כְּוִיַת קוֹר

כוויות קור הן נזק לרקמות הנגרם מחשיפה מקומית לקור, המוביל לירידה ממושכת בטמפרטורה, נזק למבנים אנטומיים ואף לנמק איברים.

קוד ICD-10

• X31 חשיפה לטמפרטורות טבעיות נמוכות מדי.
• T33.0-9 כוויות קור שטחיות.
• T34.0-9 כוויות קור עם נמק רקמות.
• T35.0-7 כוויות קור הכרוכות באזורים מרובים בגוף וכוויות קור שלא פורטו.

תסמינים של כוויות קור

בהתפתחות שינויים פתולוגיים באזורים הנגועים, התפקיד המוביל שייך לעווית עורקים. בחשיפה לטווח קצר לקור, רק כלי דם שטחיים מגיבים, ומתרחשת כוויות קור מדרגה 1 ו-2. עם קירור ממושך ואינטנסיבי יותר, מתרחשת עווית ארוכת טווח של כל כלי הדם העורקיים, וכתוצאה מכך מוות של רקמות רכות ועצמות.

במהלך כוויות קור, מבחינים בין שתי תקופות: סמויות (טרום-ריאקטיביות) ותקופות ריאקטיביות, לפני ואחרי חימום המטופל, בהתאמה. בתקופה הראשונה, האזור הכוויות קור חיוור, קר למגע וחסר רגישות. המטופל מתלונן על תחושת נימול, "נוקשות" ו"רגליים קרות". בתקופה פחות שכיחה, כאב בכפות הרגליים ובשרירי השוק מהווה דאגה. במספר קטן של תצפיות, כוויות קור אינן מלווה בתחושות כלשהן. בתקופה הטרום-ריאקטיבית, האבחון אינו קשה, אך לא ניתן לקבוע את עומק והיקף הנזק לרקמות.

בתקופה הריאקטיבית לאחר חימום האזור הכוויות, התלונה העיקרית של המטופלים היא כאב. כאב מתרחש מיד לאחר חימום המטופל, הוא די אינטנסיבי ואופייני לכל הנפגעים. המטופלים חווים תחושת צריבה, חום, "נוקשות" באזורים הכוויות. בצקת ושינוי בצבע העור מלבן לציאנוטי מצביעים על סוף "התקופה הסמויה".

ב-95% מהמקרים, כוויות קור משפיעות על הגפיים, לרוב התחתונות; הנגע מוגבל לאצבעות ואינו משתרע מעל מפרקי הקרסול או שורש כף היד. לוקליזציה כזו נובעת מאספקת דם גרועה יותר לחלקים ההיקפיים של הגפיים בהשוואה לאזורים אחרים בגוף; הן רגישות יותר להשפעות הקור, והפרעות המודינמיות מתפתחות בהן מהר יותר. בנוסף, הידיים והרגליים פחות מוגנות מפני השפעות הקור. כוויות קור במקומות אחרים (אוזניים, אף, לחיים) נצפות בתדירות נמוכה בהרבה. ברוב המכריע של המקרים, כוויות קור מתרחשות בחשיפה לקור בטמפרטורת אוויר של -10 מעלות צלזיוס ומטה. עם זאת, עם לחות אוויר גבוהה ורוח חזקה, כוויות קור אפשריות בטמפרטורות גבוהות יותר המתקרבות ל-0 מעלות צלזיוס. אנשים במצב של חוסר הכרה (עם הרעלת אלכוהול קשה, טראומה קשה, התקף אפילפטי) חשופים יותר לכוויות קור. במצבים כאלה, בדרך כלל מתרחשות כוויות קור מדרגה רביעית.

צורות לא טיפוסיות של כוויות קור

בניגוד לצורה ה"קלאסית" המתוארת של כוויות קור, ישנם מספר זנים, המאופיינים במהלך קליני ייחודי ומתעוררים בתנאים שונים מאלה שתוארו - צמרמורות ו"רגל תעלה".

צלקות קור הן מחלת עור פתולוגית המתפתחת כתוצאה מחשיפה ממושכת לטמפרטורות נמוכות ולחות גבוהה ומאופיינת בנפיחות, ציאנוזיס, כאב בלחיצה וגירוד. הן נחשבות לכוויות קור כרוניות מדרגה ראשונה; ביטול קירור חוזר ונשנה מסייע בחיסול צלקות קור. צלקות קור מופיעות לעיתים קרובות בצורת דלקת עור או דרמטוזות. אצל אנשים אשר, בשל אופי עבודתם, חשופים כל הזמן לקור עם לחות גבוהה (דייגים, מלחים, קורות עץ), צלקות קור נחשבות למחלת מקצוע.

כף רגל חפירה היא כוויות קור של כפות הרגליים כתוצאה מקירור מתון ממושך; היא מתרחשת בטמפרטורת אוויר של כ-0 מעלות צלזיוס ולחות גבוהה, בעיקר במצב צבאי. זוהי צורה של פגיעה מקומית מקור, שתוארה לראשונה במהלך מלחמת העולם הראשונה במקרה של נגעים המוניים בכפות הרגליים של חיילים ששהו בתעלות מלאות מים במשך זמן רב. המחלה מאופיינת בהפרעות במישוש, בטמפרטורה וברגישות לכאב, בהופעת כאב, ובהופעת תחושה של "עץיות" של כפות הרגליים. מתפתחת בצקת, העור מקבל גוון חיוור עם אזורים של היפרמיה, קר למגע; לאחר מכן נוצרות שלפוחיות עם תוכן דימומי. התוצאה הסופית היא נמק של כפות הרגליים עם התפתחות נמק רטוב. עם נגעים דו-צדדיים, מאופיין מהלך קשה ביותר של המחלה עם חום גבוה ושיכרון חמור.

צורה ייחודית של פגיעת קור היא "כף רגל טבילה" ("גפה שקועה"). פתולוגיה זו מתפתחת כאשר הגפיים נמצאות במים קרים במשך זמן רב ומופיעה כמעט אך ורק אצל מלחים או טייסים במצוקה בים עם טמפרטורות מים שבין 0 ל-10 מעלות צלזיוס. שתיים, שלוש ולפעמים ארבע גפיים מושפעות בו זמנית, וכוויות קור מתרחשות פי 2-3 מהר יותר מאשר ביבשה.

"רגל בגובה רב" מתרחשת אצל טייסים בעת טיסה בגבהים גבוהים בטמפרטורות אוויר נמוכות במיוחד (מ-40- עד 55- מעלות צלזיוס) ובמהירויות גבוהות, בתנאים של תכולת חמצן נמוכה.

לעיתים, כוויות קור מתפתחות כתוצאה ממגע עם חפצי מתכת מקוררים ל-40- מעלות צלזיוס. כוויות קור אלו הן בדרך כלל שטחיות ובעלות שטח מוגבל.

סיבוכים הנובעים מכוויות קור מחולקים למקומיים וכלליים. הסיבוכים המקומיים הנפוצים ביותר הם לימפנגיטיס, לימפדניטיס, טרומבופלביטיס, שושנת, ליחה, מורסה, דלקת פרקים ואוסטאומיאליטיס. בהמשך מתפתחת דלקת עצב, דלקת אנדרטריות, כיבים טרופיים, עיוותים וקווסטרציות של הצלקות, ועלייה מתמשכת ברגישות לקור. סיבוכים כלליים בשלבים המוקדמים כוללים שכרות, דלקת ריאות, אלח דם ואי ספיקת איברים מרובת; בהמשך, שריר הלב, נפרו ואנצפלופתיה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מִיוּן

כוויות קור מסווגות לפי עומק הנזק לרקמות ל-4 דרגות:

• כוויות קור I. לאחר התחממות, עור האזור הכוויות קור כחלחל, לעתים קרובות עם גוון סגול, נפיחות קלה והשתמשות בצבע אפשריים. כוויות קור מדרגה ראשונה חולפות לאחר 5-7 ימים של טיפול שמרני, כאשר הנפיחות נעלמת לחלוטין והעור מקבל צבע רגיל. גירוד, ציאנוזיס ורגישות מוגברת לקור נשארים לזמן קצר.
• כוויות קור II. מלווה בנמק של האזור העליון של השכבה הפפילרית-אפיתל, היווצרות שלפוחיות מלאות בנוזל סרוס שקוף (לפעמים מספר ימים לאחר ההתחממות). תחתית השלפוחית היא שכבת הפפילריה של העור, המיוצגת על ידי משטח בצבע ורוד או אדום חיוור, רגיש לגירוי מכני. בדרגה זו, שכבת הנבט של העור אינה ניזוקה, ולכן, תוך זמן קצר (8-14 ימים), נצפית אפיתליזציה מלאה של משטחי הפצע תחת השפעת טיפול שמרני. תופעות שיוריות דומות לאלו של דרגה I.
• כוויות קור III. עור האזור הפגוע חיוור עד מוות או סגול-כחלחל! בצקת ברקמות בולטת. השלפוחיות מלאות בנוזל דימומי; לאחר פתיחתן והסרת האפידרמיס, המשטח הלא בר-קיימא של שכבת הפפילריה של העור חשוף, ואינו רגיש לגירוי מכני (לדוגמה, דקירת מחט או נגיעה בכדור עם אלכוהול). נמק מתפשט לכל עובי העור. אפיתליזציה עצמאית של פצעים כאלה אינה אפשרית עקב מוות של כל האלמנטים האפיתליים של העור. ריפוי אפשרי באמצעות התפתחות גרנולציה וצלקות. ציפורניים אבודות צומחות לעתים קרובות מעוותות. פגמים נרחבים בפצע דורשים סגירה פלסטית באמצעות שתלים אוטודרמליים.
• כוויות קור IV. מתרחשות עם חשיפה ארוכה ביותר לחומר קר ותקופה ממושכת של היפותרמיה של רקמות, מלווה בנמק של כל הרקמות, כולל עצמות. נמק יבש של האצבעות או בהונות הרגליים ונמק רטוב של האזורים הממוקמים בפרוקסימלי מתפתח 8-10 ימים לאחר הפציעה. קו התיחום מופיע בסוף השבוע השני - תחילת השבוע השלישי. תהליך הדחייה הספונטנית של רקמות נמקיות אורך מספר חודשים.

בכוויות קור של דרגות III-IV, נבדלים ארבעה אזורים של שינויים פתולוגיים (בכיוון מהפריפריה למרכז):

• נמק מוחלט;
• שינויים ניווניים בלתי הפיכים (כאשר לאחר מכן עלולים להופיע כיבים טרופיים וצלקות כיביות);
• תהליכים ניווניים הפיכים;
• תהליכים פתולוגיים עולים.
• בשני האזורים האחרונים, התפתחות של הפרעות וסקולריות ונוירוטרופיות מתמשכות אפשרית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

כיצד מזהים כוויות קור?

הקורבן מצביע על שהייה ממושכת בתנאי טמפרטורת אוויר נמוכה. האבחנה המבדלת של כוויות קור נעשית עם נמק של בהונות כף הרגל באנגיופתיה סוכרתית או דלקת אנדרטרית מחיקה.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

זקוק להתייעצות עם כירורג כלי דם ומטפל.

דוגמה לניסוח אבחנה

כוויות קור בשתי כפות הרגליים, דרגה III-IV.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טיפול כוויות קור

המטרה העיקרית של הטיפול היא חימום ושיקום זרימת הדם התקינה באזורים הנגועים בגוף.

אינדיקציות לאשפוז

כוויות קור בדרגה III-IV בכל אזור ומיקום; כוויות קור שטחיות נרחבות.

עזרה ראשונה לכוויות קור

על מנת למנוע קירור נוסף ולהחזיר את הטמפרטורה לאזורים הנגועים בגוף, יש לקחת את הקורבן לחדר חם, להחליף אותו לבגדים ונעליים יבשות. אמצעים כלליים כוללים מתן תה חם, קפה, אוכל, 50-100 מ"ל וודקה לקור. במקרה של כוויות קור באוזניים, בלחיים ובאף, ניתן לשפשף בקלות את האזורים המכוורים ביד נקייה או במטלית רכה עד שהעור יהפוך ורוד.

יש צורך למנוע התחממות מוקדמת מבחוץ, כאשר הקורבן כבר נמצא בתוך הבית: החום צריך להגיע "מבפנים" עקב זרימת הדם. לפיכך, גבול התחממות הרקמות עובר בהדרגה לפריפריה, שם זרימת הדם משוחזרת מוקדם יותר מחילוף החומרים, מה שמגן על הרקמות מפני איסכמיה. כדי להשיג אפקט זה, מניחים תחבושת תרמית או מבודדת חום על האזור הפגוע במהירות האפשרית. היא מבצעת לסירוגין 5-6 שכבות של גזה וצמר גפן (חבישה, צמר, גומי מוקצף, ריפוד סינתטי) עם שתיים או שלוש שכבות של נייר דחיסה (פוליאתילן, נייר כסף) המונחות ביניהן. עובי תחבושת כזו הוא 5-6 ס"מ. לפני מריחת התחבושת, אין לבצע מניפולציות באזורים מכוויות קור. תחבושות נותרות על האזור הפגוע למשך 6-12 שעות לפחות, עד לחידוש הרגישות.

לאחר אשפוז הקורבן, ננקטים צעדים לחימום הדרגתי של הרקמות "מבפנים החוצה". זה מושג על ידי טיפול סיסטמי ואזורי עירוי, שמטרתו לחסל עוויתות בכלי הדם, לשקם את המיקרו-סירקולציה ולמנוע היווצרות פקקת בכלי דם קטנים וגדולים.

השימוש בקרינת UV, טיפול UHF, קרינה אינפרא אדום ואוויר חם ממאוורר בשלב הראשון של תהליך הפצע לכוויות קור בדרגות III-IV מסייע להמיר נמק רטוב לנמק יבש.

[ 10 ]

טיפול תרופתי

כדי לשפר את זרימת הדם בגפיים הפגועות, התרופות הבאות ניתנות דרך הווריד פעמיים ביום במהלך השבוע הראשון לאחר הפציעה: תמיסות של דקסטרן (ריאופוליגלוצין) 400 מ"ל, גלוקוז 10% - 400 מ"ל, פרוקאין (נובוקאין) 0.25% - 100 מ"ל, ויטמין B: 5% - 2 מ"ל, חומצה ניקוטינית 1% - 2 מ"ל, חומצה אסקורבית 5% - 4 מ"ל, דרוטאברין (נו-שפא) 2% - 2 מ"ל, פפאברין 2% - 4 מ"ל; נתרן הפרין (הפרין) 10,000 יחידות, פנטוקסיפילן (טרנטאל) 5 מ"ל או דיפירידמול (קורנטיל) 0.5% - 2 מ"ל, הידרוקורטיזון 100 מ"ג. עירויים מבוצעים בקצב של 20-25 טיפות לדקה. יש להמשיך בטיפול גם אם הטמפרטורה וטרופיזם הרקמות לא חזרו למצב נורמלי תוך 2-3 ימים. במקרה זה, יש צורך להפחית את אזור נמק הרקמות.

חשיבות רבה היא הכנסת תרופות ישירות לזרימת הדם האזורית של הגפה הקור. זה מושג על ידי ניקוב העורק הראשי המתאים (רדיאלי, גומד, זרוע, הירך). התרופות הבאות ניתנות בדרך כלל: תמיסות של פרוקאין (נובוקאין) 0.5% - 8.0; חומצה ניקוטינית 1% - 2.0; נתרן הפרין (הפרין) 10 אלף יחידות; חומצה אסקורבית 5% - 5.0; אמינופילין (אאופילין) 2.4% - 5.0; פנטוקסיפילן (טרנטל) 5.0 [או דיפירידמול (קורנטיל) 0.5% - 2.0]. ביום הראשון, עירויים מבוצעים 2-3 פעמים, ב-2-3 הימים הבאים - 1-2 פעמים. משך הטיפול בעירוי כלי דם הוא לפחות 7 ימים.

טיפול בנובוקאין פרירנרלי, וואגוסימפתטי, הולכה פרינורלית וחסימות מקרה פשוטות המבוצעות בתקופות טרום-ריאקטיביות או ריאקטיביות מוקדמות מקדמים משככי כאבים, הרחבת כלי דם והפחתת בצקת אינטרסטיציאלית, ובכך יוצרים תנאים נוחים לנרמול הטמפרטורה ברקמות הפגועות.

חולים המאושפזים בבית חולים בתקופה הריאקטיבית המאוחרת, עם סימנים ברורים של נזק בלתי הפיך לרקמות, צריכים לעבור את מלוא מגוון הטיפולים והאמצעים המונעים שתוארו לעיל על מנת להגביל ככל האפשר את מידת והיקף הנזק לרקמות.

טיפול כירורגי לכוויות קור

אינדיקציות

כוויות קור עמוקות בדרגה III-IV.

שיטות טיפול כירורגיות

טיפול מקומי בפצעי כוויות קור מתבצע על פי הכללים הכירורגיים הכלליים לטיפול בפצעים מוגלתיים. יש לקחת בחשבון את עומק הנגע ואת שלב תהליך הפצע.

במקרה של כוויות קור מדרגה ראשונה, לאחר ניקוי הפצעים, יש להניח חבישות גזה עם משחות אנטיבקטריאליות מסיסות במים [כלורמפניקול/דיאוקסומתיל טטרהידרופירימידין (לבומקול), דיאוקסומתיל טטרהידרופירימידין/סולפודימתוקסין/טרימקואין/כלורמפניקול (לבוסין), בנזילדיתיל-מיריסטוילאמינופרופילאמוניום (משחת מירמיסטין), מאפניד], כלורמפניקול (סינטומיצין) וכו'. אפיתליזציה מלאה מתרחשת תוך זמן קצר (7-10 ימים) ללא פגמים קוסמטיים או תפקודיים.

במקרה של כוויות קור בדרגה III-IV, טיפול שמרני מאפשר להכין את האזורים הנגועים לניתוח. אופי התרופות בהן נעשה שימוש תלוי בשלב תהליך הפצע. בשלב הראשון (דלקת חריפה, הפרשות רבות, דחיית רקמות מתות), משתמשים בתמיסות חיטוי, תמיסות היפרטוניות של נתרן כלורי, משחות אנטיבקטריאליות על בסיס מסיס במים, וכן תרופות בעלות אפקט נמקולי [טריפסין, כימוטריפסין, טריליטין, פרוסובטילין (פרופסים) וכו']. חבישות נעשות מדי יום, הגפיים הפגועות מונחות על סדי Beler.

בשלב השני של תהליך ריפוי הפצע (לאחר שהדלקת שככה, הנפיחות וכמות הפרשות הפצע פחתו, ורקמה לא בת קיימא נדחתה), החלפת תחבושות בתדירות נמוכה יותר (כל 2-3 ימים) עם משחות על בסיס שומן [עם ניטרופורל (משחת פורצילין 0.2%)].

בשלב השלישי (אפיתליזציה וצלקות), מומלץ להשתמש בחומרים ממריצים ביוגניים ממקור צמחי (קלנצ'ואה ומיץ אלוורה) וממקור מן החי (משחת פרופוליס 15%). לאותה מטרה משתמשים במשחות עם דיאוקסומתיל-טטרהידרופירימידין (מתילוראציל) 10%, אקטובגין 20% וכו'.

טקטיקות מודרניות של טיפול כירורגי לכוויות קור עמוקות שואפות למטרה של הסרה מהירה ככל האפשר של רקמות שאינן בנות קיימא, מניעת התפתחות סיבוכים חמורים ושימור מקסימלי של נפח הרקמה בת קיימא.

כמו בטיפול בכוויות עמוקות, משתמשים בנקרוטומיה, נקרקטומיה, קטיעה ושתלי עור חופשיים דרמטומליים.

סיבוכים אפשריים לאחר הניתוח

מוגלות של פצעים לאחר ניתוח, המסת שתלי עור, מוגלות של פצעי תורם.

מהי הפרוגנוזה לכוויות קור?

לכוויות קור שטחיות יש פרוגנוזה חיובית, המטופלים חוזרים לעבודה. כוויות קור עמוקות עם נזק לחלקים גדולים של הגפיים מובילות לנכות מתמשכת.