הפרעות באברי המין והשתן בגיל המעבר

הפרעות באברי המין בתקופה השיאית הן קומפלקס תסמינים של סיבוכים משניים הקשורים להתפתחות תהליכים אטרופיים ודיסטרופיים ברקמות ומבנים תלויי אסטרוגן בשליש התחתון של מערכת השתן: שלפוחית השתן, השופכה, הנרתיק, המנגנון הרצוע של האגן הקטן ושרירי רצפת האגן.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הפרעות באברי המין והשתן מופיעות אצל 30% מהנשים עד גיל 55 ואצל 75% עד גיל 70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה

יש צורך לבדוק את כל הנשים בתקופת השיא לאיתור ניוון אורגניטלי, שכן הפתוגנזה של הפרעות אורגניטליות מבוססת על מחסור בהורמוני מין.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים הפרעות באברי המין בגיל המעבר

תסמינים של הפרעות בדרכי השתן המחמירות את איכות חייהן של נשים נחשבים להפרעות באברי המין והשתן בתקופת השיא אם הם מופיעים במקביל לתחילת גיל המעבר.

• תסמונת דחיפות במתן שתן בגיל המעבר היא שילוב של מתן שתן תכוף ביום ובלילה, דחף דוחק למתן שתן עם או בלי דליפת שתן על רקע ניוון נרתיק.
• דליפת שתן במאמץ (דליפת שתן עקב לחץ) היא אובדן שתן לא רצוני הקשור למאמץ גופני, שאושר על ידי בדיקה אובייקטיבית וגורם לבעיות חברתיות או היגייניות.

מבחינה קלינית, הפרעות באורגניטליות מאופיינות בתסמינים נרתיקיים והגניטואורינריים (הפרעות במתן שתן).

תסמינים בנרתיק:

• יובש, גירוד וצריבה בנרתיק;
• דיספראוניה (כאב במהלך קיום יחסי מין);
• הפרשות נרתיקיות חוזרות ונשנות;
• דימום מגע;
• צניחה של דפנות הנרתיק הקדמיות ו/או האחוריות.

הפרעות במתן שתן:

• פולקיאוריה (מתן שתן תכוף - יותר מ-6 פעמים ביום);
• נוקטוריה (כל התעוררות בלילה לצורך מתן שתן ללא דומיננטיות של דיאוריזה לילית על פני היום);
• ציסטלגיה (השתנה כואבת תכופה בהיעדר סימנים אובייקטיביים לנזק לשלפוחית השתן);
• בריחת שתן במאמץ;
• דחף דוחק להשתין עם או בלי דליפת שתן.

טפסים

הפרעות באברי המין מסווגות לפי חומרתן.

• דרגה קלה: תסמינים של ניוון נרתיק משולבים עם פולקיאוריה, נוקטוריה וציסטלגיה.
• בינוני: תסמינים של ניוון וגינלי וציסטורתרלי מלווים בדליפת שתן במאמץ.
• צורות חמורות מאופיינות בשילוב של תסמינים של ניוון נרתיק ואטרופיה ציסטואורתרלית, דליפת שתן במאמץ ו/או תסמונת הפרעה בתפקוד השתן בדחיפות.

[ 11 ], [ 12 ]

אבחון הפרעות באברי המין בגיל המעבר

• רמת החומציות (pH) בנרתיק: נעה בין 6.0 ל-7.0.
• קולפוסקופיה: דילול רירית הנרתיק עם צביעה חלשה ולא אחידה בתמיסת לוגול, רשת נימים נרחבת בשכבה התת-רירית.
• מדד בריאות הנרתיק מ-1 עד 4.
• בדיקה מיקרוביולוגית מקיפה (אבחון תרבית ומיקרוסקופיה של מריחות הפרשות נרתיקיות שנצבעו על ידי גרם). במהלך הבדיקה התרבית נקבע המין וההרכב הכמותי של המיקרופלורה הנרתיקית, ובמהלך הבדיקה המיקרוסקופית מתבצעת הערכה לפי הקריטריונים הבאים:
  • מצב האפיתל הנרתיק;
  • נוכחות של תגובת לויקוציטים;
  • הרכב המיקרופלורה הנרתיקית (מאפיינים איכותיים וכמותיים של סוגי חיידקים מורפולוגיים).
• דימות תהודה מגנטית.

אם קיימים תסמינים של ניוון ציסטורתרלי, יש צורך גם להעריך:

• יומני מתן שתן (תדירות מתן שתן ביום ובלילה, אובדן שתן בזמן מאמץ ו/או מתן שתן דחוף);
• נתונים ממחקר אורודינמי מקיף (נפח שלפוחית השתן הפיזיולוגי והמקסימלי, קצב זרימת שתן מקסימלי, התנגדות מקסימלית לשופכה, מדד התנגדות לשופכה, נוכחות או היעדר עליות פתאומיות בלחץ בשופכה ו/או הדטרוזור). כדי להעריך את עוצמת ההפרעות באורגניטליות, מומלץ להשתמש בסולם בן 5 הנקודות של ד. בארלו (1997):
  • נקודה אחת - הפרעות קלות שאינן משפיעות על חיי היומיום;
  • 2 נקודות - אי נוחות המשפיעה מעת לעת על חיי היומיום;
  • 3 נקודות - הפרעות חוזרות ונשנות קשות המשפיעות על חיי היומיום;
  • 4 נקודות - הפרעות קשות המשפיעות על חיי היומיום מיום ליום;
  • 5 נקודות - הפרעות קשות ביותר המשפיעות כל הזמן על חיי היומיום.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של הפרעות באברי המין מתבצעת עם המחלות הבאות:

• דלקת נרתיק ספציפית ולא ספציפית;
• דלקת שלפוחית השתן;
• מחלות המובילות לשיבוש העצבוב של שלפוחית השתן;
• סוכרת;
• אנצפלופתיה ממקורות שונים;
• מחלות או פגיעות בעמוד השדרה ו/או בחוט השדרה;
• מחלת אלצהיימר;
• מחלת פרקינסון;
• תאונה מוחית.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• אורולוג: סימנים של דלקת שלפוחית השתן כרונית, אירועים של עצירת שתן.
• נוירולוג: מחלות של מערכת העצבים המרכזית ו/או ההיקפית.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

יַחַס הפרעות באברי המין בגיל המעבר

מטרות הטיפול הן להפחית את תסמיני האטרופיה הנרתיקית והציסטורתרלית על מנת לשפר את איכות חייהן של נשים בתקופת השיא.

אינדיקציות לאשפוז

אשפוז מומלץ לחולים עם בריחת שתן במאמץ לצורך טיפול כירורגי.

טיפול לא תרופתי

באמצעות ביופידבק וגירוי חשמלי של שרירי רצפת האגן.

טיפול תרופתי

במקרה של הפרעות באורגניטליות, מבוצע טיפול הורמונלי חלופי סיסטמי ו/או מקומי פתוגנטי. תוכניות הטיפול ההורמונלי החלופי הסיסטמי מתוארות בפירוט לעיל.

טיפול מקומי מתבצע אם המטופל אינו מעוניין לקבל טיפול סיסטמי או אם ישנן התוויות נגד לטיפול סיסטמי.

טיפול משולב (סיסטמי ומקומי) מצוין כאשר טיפול סיסטמי אינו יעיל מספיק.

בנוכחות תסמונת הפרעת שתן אימפולסיבית, משתמשים בתרופות נוספות בעלות השפעה נוגדת עוויתות על הדטרוזור, ובכך מנרמלות את טונוס שלפוחית השתן והשופכה.

• M-אנטיכולינרגיות:
  • אוקסיבוטינין 5 מ"ג 1-3 פעמים ביום דרך הפה לפני הארוחות, או
  • טולטרודין 2 מ"ג פעמיים ביום, או
  • טרוספיום כלוריד 5-15 מ"ג ב-2-3 מנות.
• חוסמי α (לחסימה תת-שלפוחיתית):
  • טמסולוזין 0.4 מ"ג פעם ביום דרך הפה לאחר ארוחת הבוקר, או
  • טרזוסין 1-10 מ"ג פעם ביום דרך הפה לפני השינה (התחילו ליטול את התרופה עם 1 מ"ג/יום והגדילו בהדרגה את המינון עד לתוצאה הרצויה, אך לא יותר מ-10 מ"ג ליום תחת שליטה בלחץ הדם).
• אגוניסטים α1-אדרנרגיים מגבירים את טונוס השופכה וצוואר שלפוחית השתן ומשמשים לטיפול בדליפת שתן במאמץ:
  • מידודרין 2.5 מ"ג 2 פעמים ביום דרך הפה, מהלך 1-2 חודשים.
• M-כולינומימטיקה מגבירות את טונוס הדטרוזור, הן נקבעות עבור היפו- ואטוניה של שלפוחית השתן:
  • דיסטיגמין ברומיד 5-10 מ"ג פעם ביום בבוקר דרך הפה 30 דקות לפני הארוחות. משך הטיפול נקבע באופן אישי.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טיפול כירורגי

במקרה של דליפת שתן במאמץ, מומלץ טיפול כירורגי. הניתוח הרציונלי והזעיר-פולשני ביותר הוא ניתוח TVT או TVT-O (הנחת לולאה סינתטית חופשית מתחת לשליש האמצעי של השופכה דרך גישה נרתיקית) או החדרת ג'ל DAM(+) לחלל הפרה-אורטרלי.

מְנִיעָה

• שמירה על אורח חיים בריא.
• באמצעות ביופידבק וגירוי חשמלי של שרירי רצפת האגן.
• שימוש בטיפול הורמונלי חלופי עם תחילת הפרימנופאוזה.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה חיובית.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]