השתלת עור

העור שלנו הוא לא רק האיבר הגדול ביותר, אלא גם איבר חשוב מאוד, ולכן פציעות ופתולוגיות עם נזק חמור או אובדן עור עלולות להיות מסכנות חיים. השתלת עור או השתלת עור היא הדרך הנפוצה ביותר לשקם את שלמות העור.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אינדיקציות להליך

האינדיקציות העיקריות להשתלת עור קשורות לקומבוסטיולוגיה: אם יותר מ-10% מעור הגוף נשרף, אז השתלת עור מתבצעת לאחר כוויה מדרגה שנייה, אך לרוב היא נחוצה עבור כוויות עור מדרגה שלישית, כאשר השכבה הבסיסית של האפידרמיס וכל שכבות הדרמיס נהרסות. ועבור כוויות מדרגה רביעית, מתבצעת השתלה מאוחרת.

בטראומטולוגיה, השתלת עור משמשת לטיפול בפצעים נרחבים - קרועים, מעוכים, קרקפות - עם נזק משמעותי לשטח ולנפח. פצעים כאלה אינם יכולים להחלים בכוונה תחילה, והחלל שלהם מתמלא על ידי התפשטות פיברובלסטים ויצירת רקמת גרנולציה (חיבור).

השתלת עור מבוצעת עבור כיבים טרופיים - דלקות ארוכות טווח שאינן מרפאות עם נמק של הדרמיס וההיפודרמיס הנגרמות מסוכרת, דליות ורידים, תרומבונגייטיס מחיקת או טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות, לימפוסטזיס או דלקת כלי דם.

במקרה של כוויות קור של הגפיים, המובילות למוות של רקמת עור, ייתכן שיידרש השתלת עור על הרגל (לעתים קרובות על כפות הרגליים של שתי הרגליים) או השתלת עור על הזרוע.

פגמים ועיוותים חמורים של עור הפנים והצוואר, כולל כיבים לאחר פלגמון, הם הסיבות העיקריות לביצוע השתלת עור בפנים.

בכל המקרים הנ"ל, מבוצעת השתלת עור אצל הילד, ללא קשר לגילו.

ניתוח שחזור - השתלת מתלי עור - מסייע בשיפור איכות חייהם של חולים לאחר הסרה כירורגית של גידולים דרמטולוגיים ממאירים (לרוב מלנומה), כמו גם חולים עם אפידרמוליזה בולוסית דיסטרופית.

האם השתלת עור אפשרית עבור ויטיליגו? מחלה דרמטולוגית אוטואימונית זו, הגורמת להיווצרות כתמים לבנבנים על העור, מטופלת בכמה מרפאות פרטיות בחו"ל על ידי השתלת מלנוציטים (תאי אפידרמיס המייצרים פיגמנט) מאזורים בריאים בעור לכתמים דהויים, ולאחר מכן חשיפה ללייזר אקסימר. כמו כן, נעשה שימוש בשיטת ההשתלה האוטומטית של מלנוציטים בתרבית.

אבל השתלת עור עבור סימני מתיחה (סטריאה) הקשורים לשינויים אטרופיים בעור אינה מסופקת: תרופות מקומיות שונות ושיטות חומרה משמשות לטיפול באטרופודרמה מפוספסת. קראו עוד עליהם - סימני מתיחה: מה גורם להם וכיצד להיפטר מהם?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

הכנה

בנוסף לבדיקה טרום-ניתוחית מקובלת, ההכנה להשתלת עור כרוכה בעצירת הדלקת של המשטח הפגוע (כוויה, פצע, כיב טרופי וכו'), אשר מנוקה לחלוטין ממוגלה ורקמות מתות על ידי ביצוע כריתת נמק. זה דורש פרק זמן מסוים, שבמהלכו המטופלים מקבלים תרופות מתאימות ופיזיותרפיה, וכן מבוצע מחקר מיקרוביולוגי של הפרשות הפצע (ציטוגרמה לנוכחות מיקרואורגניזמים פתוגניים) וניטור מצב רקמת הגרנולציה במיטת הפצע.

כמו כן, כדי לסגור את הפגם, יש צורך להכין את החומר המושתל. אם השתלת מתלה עור מהמטופל עצמו אפשרית (השתלה עצמית), אז נלקח ממנו מתלה של עור בריא (באמצעות מכשיר מיוחד - דרמטום).

היכן נלקחת עור להשתלה? אזורי התורמים העיקריים הם המקומות מהם נלקחת ההשתלה האוטונומית: ישבן, דופן הבטן הקדמית, ירכיים (משטחים קדמיים וחיצוניים), חזה (משטחים קדמיים וצדיים), כתפיים (החלקים העליונים של הזרועות ממפרק הכתף ועד המרפק). המנתחים קובעים במדויק את הגודל והעובי הנדרשים של מתלה העור מראש - בהתאם לאזור ולעומק הנזק, כמו גם למיקומו. המתלים יכולים להיות דקים מאוד (מפוצלים, המורכבים מכמה שכבות אפיתל בלבד), או עבים יותר (שכבתיים שלמים, עם חלק משומן תת עורי).

כדי להבטיח שאתרי התורם יחלימו במהירות וללא סיבוכים לאחר השתלת עור, הדימום נעצר ומייבשים את פני הפצע, ועליהם מניחים תחבושות סטריליות קוטלי חיידקים עם יוני כסף: המיקרו-רשת של תחבושות כאלה סופגת את ההפרשה מבלי להידבק לפצע, ומקדמת היווצרות גלד יבש, שמתחתיו הפצע מחלים.

כאשר לוקחים מתלה דק, ניתן להשתמש בתמיסה של אשלגן פרמנגנט לטיפול באזור התורם, ולאחר מכן לחבוש פצעים כירורגי המכיל קולגן. ופצעים צרים לאחר כריתת המתלה נתפרים בדרך כלל באמצעות תחבושת לחץ אספטית.

במרכזי כוויות, אתרי התורם מכוסים בשתלי קסנודרם ליופיליזציה (מעור חזיר); ניתן להשתמש בהם גם לכיסוי זמני של כוויות נרחבות מדרגה שנייה-שלישית, ולאחר זמן מה מושתלים אוטו-שתלים על הפצעים שהוכנו בדרך זו.

אם לא ניתן להשתיל את עורו של המטופל עצמו, ניתן להשתמש בעור של אדם אחר - השתלה אלוגנית (אלוגרניסטרציה). בנוסף, בחו"ל משתמשים באקספלנטים - עור מלאכותי להשתלה (Integra, Silastic, Graftskin), שהוא מסגרת סריג קולגן (בגירסאות מסוימות - עם תאי אפידרמיס אנושיים בתרבית), ההופכת למטריצה לגדילת פיברובלסטים, נימים, כלי לימפה וסיבים עצביים מרקמה בריאה המקיפה את הפצע.

בהתבסס על טכנולוגיות חדשניות של ביו-רפואה רגנרטיבית, המשתמשות בתאי גזע מזנכימליים מהדם ותאי גזע פלוריפוטנטיים מושרים ממוח העצם, ניתן לגדל עור להשתלה לאחר כוויות. אך נכון לעכשיו זהו תהליך ארוך ויקר למדי.

[ 11 ], [ 12 ]

טֶכנִיקָה השתלות עור

טכניקת ההשתלה מתוארת בפירוט בפרסום - ניתוח השתלת עור לאחר כוויה.

לפני הנחת הלשונית במיטת הפצע, מבוצעת נמק דקומפרסיה (ניתוח הגלד שנוצר על פצע הכוויה) ולאחר מכן טיפול בחומרי חיטוי.

ברוב המקרים, השתל האוטו-שתל המושתל מוחזק במקומו באמצעות מספר תפרים קטנים או סיכות כירורגיות. מניחים נקז ומניחים תחבושת לחץ.

מומחים מציינים את הייחודיות של הטכניקה ואתרי התורם בעת השתלת עור על הידיים. לכן, עבור השתלת עור חופשית אצל ילד עם כוויות במשטח כף היד, משתמשים במתלה מלא, הנלקח מהמשטח הפנימי של הירך. אצל מבוגרים, באותם מקרים, פצעים נסגרים באמצעות מתלים מכל אזור התורם, כמו גם מהצד הפלנטרי של כפות הרגליים.

השתלת עור על האצבעות מושווה לעתים קרובות לעבודה עדינה, ומגוון טכניקות משמשות כאן, שבחירתן מוכתבת, קודם כל, על ידי מיקום הנזק ונוכחות רקמות בריאות בקרבת מקום. לכן ניתן לבצע גם אוטופלסטיה חופשית (עם מתלים בגב כף היד, מהכתף וכו') וגם אוטופלסטיה לא חופשית - עם מתלים צולבים מפלנגות לא פגומות, מתלים על גבעול האכלה וכו'. אם יש צורך בהשתלת עור על קצות האצבעות, היא מבוצעת באמצעות מתלים של עור המטופל הנלקחים מהמשטח הפנימי של הירכיים.

בעיה נפרדת היא צלקות לאחר כוויה, אשר מעוותות את המראה ומעוותות את הגפיים עם התכווצות המפרקים. כאשר לא טיפול תרופתי ולא שיטות פיזיותרפיה נותנות תוצאה חיובית, נעשה שימוש בהשתלת עור. אך אין מדובר פשוטו כמשמעו בהשתלת עור על צלקת: ראשית, רקמת הצלקת נכרתת ורק לאחר מכן הפגם נסגר, לרוב בשיטת הזזת מתלים משולשים נגדיים (לא חופשיים) על פי לימברג.

טכניקות השתלת עור

השיטות העיקריות להשתלת עור הן:

• השתלת עור חופשית, כאשר הכנף המושתלת מבודדת, כלומר, היא מנותקת לחלוטין מהמקום בו נחתכה;
• השתלת עור לא חופשית – בין אם על ידי העברה של שברי עור בריא המופרדים חלקית ליד הפצע, או באמצעות מתלה נודד (סיבובי) המחובר לעור אזור התורם באמצעות מה שנקרא פדיקל הזנה. הוא נחתך רק לאחר השתלה מלאה של המתלה שהועבר.

ישנה גם שיטה של אוטודרמופלסטיה לא חופשית באמצעות מתלה גבעול - השתלת עור לפי פילטוב, כאשר מתלה בצורת גבעול נוצר מרצועת עור אורכית מופרדת (המתקבלת על ידי שני חתכים מקבילים), אשר תפורה לכל אורכו). קצוות "גבעול" כזה מחוברים לעור (למעשה, מדובר בשתי רגלי הזנה), וכאשר המתלה מספיק מועשר בכלי הדם, קצהו הדיסטלי יחסית לפצע נחתך ותפור למיקום הרצוי.

כיום, קיימות גרסאות רבות ומעודכנות של שיטת פילטוב, שנעשה בהן שימוש לראשונה בתחילת המאה ה-20. למרות שהשתלות עור קודמות על פי פילטוב בוצעו באמצעות טכניקות עם מתלי Hacker ו-Esser, והשתלות קרקפת שאינן חופשיות בוצעו (ועדיין מבוצעות) עם מתל לקסר.

הסיווג המקובל כיום של טכניקות השתלת עור חופשית כולל:

• שימוש בכיסוי עור בעובי מלא (כל עובי העור), המאפשר כיסוי כוויות ופצעים קטנים אך עמוקים. השתלות עצמיות כאלה משמשות כאשר נדרשת השתלת עור בפנים ובחלקים הדיסטליים של הגפיים (כפות רגליים וידיים);
• שיקום עור אבוד באזור אחד באמצעות מתלה אחד מפוצל (אפיתל דק);
• שימוש במתלה מפוצל המחולק לרצועות - השתלת עור לפי טירש;
• סגירת הפגם באמצעות מספר מתלים קטנים ומבודדים – השתלת עור לפי שיטת רוורדין (טכניקת יטסנקו-רוורדין שעברה שינוי);
• השתלת מתלה מחורר מפוצל, עליו נעשות שורות אורכיות של חתכים קצרים וקטעיים (עם היסט דמוי לבנה). זה מאפשר לשתל להימתח ולכסות שטח גדול יותר, וגם מונע הצטברות של תרסיס מתחתיו, דבר שחשוב ביותר להישרדות טובה של המתלה.

התוויות נגד

התוויות נגד רפואיות להשתלת עור כוללות:

• הלם או חום של המטופל;
• רעלת כוויות וספטיטוקסמיה;
• נוכחות של תהליך דלקתי מקומי באתר ההשתלה;
• אובדן דם משמעותי;
• מחלות עור סרוזיות וסרוסיות-דימומיות;
• רמות גבוהות של שברי חלבון ו/או לויקוציטים בדם, רמות נמוכות של המוגלובין (אנמיה).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ההשלכות לאחר ההליך

ראשית, ההשלכות לאחר הליך השתלת שתל עור יכולות להיות, כמו בכל התערבות כירורגית, בצורה של תגובה להרדמה, שטפי דם ונפיחות, דימום, כמו גם התפתחות של תהליך דלקתי עקב זיהום.

סיבוכים לאחר ההליך כוללים:

• הרס ההשתלה (עקב זרימת דם לקויה באתר ההשתלה או הצטברות של אקסודאט);
• דחיית מתלה העור (כתוצאה מהכנה לא מספקת שלו או חוסר סטריליות של מצע הפצע);
• עיוות (קמטים) של הלשונית המושתלת (במיוחד פיצול) עם ירידה בגודלה;
• פיגמנטציה מוגברת;
• צלקות היפרטרופיות גסות, צלקות לאחר השתלת עור (עם ניידות מוגבלת של מפרקי הגפיים);
• ירידה ברגישות העור באתר ההשתלה.

סיבוך כמו שקע לאחר השתלת עור עשוי להיות קשור לנמק לאחר הניתוח בפצע, לעובדה שעובי מתלה העור לא תאם את עומק הפגם, או שרמת הגרנולציה במיטת הפצע לא הייתה מספקת בזמן ההשתלה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול לאחר ההליך

טיפול לאחר הניתוח כולל חבישות, נטילת תרופות מרשם (משככי כאבים, אנטיבקטריאליים); בהתאם למצב אזור הניתוח, טיפול השתלת עור מתבצע באמצעות תמיסות חיטוי (לדוגמה, פורצילין, דיאוקסידין, דיוזיזול, נתרן דאוקסיריבונוקליאט), וכן קורטיקוסטרואידים.

באיזה יום העור משתרש לאחר ההשתלה? העור המושתל מתחיל בדרך כלל להשתרש שלושה ימים לאחר הניתוח. בהתחלה, הלשונית מוזנת על ידי ספיגת פלזמה, אך לאחר 48-72 שעות - ככל שהיא עוברת תהליך של חידוש כלי הדם (גידול כלי דם חדשים) - הטרופיזם של העור המושתל מתחיל להינתן על ידי מיקרו-סירקולציה בנימים.

תהליך זה נמשך לפחות שלושה שבועות, ומשך הזמן שלוקח לעור להשתרש לאחר ההשתלה בכל מקרה ספציפי תלוי במספר גורמים. ראשית, הסיבה לפנייה לניתוח זה והיקף אובדן העור משחקים תפקיד. גיל המטופל, מצב מערכת החיסון שלו, עתודות התיקון של הגוף וכמובן, נוכחות של מחלות מסוימות בהיסטוריה חשובים גם כן. לעובי מתלה העור המושתל יש חשיבות רבה: ככל שהוא דק יותר, כך הוא משתרש מהר יותר.

כדי להבטיח שהריפוי לאחר השתלת עור יעבור ללא סיבוכים, ניתן להשתמש במשחות אנטי דלקתיות לאחר השתלת עור: לבומקול, מירמיסטין, מתילוראציל, דרמזין (עם סולפדיאזין כסף), דפנתנול. מידע נוסף בחומר - משחות לריפוי פצעים

השתלת עור אורכת לפחות חודשיים-שלושה להחלים, אך עשויה להימשך זמן רב יותר. על המטופלים לתמוך בשתל באמצעות גרבי לחץ. בנוסף, עור מושתל אינו מייצר זיעה או סבום, ויש לשמן אותו מדי יום במשך חודשיים-שלושה עם שמן מינרלי או שמן עדין אחר כדי למנוע התייבשות.

התזונה במהלך השתלת עור צריכה להיות מלאה, עם דגש על חלבונים מן החי - כדי להבטיח צריכת חומצות אמינו ותרכובות המכילות חנקן. מבין המיקרו-יסודות, אבץ, נחושת, מנגן וסלניום חשובים במיוחד בתקופה זו, ומבין הוויטמינים - רטינול (ויטמין A), פירידוקסין (ויטמין B6) וחומצה אסקורבית (ויטמין C).

[ 21 ], [ 22 ]