פגמים ועיוותים של עור הפנים והצוואר: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פגמים ועיוותים של עור הפנים והצוואר יכולים להיות מולדים או נרכשים (כתוצאה מפציעות, ניתוחים ומחלות שונות : לישמניאזיס, זאבת אדמנתית, עגבת וכו').

צלקות פוסט-טראומטיות (כולל לאחר כוויה) ואחרי ניתוח בפנים מחולקות לאטרופיות, היפרטרופיות וקלואידיות.

צלקות אטרופיות

צלקות אטרופיות הן שטוחות, העור באזורן דליל, מתאסף לקפלים דקים, אינו מתמזג עם הרקמה הבסיסית. בדרך כלל העור באזור הצלקות פיגמנטי מאוד, מה שמושך את תשומת ליבם של אחרים ולכן מדאיג ומדכא במיוחד את המטופלים.

לעיתים צלקת אטרופית בחלקה המרכזי ובאזורים מסוימים בפריפריה היא נטולת פיגמנט והיא אף בולטת יותר.

צלקות היפרטרופיות

צלקות היפרטרופיות מחולקות להיפרטרופיות וקלואידיות. צלקות היפרטרופיות נראות בדרך כלל כמו גדילים הבולטים מעל פני העור.

חוטים אלה הם גלילים דקים המכוסים בעור מקופל, שמתחתיהם מוחשים רקמת חיבור רכה יחסית וללא כאבים בבסיס הצלקת. חוטים כאלה מופיעים לאחר כוויות, ניתוחים ואבעבועות שחורות. הם ממוקמים בלחיים, בקפלי האף וסביב הפה. הם אינם גורמים לעיוותים משמעותיים בפנים כפי שנצפו עם קלואידים.

צלקות קלואידיות

צלקות קלואידיות הן סוג של צלקות היפרטרופיות. חלק מהמחברים, בצדק גמור (מנקודת מבט אונקולוגית), רואים בקלואידים סוג של דרמטופיברום, שכן הם נבדלים על ידי היפרטרופיה בולטת במיוחד של גדילי רקמת חיבור תת עורית ארוכים הממוקמים במקביל או בניצב לפני העור, מה שגורם למבנה התאי של הצלקת.

לאפידרמיס באזור הצלקת יש מראה תקין, פפיליות העור שטוחות או נעדרות.

השכבה התת-פפילרית מורכבת מרשת של סיבי רקמת חיבור בעלי מראה רגיל אך לחוצים זה לזה בחוזקה.

קלואידים צעירים נוצרים מסיבי קולגן צפופים הגדלים לרקמה רגילה, מספר רב של תאי מאסט ופיברובלסטים על רקע החומר העיקרי.

קלואידים ישנים מכילים פחות חומר טחון ותאים, אך יותר סיבי קולגן.

צלקות קלואידיות (במיוחד צלקות כוויות) המתפתחות על פני שטח גדול של הפנים והצוואר גורמות סבל פיזי ונפשי לחולים: הן מעוותות את כנפי האף, מעקמות את השפתיים והעפעפיים, גורמות לאטרזיה של מעברי האף וגורמות להתכווצות של הצוואר. חולים חשים לעיתים קרובות גירוד וכאב באזור הצלקות, אשר עלולים לגרום לכיבים.

בין גדילי הצלקת הבודדים, נוצרים לעיתים שקעים בצורת משפך המרופדים בעור שלא השתנה. כאן (אצל גברים) צומח שיער, שקשה לגזור או לגלח אותו; ככל שהוא גדל, הוא פוגע ומגרה את האפידרמיס שמעל הצלקות, שלפעמים עובר גידול ממאיר.

צלקות פוסט-לישמניה

צלקות פוסטלישמניאליות על הפנים מחולקות לשטוחות, שקועות ומעוותות, פקעתיות ומעוותות ומעורבות.

[ 1 ], [ 2 ]

סיווג של עיוותים קטטריציאליים של הצוואר

אין ספק כי הסיווג הטופוגרפי-תפקודי של עיוותים צלקתיים בצוואר לפי א. ג. ממונוב (1967) נותן מושג ברור על שטח אובדן העור במשטחים הקדמיים והצדדיים של הצוואר, כמו גם על מידת הפגיעה בניידות הצוואר. סיווג זה לוקח בחשבון את חוסר העור בשני כיוונים: אנכי (מהסנטר ועד לעצם החזה) ואופקי (לאורך קו הצווארון של הצוואר).

בכיוון אנכי:

• דרגה א'. כאשר הראש נמצא במצב רגיל, אין מתח על העור; כאשר הראש מופנה לאחור, מתרחשים גדילים בודדים ומתח על הרקמות של החלק התחתון של הפנים. תנועות הראש מוגבלות מעט.
• דרגה II. במצב רגיל, הראש מוטה מעט קדימה; זווית הסנטר מוחלקת. ניתן להחזיר את הראש למצב רגיל, אך פעולה זו מותחת משמעותית את הרקמות הרכות של החלק התחתון של הפנים.
• דרגה ג'. הסנטר נמשך לחזה; חטיפת הראש קלה או בלתי אפשרית. הרקמות הרכות של הפנים התחתונות נעקרו ממקומן עקב צלקות ומתוחות.

ילדים עם חוזים ארוכי טווח עלולים לחוות עיוות של הלסת התחתונה, פרוגנתיזם, נשיכה פתוחה, סטייה של השיניים הקדמיות התחתונות, כמו גם שינויים בעמוד השדרה הצווארי (השטחה של גופי החוליות).

בכיוון האופקי:

• דרגה א'. גדיל אחד או יותר הממוקמים אנכית גובלים בעור בריא בצדדים. על ידי קיפול הצלקת, ללא מתח מאולץ, ניתן לחבר את קצוות העור הבריא יחד. רוחב הצלקת לאורך קו הצווארון האמצעי אינו עולה על 5 ס"מ.
• דרגה II. רוחב הצלקת לאורך קו הצווארון האמצעי הוא עד 10 ס"מ. אי אפשר לחבר את קצוות העור מהחלקים הצדדיים הגובלים בצלקת.
• דרגה ג'. העור על המשטחים הקדמיים והצדדיים של הצוואר משתנה באופן צלקי. רוחב הצלקת הוא בין 10 ל-20 ס"מ או יותר. תזוזה של עור בריא מהחלקים האחוריים של הצוואר קדימה בכיוון האופקי אינה משמעותית. זה כולל גם נגע מעגלי נדיר של עור הצוואר.

על מנת לייצג את צורת העיוות הקטטריציאלי של הצוואר, את מידת המגבלה התפקודית וההפרעות האנטומיות, יש לקחת את האינדיקטורים המתאימים ביותר לאובדן עור בכיוונים אנכיים ואופקיים לפי סיווג זה ולסמן אותם כשבר (במונה - מידת הבאת הסנטר לעצם החזה, ובמכנה - רוחב הצלקת לאורך הקו המקיף את הצוואר).

[ 3 ], [ 4 ]

טיפול בצלקות

צלקות אטרופיות מטופלות בדרכים הבאות:

1. כריתת הצלקת, גיוס קצוות הפצע על ידי הפרדה, קירובם בתפרים עיוורים. כתוצאה מניתוח זה, צלקת אטרופית חסרת צורה הופכת לצלקת ליניארית מסודרת לאחר הניתוח. שיטה זו מסומנת לצלקות בעלות שטח קטן, כאשר לאחר כריתתן ניתן לקרב את קצוות הפצע מבלי לגרום להיפוך העפעף או השפה, מבלי לעוות את כנף האף או את פינת הפה.
2. השתלת עור חופשית על חלק מפצע שנוצר לאחר כריתת צלקת שלא ניתן לסגור אותה על ידי גיוס ותפירת קצוותיה.
3. דיפיתליאליזציה של שכבות צלקת פיגמנטיות באמצעות בור או אבן קרבורונדום גסה. הניתוח מומלץ עבור צלקות שטוחות גדולות, שהסרתן והחלפתן לאחר מכן בעור בריא בלתי אפשרית מסיבה כלשהי. במקרים מסוימים, ניתן להסיר את האפיתל מאזורים פיגמנטיים של הצלקת באמצעות מינונים אדומים של קוורץ.

אם לצלקת צבע לבנבן, ניתן "לצבוע" אותה על ידי מריחה בתמיסה של 10% של חנקת כסף (או תמיסת 3-5% של פרמנגנט אשלגן) או על ידי חשיפתה לקרינה אולטרה סגולה. לאחר מכן, הצלקת מתכהה והופכת פחות מורגשת. טיפול בצלקות היפרטרופיות וקלואידים נפוצים בפנים ובצוואר יכול להיות שמרני, כירורגי או משולב. בצלקות שנוצרו במקום ריפוי הפצע בכוונה ראשונית, סיבים אלסטיים מופיעים מוקדם יותר ובכמויות גדולות יותר מאשר בצלקות במקום ריפוי הפצע בכוונה משנית. בצלקות קלואידיות, סיבים אלסטיים אינם מופיעים אפילו 3-5 שנים לאחר הפציעה.

כפי שהראו נתוני מחקר, תהליך הצלקות בפנים מלווה בהפרעות משמעותיות במבנה ההיסטוכימי של צלקות: בצלקות צעירות (2-4 חודשים) נצפית תכולה גבוהה של מוקופוליסכרידים חומציים, לאחר מכן תכולתם יורדת בהדרגה, וכמות המוקופוליסכרידים הנייטרליים עולה.

מוקופוליסכרידים חומציים ממלאים תפקיד חשוב בתפקוד המחסום של רקמת החיבור, שכן יש להם את היכולת לנטרל רעלים ולמנוע את התפשטות המיקרואורגניזמים. צמצום שלהם יכול כמובן לגרום לירידה בעמידות של רקמת הצלקת לזיהום. לכן, כדאיות הניתוח הפלסטי המוקדם בצלקות מובנת.

מצד שני, הירידה בכמות המוקופוליסכרידים החומציים בצלקות ישנות מסבירה את היעילות הנמוכה של שימוש בתכשירים אנזימים (לידאז, רונידאז) למטרות טיפוליות במקרים כאלה, אשר, כידוע, משפיעים באופן ספציפי על מוקופוליסכרידים חומציים, וגורמים לשינויים עמוקים בעיקר בחומצה היאלורונית.

לכן, מומלץ להשתמש בתכשירים אנזימים כגון היאלורונידאז לטיפול רק בצלקות טראומטיות שקיימות לא יותר מ-6-8 חודשים. אותו הדבר חל גם על טיפול רנטגן בצלקות קלואידיות, שרק קלואידים טריים (לא יותר מ-6-9 חודשים) רגישים אליהם ביותר.

השימוש בטיפול אולטרסאונד (UZT) לטיפול בצלקות צעירות מפחית את האפשרות לפתח דפורמציה של השפתיים, הלחיים, העפעפיים והתכווצות הצוואר. אולטרסאונד ממיס רקמת צלקת על ידי פיצול צרורות של סיבי קולגן לסיבים בודדים והפרדתם מחומר הצמנט האמורפי של רקמת החיבור. לטיפול אולטרסאונד, העור המצולק של הפנים והצוואר מחולק למספר שדות - כל אחד בשטח של 150-180 סמ"ר ^; 2 שדות מושפעים בו זמנית למשך 4 דקות.

כדי להגביר את יעילות הטיפול, לפני טיפול באולטרסאונד, צלקות משומנות במשחת הידרוקורטיזון (המורכבת מ-5.0 גרם של תחליב הידרוקורטיזון, 25.0 גרם של ג'לי נפט ו-25.0 גרם של לנולין).

ניתן לשלב טיפול באולטרסאונד עם טיפול בחום ובוץ. בטיפול בתהליכים הדבקיים קטטריציאליים לאחר ניתוח כילופלסטיה בילדים, מומלץ לטפל באזור הצלקת באולטרסאונד בעוצמה של 0.2 וואט/סמ"ר ^למשך 2-3 דקות; טיפול של 12 הליכים (כל יומיים) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

ריכוך והפחתה של צלקות קלואידיות לאחר כוויה בפנים ובצוואר מקלים על ידי השקיה במי מימן גופרתי, אשר (בהתאם למצבו הכללי של המטופל, מיקום ומצב הצלקות) ניתן לבצע באחד משלושה מצבים:

• מצב השפעה נמוכה (טמפרטורת מים 38-39 מעלות צלזיוס, לחץ סילון 1-1.5 אטמוספרות, משך ההליך 8-10 דקות, מהלך - 12-14 הליכים);
• משטר טיפול מתון (טמפרטורה - 38-39 מעלות צלזיוס, לחץ 1.5 אטמוספרות, חשיפה - 10-12 דקות, מהלך טיפול - 12-15 טיפולים);
• מצב אינטנסיבי (טמפרטורה - 39-40°C, לחץ סילון 1.5-2.0 אטמוספרות, חשיפה 12-15 דקות, מהלך 15-20 טיפולים).

על פי משטר הטיפול, ההליך מתבצע באמצעות קצה שטיפה רב-סילוני או מברשת שטיפה רכה. הליכים כאלה מבוצעים במהלך תקופת הטיפול בסנטוריום ובאתר נופש של חולים.

כאשר מתכוננים לניתוח על צלקות, יש לקחת בחשבון כמה זמן הן קיימות, כמו גם את המאפיינים האישיים של הגוף ואת אופי התהליך הפיברינופלסטי.

אם מתוכנן ניתוח לעיוות צלקת בפנים שפותח יחסית לאחרונה (לא יותר מ-6-8 חודשים), מומלץ לעבור טיפול בלידאז (היאלורונידאז) כדי לרכך את הצלקות. לידאזותרפיה יעילה במיוחד ב-4-6 החודשים הראשונים להתפתחות הצלקת, כאשר הרקמה שלה מכילה הרבה מוקופוליסכרידים חומציים.

הכנת צלקות קלואידיות לניתוח באמצעות תכשירים אנזימטיים מתבצעת באופן הבא:

• רונידאז - מריחת גזה או צמר גפן יומיומית על אזור הצלקת במשך 30 יום;
• לידאז - 10 זריקות (מתחת לצלקת) של 64 יחידות עם הפסקות של 1-2 ימים או יותר (בהתאם לתגובה למתן התרופה).

טיפול בוואקום לצלקות בפנים ובצוואר נותן תוצאות טובות: לאחר 2-3 טיפולים בלבד, המטופלים אינם חווים עוד תחושות לא נעימות באזור הצלקת (כאב, תחושת מתח), הצלקות מתרככות וצבען מתקרב לזה של העור שמסביב.

לאחר שימוש בטיפול בוואקום לצלקות, היקף ההתערבות הכירורגית מצטמצם, והריפוי לאחר הניתוח מתרחש בכוונה עיקרית, למרות העובדה שהניתוח מבוצע באזור רקמת הצלקת. זה מוסבר על ידי העובדה שטיפול בוואקום משפר את הטרופיזם באזור הצלקת של הפנים או הצוואר.

בנוכחות צלקות קלואידיות או צלקות כוויה "צעירות" לאחר הניתוח, ניתן לבצע טיפול עם פירוגנל כהכנה לניתוח (צלקות ישנות אינן ניתנות לטיפול זה).

יש לבצע הכנה טרום ניתוחית של צלקות קלואידיות באופן נמרץ ומתמשך במיוחד. אם טיפול בפירוגנל אינו מוביל לתוצאות הרצויות, נעשה שימוש בטיפול בקרני רנטגן, והמינון הכולל לא יעלה על 10,000 R (רנטגן) או 2,600 tC/ק"ג (מיליקולומב לקילוגרם). אם הקרנה במינון כולל של 8,000 R (2,064 tC/ק"ג) אינה מייצרת אפקט טיפולי, יש להפסיקה.

חשוב להקפיד על קצב הקרנה מסוים (בהתאם למינון). אם הצלקות ממוקמות בחלק העליון של הפנים, ניתן להשתמש במספר הקרנות הקטן ביותר (2-5) עם מינון כולל של 4848 R (1250.7 mK/kg). אם הצלקות נמצאות בחלק האמצעי, יש להגדיל את מינון הקרינה הכולל מ-2175 ל-8490 R (מ-516 ל-2190 mK/kg), ובחלק התחתון ועל הצוואר - מ-3250 ל-10,540 R (מ-839 ל-2203 mK/kg).

אופי הניתוח תלוי בסוג הצלקת (היפרטרופית רגילה או קלואידית).

למעשה, צלקות היפרטרופיות מוסרות באחת מהדרכים הבאות:

• כריתת הצלקת וקירוב קצוות הפצע זה לזה (לצלקות צרות וקלות להזזה);
• פיזור צלקות (על ידי חיתוך זוג או יותר של מתלים משולשים מנוגדים של העור לפי AA Limberg); משמש במקרים בהם צלקת גורמת לתזוזה של העפעף, פינת הפה, כנף האף, או בנוכחות צלקת "נסתרת", שאינה מורגשת במנוחה, אך הופכת מורגשת בעת חיוך, צחוק או אכילה, ולובשת מראה של גדילים מקופלים אנכיים. צלקות קלואידיות מוסרות על ידי כריתה בתוך רקמה בריאה, הפרדת קצוות הפצע, יישום תפרי קטגוט לרקמה התת עורית (להפחתת מתח, אשר עשוי למלא תפקיד משמעותי בהתפתחות קלואיד חוזר), ותפרי חוטים סינתטיים לעור. ניתוח כזה אפשרי במקרים בהם הצלקת קטנה והפצע שנוצר לאחר כריתתו ניתן להסרתו בקלות על חשבון רקמות סמוכות. אם פעולה זו נכשלת, פגם העור מוחלף במתלה עור מושתל בחופשיות או בגזע פילטוב (האחרון משמש לצלקות נרחבות המכסות את כל המשטח הקדמי).

טבלה לחישוב צמיחת רקמות בהתאם לגודל הזוויות של הלשים המשולשות המנוגדות (על פי AA Limberg)

מידות זווית	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1.50
45°	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60°	1.42	1.59	1.73	1.85	1.93
75°	1.47	1.67	1.87	1.99	2.10
90°	1.50	1.73	1.93	2.10	2.24

מכיוון ששתל עור מושתל בחופשיות נתון לשינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים, ובגזע פילטוב, כתוצאה מתנועתו, מופרעת זרימת הדם והלימפה, מומלץ להרוות את השתל ואת אזור ההשתלה שלו בחמצן על מנת ליצור מיקרו אקלים נוח להשתלת השתל (חמצן מוביל לתהליכי חמצון מוגברים ברקמות).

סיבוכים של טיפול בצלקות

בימים שלאחר הניתוח, ייתכן מוגלות ודחייה של השתל או נמק שלו ללא סימני מוגלות. הסיבה למגבלה עשויה להיות אי עמידה בדרישות האספסיס והחיטוי במהלך הניתוח, התפרצות של זיהום רדום המקנן בצלקות. לכן, מניעת מוגלות צריכה לכלול הכנה מקומית וכללית (הגברת עמידות) מדוקדקת של המטופל לניתוח.

נמק השתל עלול להיגרם מהסיבות הבאות.

• שימוש לא מוצדק בניתוחים פלסטיים מקומיים עבור צלקות נרחבות ועמוקות מאוד (שכריתתן מובילה להיווצרות פגם משמעותי שיש לסגור באמצעות מתלה מושתל בחופשיות);
• טראומה למתלה במהלך ההשתלה, הכנה לא נכונה של מיטת המטופל ושגיאות טכניות אחרות.

לעיתים, נכרת קלואיד ישן (בן יותר משנה), הופך אותו לצלקת צעירה, ומוקרן בקרני באקי (בעלות השפעה ביו-נגטיבית על האלמנטים שנוצרו של רקמה צעירה). הקרנות מתבצעות בין פעם אחת ל-8 פעמים במרווח של 1.5-2 חודשים (10-15 Gy (אפורים) לכל טיפול). הקרנות הראשונות מתבצעות ביום הסרת התפרים. שיטה זו יעילה לצלקות קלואידיות קטנות, אך השימוש בה לא תמיד מונע הישנות של הקלואיד.

בחירת השיטה להסרת רקמת צלקת וקונגלומרטים באזור הצוואר תלויה בהיקף ובעומק הנגע בעור וברקמה הבסיסית, השרירים, וכן במידת המגבלה של ניידות הצוואר.

בעת תכנון ניתוחים על הצוואר באמצעות מתלים משולשים נגדיים של העור, יש צורך קודם כל לקבוע את כמות הקיצור בכיוון הצלקת, השווה להפרש המרחק מהסנטר לעצם החזה אצל אדם בריא וחולה באותו גיל; יש צורך להשיג התארכות בכיוון הצלקת בכמות זו. בהתבסס על נתונים אלה ובאמצעות טבלה 9, יש צורך לבחור את צורת המתלים המשולשים הנגדיים, את אורך החתכים ואת גודל הזוויות שיספקו את ההתארכות הנדרשת.

אם אין קיצור אנכי של הצוואר, יש לכרות צלקות אופקיות צרות ולסגור את הפצע שנוצר על ידי קירוב קצוותיו. במקרה של פצעים נרחבים הנוצרים לאחר כריתת צלקות רחבות, ניתן להגדיל את אספקת העור הניתן להעברה על ידי ביצוע חתכים נוספים באזור קצוות הפצע. העברה כזו מפחיתה את הצורך בהשתלת עור מאזורים מרוחקים בגוף.

אצל חלק מהחולים עם צלקות כוויות נרחבות ארוכות טווח בפנים ובצוואר, המשתרעות עד למשטח הקדמי של בית החזה (עם עיוות חד של הלסתות ושינויים אחרים), שיטות טיפול פלסטיות מקומיות קיימות ונפוצות ברקמות רכות לא תמיד ניתנות ליישום בהצלחה. במקרים כאלה, ניתן להשתמש במתלים של עור-שריר על גבי גבעול. לפיכך, AA Kolmakova, SA Nersesyants, GS Skult (1988), בעלות ניסיון בשימוש במתלים של עור-שריר עם תכלילים של שריר ה-latissimus dorsi בניתוחים משחזרים של אזור הלסתות, תיארו את השימוש בשיטה כזו עם תוצאה חיובית אצל מטופל עם צלקות קלואידיות נרחבות וארוכות טווח לאחר כוויה בפנים, בצוואר ובמשטח הקדמי של בית החזה, בשילוב עם עיוות חד של הלסתות והבאת הסנטר לחזה.

בנוסף, כיום ניתן לבצע השתלה חופשית של מתלים גדולים של עור-שריר (באמצעות שיטות מיקרוכירורגיות של תפירת קצוות מקורות אספקת הדם המצטלבים עם כלי השתלה).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תוצאות טיפול בצלקות

בהינתן שכל כללי ההשתלה והטיפול לאחר הניתוח יקויימו, הטיפול נותן תוצאות טובות מבחינה קוסמטית ותפקודית.

לסיכום פרק זה, יש לציין כי בעיית השימוש הנרחב יותר בגזע פילטוב, השינויים בו, כמו גם השתלת עור חופשית עבור פגמי פנים נרחבים, מכוסה בפירוט בעבודותיהם של פ.מ. חיטרוב (1984) ונ.מ. אלכסנדרוב (1985).