אי נקיטת שתן אצל נשים

צמצום מספיק של איברי המין מלווה באי נקיטת שתן עם מתח (NNPN) ו cystocele. הגורם העיקרי של cystocele הוא היחלשות של fascia pobocervical, אי התאמה של הרצועות הקרדינל, כמו גם פגם של שריר detrusor ראוי. היווצרותם של ציסטוסלה מלווה בהורדת הקיר הקדמי של הנרתיק, קטע urethro-vesic, ולפיכך, הפרה של השתנה.

בריחת שתן היא מצב פתולוגי שבו השליטה המכוונת של פעולת ההשתנה הולכת לאיבוד, תלונה על דליפה בלתי רצונית של שתן.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ביישנות ואת היחס של נשים לבעיה כמאפיין של הזדקנות אינטגרלי מוביל לכך כי הנתונים אינם משקפים את השכיחות של המחלה, אך יש לציין כי 50% מהנשים בגילאי 45 עד 60 שנים חלה אי בריחת שתן לא רצונית. במחקר שנערך בארצות הברית של אמריקה, של 2000 נשים מעל גיל 65 שנים, השתן דחוף התקיים 36% מהנשאלים. לדברי D.Yu. פושקר (Pushkar, 1996), שכיחות אי-שליטה בשתן בקרב נשים היא 36.8%, לפי IA. Apolikhina (2006) - 33.6%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

גורם ל אי נקיטת שתן אצל נשים

הסיבה המובילה לבריחת שתן נחשבת לעבודה: אי-שליטה בבריחת שתן צוין ב -21% מהנשים לאחר הלידה הספונטנית וב -34% לאחר הטלת מלקחיים מילוליים פתולוגיים.

[10], [11], [12], [13]

פתוגנזה

כיום, הוכח כי בהתפתחות של מחלה זו תפקיד מרכזי מתבצע על ידי לידות פתולוגיות. פריקה בלתי רצויה של שתן מתרחשת לעתים קרובות יותר לאחר הלידות הקשות, כי כבר ממושך או מלווה פעולות מיילדות. בן לוויה קבוע של לידות פתולוגיות הוא טראומה של פריניום רצפת האגן. עם זאת, התרחשות של בריחת שתן בנשים nulliparous ואפילו אלה שלא לחיות מינית נאלץ לשקול מחדש את הפתוגנזה. מחקרים רבים הראו כי עם בריחת שתן, יש הפרעה ניכרת של סגירת צוואר שלפוחית השתן, שינויים בצורתו, ניידות, ואת "שלפוחית השתן- ourethra" ציר. ס 'רז סבור כי יש לחלק את בריחת שתן לשני סוגים עיקריים:

• מחלה הקשורה להתפרקות והתרופפות מנגנוני הרצועה של השופכה הבלתי משתנה והקטע האורטרוזי, אשר מיוחס לשליטה אנטומית;
• מחלה הקשורה בשינויים בשופכה ובמנגנון הספינקטר עצמו, מה שמוביל לשיבוש בתפקוד של מכשיר הסגר.

בריחת שתן במתח משולבת עם צניחה של איברי המין ב 82% מהמקרים, מעורבים - ב 100%.

התנאי לשמירה על שתן הוא שיפוע חיובי של לחץ השופכה (הלחץ בשופכה עולה על הלחץ intravesical). אם השתנה ובריחת שתן מופרעות, שיפוע זה הופך שלילי.

עם התקדמות המחלה תחת השפעת פעילות גופנית והפרעות הורמונליות (ריכוז מופחת של אסטרוגנים ב גיל המעבר, נשים בגיל הפוריות תפקיד משמעותי משוחק על ידי תנודות יחס מין והורמונים בסטרואידים ו השפעה עקיפה על קולטנים α- ו β אדרנרגיים). דיספלסיה של רקמת חיבור ממלאת תפקיד חשוב.

בהשתנות של צניחת איברי המין ובריחת שתן, התפקיד המכריע מתבצע לא רק במספר הלידות הכולל, אלא גם על ידי המוזרויות של הקורס. כך, גם לאחר לידות לא מסובכות, 20% מהנשים מראים האטה במוליכות הדיסטלית של עצבי הפודנד (ב -15% מהמקרים, מחלה זמנית). הדבר מצביע על כך השושלות פגומות מקלעת המותני-עצם עצה, וכתוצאה מכך לשיתוק מפתח אטם, עצבי ירך ו השיתו כמו התוצאה שלה - inkotinentsiya שתן וצואה. יתר על כן, בריחת שתן ו צואה לאחר הלידה הנורמלית היא עקב שריר מתיחה או נזק לרקמה פריניאלית עקב העצבון לקוי של שרירי רצפת האגן הרצפה.

[14], [15], [16], [17]

טפסים

JG stronglaivas ו EJ McGuire בשנת 1988 פיתח סיווג, אשר לאחר מכן עברו שינויים רבים ושינויים. סיווג זה מומלץ לשימוש על ידי החברה הבינלאומית של שימור שתן (1CS) והוא מקובל.

סיווג בינלאומי של בריחת שתן

• סוג 0. בשאר, החלק התחתון של שלפוחית השתן הוא מעל הבידוד היחיד. כאשר שיעול במצב עמידה, סיבוב קל נקע של השופכה ואת החלק התחתון של שלפוחית השתן נקבעים. בעת פתיחת צווארו, הפרשת ספונטנית של שתן לא נצפתה.
• סוג 1. במנוחה, החלק התחתון של שלפוחית השתן הוא מעל לבסיס הערווה. כאשר מתאמצים, החלק התחתון של שלפוחית השתן נופל כ 1 ס"מ, כאשר הצוואר של שלפוחית השתן ואת השופכה נפתחים, שתן לא רצוני הוא שוחרר. Cystocele לא ניתן להגדיר.
• הקלד 2a. במנוחה, החלק התחתון של שלפוחית השתן הוא ברמה של הקצה העליון של הביטוי הבודד. כאשר השיעול, יש גירה משמעותית של שלפוחית השתן והשופכה מתחת לבסיס הערווה. עם פתח רחב של השופכה, הפרשת ספונטנית של שתן הוא ציין. זה נקבע על ידי cystocele.
• סוג 26. במנוחה תחתית שלפוחית השתן הוא מתחת מפרק פאנוס. כאשר שיעול נקבע מחדל משמעותי של שלפוחית השתן והשופכה, אשר מלווה שחרור מובהק של שתן ספונטני. Cystourethroce נקבע.
• סוג 3. במנוחה, החלק התחתון של שלפוחית השתן הוא מעט מתחת לקצה העליון של הבודד בודד. צוואר שלפוחית השתן והשופכה הפרוקסימלית פתוחים במנוחה בהעדר חתכים דטרוזוריים. הפרשת ספונטנית של שתן הוא ציין בשל עלייה קלה בלחץ תוך intravesical. בריחת שתן מתרחשת כאשר תצורה אנטומית של זווית vesicourethral האחורי הוא איבד.

כפי שניתן לראות מן הסיווג לעיל, סוגי בריחת 0, 1 ו 2 מתקיים נקע קטע urethrovesical נורמלי השופכה הפרוקסימלי, אשר מלווה לעתים קרובות על ידי פיתוח או צניחת שלפוחית היא תוצאה שלה. סוגים אלה של בריחת שתן נקראים בריחת שתן אנטומית.

במקרה של בריחת שתן מסוג 3, השופכה והצוואר של שלפוחית השתן אינם מתפקדים יותר כמו סוגר, והם מיוצגים לעיתים קרובות על ידי צינור קשיח וקטע אורטרבי.

השימוש בסיווג זה מאפשר לנו לתקנן גישות לחולים אלו ולמטב את הבחירה של טקטיקות הטיפול. חולים עם סוג הבריחה שתן 3 דורשים ההיווצרות של תמיכה נוספת אל צוואר השופכה ושלפוחית שתן, כמו גם ביצירת התאפקות פסיבית על ידי דחיסה של השופכה כפונקציה הסוגרת בחולים אלה אבדו לחלוטין.

בריחת שתן מחולקת נכון ושקר.

• בריחת False - פריקה רצונית של שתן ללא דחיפות עבור מתן שתן, ניתן לשייך מומים מולדים או נרכשים של השופכן, השופכה ושלפוחית השתן (schistocystis, חוסר קיר החזית, הכולל epispadias השופכה, וכו ').
• הסיווג של בריחת שתן אמיתית כפי שהוגדר על ידי החברה הבינלאומית לשמירה על שתן ICS (2002) הוא כדלקמן.
  • חוסר בריחת שתן, או בריחת שתן (NNPN), היא תלונה על דליפה לא רצונית של שתן עם מתח, התעטשות או שיעול.
  • דחף דחף הוא דליפה לא רצונית של שתן המתרחשת מיד לאחר דחף פתאומי להשתין.
  • בריחת שתן משולבת היא שילוב של בריחת שתן מלחיצת ודחופה.
  • Anuresis הוא כל אובדן לא רצוני של שתן.
  • הרטבת לילה - תלונות על אובדן שתן במהלך השינה.
  • דליפת שתן מן הצפה (איסוריה פרדוקסלית).
  • יתר בריחת שתן - הפרשת שתן בנוסף לשופכה (האופיינית לפיסטולים אורגניטלים שונים).

השלפוחית היפראקטיבית (GMS) היא תסמונת קלינית המאופיינת במספר תסמינים: השתנה תכופה (בדרך כלל 8 פעמים ביום), דחפים הכרחיים עם או בלי) בריחת שתן חובה, nocturia. שתן דחוף של שתן מתייחס הביטוי של שלפוחית השתן hyperactive.

דחף דחף הוא דליפה לא רצונית של שתן, עקב דחף חד פתאומי להשתין הנגרמת על ידי התכווצות לא רצונית של detrusor במהלך שלב מילוי שלפוחית השתן. Hyperrusivity Detrusor יכול להיות תוצאה של גורמים neurogenic ו אידיופטית, כאשר הפתולוגיה נוירוגנית לא הוקמה, וגם על ידי שילוב שלהם.

• הגורמים האידיאופטיים כוללים: שינויים בגיל בגיל ההתבגרות, הפרעות מיוגניות וחושיות, וכן שינויים אנטומיים במצב השופכה ובשלפוחית השתן.
• הסיבות נוירוגנית - תוצאה suprasacral ונגעים supraspinal: השלכות הדם הפרעות ופציעות של המוח פגיעה בחוט השדרה, מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה ומחלות נוירולוגיות אחרות, מה שמוביל הפרה של העצבוב של detrusor.

הסימפטומים של דחיפות מן המיקום של רופא המטופל, המוצע על ידי א 'Wowden ור' פרימן בשנת 2003

קנה מידה להערכת חומרת הביטויים הקליניים של סימפטומים הכרחיים:

• 0 - אין דחיפות;
• 1 - תואר בהיר;
• 2 - תואר בינוני;
• 3 - תואר חמור.

סיווגו של ר 'פרימן:

• אני בדרך כלל לא יכול להחזיק שתן;
• אני מחזיקה שתן אם אני הולכת מיד לשירותים.
• אני יכולה "לגמור לדבר" וללכת לשירותים.

סולם זה משמש באופן פעיל כדי להעריך את הסימפטומים של hyperrusivity detrusor. הסימפטומים של שלפוחית השתן היפראקטיבית ובריחת שתן חייבים להיות מובחנים מבריחת שתן עם מתח, אורוליתיאזיס, סרטן שלפוחית השתן, דלקת שלפוחית השתן.

[18], [19], [20], [21], [22]

אבחון אי נקיטת שתן אצל נשים

מטרתם של אמצעי האבחון היא לקבוע את סוג של בריחת שתן, כדי לקבוע את חומרת התהליך הפתולוגי, כדי להעריך את מצב תפקודי של מערכת השתן התחתונה, לזהות סיבות אפשריות של בריחת שתן, ולבחור את שיטת תיקון. יש צורך למקד את תשומת הלב על הקשר האפשרי בין תחילת לבין הגברת הסימפטומים של incontinence במהלך perimenopause.

הבדיקה של חולים עם בריחת שתן מתבצעת בשלושה שלבים.

שלב א '- בדיקה קלינית

לרוב NMPN להתרחש בחולים עם צניחה של איברי המין, ולכן חשוב במיוחד בשלב 1, כדי להעריך את מצב גניקולוגיות: לבדוק את החולה בכיסא הגינקולוג, כשיש הזדמנות לזהות נוכחות של הירידה צניחה של אברי המין הפנימיים, כדי להעריך את הניידות של צוואר שלפוחית השתן עם מדגם שיעול או מאמץ (תמרון Valsalva), מצבו של העור של הנקבים ואת רירית הנרתיק.

אם ההיסטוריה חשובה להקדיש תשומת לב מיוחדת להבהרת גורמי סיכון: עבודה, במיוחד פתולוגי או מרובה, עבודה פיזית כבדה, השמנת יתר, דליות, visceroptosia, פתולוגיה סומטי, בליווי עלייה בלחץ תוך בטנים (שיעול כרוני, עצירות, וכו ') לפני הניתוח התערבות באברי האגן, פתולוגיה נוירולוגית.

בדיקה קלינית של חולים עם בריחת שתן צריכה לכלול בהכרח שיטות בדיקה מעבדה (בעיקר ניתוח קליני של שתן ושתן תרבות על הצומח).

זה צריך להציע את יומן שתן החולה במשך 2 ימים, שבו הוא רושם את כמות השתן להשתין אחד, תדירות מתן שתן ב 24 שעות, זה מסמן את כל הפרקים של רפידות בריחה ומספר הפעילות גופנית בשימוש. יומנה של השתנה מאפשר לך להעריך שתן בסביבה מוכרת עבור חולים, ומילוי אותו במשך כמה ימים נותן הערכה אובייקטיבית יותר.

לצורך אבחון דיפרנציאלי של לחץ ובריחת שתן דחופה, יש להשתמש בשאלון מיוחד של פ. אברמס, AJ Wein (1998) לחולים עם הפרעות בדרכי השתן.

[23], [24], [25], [26], [27]

בדיקות פונקציונליות

לאפשר חזותית להוכיח את נוכחותם של בריחת שתן.

מבחן שיעול: המטופל עם שלפוחית מלאה (150-200 מיליליטר) במיקום על דחיפת שיעול שיעול שלוש גינקולוגיות כיסא הצעה 3-4 פעמים, במרווחים בין שיעול סדרה דוחף נשימה מלאה. המדגם הוא חיובי עבור דליפת שתן בעת שיעול. מבחן זה נעשה בשימוש נרחב יותר בפועל הקליני. מבחן שיעול חיובי היה מתואם עם הכישלון של spheincter השופכה הפנימית. אם אתה לא משתעל שתן, לא להכריח את המטופל לחזור על הבדיקה, אבל לבצע בדיקות אחרות.

מדגם Valsalva או מדגם עם התאמצות: אישה עם שלפוחית מלאה בעמדה על הצעת כיסא הגינקולוגים לקחת נשימה עמוקה מבלי לאפשר אוויר הדוק: שתן מתח הבריחה שעולה מן meatus. הדמות של אובדן שתן מן השופכה נרשמת חזותית ובזהירות לעומת הכוח ואת הזמן של המתח. בחולים עם צניחה של איברי המין, בדיקת השיעול ומבחן Valsalva מבוצעים עם מחסום. כמחסום להשתמש במראה כף לאחור על סימפסו.

מבחן הדבקה של שעה ( מבחן של 60 דקות): ראשית, קביעת המסה הראשונית של האטם. לאחר מכן המטופל שותה 500 מ"ל מים ובתוך שעה עובר לסירוגין סוגים שונים של פעילות גופנית (הליכה, הרמת חפצים מהרצפה, שיעול, הרמה וירידה במדרגות). לאחר שעה אחת, אטם הוא שקל את הנתונים לפרש:

• עלייה במשקל של בטנה על ידי פחות מ 2 g - בריחת שתן אינו (שלב I);
• עלייה של 2-10 גרם - אובדן שתן מ מתון עד בינוני (שלב II);
• עלייה של 10-50 גרם - אבדן חמור של שתן (שלב III);
• עלייה במשקל יותר מ 50 גרם - אובדן חמור מאוד של שתן (שלב IV).

מדגם עם טמפון-המוליך מוכנס לתוך הנרתיק בצוואר של שלפוחית השתן. הערכת התוצאות מתבצעת בהעדר דליפת שתן בדגימות פרובוקטיביות עם המוליך מוכנס.

"עצור מבחן": מטופל עם שלפוחית מלאה עם 250 כדי 350 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי סטרילי 0.9%, להציע להשתין. ברגע הנחל "שתן", לכל היותר 1-2, המטופלים התבקשו להפסיק מתן שתן. מדוד את עוצמת הקול של הנבחרת. ואז הם מציעים לסיים את השתן ושוב למדוד את כמות שהוקצו "שתן". בשינוי זה, "להפסיק מבחן" ניתן להעריך: האפקטיביות האמיתית של הבלמים - אם השלפוחית יותר 2/3 של נוזל, הם מתפקדים כמו שצריך, אם פחות מ 1/3 -1/2, ואז האטה, אם "השתן "נשאר בשלפוחית <1/3 המנפח המוזרק, המנגנונים המעשיים המעכבים מעשה השתנת פר. העדר מוחלט של רפלקסים מעכבות לידי ביטוי את העובדה כי היא אינה מסוגלת לעצור את תחילת פעולת ההשתנה. היכולת לקטוע מעשה השתנה באופן ספונטני נותנת אינדיקציה לגבי יכולת ההתכווצות של שרירי מפוספסים של רצפת האגן, מעורבת ביצירת מערכת סוגר של השלפוחית והשופכה ( m. Bulbospongiosus, מ. Ischiocavernosus ו מ. Ani Levator ), כמו גם על המצב של המנגנון הסוגר של השלפוחית. "עצור מבחן" עשוי להצביע לא רק את חוסר היכולת של הסוגר כדי הפחתה שרירותית, אלא גם את חוסר היכולת של פעילות יתר detrusor השמירה של כמות מסוימת של שתן.

שלב II - אולטרה-סאונד

אולטרסאונד (אולטראסאונד), המבוצע על ידי גישה פרינאלית או נרתיקית, מאפשר לך לקבל נתונים המתאימים לקליניים ובמקרים רבים להגביל את השימוש במחקרים רדיולוגיים, בפרט urethrocystography.

יכולות אבחון של אולטרסאונד וגינלי גבוהים מספיק ויש משמעות עצמאית עבור ספיקה הסוגר אבחון מגזר urethrovesical פריקה נוספת בחולים עם בריחת שתן במאמץ. כאשר סריקת המפשעה יכולה לקבוע את הלוקליזציה של החלק התחתון של שלפוחית השתן, וייחס אל הקצה העליון של הרחם, למדוד את האורך וקוטר של השופכה ברחבי, זווית urethrovesical אחורית (β) ואת הזווית בין השופכה ועל הציר האנכי הגוף (α), כדי להעריך את התצורה של צוואר שלפוחית השתן, את השופכה, את המיקום של הצוואר של שלפוחית השתן ביחס סימפיזה.

כאשר שחזור תמונת קולים תלת הממדים ניתן להעריך את המצב הפנימי של המשטח הרירי, הקוטר ואת אזור החתך של השופכה ב חתכים של השליש העליון, אמצעי ותחתון של השופכה, כדי לבדוק את צוואר שלפוחית השתן "בתוך" לדמיין שלפוחית פנימית "סוגר".

מתח בריחת סריקה קולית ממדים לידי ביטוי סימפטום: הניידות של לנקעי קטע urethrovesical פתולוגי ביותר במופגן לידי ביטוי את זווית הסיבוב של סטיית השופכה מן הציר האנכי (α) - 200 או יותר וזווית מתכווננים urethrovesical (β) כאשר מתאמצים המדגם עם; הפחתת אורך אנטומי של השופכה, הרחבת השופכה הפרוקסימלי ומחלקות באמצע הגדלת המרחק מהצוואר שלפוחית השתן אל חיק במנוחה תמרון Valsalva.

התכונות האופייניות ספיקה הסוגר במהלך שחזור תלת ממדי: הערך של קוטר השופכה חתך גדול מ 1 ס"מ פרוקסימלי, הקטנת רוחב של שריר הסוגר כדי 0.49 ס"מ או פחות, עיוות של הסוגר של השופכה, היחס בין הערך המספרי של שטח של רוחב חתך הסוגר של השופכה וכן 0.74 ס"מ . ציור גם פלח משפך מאפיין העיוות urethrovesical עם סוגר מינימאלי הביע, עם יחס שטח מרבי חתך של הסוגר של השופכה והרוחב (עד 13 בשיעור של 0.4-0.7).

שלב III - מחקר אורודינמי

אינדיקציות ללימודי urodynamic מורכבים (Cudi): הנוכחות של סימפטומים של בריחת שתן דחף, חשד בעלות האופי בשילוב של ההפרעה, חוסר ההשפעה של הטיפול, חוסר ההתאמה של תסמינים קליניים ותוצאות המחקר, הנוכחות של סימפטומים חסימתית, בנוכחות הפרעות נוירולוגיות, הפרעות בתפקוד שלפוחית שתן שנגרמו נשים לאחר פעולות על איברי אגן, "ישנים" של בריחה שתן לאחר פעולות אנטי סטרס מעורב הטיפול הכירורגי שלי בבריחת שתן.

Cudi התייחס שיטה שאינה חלופה כמו אבחון של חוסר יציבות שופכת overactivity detrusor, אשר מאפשרת לך לפתח את מדיניות הטיפול הנכונה ולהימנע ניתוחים מיותרים בחולים עם פעילות יתר בשלפוחית שתן.

בדיקה אורודינמית כוללת uroflowmetry, cystometry, profilometry.

Uroflowmetry - מדידה של נפח השתן, חילוץ ליחידת זמן, בדרך כלל נקבע s / מ"ל, שיטה זולה ולא פולשנית לחקירה, וזה מבחן מיון יקר לאבחון של בעיות בתפקוד שלפוחית השתן. Uroflowmetry צריך להתבצע כמחקר העיקרי. זה יכול להיות משולב עם הקלטה בו זמנית של לחץ שלפוחית השתן, detrusor, לחץ הבטן, electromyography הסוגר ורישום cystourethrograms.

Cystometry הוא הקלטה של הקשר בין נפח הבועה לבין הלחץ בו במהלך מילוי. השיטה מספקת מידע על הסתגלות של שלפוחית השתן עם עלייה בנפח שלה, כמו גם שליטה על ידי CNS עבור רפלקס של השתנה.

פרופיל של לחץ השופכה מאפשר להעריך את הפונקציות של השופכה. הפונקציה של שימור שתן היא בשל העובדה כי הלחץ בשופכה בכל עת עולה על הלחץ בשלפוחית השתן. פרופיל של לחץ השופכה הוא ביטוי גרפי של הלחץ בתוך השופכה בנקודות רצופות אורכו.

שיטות מחקר נוספות

ציסטוסקופיה מסומנת להוצאת נגעים דלקתיים ונאופלסטיים של שלפוחית השתן.

לפני השלב הראשוני של הבדיקה, כל החולים עברו בדיקת שתן כללית ובדיקת דם ומחקר ביוכימי סטנדרטי של סרום הדם. אם יש ראיות של זיהום בדרכי השתן או אריתרוציטוריה, הבדיקה משלימה עם שתן בקטריולוגי ו nystourethroscopy כדי להוציא גידולים חדשים של שלפוחית השתן. במקרה של איתור סימנים של זיהום בדרכי השתן, השלב הראשון של הטיפול שלה. יש חשיבות רבה לחשוף את צורות שונות של בריחת שתן, כי החולה מתראיין כראוי.

בדיקה נרתיקית בחולים עם בריחת שתן מאפשרת לקבוע:

• גודלו של הנרתיק, מצב הרירית ואופי השחרור (סימנים מקרוסקופיים של קולפיטיס או שינויים אטרופיים ברירית);
• נוכחות של עיוותים cicatricial של הנרתיק ואת השופכה (בשל יתרונות כירורגיים או רדיותרפיה הועברו);
• גודלה של קשת הנרתיק הקדמית;
• מיקום השופכה והצוואר של שלפוחית השתן;
• נוכחות וצורה של cystocele ו urethrocele;
• מיקום צוואר הרחם והרחם;
• הימצאות יתר של הצוואר של שלפוחית השתן ואת השופכה הפרוקסימלית תחת מתח (סימנים עקיפים של אי ספיקת הצוואר גם בהיעדר פריקה לא רצונית של שתן בעת שיעול או מאמץ);
• פריקה בלתי רצויה של שתן בעת שיעול או מאמץ.

[28], [29], [30], [31],

יַחַס אי נקיטת שתן אצל נשים

כדי לטפל בשליטה על בריחת שתן, ישנן שיטות רבות שניתן לשלב כעת לשתי קבוצות גדולות: שמרנית וכירורגית.

השיטה המועדפת לטיפול נקבעת על ידי הגורם של המחלה, הפרעות אנטומית וכתוצאה מכך, את מידת בריחת שתן.

שיטות שמרניות:

• תרגיל כדי לחזק את השרירים של רצפת האגן;
• טיפול באסטרוגן;
• אלפא-סימפתומטימטיקה;
• parsaries;
• נשלף ourthral,

שיטות כירורגי:

• גישה על גבי הדף:
• הפעולה Marshull-Marchetti-Krantz;
• מבצע urch;
• גישה וגינלית:
• פעולתו של פיגורנוב;
• השעיית צוואר השלפוחית על ידי רז;
• מחט ההשעיה על פי Stamey;
• מחט ההשעיה על ידי גונס;
• מחט ההשעיה על פי Peerie;
• החלקה של הקיר הנרתיק הקדמי;
• TVT (קלטת נרתיקית ללא מתח);
• ההשעיה לפרוסקופי.

בחולים עם בריחת שתן מהסוג השני, המטרה העיקרית של טיפול כירורגי היא לשחזר את המיקום האנטומי הרגיל של האיברים, על ידי הזזת ותיקון הקטע האורטרופי במיקום אנטומי טופוגרפי רגיל.

חולים עם סוג שלישי של בריחת שתן צורך ביצירת תמיכה נוספת בצוואר השופכה ושלפוחית שתן, כמו גם יצירת שימור פסיבי של שתן דרך דחיסת השופכה, כמו פונקציה סוגרת בחולים אלה אבד לחלוטין.

בהיעדר מנגנון של שלפוחית השתן, מתבצעים כיום סוגים שונים של התערבויות כירורגיות:

• מתנודד עם סמרטוטים מן הקיר הקדמי של הנרתיק;
• רצועות פסיאליות (אוטומטית או מלאכותית);
• הזרקה של חומר (קולגן, שומן אוטומטי, טפלון);
• סוחרי מלאכותיים.

המהות של כל התערבויות קלע היא ליצור אמין "מנגנון הסגירה", אשר אינו מספק עבור שחזור של מתקן פגום sphincter, אבל מוביל מה שמכונה שמירה פסיבית של שתן על ידי דחיסה של השופכה. יצירת קלע (לולאה) סביב הצוואר של שלפוחית השתן ואת השופכה הפרוקסימלי גם משחזר את המיקום האנטומי הרגיל שלהם. כאשר פעולות אלה מבוצעות, השופכה מוארכת, זווית vesicoureteral האחורי הוא מתוקן, זווית השופכה מופחת הסימפיזה הערווה בזמן הצוואר של שלפוחית השתן הוא הרים בו זמנית.

טיפול בשלפוחית היפראקטיבית

מטרת הטיפול היא להקטין את תדירות ההשתנה, להגדיל את המרווחים בין התערובות, להגדיל את קיבולת שלפוחית השתן, לשפר את איכות החיים.

השיטה העיקרית של הטיפול של שלפוחית השתן הפרוע לשקול תרופות לטיפול אנטיכולינרגיות, תרופות פעולה מעורבת, אנטגוניסטים לקולטן-אדרנרגיים α, תרופות נוגדות דיכאון (דינאון מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין). התרופות המפורסמות ביותר הן: oxybutynin, tolterodine, trospium כלורי.

תרופות אנטיכולינרגיות חוסמות קולטנים קולריניים מוסקריניים ב detrusor, מניעת והפחתת באופן משמעותי את ההשפעה של אצטילכולין על detrusor. מנגנון זה מוביל לירידה בתדירות של הפחתת detrusor עם hyperactivity שלה. נכון לעכשיו, חמישה סוגים של קולטנים muscarinic (M1-M5) ידועים, מתוכם שני ממוקמים ב detrusor-M2 ו M3.

טולטרודין הוא אנטגוניסט תחרותי של קולטנים מוסקריניים, אשר סלקטיביות גבוהה עבור קולטנים של שלפוחית השתן לעומת הקולטנים של בלוטות הרוק. סובלנות טובה של התרופה מאפשרת ליישם את זה במשך זמן רב נשים בכל קבוצות הגיל. Detruzitol הוא prescribed 2 מ"ג פעמיים ביום.

כלוריד Trospium - סוכן אנטיכולינרגיות, להיות בסיס אמוניום רבעונים, יש השפעה מרגיעה על מערכת השרירים החלקים של detrusor שלפוחית השתן הן בשל השפעה אנטיכולינרגית, ובגלל אפקט עוויתות ישיר בשל ירידת טונוס שרירים חלק של שלפוחית השתן. מנגנון הפעולה של התרופה הזו הוא עיכוב תחרותי של קולטני אצטילכולין על ממברנות פוסט-סינפטי של שריר חלק. התרופה יש פעילות ganglioblokiruyuschey. החומר הפעיל של התכשיר - כלוריד trospium (תרכובת אמוניום רבעוני) יש hydrophilicity יותר מאשר תרכובות שלישוני. לכן, התרופה אינה לחדור את מחסום דם-המוח, אשר תורם והסבילות המשופרת שלה, מתן שום תופעות לוואי. התרופה היא prescribed עבור 5-15 מ"ג 2-3 פעמים ביום.

Oxibutinin הוא תרופה עם מנגנון משולב של פעולה, שכן יחד עם פעילות אנטיכולינרגית היא בעלת spasmolytic ואת ההרדמה המקומית פעולה. התרופה יש יעילות מובהקת נגד כל הסימפטומים של שלפוחית השתן hyperactive והוא prescribed 2.5-5 מ"ג 2-3 פעמים ביום. כמו אנטיכולינרגיות אחרות, oxybutynin עלול לגרום לתופעות לוואי הקשורות לחסימת קולטני M-cholinergic באיברים שונים; הנפוץ ביותר מהם הם יובש בפה, עצירות, טכיקרדיה. חיסול או הפחתה של חומרת האחרון יכול להיות מושגת על ידי בחירה אישית של מינון.

α-adrenoblockers מסומנים עבור חסימה infravesical וחוסר יציבות בשופכה:

• tamsulosin 0.4 מ"ג פעם ביום בבוקר;
• terazosin במינון של 1-10 מ"ג 1-2 פעמים ביום (מנה מקסימלית של 10 מ"ג ליום);
• פראזוזין 0.5-1 מ"ג 1-2 פעמים ביום;
• Alfuzosin 5 מ"ג 1 פעם ביום לאחר הארוחות.

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות : Imipramine 25 מ"ג 1-2 פעמים ביום.

מעכבי ספיגה חוזרת של הסרוטונין:

• citalopram במינון של 20 מ"ג פעם בלילה;
• Fluoxetine 20 מ"ג בבוקר או שניים מחולקים: בוקר ולילה. משך הטיפול GMP ובריחת שתן דחוף קובע את עוצמת הסימפטומים, ככלל, משך הזמן שלה הוא לא פחות מ 3-6 חודשים. לאחר הנסיגה של התרופות, הסימפטומים מתחדשים ב -70% מהחולים, דבר המחייב קורסים חוזרים או טיפול מתמשך.

יעילות הטיפול מוערכת על ידי נתוני היומן של השתנה, הערכה סובייקטיבית של מצבו על ידי המטופלת עצמה. מחקרים אורודינמיים מבוצעים על פי אינדיקציות: בחולים עם דינמיקה שלילית על רקע הטיפול, אצל נשים עם פתולוגיה נוירולוגית. כל המטופלים בנשים לאחר גיל המעבר עוברים טיפול תחליפי להורמון בצורה של נרות "אסטריול" בהעדר התוויות נגד.

טיפול של אי ספיקת שתן

שיטות טיפול שאינן אופרטיביות מסומנות לחולים עם בריחת שתן קלה. השיטה היעילה ביותר לטיפול של אי ספיקת שתן היא התערבות כירורגית. נכון לעכשיו, היתרון ניתן לפעולה קלע פולשנית מינימלית באמצעות תותבים סינתטיים - urethropexy עם לולאה סינתטי חינם (TVT, TVT-O).

עם שילוב של בריחת שתן במאמץ עם צניחת שלפוחית, אובדן חלקי או מלא של הרחם ואת העיקרון הבסיסי קיר הנרתיק של טיפול כירורגי נחשבת משחזר את עמדת אנטומי נורמלי של אברי האגן ואת הבטן והסרעפת האגן, הנרתיק או גישה משולבת (כריתת רחם באמצעות colpopexy עצמו רקמה או חומר סינתטי). השלב השני מבוצע על ידי colpoperineolevatoroplasty, ואם יש צורך, urethropexy על ידי לולאה סינתטי חינם (TVT, TVT-O).

טיפול בבריחת שתן מעורבת

הצורה המורכבת של בריחת שתן כוללת לחץ על בריחת שתן בשילוב עם צניחה איברי המין ו hyperrusivity detrusor, כמו גם צורות חוזרות של המחלה. גישה חד-פעמית לטיפול בחולים עם בריחת שתן והצטברות של אברי המין, המהווים את הקבוצה הכבדה ביותר של חולים, עדיין אינה זמינה.

הצורך בהתערבות כירורגית בחולים אלה הוא נושא שנוי במחלוקת. חוקרים רבים מאמינים כי יש צורך בקורס ארוך של טיפול תרופתי עם תרופות אנטיכולינרגיות, אחרים מוכיחים את הצורך בטיפול משולב: תיקון כירורגי של מרכיב הלחץ ותרופות עוקבות. היעילות של תיקון תסמינים של בריחת בחולים כאלה עד לאחרונה לא יעלה על 30-60%.

מבחינה אטיולוגית, לנחיתות של מנגנון הסגירה של השופכה יש הרבה במשותף עם השמטת האברי המין הנשיים, והם כמעט תמיד משתלבים זה עם זה. לדברי גינקולוגים מיילדים מקומיים, צניחה של איברי המין מאובחנת ב -80% מהחולים עם אי-שליטה בבריחת שתן וב -100% מהחולים עם בריחת שתן מעורבת. לכן, העקרונות של הטיפול צריך לספק עבור שחזור של מנגנונים sphincter של השופכה, פגוע האנטומיה האגן ושיקום רצפת האגן.

ההחלטה על הצורך בטיפול כירורגי בחולים עם צורה מעורבת של בריחת שתן מתרחשת לאחר 2-3 חודשים של טיפול שמרני. תקופה זו מספיקה כדי להעריך את השינויים המתרחשים על רקע הטיפול.

כמות הניתוח תלויה במחלה הגניקולוגית הנלווית, במידת הצניחה של איברי המין, בגיל ובפעילות החברתית של האשה. השיטה המועדפת ביותר לתיקון בריחת שתן היא urethropexy על ידי לולאה סינתטי חינם (TVT-O). גורם חשוב להשיג תוצאות תפקודיות טובות בחולים עם צורות מורכבות מעורבות של בריחת נחשב לא רק חסר סוגר ממומש אבחון בזמן, אלא גם את הבחירה של ניתוחים גניקולוגיים, תיקון צניחת איברי המין בפועל. לדברי מספר חוקרים, ההסתברות של היעלמות של ביטויים קליניים של בריחת שתן חובה לאחר תיקון כירורגי של צניחה הוא כמעט 70%.

היעילות של טיפול כירורגים בחולים עם צורות מעורבות ומורכבות של בריחה שתן הוערכה על הפרמטרים הבאים: החיסול של סימפטומי דחיפות, לשחזר שתן ושיקום נורמלי יחסים האנטומיים פגועים של אברי אגן ורצפת האגן. הקריטריונים להערכה חיובית של הניתוח כוללים את שביעות רצון המטופל מתוצאות הטיפול.

בהיעדר הצטמצמות בולטת של איברי המין, הטיפול בחולים עם סוג של בריחת שתן מעורבת מתחיל בניהול תרופות אנטי-קסאריניות. כל המטופלים בנשים לאחר גיל המעבר הם טיפול הורמונלי מומלץ בצורה של נרות מקומי או שמנת המכילה אסטרוגן טבעי אסטרוגן (Estriol).

לאחר טיפול שמרני, כ -20% מהמטופלים דיווחו על שיפור משמעותי במצבם. קרם MM, stronghatia א '(2003) סיכם כי השילוב של אי שליטה בשתן עם מתח וחוסר יציבות detrusor צריך קודם לנסות לטפל בתרופות, אשר יכול להפחית את הצורך בהתערבות כירורגית.

טיפול מקדים M-cholinolytics, וסוכני nootropic (piracetam, חומצת גמא-aminobutyric nicotinoyl) יוצר את התנאים המוקדמים עבור שחזור מנגנון הַשׁתָנָה נורמלי ידי שיפור ההתכווצות של detrusor, שלפוחית שתן התאוששות דם ואת השופכה.

בעת נפילתה ועל צניחה ניכרת של איברי המין הפנימיים (OiVVPO), הרקה חסימתית ואי ספיקת הסוגר ממומש מומלץ תחילה לבצע את התיקון של ניתוח צניחת איברי המין ועל-מתח אנטי, ולאחר מכן להחליט על הצורך בטיפול רפואי. הבחירה האופטימלית של מדיניות טיפול, ומכאן להשיג את האיכות הגבוהה ביותר של התוצאות תלויה אבחון טרום ניתוחי ומעדכנת את פתולוגיה במקביל העיקרית ותוצאה.

ניתוח של גורמים מעוררים בריחת שתן הראה כי אף אחד מהחולים עם בריחת שתן מסובך ומעורב היו nulliparous, כל החולים היו 1-5 לידות באנמנסיס. התדירות של קרעים במפשעה במהלך הלידה היא 33.4%. מן המוזרויות של הלידה הקורס, תשומת לב נמשכת העובדה כי כל חולה הרביעי יש ילד במשקל של יותר מ 4000 גרם.

מהלך המחלה הבסיסית מחריף את נוכחותם של מחלות אקסטרה-גניגאליות גינקולוגיות שונות בחולים. לרוב, חולים עם אי שליטה מורכבת ומעורבים הן מחלות של מערכת הלב וכלי הדם (58.1%), מחלות כרוניות של מערכת העיכול (51.3%), ומערכת הנשימה (17,1%), הפרעות אנדוקריניות (41,9% ). Osteochondrosis תדירות שדרה היא 27.4%, בנוסף, הפרעות נוירולוגיות (היסטוריה המוחית החריפה, טרשת עורקי מוחות, מחלת אלצהיימר) זוהתה 11.9%. שכיחות גבוהה של דליות ורידים (20.5%), hernias של מיקומים שונים (11.1%) מצביעים על חוסר עקביות מערכתית של רקמת חיבור בחולים עם בריחת שתן מעורבת.

הפתולוגיה המשולבת של איברי המין מתגלה ב -70.9% מהחולים. הנפוצה ביותר מאובחנת עם מיומה הרחם (35.9%), Adenomyosis (16.2%), OVVPO (100%).

השילוב של הפתולוגיה האורגנית עם הנטייה של איברי האגן קובע את מגוון הביטויים הקליניים. התלונות השכיחות ביותר - תחושת גוף זר בתוך הנרתיק, ריקון השלפוחית שלם, דחיפות במתן שתן, דחיפות בריחת, בריחת שתן בזמן מאמץ פיזי, נוקטוריה.

בדיקת אולטרה סאונד (סריקה דו מימדי 3D) מאפשר לחשוף סימנים של הסוגר של השופכה כישלון (רחב השופכה קצרה, קיבולת מינימלית של שלפוחית השתן, עיוות משפך השופכה) כי נחשבים מחסור sphincteric "שלא נמכרו", מתאושש לאחר תיקון צניחת ב 15.4% מהמטופלים עם צניחה מלאה / חלקית של הרחם. זהו שיחזור תלת מימדי של התמונה אולטרסאונד מאפשר להימנע טקטיקת פעולה שגויה. במקרים שבהם יש שילוב של צניחת איברי המין ואת ג צניחת שלפוחית בולטת אי ספיקה הסוגר, מחקר נרתיקית נקבע רק OiVVPO פי Kudi - סוג הרקה חסימתית. אם אתה לא לוקח בחשבון את הנתונים של אולטרסאונד שחזור תמונה תלת-ממדית, אז, ככלל, היקף הניתוח מוגבל ניתוח, צניחה של איברי מין מתקן, וכן בתקופה שלאחר הניתוח לאחר השיקום של יחסים נורמלים אנטומיים גופים נעלמים מנגנון של חסימת שופכה קיים אפשרות ליישום קליני של סימפטומי בריחה שנותנים במתח שנגרם עקב אי ספיקה של הספינקטר. הביטוי של הסימפטומים של בריחה במקרה זה נחשב יעיל מספיק להשנות טיפול כירורגים.

האינדיקציות לטיפול כירורגי של חולים הסובלים מבריחה שתן מעורבת - צניחה של איברי המין משמעותי, הנוכחות של מחלות גינקולוגיות הדורשות טיפול כירורגים, חוסר היעילות של טיפול רפואי שכיחות של סימפטומים של בריחת שתן.

תיקון של צניחה של איברי המין מתבצעת על ידי גישה הן בטן ונרתיק. במידת הצורך, לבצע כריתת רחם כמבצע "בסיסי". כאשר מבוצעת השיניים קיבוע של כיפת הנרתיק עם דפנות אפונטרוטית, סינתטית או עקב המנגנון הליגמנטלי של הרחם. Vaginopexy אינו מסבך את הניתוח, הוא מאושש פיזיולוגית, מאפשר מיקומן בו זמנית של שלפוחית השתן והרקטום, לשחזר או לשפר תפקוד לקוי של איברי האגן. הניתוח אינו מוביל לסיבוכים חמורים תוך - לאחר הניתוח, והוא מקטין באופן משמעותי את שכיחות ההתקפים.

Kolpoperineolevatoroplastika - מחייב צניחת גניטלי תיקון שלב 2, שיפעל במקביל ותפעול antistress (לולאה סינטתית חינם uretropeksiyu: TVT או TVT-O).

גישה הנרתיק מאפשר סימולטני חיסול של צניחה של איברי המין ואת הסימפטומים של בריחת שתן עם מתח.

בעת ביצוע כריתת רחם נרתיקית, מומלץ להשתמש בפרוטזות סינתטיות (גיינמש רך, TVM-total, TVM-anterior, TVM-backior). Uretropexy עם לולאה סינתטית חינם (TVT או TVT-O) מבוצע בו זמנית.

תסמינים של שלפוחית השתן היפראקטיבית לאחר הניתוח נשמרים בכ -34% מהחולים.

היעילות של טיפול כירורגי משולב תוך שימוש בטכנולוגיית מתח עם לולאה חינם סינתטי היה 94.2% עם תקופת מעקב של עד 5 שנים.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

בנוכחות מחלות של מערכת העצבים המרכזית ו / או ההיקפית, התייעצות עם נוירופתולוג, אנדוקרינולוג, ובמקרים מסוימים גם התייעצות עם פסיכולוג.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לחיים טובה.

[32], [33]