צלקות היפרטרופיות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

צלקות היפרטרופיות משולבות לעיתים קרובות לקבוצה של צלקות פתולוגיות עם צלקות קלואידיות בשל העובדה ששני הסוגים מאופיינים בהיווצרות מוגזמת של רקמה סיבית ומתרחשים כתוצאה מדלקת ממושכת, היפוקסיה, זיהום משני וירידה בתגובות חיסוניות מקומיות. לעיתים נמצאת אנדוקרינופתיה בהיסטוריה של חולים כאלה.

עם זאת, בניגוד לצלקות קלואידיות, צמיחת צלקת היפרטרופית מתחילה מיד לאחר הריפוי ומאופיינת בהיווצרות "רקמת פלוס" על פני שטח השווה לפני הפצע. תחושות סובייקטיביות נעדרות. הדינמיקה של שינוי צבע הצלקת מוורוד ללבן מתרחשת באותו פרק זמן כמו צלקות נורמוטרופיות. תגובה דלקתית ממושכת, פגיעה במיקרו-סירקולציה והיפוקסיה, ותהליכי תיקון מאוחרים תורמים להצטברות תוצרי ריקבון בפצע, וגורמים להפעלת הפיברובלסטים, פעילותם הסינתטית והפרוליפרטיבית.

כתוצאה מכך, מתרחשת הצטברות מוגזמת של קולגן באתר הפגם בעור. היווצרות הקולגן גוברת על פירוקו עקב סינתזה מוגברת של חלבון קולגן, וכתוצאה מכך נוצרת פיברוזיס וצלקות מקבלות תבליט המתנשא מעל פני העור. ידוע שצלקות היפרטרופיות מכילות פחות תאים פיברובלסטיים מאשר צלקות קלואידיות, ואין צורות ענקיות ולא בשלות, "אזורי צמיחה". הוכח שסינתזת הקולגן בקלואידים מתרחשת באופן פעיל פי 8 בערך מאשר בצלקות היפרטרופיות, מה שמסביר את התכולה הכמותית הנמוכה יותר של סיבי קולגן בצלקות היפרטרופיות, וכתוצאה מכך, את מסת הצלקת. גם בהרכב האיכותי של הקולגן יש הבדלים. לפיכך, בצלקות היפרטרופיות צעירות, נמצאה עלייה בסוגי קולגן I ו-III, כמו גם עלייה בדימר (שרשראות בטא).

מאפיינים קליניים השוואתיים של צלקות קלואידיות וצלקות היפרטרופיות

סוג הצלקות	צלקות קלואידיות	צלקות היפרטרופיות
תמונה קלינית	צבע כחלחל-אדמדם, (+ רקמה). עלייה לכל הכיוונים, גירוד, נימול. הירידה בבהירות הצבע ובנפח הצלקת מתרחשת באיטיות רבה, במשך מספר שנים. לעיתים הצלקת אינה משתנה כלל עם הגיל.	מוגבה מעל גובה העור - (+ רקמה). תחושות סובייקטיביות נעדרות. הצבע משתנה, במונחים של זמן כמו בצלקות רגילות.
תאריכי הופעה	לאחר 2-3 שבועות, לפעמים לאחר מספר חודשים ושנים לאחר הפציעה.	מיד לאחר אפיתליאליזציה של הפצע.
סיבה להופעה	נטייה גנטית ואתנית, אנדוקרינופתיות, שינויים חיסוניים, פגיעה ביכולת ההסתגלות של הגוף, לחץ כרוני, זיהום משני. דלקת כרונית, היפוקסיה, פגיעה במיקרו-סירקולציה.	ירידה בתגובתיות מקומית, זיהום משני, הפרעה במיקרו-סירקולציה, וכתוצאה מכך - דלקת כרונית, היפוקסיה. אנדוקרינופתיה אפשרית.

מבנה צלקות קלואידיות והיפרטרופיות

תמונה היסטולוגית של קלואיד גדל

האפידרמיס דליל, מורכב מ-3-4 שכבות של תאים, ביניהן שולטים תאים בעלי צורה לא אופיינית לשכבות שונות של האפידרמיס. יש ניוון וואקואולי של קרטינוציטים, החלקה של דפוס הפפילרי, היפופלזיה של השכבה הקוצנית, ואקואוליזציה פריפוקלית חלשה של תאים קוצניים בודדים, עלייה בתאי בסיס המכילים מלנין, קריופיקנוזיס. שכבת הקרנית אינה משתנה או מדוללת. נצפית עלייה במספר גרגירי המלנין במלנוציטים ובקרטינוציטים בסיסיים.

צלקות קלואידיות מחולקות לשלושה אזורים: תת-אפידרמליות, אזור גדילה ואזור עמוק.

בחלקים העליונים, תת-אפידרמליים, יש - החלקה של התהליכים האפידרמליים והפטמות העוריות, תופעות של דלקת לא ספציפית, נפיחות רירית של סיבי קולגן. בשכבה התת-אפידרמלית - מוקדים של רקמת חיבור צעירה עם מה שנקרא "אזורי צמיחה" הממוקמים בעומק של כ-0.3-0.5 ס"מ. אזור הצמיחה מורכב ממוקדים המיוצגים על ידי הצטברות קונצנטרית של פיברובלסטים, שבמרכזם יש קטע של נימים נסוגים. ההערכה היא שפריציט הנימים הוא תא גזע עבור פיברובלסטים. לכן, אשכולות של תאים באזורי הצמיחה הם פריציטים שהופכים לפיברובלסטים. סיבי קולגן באזורי הצמיחה הם בצורת צרורות רופפים ולא מכוונים עם סיבי קולגן לא בשלים, בקוטר 250-450 A (אנגסטרם), בשלב הנפיחות הרירית. נצפים "מתיחה" מסוימת וכיוצאה בכיוון עקב עלייה בטורגור הרקמה עקב בצקת. יחד עם סיבי עבים, נמצאים גם "סיבי תקשורת" דקים. צלקות קלואידיות מכילות מספר רב של פיברובלסטים צעירים ופתולוגיים (ענקיים) פעילים מבחינה תפקודית, בעלי התמיינות נמוכה, בגודלם נע בין 10x45 ל-12x65 מיקרומטר, עם חילוף חומרים מוגבר (70-120 בשדה הראייה). מחברים רבים מציינים מספר מופחת של כלי דם בצלקות קלואידיות בהשוואה לצלקות פיזיולוגיות והיפרטרופיות. ייתכן שמדובר בירידה יחסית בשטח הכולל של מיטת כלי הדם ביחס לשטח רקמת הצלקת. עם זאת, ברור שישנם כלי דם רבים משמעותית בצלקות קלואידיות גדלות מאשר בצלקות ישנות.

בחלקים האמצעיים של הצלקת נצפית תמונה מורפולוגית מגוונת, הנגרמת על ידי שילוב של אזורי רקמה נרחבים עם סיבי קולגן עבים בעלי אוריינטציה אקראית, עם מוקדים של רקמת חיבור צעירה הממוקמים בעובי הצלקת ומיקומים של שינויים דיסטרופיים ותגובות דלקתיות. החלבון המבני העיקרי של הקלואיד הוא קולגן. צרורות קולגן מאופיינים באריזה רופפת ובדיסאוריינטציה. עובי סיבי הקולגן הוא בין 8 ל-50 מיקרון. צרורות סיבי הקולגן המאסיביים ביותר נמצאים באזור האמצעי של הקלואיד. בין סיבי הקולגן יש אוכלוסיות שונות של פיברובלסטים - מבוגר וענק ועד פיברוציטים בעלי צורה מאורכת אופיינית וגודל רגיל. ישנה שקיעת היאלין בחלקים האמצעיים והעליונים של הדרמיס. חדירות לימפוציטיות-היסטיוציטיות מוקדיות נדירות סביב כלי הדם של הרשת השטחית והעמוקה. יש מספר קטן של סיבים וכלי דם אלסטיים (1-3 נימים ב-1-3 שדות ראייה בהגדלה של x504).

בחומר הבין-ממדי יש בצקת, חומצה היאלורונית ושברים גופרתיים של גליקוזאמינוגליקנים שולטים, הנחשבים לאחד הסימנים למצב לא בוגר של רקמת חיבור.

בשכבות האמצעיות והעמוקות של הצלקת, מספר היסודות התאיים והחומר הבין-תאי מצטמצם. נצפית עלייה במספר הצורות הבוגרות מבחינה מורפולוגית של סיבי קולגן. צרורות הקולגן המאסיביים ביותר נמצאים באזור האמצעי של הקלואיד. עם העלייה בגיל הצלקת, ניכרת פיברוזיס וטרשת של קולגן בחלק התחתון של הדרמיס וההיפודרמיס.

כלי דם: ישנם שני סוגי נימים בצלקת קלואידית - חלוקתיים ותפקודיים. בחלוקתיים - סטאזיס, גודש, הגורם לציאנוזה של צלקות קלואידיות. נצפית דיאפדסיס של אריתרוציטים, דבר המצביע על היפוקסיה ברקמות. בשכבה התת-אפידרמלית של כלי דם - 3-5 בשדה הראייה, באזורי הצמיחה - כלי דם אחד לכל 1-3 שדות ראייה. נימים תפקודיים או מזינים הם בעלי לומן של לא יותר מ-10 מיקרון, חלקם במצב מצומצם.

אוכלוסיית הקלואידים התאית מיוצגת על ידי חדירות לימפוציטיות-היסטיוציטיות נדירות סביב כלי הדם ושפע של תאים פיברובלסטיים. פיברובלסטים - 38-78 תאים בשדה הראייה בהגדלה של פי 504. פיברובלסטים ענקיים לא טיפוסיים הם סימן פתוגנומי לקלואיד. פיברובלסטים צעירים מהווים את הרוב המכריע של האוכלוסייה. תשומת הלב מופנית לנטייה של תאים צעירים לסימפלסטוגנזה וליצירת מוקדי גדילה, שהם מוקדים של רקמת חיבור לא בשלה הממוקמים סביב כלי הדם. מחוץ למוקדי הגדילה, פיברובלסטים נמצאים בין סיבי הקולגן.

היעדר תאי פלזמה ומספר קטן של תאי לימפואידים בשלבים שונים של היווצרות צלקת קלואידית הם סימנים אופייניים.

הציטופלזמה הפירונינופילית של פיברובלסטים מעידה על פעילות ביוסינתטית גבוהה שלהם. פיברוציטים נמצאים בשכבות האמצעיות והעמוקות של הצלקת, ונוכחותם משקפת את התקדמות תהליך התבגרות הרקמה.

ישנם גם תאי מאסט ופוליבלסטים.

נגזרות אפידרמליות (חלב, בלוטות זיעה, זקיקי שיער) נעדרות בצלקות קלואידיות.

חלוקת צלקות קלואידיות לצעירות (עד 5 שנות קיומן) וישנות (לאחר 5 שנים) היא שרירותית למדי, שכן ראינו קלואידים פעילים בגילאי 6-10 שנים. עם זאת, מתרחש גם תהליך ההזדקנות (התבגרות) של צלקות קלואידיות ומיוצב, והצלקת הקלואידית "הישנה" משנה את התמונה הקלינית והמורפולוגית שלה. התמונה המורפולוגית של צלקות קלואידיות בגילאים שונים מוצגת בטבלה.

מורפולוגיה של צלקות קלואידיות

גיל הצלקת	קלואיד מתפתח (צעירים - עד 5 שנים)	קלואיד ישן (לאחר 5 שנים)
שכבה תת-אפידרמלית	אפידרמיס דק, פפיליות מוחלקות. מקרופאגים, פיברובלסטים ענקיים צעירים ולא טיפוסיים, צרורות דקים של סיבי קולגן. 3-4 כלי דם בשדה הראייה.	אפידרמיס עם פפיליות מוחלקות. תאי פיגמנט עם גרגירי ליפופוסין מצטברים. סיבי קולגן מסודרים בצרורות במקביל לאפידרמיס, עם מספר קטן של פיברובלסטים, מקרופאגים וסקולריים, ביניהם.
"אזור הצמיחה" מיוצג על ידי מוקדי צמיחה וחבילות רופפות ולא בשלות של סיבי קולגן.	רחב פי 5-10. "מוקדי גדילה" מורכבים מקבוצות פיברובלסטים ומוקפים בשכבה של סיבי רטיקולין וקולגן. ישנם 1-3 כלי דם ב-1-3 שדות ראייה. החומר הבין-תאי מיוצג בעיקר על ידי שברים של חומצה היאלורונית וגליקוזאמינוגליקן. אין תאים פלסמטיים, לימפואידים, מעט תאי מאסט.	ישנם 3-5 כלי דם בשדה הראייה, מספר הפיברובלסטים פוחת. סיבי הקולגן נעשים צפופים יותר, כמות המוקופוליסכרידים החומציים פוחתת. מופיעים תאי פלזמה ותאי לימפה, מספר תאי הפיטום עולה.

תמונה היסטולוגית של צלקת היפרטרופית צעירה

האפידרמיס, בהתאם לצורת הצלקת ולגודלה, יכול להיות מעובה או רגיל. הגבול בין האפידרמיס לחלק העליון של הצלקת הוא לעתים קרובות אקנתוזיס חד. עם זאת, ניתן להחליק אותו, ללא פפיליות בולטות.

מאפיינים היסטולוגיים השוואתיים של צלקות קלואידיות והיפרטרופיות (על פי נתוני הספרות)

תמונה היסטולוגית	צלקות קלואידיות	צלקות היפרטרופיות
"נקודות צמיחה"	יש כמות גדולה בשכבה האמצעית של הצלקת.	נֶעדָר.
עִלִית הָעוֹר	דילול והחלקה של פפיליות אפידרמליות	כל השכבות מעובה, אקנתוזיס, לעתים קרובות מיטוזה בשכבה הקוצנית.
אלמנטים תאיים	אין לימפוציטים, תאי פלזמה, מעט תאי מאסט וקבוצות של פוליבלסטים.	חדירת לימפופלסמציטים נרחבת לכל כלי הדם.
פיברובלסטים	78-120 באופק, זנים רבים מיוצגים.	57-70 באופק.
פיברובלסטים ענקיים	רבים, בגודל שנעים בין 10x45 ל- 12x65 מיקרון.	אַף לֹא אֶחָד.
מיופיברובלסטים	אַף לֹא אֶחָד	לִגבּוֹר
סיבי קולגן	עובי מ-250 עד 450 A בשכבה העליונה, עמוק יותר - מ-50 מיקרומטר בצורת צרורות רופפים ולא מכוונים עם נפיחות רירית, המקיפים את מוקדי הצמיחה.	מ-12 עד 120 מיקרון. נאספים בצרורות, שוכבים גליים ומקבילים לפני השטח של הצלקת.
גליקוזאמינוגליקנים	בכמויות גדולות, חומצה היאלורונית שולטת, שברים גופרתיים של גליקוזאמינוגליקנים	בכמויות מתונות, כונדרונטין סולפטים שולטים
סיבים אלסטיים	הוא קיים רק בשכבות העמוקות של הצלקת.	הם ממוקמים במקביל לחבילות סיבי הקולגן
נגזרות אפידרמליות (זקיקי שיער, שומן, בלוטות זיעה)	אַף לֹא אֶחָד.	המספר מעט מופחת בהשוואה לצלקות רגילות.
כלי שיט	1-3 ב-1-3 שדות ראייה ב"אזור הצמיחה", בשכבה התת-אפידרמלית 3-4 ב-1 שדה ראייה.	2-4 בשדה ראייה אחד.

בחלקים העליונים, תת-אפידרמליים, של צלקות היפרטרופיות צעירות, ניכרת החלקה של התהליכים האפידרמליים והפפילות העוריות. סיבי קולגן דקים המסודרים באופן רופף בחומר הבין-תאי, בכלי הדם, באלמנטים התאיים (לימפוציטים, תאי מאסט, תאי פלזמה, מקרופאגים, פיברובלסטים). ישנם יותר פיברובלסטים מאשר בצלקות רגילות, אך פחות פי 1.5 מאשר בצלקות קלואידיות. סיבי הקולגן בחלקים העליונים דקים, בעלי אוריינטציה רופפת וממוקמים בחומר הבין-תאי, שם שולטים כונדרויטין סולפטים. בחלקים התחתונים הם נאספים בצרורות, מכוונים אופקית, קוטרם עבה יותר. בחלקים התחתונים של הצלקת, צפיפות הצרורות גבוהה יותר, ויש פחות חומר בין-תאי. יש כמות זניחה של סיבים אלסטיים.

בחלקים האמצעיים של הצלקת, רקמת הצלקת מורכבת מסיבי קולגן בעלי אוריינטציה אופקית, כלי דם, חומר ביניים ואלמנטים תאיים, שמספרם מצטמצם בהשוואה לחלקים העליונים של הצלקת.

בהתאם לגיל הצלקת, היחס בין אלמנטים תאיים, כלי דם, חומר אינטרסטיציאלי ומסת סיבי הקולגן משתנה לכיוון הדומיננטיות של מבנים סיביים, כלומר סיבי קולגן.

בצלקות היפרטרופיות יש פי 2-3 יותר תאים פיברובלסטיים מאשר בצלקת רגילה (57-70 לכל שדה ראייה), אין צורות ענקיות ולא בשלות. בדרך כלל, יש 15-20 פיברובלסטים לכל שדה ראייה. חלק מהמחברים מציינים את נוכחותם של פיברובלסטים גדולים ומסועפים, עשירים בסיבים אקטיניים, בצלקות היפרטרופיות, הנקראים מיופיברובלסטים. ההנחה היא שבזכות סיבים אקטיניים אלה, לפיברובלסטים יש יכולת התכווצות גבוהה. כמו כן, הוצע כי החיבור של סיבים אקטיניים של מיופיברובלסטים עם פיברונקטין חוץ-תאי הממוקם על סיבי קולגן מגביל את צמיחת הצלקות היפרטרופיות. יש הרואים בתיאוריה זו מופרכת, שכן פיברובלסטים מניעים תאים באופן פעיל בשל יכולתם ליצור תהליכים ארוכים. סיבים אקטיניים, ככל הנראה, הם מנגנון ההתכווצות המסייע לתאים לנוע. יתר על כן, במחקרים במיקרוסקופ אלקטרונים מצאנו אותם בפיברובלסטים של צלקות קלואידיות ובפיברובלסטים רגילים של הדרמיס.

כלי דם: בשכבה התת-אפידרמלית של הצלקת ההיפרטרופית ישנם 3-5 כלי דם בכל שדה ראייה.

בחלקים האמצעיים - 2-4 בשדה הראייה.

נגזרות אפידרמליות. בצלקות היפרטרופיות, יחד עם צלקות מעוותות, ישנם זקיקי שיער רגילים, בלוטות זיעה וחלב, אך בכמויות קטנות יותר מאשר בצלקות רגילות.

סיבים אלסטיים: ממוקמים במקביל לצורות סיבי הקולגן.

גליקוזאמינוגליקנים: כונדרויטין סולפטים שולטים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]