טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות

כאשר האנדותל המצפה את דפנות כלי הדם ניזוק, תהליך היווצרות והרס הפקקים הנתמך על ידו והמודינמיקה הכללית מופרעים, וזהו אחד התנאים העיקריים להתפתחות טרומבופלביטיס. ורידים סובלים הכי הרבה, מכיוון שיותר מ-60% מהדם נמצא בהם. כל נזק לרקמות הפנימיות של הוורידים גורם לתגובה דלקתית עם הידבקות מיידית (היצמדות) של טסיות דם במקום הנזק, ומחלה זו ממוקמת לרוב בכלי הדם של הרגליים ונקראת טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות. זוהי מחלה של מערכת הדם, הקוד לפי ICD 10 הוא I80.0-I80.3, I82.1 (דרגה IX).

גורמים לתרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות

הפתוגנזה של הפרעות דלקתיות-טרומבוטיות קשורה לעובדה שקריש דם נצמד לרירית הפנימית של הווריד (אינטימה), מה שמוביל להופעת תהליך דלקתי באנדותל.

טרומבופלביטיס שטחית של הגפיים התחתונות יכולה להתרחש באופן ספונטני או כסיבוך של התערבות רפואית (למשל, עם עירוי תוך ורידי).

למרות שהאטיולוגיה האמיתית נותרת לעתים קרובות לא ברורה, טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות המשפיעה על הוורידים השטחיים קשורה בדרך כלל לאחד המרכיבים של מה שנקרא שלישיית וירכו, דהיינו: נזק לאינטימה (שיכול להיגרם מטראומה וזיהום); ירידה במהירות זרימת הדם הוורידית או קיפאון דם; שינויים בהרכב הדם עם עלייה בגורמי הקרישה שלו המגבירים את יכולת הקרישה (טרומבוספונדין, אנדותלין, פיברונקטין, פלסמינוגן מפעיל וכו'), או ירידה בגורמי נוגדי קרישה (פרוסטציקלין, טרומבומודולין וכו').

הגורמים לתרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות בכל מקרה נובעים משינויים פתולוגיים באנדותל הוורידי, שכן חלבונים וקולטני חלבון המסונתזים על ידי תאי אנדותל או הממוקמים בתאיו מבטיחים את האיזון הדינמי של מערכת ההמוסטזיס כולה.

בהתבסס על הגורמים האפשריים לתרומבופלביטיס בגפיים התחתונות, כולל ורידים עמוקים, מומחים כוללים את גורמי הסיכון הבאים להופעת פתולוגיה זו:

• הרחבת ורידים עם דליות (55-60% מהחולים עם דליות מפתחים בסופו של דבר טרומבופלביטיס);
• רמות אסטרוגן מוגברות (במהלך הריון, טיפול הורמונלי, שימוש ארוך טווח בגלולות למניעת הריון);
• הפרעת קרישת דם שנקבעה גנטית (מחסור בחלבון S, גורם פרוטרומבין מורכב, במחזור הדם);
• תרומבופיליה מולדת (מחסור בפלזמת הדם של חלבון נוגד קרישה C המסונתז על ידי הכבד);
• חוסר באנטיתרומבין III;
• קרישיות יתר תורשתית (גורם V ליידן);
• תסמונת אנטי-פוספוליפיד אוטואימונית (תסמונת נוגדנים אנטי-פוספוליפיד APS או APLS);
• חוסר איזון של גורם גדילה שמקורו בטסיות דם המסונתז על ידי תאי מח עצם;
• סינתזה לא מספקת של הפרין על ידי הכבד (טרומבוציטופניה הקשורה להפרין);
• דלקת כלי דם, כולל מחלת בכצ'ט;
• פוליארטריטיס, פריארטריטיס, מחלת בורגר;
• זאבת אדמנתית מערכתית;
• פוליציטמיה (היפרפלזיה של אלמנטים תאיים של מח עצם);
• נזק לדפנות כלי הדם עקב רמות גבוהות של הומוציסטאין בדם (הומוציסטינמיה);
• הפרעה תורשתית של מטבוליזם מתיונין (הומוסיסטינוריה);
• עלייה ברמות השומנים בדם (היפרליפידמיה); זיהומים חיידקיים ופטרייתיים;
• עִשׁוּן;
• הַשׁמָנָה;
• שבץ מוחי או התקף לב;
• סרטן הלבלב, הקיבה או הריאות (תרומבופלביטיס נודדת);
• זִקנָה;
• קיבוע ארוך טווח של הגפיים (למשל, במהלך מנוחת מיטה);
• גורמים יאטרוגניים (שימוש בתרופה האנתלמינטית לבמיסול, פנוטיאזינים, ציטוסטטיקה וכו').

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות

הסימנים הראשונים של כל טרומבופלביטיס בגפיים התחתונות מורגשים ככובד ברגליים ונפיחות בהן. לאחר מכן מצטרפים אליהם אדמומיות וכאב של העור מעל כלי הדם הפגוע.

תסמינים של טרומבופלביטיס חריפה בגפיים התחתונות מתבטאים בכאב בעוצמה משתנה. במקרים של טרומבופלביטיס חריפה של ורידים עמוקים, מופיעים כאבים עזים באזור כלי הדם הפגוע, העור הופך ציאנוטי, כואב, ומתפתחת בצקת ברקמות הרכות הבסיסיות; טמפרטורת הגוף יכולה לעלות ל-39 מעלות צלזיוס. במצבים כאלה, נדרש טיפול רפואי דחוף, שלפני כן יש לשכב את האדם ואין לעשות דבר ללא רופא, כדי לא לעורר את היפרדות קריש הדם מדופן כלי הדם.

בתרומבופלביטיס שטחית חריפה של הרגליים, הוורידים התת-עוריים הגדולים בחלק האחורי של השוק והירך מושפעים לרוב, העור שמעליו הופך תחילה לאדום ואז לכחול. במישוש, הווריד צפוף וכואב, הרגל מתנפחת, ונרשמת עלייה בטמפרטורת הגוף.

בפלבולוגיה קלינית, נצפו התסמינים האופייניים הבאים של טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות:

• כאב שמתגבר עם התנועה; במקרה זה, כאב בתרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות יכול להיות כואב, מתפוצץ, צורב; ניתן לחוש אותו רק לאורך כלי הדם הפגוע או להשפיע על כל הרגל;

• נפיחות חד-צדדית של הרקמות הרכות של הגפה;
• לאורך הווריד החיצוני הפגוע יש היפרמיה ונפיחות ברורים, העור חם;
• רגישות יתר של העור ברגליים או נימול (המתבטא בחוסר תחושה ו"צמרמורת");
• ורידים שטחיים מלאים בדם;
• הווריד עשוי להימתח קרוב לאתר היצמדות הטרומבוס לאנדותל;
• שינוי במראה העור על הרגל הפגועה: בהתחלה הוא חיוור, אחר כך אדום או סגול-כחלחל;
• נוכחות של תסמין פראט (מראה מבריק של העור).

הסיבוכים הנפוצים ביותר מתרחשים עם טרומבופלביטיס שטחית של הווריד הספני הגדול או נזק לוורידים עמוקים. ראשית, ישנה הפרעה במסתמי הווריד, וכתוצאה מכך אי ספיקה ורידית כרונית (המכונה לעתים קרובות תסמונת פוסט-פלביטית או פוסט-תרומבוטית). זה מתבטא בכאב ברגליים, נפיחות ונימול.

עקב שיבוש הטרופיזם (הזנת רקמות), סיבוכים עשויים להיווצר תחילה בצורת נגעים אקזמטיים על פני העור, ולאחר מכן, במקומם, מופיעים כיבים טרופיים עם טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות (ב-10-15% מהמקרים).

ההשלכות המסוכנות ביותר של מחלה זו יכולות להיות כאשר קריש דם מתנתק מדופן הווריד וחודר לזרם הדם. במקרה זה, האיום של תסחיף ריאתי (תרומבו-אמבוליזם של עורק הריאה) - עם תוצאה קטלנית אפשרית - הוא ממשי לחלוטין. על פי נתונים סטטיסטיים קליניים, סיכון זה מתרחש לרוב עם טרומבופלביטיס של הירך התת-עורית והורידים העמוקים. במקרה זה, תסמינים של תסחיף ריאתי נצפים ב-2-13% מהחולים, ובהיעדר טיפול, התמותה ממנו מגיעה ל-3%.

סיווג של טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות

למרות האופי הרב-גורמי של הפתוגנזה של מחלה זו, סיווג התרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות לוקח בחשבון רק את לוקליזציה של הפתולוגיה ואת הצורה הקלינית של המחלה.

תרומבופלביטיס שטחית של הגפיים התחתונות מתרחשת בוורידים הספניים הגדולים או הקטנים, ופחות בתדירות בווריד הצוואר החיצוני; פלבולוגים מגדירים אותה לעתים קרובות כתרומבופלביטיס של הוורידים הספניים של הגפיים התחתונות (SVL). על פי תצפיות ארוכות טווח, תרומבופלביטיס שטחית בהיעדר דליות מתפתחת לעתים רחוקות יחסית (5-10% מכלל המקרים). מומחים מציינים כי תרומבופלביטיס של הווריד הספניים הגדול (המהווה בממוצע 70% מהמקרים) יכולה להתקדם למערכת הוורידית העמוקה.

תרומבופלביטיס ורידי עמוק של הגפיים התחתונות (DVT) מתפתחת בוורידים הממוקמים בין השרירים (לדוגמה, בווריד הטיביאלי הקדמי והאחורי, הפרונאלי, הירך). סוג זה של מחלה יכול להיקרא תרומבופלביטיס פנימי של הגפיים התחתונות.

שני סוגי התרומבופלביטיס מאובחנים בו זמנית אצל חולה אחד בכמעט 57% מהמקרים. הם בדרך כלל כרוניים (נפיחות וכאב באים לידי ביטוי קל עם עלייה לאחר מאמץ פיזי), אך מאופיינים במהלך חוזר (ב-15-20% מהמקרים). לכן, יש החמרה תקופתית של תרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות - עם עלייה בביטוי הסימפטומים.

בנפרד, אנו בוחנים טרומבופלביטיס חריפה המופיעה פתאומית בוורידים של הגפיים התחתונות, שיכולה להיות גם שטחית וגם עמוקה. כאב יכול להתפתח ולהתקדם במהירות במשך מספר שעות; התהליך הפתולוגי יכול לכלול רק קטע מבודד של הווריד או להשפיע על כל כלי הדם. לדברי החוקרים, צורה קלינית זו של המחלה קשורה לרוב להיפר-קרישה פתולוגית.

אם קריש הדם ורקמות דופן הווריד התת-עורי הופכות מודלקות ועוברות נמק, התכה מוגלתית שלהם גורמת לתרומבופלביט מוגלתי של הגפיים התחתונות (לרוב, תרומבופלביט שטחי חריף הופך אליו). תרומבופלביט מוגלתי ספטי יכול להיות מאובחן בחולים עם בקטרמיה אסימפטומטית מתמשכת (נוכחות חיידקים בזרם הדם) או עם דלקת סביב כלי הדם.

טרומבופלביטיס טראומטית (כימית) של הגפיים התחתונות נחשבת לטרומבופלביטיס המתפתחת לאחר סקלרותרפיה המשמשת לטיפול בדליות ורידים.

טרומבופלביטיס פוסט-טראומטית של הגפיים התחתונות היא תוצאה של שברים בעצמות או נזק לרקמות רכות, למשל, לחץ יתר שלה במהלך חבורות. במחלות ממאירות הפוגעות בלבלב או בקיבה, טרומבופלביטיס נודדת של הרגליים (תסמונת טרוסו) יכולה להתפתח עם המראה האופייני של קרישי דם קטנים במקומות שונים של הוורידים השטחיים.

מנתחים גם מחלקים טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות בהתאם להיעדר או נוכחות של דליות.

[ 9 ], [ 10 ]

אבחון של טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות

הופעת ורידים במהלך בדיקה ויזואלית פשוטה ומישוש שלהם אינה שיטה אמינה ב-100% לקביעת מצב מערכת הוורידים ההיקפית, שכן סימנים קליניים כגון אדמומיות, נפיחות וכאב שכיחים למחלות רבות אחרות של הגפיים התחתונות.

אבחון מודרני של טרומבופלביטיס בגפיים התחתונות כולל בדיקות דם, כולל בדיקת קרישת דם - מחקר של קרישה וקביעת רמות טסיות דם, פיברינוגן, אנטיתרומבין וכו' בסרום. בדיקת דם נלקחת גם לגילוי נוגדנים לפוספוליפידים.

אבחון אינסטרומנטלי מקיף מתבצע באמצעות:

• אנגיוגרפיה בניגוד,
• אולטרסאונד של טרומבופלביטיס בגפיים התחתונות - דופלרוגרפיה אולטרסאונד ואנגיו-סריקה דופלקס (בו זמנית בשני מצבי אולטרסאונד) של הוורידים בשתי הרגליים. אולטרסאונד דופלקס מגלה את נוכחות, מיקום ומידת הפקקת הוורידית, וגם מאפשר לקבוע נוכחות של פתולוגיות אחרות שעשויות להיות מקור לתלונות המטופל.

סריקת אולטרסאונד של החזה נקבעת גם היא כדי לבדוק נוכחות של קריש דם בעורק הריאה: על פי נתונים מסוימים, תסחיף ריאתי אסימפטומטי מזוהה ב-24% מהחולים.

בתרומבופלביטיס, יש צורך באבחון דיפרנציאלי כדי להבדיל אותו מפתולוגיות כגון לימפנגיטיס, דלקת עצב, קרע בראש המדיאלי של שריר הגסטרוקנמיוס, דלקת גידים, ליפודרמטוסקלרוזיס, לימפדמה וכו'.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול בתרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות

עבור הרוב המכריע של החולים עם לוקליזציה שטחית של המחלה (SLT), הטיפול בתרומבופלביטיס בגפיים התחתונות הוא סימפטומטי וכולל נטילת תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות כגון איבופרופן להפחתת כאב והקלה על דלקת; נטילת נוגדי קרישה (וורפרין או הפרין) למניעת היווצרות קרישי דם חדשים; זריקות תוך ורידיות של החומר התרומבוליטי סטרפטוקינאז (אלטיפאז) להמסת קריש דם קיים; תמיכה בוורידים באמצעות גרבי לחץ או חבישת הרגליים בתחבושת אלסטית להפחתת אי נוחות. אם יש עדות לזיהום, ניתן לרשום טיפול קצר באנטיביוטיקה.

מומלץ גם להכין קומפרסים חמים עם מגנזיום גופרתי, למרוח משחת הפרין על העור ולא לשמור על הרגליים במצב מוריד.

בכל מקרה, יש לקחת בחשבון גורמי סיכון אינדיבידואליים של המטופל, כולל הפרעות קרישה או גידולים ממאירים, כדי לאפשר התאמה אישית של תוכנית הטיפול.

במצבים מסוימים, פלבולוג עשוי להמליץ על טיפול כירורגי בתרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות, כולל הסרת החלק הפגוע של הווריד.

המניעה המומלצת על ידי רופאים נועדה למזער את השפעות הגורמים התורמים להיווצרות קרישי דם בוורידים. לשם כך, עליכם ללכת יותר ולנוע באופן כללי, לרדת במשקל עודף, לא ללבוש בגדים צמודים ולא לשבת או לעמוד למשך פרקי זמן ארוכים. מה עוד נוכל לעשות? התבוננו שוב בסעיף הגורמים לתרומבופלביטיס בגפיים התחתונות, ואולי רשימת אמצעי המניעה שלכם תתרחב...

ואם מטפלים בתרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות לפי כל הכללים, אז הפרוגנוזה שלה יכולה להיות מקובלת למדי, אם לא שמים לב לסיבוכים, או ליתר דיוק, מנסים להימנע מהם.