחים על רקע פיודרמה נמקית יש כמה מאפיינים קליניים. הם מופיעים לרוב בחולים עם מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית לא ספציפית. בכ-10% מהחולים הללו, פיודרמה נמקית היא אחת הביטויים החוץ-מעיים החמורים ביותר. כיבים כאלה מאופיינים בנוכחות פגמי עור מרובים, כואבים בחדות, מוגלתיים-נמקיים, אשר גדלים בהדרגה בגודלם. לקצוות הכיב הטרופי יש קצוות כחלחלים וחלודים וטבעת של היפרמיה. כיבים טרופיים ממוקמים בעיקר בכפות הרגליים ובשוקיים.

ב-30% מהחולים, עלולים להיווצר פגמים כיביים בישבן, בגו ובגפיים העליונות.

כיבים טרופיים מאופיינים בזאבת אדמנתית מתמשכת עם שלב I ממושך של תהליך הפצע. יכולות ההתחדשות מופחתות בחדות, דבר הקשור הן למהלך המחלה הבסיסית והן לטיפול הסטנדרטי (הורמוני קורטיקוסטרואידים, ציטוסטטיקה וכו'). כאשר מצבו של המטופל מתייצב עם השגת רמיסיה יציבה, אוטודרמופלסטיה לא רק מאיצה משמעותית את הריפוי של פגמים כיביים נרחבים, אלא גם הופכת ריפוי זה לאפשרי היחיד. בחולים עם אופי מתקדם של המחלה הבסיסית, הסיכוי לסגירתם נמוך ביותר.

כיבים טרופיים, על רקע מחלות אחרות ונדירות יותר, מתגלים לא יותר מ-1% מהמקרים, אך הם אלה שגורמים לקשיים הגדולים ביותר באבחון.

אבחונם דורש מחקר מעמיק של האנמנזה, זיהוי המחלה הבסיסית. יש לבצע בדיקה מיוחדת במקרה של כיבים אטיפיים או מתקדמים ממושכים ללא נטייה להתחדשות. במקרים של ספק, מסומנים שיטות מחקר ביוכימיות, סרולוגיות, אימונולוגיות, היסטולוגיות ואחרות, המאפשרות לזהות את אופי המחלה הבסיסית.

תסמינים של כיבים טרופיים

הנפוץ ביותר הוא כיב טרופי דליות. על רקע דחיסת רקמות ובצקת, נוצרים כיבים עמוקים ושטחיים, עגולים, סגלגלים או רב-ציקליים בגודלם, בגודל של 2-3 עד 5-10 ס"מ ומעלה. קצוות הכיבים אינם אחידים ומעוטים. הם ממוקמים לעתים קרובות בשליש התחתון או על המשטח הקדמי של הרגל. כיבים טרופיים מאופיינים במהלך עיוור, וזיהום משני (אריסיפלס או פלגמון) שכיח למדי. החלק התחתון מכוסה בהפרשה סרוזית-מוגלתית, גרגירים רפויים, מלווים בכאב.

לכיבים טרופיים איסכמיים יש קצוות תלולים ומוגדרים בבירור, תחתיתם מכוסה בדרך כלל בגלד, שמתחתיו נראים גידים. ההפרשה דלה. סימנים נוספים לאיסכמיה הם היעדר שיער על כף הרגל והשוק, עור אטרופי מבריק: אין היפרפיגמנטציה, אין טרשת עור ורקמה תת עורית. התחתית יבשה - אפורה או שחורה. במישוש, נצפים כאב והיעדר או היחלשות של הדופק בעורקים ההיקפיים. כיבים טרופיים ממוקמים לרוב מעל הקרסוליים ובולטות הגרמיות, על אצבעות הרגליים.

בכיבים נוירוטרופיים, עור כף הרגל יבש, חם, אין רגישות, והדופק על העורקים נשמר. כיבים טרופיים הם עמוקים, לרוב עם קצוות יבלות, יש בצקת הנגרמת מפגיעה בעצבים הסימפתטיים והרחבת כלי דם מתמדת. החלק התחתון יבש - אפור או שחור. בעת מישוש, תחילה על האצבעות הגדולות, ולאחר מכן על כפות הרגליים, הרגישות אובדת. בהמשך, רפלקס אכילס ורגישות פרופריוספטיבית נעלמים. כיבים טרופיים ממוקמים באזורים פצועים ומעוותים לעתים קרובות של כפות הרגליים, סוליות, עקבים ובוהן.

סיווג נגעי עור כיבית-ארוסיביים לפי אטיולוגיה

א. כיב טרופי הנגרם כתוצאה מאי ספיקה ורידית כרונית על רקע:

• מחלה פוסט-טרומבופלביטית;
• דליות ורידים;
• אנגיודיספלזיה ורידית מולדת, תסמונת קליפל-טרנוניי.

II. כיב טרופי הנגרם על ידי מחלות בעורקי הגפיים התחתונות (כיב טרופי איסכמי):

• על רקע מקרואנגיופתיה:
• מחיקת טרשת עורקים של כלי הדם של הגפיים התחתונות;
• תרומבואנגיטיס אובליקרנס (מחלת בורגר-ויניווארטר),
• חסימה פוסט-אמבולית של עורקי הגפיים התחתונות.
• כיב טרופי על רקע מיקרואנגיופתיה:
• כיב טרופי סוכרתי;
• כיב טרופי איסכמי-היפרטנסיבי (תסמונת מרטורל).

III. כיב טרופי הנגרם על ידי פיסטולות עורקיות-ורידיות:

• מולדת (תסמונת פארקס וובר);
• כיב טרופי פוסט טראומטי.

IV. כיב טרופי על רקע ניקוז לימפטי לקוי:

• לימפדמה ראשונית (מחלת מילרוי וכו');
• לימפדמה משנית (לאחר זיהום אוויר, ניתוח, טיפול בקרינה וכו');
• לימפדמה עקב פילריאזיס וכו'.

V. כיב טרופי פוסט-טראומטי:

• לאחר פגיעות כימיות, תרמיות וחשמליות;
• עקב נזק מכני ונזק מירי לרקמות רכות;
• כתוצאה מעקיצות של בני אדם, בעלי חיים וחרקים;
• אוסטאומיאליטיס;
• דקוביטלי;
• גדמי קטיעת כף הרגל, הרגל התחתונה, הירך;
• צלקות לאחר הניתוח (כיבים טרופיים ציטטריציאליים);
• לאחר ההזרקה;
• רַדִיאָלִי.

VI. כיב נוירוטרופי:

• עקב מחלות ופגיעות במוח ובחוט השדרה;
• נגרם כתוצאה מנזק לגזעי עצבים היקפיים;
• על רקע של פולינוירופתיה זיהומית, מולדת, רעילה, סוכרתית ואחרות.

VII. כיב טרופי המופיע על רקע מחלות כלליות:

• מחלות מערכתיות של רקמת חיבור (קולגנוזות) ומחלות ותסמונות דומות (פוליארתריטיס שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, דרמטומיוזיטיס, סקלרודרמה, פריארטריטיס נודוזה, מחלת ריינו, גרנולומטוזיס של וגנר, מחלת קרוהן, תסמונת אנטי-פוספוליפידים, קריוגלובולינמיה, פיודרמה גנגרנית וכו');
• מחלות כרוניות של מערכת הלב וכלי הדם (מחלת לב איסכמית, מומי לב, קרדיומיופתיה וכו'), המתרחשות עם אי ספיקת דם חמורה;
• מחלות כבד וכליות כרוניות;
• אנמיה כרונית קשה ומחלות דם אחרות (אנמיה חרמשית, ספרוציטוזה תורשתית, תלסמיה וכו');
• אנדוקרינופתיות ("כיבים סטרואידים" וכו');
• מחלות מטבוליות (גאוט, עמילואידוזיס וכו');
• אביטמינוזיס ותשישות עיכול.

VIII. כיב טרופי הנגרם על ידי מחלות זיהומיות, ויראליות, מיקוטיות וטפיליות של העור:

• שחפת (אדום באזין עיקש, שחפת עורית קוליקטיבית, סקרופולודרמה וכו'), עגבת, צרעת, אנתרקס, מחלת ליים (בורליוזיס), בלוטות, מליואידוזיס, לישמניאזיס עורית (מחלת בורובסקי), נוקרדיוזיס, אנגיומטוזיס אפיתליואידית (מחלת שריטה של חתול) וכו';
• נגעים ארוזיביים וכיביים של הרפס סימפלקס או אבעבועות רוח,
• מיקוטי (פטרייתי);
• פיוגני, שפותח בקשר למחלות זיהומיות לא ספציפיות של העור והרקמה התת עורית (פלגמון, אריסיפלס, פיודרמה וכו').

IX. כיב טרופי המופיע על רקע גידולים:

• ניאופלזמות עור שפירות (פפילומות, נבי, פיברומות וכו');
• גידולים ממאירים של העור והרקמות הרכות (סרקומה של קפוסי וסרקומות אחרות, מלנומה, קרצינומה של תאי בסיס וכו');
• מחלות דם - דלקת כלי דם נמקית כיבית (דלקת כלי דם דימומית, פורפורה דימומית של הנוך-שונליין, לוקמיה, מיקוזיס פונגואידס, אגרנולוציטוזיס וכו');
• גידולים ממאירים של איברים פנימיים;
• התפרקות של גידולים ממאירים (לדוגמה, סרטן השד וכו') וגרורות לעור ולבלוטות הלימפה התת עוריות.

X. כיב טרופי ונגעים עוריים כיביים-ארוסיביים המתעוררים על רקע מחלות עור חריפות וכרוניות - אקזמה, דרמטיטיס, פסוריאזיס, דרמטוזות שלפוחיות וכו'.

XI. כיב טרופי מלאכותי עקב הטלה עצמית, פתומימיה, החדרת גופים זרים, הזרקות של חומרים נרקוטיים וחומרים אחרים וכו'.

XII. כיב טרופי מעורב, המשלב מספר סיבות.

XIII. כיב טרופי כרוני של מחלה אחרת, קשה לסווג את האטיולוגיה שלו.

[ 1 ]

סיבוכים של כיבים טרופיים

קיום ארוך טווח של פגם בכיב מוביל לעיתים קרובות לסיבוכים שונים, הנחשבים לסיבה העיקרית לאשפוז חירום של חלק ניכר מהחולים. הסיבוכים העיקריים כוללים:

• דרמטיטיס, אקזמה, צלוליטיס, פיודרמה;
• אריסיפלה, פלגמון, זיהום אנאירובי;
• דלקת גידים, פריוסטיטיס, אוסטאומיאליטיס מגע;
• טרומבופלביטיס; לימפנגיטיס, לימפדניטיס אזורית, לימפדמה משנית;
• דלקת פרקים, ארתרוזיס;
• טֶטָנוּס;
• מְדַמֵם;
• מַמְאִירוּת;
• הדבקה בזחלי חרקים (מיאזיס של הפצע).

במקרה של טיפול מקומי לא מספק בכיבים באמצעות תכשירים על בסיס משחות, כמו גם היגיינה לא מספקת, סיבוכים סביב הכיבים בצורת דרמטיטיס, אקזמה, צלוליטיס ופיודרמה אפשריים. במקרה זה, בשלב האקוטי של הדלקת, מופיעים על העור באזור ההיקף היפרמיה מפושטת, הסתננות, נזילות עם התפתחות שחיקות ופוסטולות. בשלב זה, יש לנטוש תחבושות שהיו בשימוש קודם ולהשתמש בתחבושות ייבוש רטוב עם חומרי חיטוי יודופוריים (יודופירון, פובידון-יוד וכו') או תחבושות סופגות רב שכבתיות. יש להחליף את התחבושות 1-2 פעמים ביום. משחות גלוקוקורטיקואידיות, קרמים, משחות או תערובות המכילות סליצילטים (תחמוצת אבץ, משחת סליצילית-אבץ) [קרם או משחות (דיפרוסליק, בלוסאליק וכו')] מורחים על עור מודלק (אך לא על הכיב!). לרוב, סיבוכים דלקתיים בעור מתרחשים בחולים עם כיבים טרופיים ורידיים בשלב הראשון של תהליך הפצע.

צורות שונות של אריסיפלס וסיבוכיה, לימפנגיטיס ודלקת לימפדניטיס במפשעה, אופייניות ביותר לחולים עם כיבים טרופיים ורידיים ולעתים קרובות משמשות כאינדיקציה לאשפוז חולים. אריסיפלס מאופיינת בהופעה חריפה עם דומיננטיות של תסמיני שכרות בשלבים הראשונים, מלווים בצמרמורות, חום גבוה וחולשה קשה. מעט מאוחר יותר, מתרחשים שינויים מקומיים אופייניים בצורת היפרמיה מפושטת של העור עם גבולות ברורים פחות או יותר של צורה לא אחידה. העור מסתנן, בצקתי, חם למגע, כואב, ומתנשא בצורת רכס מעל האזורים הלא מושפעים של העור. שלפוחיות שטחיות מצטברות עם תרבית סרוזית עשויות להופיע על רקע אריתמה אריסיפלס. במקרים חמורים יותר, נצפים דימומים בגודלם החל מפטכיות קטנות ועד דימומים נרחבים עם היווצרות שלפוחיות מצטברות מלאות תרבית-דיממית סרוזית; מתפתחת לימפנגיטיס טרונקולרית של הירך התחתונה ולימפדניטיס במפשעה. השיטות העיקריות לטיפול בסיבוכים אלה נחשבות לטיפול אנטיבקטריאלי (פניצילין חצי-סינתטי, צפלוספורין וכו'), טיפול מקומי הולם ופיזיותרפיה (קרינת UV). הישנות של אריסיפלה מובילה להתפתחות לימפדמה של הגפה. כדי למנוע הישנות של אריסיפלה, יש צורך לרפא את הפגם הכיבי (שער הכניסה לזיהום) ולנהל חודשית של פניצילין סינתטי ממושך (רטרפן או אקסטנצלין 2.4 מיליון יחב"ל).

בנוכחות פגמים כיביים עמוקים בעלי ניקוז לקוי, מתפתח לעיתים קרובות סיבוך חמור כמו פלגמון. המחלה מלווה בהתפתחות או עלייה משמעותית בתסמונת הכאב, הופעת בצקת קשה והיפרמיה מפושטת, כאב חד בזמן מישוש, ולעיתים תנודות ברקמות הרכות. נצפים תסמינים של שכרות קשה עם חום גבוה, לויקוציטוזיס גבוה ונויטרופיליה. פלגמון מאובחן לרוב בחולים עם נגעים סוכרתיים ואוסטאומיאליטיים. עם התפתחות פלגמון, מצוין טיפול כירורגי דחוף במוקד המוגלתי, כמו גם מינוי טיפול אנטיבקטריאלי וטיפול עירוי-ניקוי רעלים.

זיהום אנאירובי קלוסטרידיאלי ולא קלוסטרידיאלי נחשב לסיבוך החמור ביותר. לרוב, הוא מתרחש על רקע איסכמיה בגפיים, עם טיפול לא מספק בפגם הכיב, מריחה מקומית של משחות על בסיס שומן (משחת וישנייבסקי וכו'). הזיהום מתפתח במהירות, תופס אזורים משמעותיים בגפיים עם התפתחות של דרמטוצלוליטיס נמקית, פאשייטיס ומיוזיטיס, הוא מלווה בתגובה דלקתית מערכתית בולטת וספסיס חמור. אבחון מאוחר ואשפוז מאוחר מובילים לאובדן תכוף של גפיים ולתמותה גבוהה, המגיעה ל-50%.

במצבים של פגם כיבי ארוך טווח, התהליך ההרסני יכול להתפשט לשכבות העמוקות של הרקמות הרכות עם התפתחות של דלקת גידים, דלקת פריאוסטיטיס, אוסטאומיאליטיס מגע, דלקת פרקים מוגלתית, אשר מסבכים משמעותית את האפשרות של ריפוי עצמאי של פצע כרוני.

דימום מתרחש בתדירות גבוהה יותר בחולים עם אי ספיקה ורידית כרונית כתוצאה משחיקה של הווריד התת עורי הממוקם בקצוות או בתחתית כיב טרופי. דימום חוזר מתרחש לעיתים קרובות בחולים עם כיבים טרופיים ממאירים או על רקע גידולים ממאירים של העור והרקמות הרכות. אובדן דם יכול להיות משמעותי, עד להתפתחות של הלם דימומי. במקרה של שחיקה של כלי דם גדול מספיק ודימום פעיל, יש לתפור את אזור הדימום או לקשור את כלי הדם לאורכו. עם זאת, ברוב המקרים, המוסטאזיס הולם דורש הנחת תחבושת לחץ עם ספוג המוסטטי, תחבושת אלסטית ומיקום מורם של הגפה. המוסטאזיס אפשרי בעזרת טיפול פלבוסקלרוזי.

ממאירות נצפית ב-1.6-3.5% מהמקרים.

גורמים מועדים לגידול ממאיר כוללים קיום ארוך טווח של כיב טרופי (בדרך כלל יותר מ-15-20 שנה), התקפים תכופים, טיפול לא מספק במשחות המכילות חומרים מגרים (משחת וישנייבסקי, משחת איכטיול וכו'), הקרנות אולטרה סגולות ולייזר תכופות של פני הכיב. ממאירות חשודה בהיעדר דינמיקה חיובית בריפוי, עם התקדמות מהירה, הופעת אזורי רקמה עודפים העולים מעל הפצע, הופעת מוקדי הרס רקמתי עם הופעת נמק, הפרשות בעלות ריח רע ודימום מוגבר. האבחנה מאומתת על ידי ביופסיה של אזורים חשודים שונים בקצוות ובתחתית.

מומחים רבים אינם רואים במיאזיס של הפצע סיבוך, יתר על כן, זחלי חרקים משמשים במיוחד לביצוע כריתת נמק של כיבים מזוהמים מאוד. שיטה זו נקראת ביוכירורגיה. עם זאת, קשה לשקול שיטה זו כחלופה רצינית לשיטות מודרניות יעילות, זולות ואסתטיות יותר לניקוי כיבים.

[ 2 ], [ 3 ]

כיצד לזהות כיבים טרופיים?

כיב טרופי הוא אחד הסיבוכים החמורים ביותר של המחלה הבסיסית, אשר כנגדה הם מתפתחים. נקודת האבחון הבסיסית היא קביעת האטיולוגיה, המאפשרת ביצוע טיפול אתיוטרופי או פתוגנטי הולם.

ברוב המקרים, תסמינים קליניים אופייניים מאפשרים לקבוע את הסיבה האמיתית להיווצרות כבר בבדיקה הראשונה של המטופל. האבחון מבוסס על מידע אנמנסי, תוצאות בדיקת המטופל ואזור השינויים בעור, נתוני שיטות מחקר אינסטרומנטליות ומעבדתיות. בעת ביצוע האבחון, נלקחים בחשבון סימנים קליניים ומאפיינים של נגע מקומי האופייניים לפתולוגיה מסוימת. לפיכך, גילוי פגם כיבי באזור המלאולוס המדיאלי, מלווה בהיפרפיגמנטציה וקשיות של העור שמסביב, תסמונת דליות, ברמת סבירות גבוהה מצביע על התפתחות כיב טרופי על רקע אי ספיקה ורידית כרונית. הופעת כיב על פני השטח הפלנטריים של כף הרגל אצל מטופל עם רגישות עור לקויה מאפשרת לחשוד באופן סביר במקור הנוירוטרופי של הכיב. במקרים מסוימים, במיוחד עם מהלך לא טיפוסי של נגע כיבי, כמו גם כדי להבהיר את אופי המחלה הבסיסית, יש צורך בשיטות אבחון אינסטרומנטליות ומעבדתיות. במקרה של נגעים בכלי הדם (ורידיים ועורקיים), שיטות האבחון העיקריות נחשבות לאולטרסאונד דופלרוגרפיה וסריקה דופלקסית, במקרה של נגעים אוסטאומיאליטיים - צילום רנטגן של העצמות, ובמקרה של נגעים הנגרמים על ידי גידולים ממאירים - שיטות ציטולוגיות והיסטולוגיות.

לא פחות חשובה היא הערכת פגם הכיב עצמו עם תיאור מפורט של מיקומו, גודלו, עומקו, שלב תהליך הפצע ופרמטרים אחרים שעשויים להיות ספציפיים למחלה הבסיסית, המשקפים את הדינמיקה והיעילות של הטיפול. לשם כך, נעשה שימוש בהערכה ויזואלית של הכיב והרקמות הסובבות עם תיאור כל השינויים הקיימים, שיטות פלנימטריות, צילום ופוטומטריה דיגיטלית.

גודל הכיב, עומק הפגם, מיקומו, נפח וחומרת השינויים במיקרו-מחזור הדם ברקמות הסובבות, והתפתחות הזיהום הם גורמים חשובים בקביעת חומרת המחלה והפרוגנוזה שלה. עומק ושטח כיב העור עשויים להשתנות. בהתאם לעומק הרס הרקמות הקשור לתהליך הכיבי, מבחינים בין:

• דרגה א' - כיב שטחי (שחיקה) בתוך הדרמיס;
• דרגה II - כיב המגיע לרקמה התת עורית;
• דרגה ג' - כיב החודר לפאשיה או משתרע למבנים תת-פאשיים (שרירים, גידים, רצועות, עצמות), החודר לחלל קפסולת המפרק, למפרק או לאיברים פנימיים.

בהתאם לגודל, ישנם:

• כיב טרופי קטן, שטח של עד 5 סמ"ר;
• ממוצע - מ-5 עד 20 סמ"ר;
• כיב טרופי גדול - מ-20 עד 50 סמ"ר;
• נרחב (ענק) - מעל 50 סמ"ר.

הסיכויים לריפוי פגם בכיב תלויים במידה רבה בחומרת הפרעות זרימת הדם בעור סביב הכיב. במצבים מסוימים, גם כאשר הגורמים העיקריים המובילים להיווצרות כיב מוסרים, מתפתחות הפרעות בלתי הפיכות במיקרו-סירקולציה ברקמות הסובבות, שאינן מותירות הזדמנויות לריפוי ספונטני של פגם העור. השיטות העיקריות לאבחון הפרעות במיקרו-סירקולציה הן מדידת מתח חמצן טרנסקוטי, מדידת זרימה באמצעות דופלר בלייזר ותרמומטריה.

כל פגמי הכיב מזוהמים. במקרה של כיבים פיוגניים, הגורם הזיהומי הוא המוביל במקור המחלה. בשלב I של תהליך הפצע, הערכה דינמית של הגורם הזיהומי התומך בדלקת חשובה ביותר לזיהוי פתוגנים חיידקיים או פטרייתיים ולבחירת טיפול אנטיבקטריאלי ממוקד. לשם כך, מבוצעת מיקרוסקופיית משטח, המאפשרת לקבוע את הרכב המיקרופלורה וכמותה, רגישותה לאנטיביוטיקה תוך זמן קצר. אם יש חשד לממאירות של הכיב או לאופי הממאיר שלו, מבוצעת בדיקה היסטולוגית של ביופסיות שנלקחו מאזורים חשודים בקצוות ובתחתית הכיב. שיטות אבחון אחרות משמשות בהתאם לאינדיקציות או במקרה של גילוי סיבות נדירות להיווצרות כיב הדורשות שימוש בשיטות אבחון נוספות.

בניית אבחנה קלינית של כיב טרופי צריכה לשקף את מאפייני המחלה הבסיסית, סיבוכיה לפי הסיווג הבינלאומי של מחלות. לדוגמה, מחלה פוסט-תרומבופלביטית של הגפיים התחתונות, צורה שעברה תהליך ריקאנליזציה, אי ספיקה ורידית כרונית דרגה VI, כיב טרופי נרחב, דלקת עור של שוק שמאל; או טרשת עורקים מחיקה של כלי הדם של הגפיים התחתונות, חסימה של המקטע האיליופמורלי מימין, אי ספיקה עורקית כרונית דרגה IV, כיב טרופי של גב כף הרגל; או סוכרת מסוג II, מהלך חמור, שלב דה-קומפנסציה, נפרופתיה סוכרתית, רטינופתיה, תסמונת כף רגל סוכרתית, צורה נוירופתית, כיב טרופי צמחי, צלוליטיס של כף רגל שמאל.

אבחון דיפרנציאלי של כיבים טרופיים

בעת ביצוע אבחון מבדל, יש לזכור שרוב הכיבים בגפיים התחתונות (80-95%) הם ורידיים, עורקיים, סוכרתיים או מעורבים. יש לחשוד במחלות אחרות רק לאחר שלילת הגורמים העיקריים או במקרה של חוסר יעילות של טיפול סטנדרטי. אחת מטכניקות האבחון המבדלות העיקריות היא קביעת הפעימה בעורקי הגפיים התחתונות, אשר יש לבצע בכל החולים עם פגמים כיביים.

יש להבחין בין כיבים טרופיים לבין דלקת עורקים נודולרית, דלקת כלי דם נודולרית, גידולים ממאירים (סרטן עור של תאי בסיס ותאי קשקש, לימפומות עור), פציעות, פצעי לחץ, פיודרמה נמקית וכו'.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול בכיבים טרופיים

הטיפול בכיבים טרופיים מתבצע תוך התחשבות בעקרונות הטיפול במחלות עור. טיפול בכיבים דליות דורש טיפול במחלה הבסיסית, כריתת פלבקציה או לבישת גרביים אלסטיות יומיומית, כדי להפחית את הלחץ הוורידי - מיקום מורם של הרגליים. תחבושת אבץ-ג'לטין מונחת מדי שבוע. יש צורך לטפל בתופעות של דרמטיטיס ואקזמה בהתאם לביטויי התהליך הפתולוגי העורי, להסיר רקמה נמקית. במקרה של זיהום במוקדים, נקבעים אנטיביוטיקה רחבת טווח. נעשה שימוש בהשתלת עור.

לטיפול בכיבים איסכמיים, מומלצות תרופות המשפרות את אספקת הדם לעורקים, וטיפול ביתר לחץ דם עורקי. לריפוי רדיקלי, משתמשים בניתוחים משחזרים על העורקים.

כיבים טרופיים בחולה עם ניוון עור מתקדם אידיופתי.

בטיפול בכיבים טרופיים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לשימוש בוויטמינים, אנטי-היסטמינים וחומרים ממריצים ביוגניים. שילוב של פלוגנזים (2 כמוסות 3 פעמים ביום) מגביר משמעותית את יעילות הטיפול.

במקרה של כיבים טרופיים ארוכי טווח שאינם מחלימים, מומלץ לרשום קורטיקוסטרואידים דרך הפה במינונים נמוכים (25-30 מ"ג ליום). נעשה שימוש נרחב בהליכים פיזיותרפיים (לייזר הליום-ניאון, קרינת UV, גלוון יוני אבץ, אמבטיות בוץ מקומיות וכו'), וחיצונית - חומרים המשפרים את טרופיזם הרקמות (סולקוסריל, אקטובגין וכו'), המקדמים אפיתליזציה של כיבים.

טיפול בכיבים טרופיים הוא משימה קשה, ובמקרים מסוימים תוצאותיהן אינן ניתנות לחיזוי. במספר רב של תצפיות, הם נותרים עמידים לשיטות מודרניות של טיפול כירורגי ושמרני מורכב. לכן, יש לתת עדיפות לגילוי מוקדם של המחלה הבסיסית וטיפול מונע הולם כדי למנוע מהמחלה להתקדם לשלבים מתקדמים, וכתוצאה מכך להיווצרות פגם בכיב.