בריחת שתן אצל נשים

לעיתים קרובות, צניחת איברי המין מלווה בדליפת שתן במאמץ (SUI) ובציסטוצלה. הסיבה העיקרית לציסטוצלה היא היחלשות הפאשיה הערווה-צווארית, פריקה של הרצועות המרכזיות ופגם בשריר הדטרוזור עצמו. היווצרות הציסטוצלה מלווה בצניחת דופן הנרתיק הקדמית, מקטע השופכה, ובהתאם, הפרעות במתן שתן.

בריחת שתן היא מצב פתולוגי שבו אובדת שליטה רצונית על פעולת מתן שתן, ויש תלונה על כל דליפת שתן לא רצונית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ביישנותן של נשים וגישתן לבעיה כסימן בלתי נפרד של ההזדקנות מובילות לכך שהנתונים אינם משקפים את שכיחות המחלה, אך יש לציין כי 50% מהנשים בגילאי 45 עד 60 חוו אי פעם בריחת שתן לא רצונית. במחקר שנערך בארה"ב, מתוך 2000 נשים מעל גיל 65, מתן שתן דחוף התרחש אצל 36% מהנשאלות. על פי ד. יו. פושקר (1996), שכיחות בריחת השתן בקרב נשים היא 36.8%, על פי י.א. אפוליחינה (2006) - 33.6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל בריחת שתן אצל נשים

הסיבה העיקרית לדליפת שתן נחשבת ללידה: דליפת שתן במאמץ נצפית אצל 21% מהנשים לאחר לידה ספונטנית ואצל 34% לאחר שימוש במלקחיים מיילדותיים פתולוגיים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

פתוגנזה

כיום הוכח כי לידה פתולוגית ממלאת תפקיד מרכזי בהתפתחות מחלה זו. דליפת שתן לא רצונית מתרחשת לעיתים קרובות לאחר לידה קשה, שהייתה ממושכת או מלווה בניתוחים מיילדותיים. בן לוויה קבוע ללידה פתולוגית הוא טראומה לחיץ הנקבים ולרצפת האגן. עם זאת, הופעת דליפת שתן אצל נשים שלא ילדו ואף לא קיימו יחסי מין אילצה אותנו לשקול מחדש את סוגיות הפתוגנזה. מחקרים רבים הראו כי דליפת שתן מלווה בהפרעה בולטת של המנגנון הסגר של צוואר שלפוחית השתן, שינויים בצורתו, בניידותו ובציר "שלפוחית השתן-שופכה". ש. רז סבור כי יש לחלק את דליפת השתן לשני סוגים עיקריים:

• מחלה הקשורה לתזוזה והחלשה של המנגנון הרצוע של השופכה והקטע השופכני הלא משתנים, המכונה בריחת שתן אנטומית;
• מחלה הקשורה לשינויים בשופכה עצמה ובמנגנון הסוגר, מה שמוביל לשיבוש תפקוד מנגנון הסוגר.

בריחת שתן במאמץ משולבת עם צניחת איברי המין ב-82% מהמקרים, בריחת שתן מעורבת - ב-100%.

גרדיאנט לחץ חיובי בשופכה (הלחץ בשופכה עולה על הלחץ התוך-שלפוחיתי) נחשב למצב לאצירת שתן. במקרה של בריחת שתן ותפקוד לקוי של שתן, גרדיאנט זה הופך לשלילי.

המחלה מתקדמת תחת השפעת פעילות גופנית והפרעות הורמונליות (ירידה בריכוז האסטרוגן במהלך גיל המעבר, ובנשים בגיל הפוריות, תפקיד משמעותי ממלאות תנודות ביחס בין הורמוני מין וגלוקוקורטיקואידים והשפעתן העקיפה על קולטני α ו-β אדרנו-רצפטורים). דיספלזיה של רקמת החיבור משחקת תפקיד חשוב.

בהתפתחות צניחת איברי המין ודליפת שתן, תפקיד מכריע שייך לא רק למספר הלידות הכולל, אלא גם למאפייני מהלך הלידות. לפיכך, גם לאחר לידות ללא סיבוכים, 20% מהנשים מראות האטה בהולכה הדיסטלית בעצבים הפודנדליים (ב-15% מהמקרים - חולף). זה נותן בסיס להניח שבמהלך הלידה ניזוק מקלעת הלומבוסקרלית, וכתוצאה מכך נגרם שיתוק של עצבי האטם, עצם הירך והסכיאטיקה, וכתוצאה מכך, דליפת שתן וצואה. יתר על כן, דליפת שתן וצואה לאחר לידות תקינות מוסברת על ידי מתיחת שרירים או נזק לרקמות פרינאום עקב שיבוש בעצבוב של שרירי הסוגר של רצפת האגן.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טפסים

ג'יי. ג'יי. סטרונגלייבאס ואי. ג'יי. מקגווייר פיתחו סיווג בשנת 1988 שעבר מאז תוספות ושינויים רבים. סיווג זה מומלץ לשימוש על ידי האגודה הבינלאומית לבלימת שתן (ICS) והוא מקובל בדרך כלל.

סיווג בינלאומי של בריחת שתן

• סוג 0. במנוחה, תחתית שלפוחית השתן נמצאת מעל סימפיזיס הערווה. בעת שיעול בעמידה, נקבעים סיבוב קל ותזוזה של השופכה ותחתית שלפוחית השתן. כאשר צווארה נפתח, לא נצפתה שחרור ספונטני של שתן.
• סוג 1. במנוחה, תחתית שלפוחית השתן נמצאת מעל סימפיזיס הערווה. בעת מאמץ, תחתית שלפוחית השתן יורדת בכ-1 ס"מ, וכאשר צוואר שלפוחית השתן והשופכה נפתחים, שתן דולף באופן לא רצוני. ייתכן שלא ניתן לזהות ציסטוצלה.
• סוג 2א. במנוחה, תחתית שלפוחית השתן נמצאת בגובה הקצה העליון של סימפיזיס הערווה. בעת שיעול, ישנה צניחה משמעותית של שלפוחית השתן והשופכה מתחת לסימפיזיס הערווה. עם פתיחה רחבה של השופכה, נצפית שחרור ספונטני של שתן. נקבע ציסטוצלה.
• סוג 26. במנוחה, תחתית שלפוחית השתן נמצאת מתחת לסימפיזה הפובית. בעת שיעול, נקבעת צניחה משמעותית של שלפוחית השתן והשופכה, המלווה בשחרור ספונטני בולט של שתן. נקבע ציסטואוריתרוקלה.
• סוג 3. במנוחה, קרקעית השלפוחית נמצאת מעט מתחת לקצה העליון של סימפיזיס הערווה. צוואר שלפוחית השתן והשופכה הפרוקסימלית פתוחים במנוחה בהיעדר התכווצויות דטרוזור. דליפת שתן ספונטנית נצפית עקב עלייה קלה בלחץ התוך-שלפוחיתי. בריחת שתן מתרחשת עם אובדן התצורה האנטומית של זווית שלפוחית השתן האחורית.

כפי שניתן לראות מהסיווג שניתן, בדליפת שתן מסוג 0, 1 ו-2 ישנה פריקה של המקטע השופכה הרגיל והחלק הפרוקסימלי של השופכה, שלעתים קרובות מלווה בהתפתחות ציסטוצלה או שהיא תוצאה שלה. סוגים אלה של דליפת שתן נקראים דליפת שתן אנטומית.

במקרה של בריחת שתן מסוג 3, השופכה וצוואר שלפוחית השתן אינם מתפקדים עוד כסוגר ולעתים קרובות מיוצגים על ידי צינור קשיח ומקטע שופכה שעבר שינוי צלקת.

השימוש בסיווג זה מאפשר סטנדרטיזציה של גישות לחולים כאלה ואופטימיזציה של בחירת טקטיקות הטיפול. חולים עם בריחת שתן מסוג 3 זקוקים ליצירת תמיכה נוספת לשופכה ולצוואר שלפוחית השתן, כמו גם ליצירת עצירת שתן פסיבית על ידי דחיסה של השופכה, מכיוון שתפקוד הסוגר אצל חולים אלה אבוד לחלוטין.

בריחת שתן מחולקת לסוגים אמיתיים ושקריים.

• בריחת שתן כוזבת היא שחרור לא רצוני של שתן ללא דחף להשתין, אשר עשוי להיות קשור לפגמים מולדים או נרכשים של השופכן, השופכה ושלפוחית השתן (אקסטרופיה של שלפוחית השתן, היעדר דופן קדמית, אפיספדיה מוחלטת של השופכה וכו').
• הסיווג של בריחת שתן אמיתית לפי הגדרת האגודה הבינלאומית לבריחת שתן ICS (2002) מוצג כדלקמן.
  • דליפת שתן במאמץ, או במאמץ (SUI), היא תלונה על דליפת שתן לא רצונית בעת מאמץ, עיטוש או שיעול.
  • דליפת שתן בדחיפות היא דליפת שתן לא רצונית המתרחשת מיד לאחר דחף פתאומי וחזק להשתין.
  • דליפת שתן מעורבת היא שילוב של דליפת שתן כתוצאה ממאמץ ודליפת שתן כתוצאה מדחף.
  • הרטבה היא כל אובדן שתן לא רצוני.
  • הרטבת לילה - תלונות על אובדן שתן במהלך השינה.
  • בריחת שתן הצפה (איסכוריה פרדוקסלית).
  • בריחת שתן חוץ-שופכתית היא שחרור שתן מחוץ לשופכה (אופייני לפיסטולות אורוגניטליות שונות).

שלפוחית שתן פעילה יתר על המידה (OAB) היא תסמונת קלינית המאופיינת במספר תסמינים: מתן שתן תכוף (יותר מ-8 פעמים ביום), דחפים דחופים עם (או בלי) דליפת שתן דחופה, לילה. דליפת שתן דחופה נחשבת לביטוי של שלפוחית שתן פעילה יתר על המידה.

בריחת שתן דחופה היא דליפת שתן לא רצונית עקב דחף פתאומי וחזק להשתין, הנגרמת כתוצאה מהתכווצות לא רצונית של הדטרוזור בשלב המילוי של שלפוחית השתן. פעילות יתר של הדטרוזור עשויה לנבוע מסיבות נוירוגניות וסיבות אידיופתיות, כאשר לא נקבעה פתולוגיה נוירוגנית, וכן משילוב של שניהם.

• סיבות אידיופתיות כוללות: שינויים הקשורים לגיל בדטרוזור, הפרעות מיוגניות וחושיות, ושינויים אנטומיים במיקום השופכה ושלפוחית השתן.
• סיבות נוירוגניות הן תוצאה של נזק סופראסקרלי וסופרספינמי: השלכות של הפרעות במחזור הדם ונזק למוח ולחוט השדרה, מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה ומחלות נוירולוגיות אחרות המובילות לפגיעה בעצבוב של הדטרוזור.

סיווגים המתחשבים בתסמיני דחיפות מנקודת המבט של הרופא והמטופל, שהוצעו על ידי א. וודן ור. פרימן בשנת 2003.

סולם להערכת חומרת הביטויים הקליניים של תסמינים אימפטיים:

• 0 - אין דחיפות;
• 1 - קל;
• 2 - תואר ממוצע;
• 3 - דרגה חמורה.

סיווג ר. פרימן:

• אני בדרך כלל לא יכול לעצור את השתן שלי;
• אני עוצר/ת את השתן שלי אם אני הולך/ה מיד לשירותים;
• אני יכול "לסיים לדבר" וללכת לשירותים.

סולם זה משמש באופן פעיל להערכת תסמינים של פעילות יתר של הדטרוזור. יש להבדיל בין תסמינים של שלפוחית שתן פעילה יתר על המידה ודליפת שתן דחופה לבין דליפת שתן במאמץ, אורוליתיאזיס, סרטן שלפוחית השתן ודלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחון בריחת שתן אצל נשים

מטרת אמצעי האבחון היא לקבוע את צורת בריחת השתן, לקבוע את חומרת התהליך הפתולוגי, להעריך את המצב התפקודי של דרכי השתן התחתונות, לזהות גורמים אפשריים לבריחת שתן ולבחור שיטת תיקון. יש להתמקד בקשר האפשרי בין הופעת תסמיני בריחת השתן לעלייה בהם במהלך גיל המעבר.

בדיקת חולים עם בריחת שתן מתבצעת ב-3 שלבים.

שלב א' - בדיקה קלינית

לרוב, NMPN נמצא אצל חולות עם צניחת איברי המין, ולכן חשוב במיוחד להעריך את המצב הגינקולוגי בשלב הראשון: בדיקת המטופלת בכיסא גינקולוגי, כאשר ניתן לזהות נוכחות של צניחה וצניחה של איברי המין הפנימיים, להעריך את ניידות צוואר שלפוחית השתן במהלך בדיקת שיעול או מאמץ (בדיקת Valsalva), מצב עור החיץ ורירית הנרתיק.

בעת איסוף אנמנזה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לזיהוי גורמי סיכון: לידה, במיוחד פתולוגית או מרובת ילדים, עבודה פיזית כבדה, השמנת יתר, דליות ורידים, ספלנקנופטוזיס, פתולוגיה סומטית המלווה בלחץ תוך בטני מוגבר (שיעול כרוני, עצירות וכו'), התערבויות כירורגיות קודמות באיברי האגן, פתולוגיה נוירולוגית.

בדיקה קלינית של חולים עם בריחת שתן חייבת לכלול בהכרח שיטות בדיקה מעבדתיות (בעיקר ניתוח שתן קליני ותרביות שתן לפלורה).

יש לבקש מהמטופלת לנהל יומן מתן שתן במשך יומיים, בו היא מתעדת את כמות השתן המשתחררת בכל מתן שתן, את תדירות מתן השתן ב-24 שעות, מציינת את כל אירועי בריחת השתן, מספר הפדים בהם נעשה שימוש ופעילות גופנית. יומן מתן שתן מאפשר הערכה של מתן שתן בסביבה מוכרת למטופלת, ומילויו לאורך מספר ימים מספק הערכה אובייקטיבית יותר.

לאבחון מבדל של דליפת שתן במאמץ ובדחיפות, יש להשתמש בשאלון הייעודי של פ. אברמס, א.ג'. וויין (1998) עבור חולים עם הפרעות במתן שתן.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

בדיקות פונקציונליות

מאפשר אישור חזותי של בריחת שתן.

בדיקת שיעול: המטופל עם שלפוחית שתן מלאה (150-200 מ"ל) בכיסא גינקולוגי מתבקש להשתעל: שלוש דחיפות שיעול 3-4 פעמים, בין סדרת דחיפות השיעול נשימה מלאה. הבדיקה חיובית אם יש דליפת שתן במהלך השיעול. בדיקה זו זכתה ליישום נרחב יותר בפרקטיקה הקלינית. הוכח קשר בין בדיקת שיעול חיובית לבין חוסר יעילות של סוגר השופכה הפנימי. אם אין דליפת שתן במהלך שיעול, אין לאלץ את המטופל לחזור על הבדיקה, אלא יש לבצע בדיקות נוספות.

בדיקת ולסלבה או בדיקת מאמץ: אישה עם שלפוחית שתן מלאה בכיסא גינקולוגי מתבקשת לנשום עמוק, מבלי לשחרר אוויר, ולסנן: במקרה של בריחת שתן, שתן יוצא מהפתח החיצוני של השופכה תחת מאמץ. אופי אובדן השתן מהשופכה נרשם ויזואלית ומושווים בקפידה לעוצמת ולזמן המאמץ. בחולים עם צניחת איברי המין, בדיקת השיעול ובדיקת ולסלבה מבוצעות באמצעות מחסום. הכפית האחורית של ספקולום סימפס משמשת כמחסום.

בדיקת רפידה של שעה (מבחן צעדים של 60 דקות): ראשית, נקבע המשקל ההתחלתי של הרפידה. לאחר מכן, המטופל שותה 500 מ"ל מים ועובר לסירוגין בין סוגים שונים של פעילות גופנית (הליכה, הרמת חפצים מהרצפה, שיעול, עלייה וירידה במדרגות) במשך שעה. לאחר שעה, הרפידה נשקלת והנתונים מפוענחים:

• עלייה במשקל הרפידה בפחות מ-2 גרם - אין דליפת שתן (שלב I);
• עלייה של 2-10 גרם - אובדן שתן מחלש לבינוני (שלב II);
• עלייה של 10-50 גרם - אובדן שתן חמור (שלב III);
• עלייה במשקל של יותר מ-50 גרם - אובדן שתן חמור מאוד (שלב IV).

בדיקה באמצעות מוליך טמפון המוחדר לנרתיק באזור צוואר שלפוחית השתן. התוצאות נבדקות בהיעדר דליפת שתן במהלך בדיקות פרובוקטיביות עם המוליך המוחדר.

"מבחן עצירה": המטופל מתבקש להשתין כאשר שלפוחית השתן מלאה ב-250-350 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי סטרילית 0.9%. ברגע שמופיע זרם של "שתן", לאחר 1-2 שניות לכל היותר, המטופל מתבקש להפסיק להשתין. נמדדת נפח השתן המופרש. לאחר מכן, המטופל מתבקש לסיים להשתין ונמדדת שוב כמות ה"שתן" המופרשת. בשינוי זה של "מבחן העצירה", ניתן להעריך: את היעילות האמיתית של מנגנוני העיכוב - אם יותר מ-2/3 מהנוזל המוזרק נשאר בשלפוחית השתן, אז הם מתפקדים כרגיל, אם פחות מ-1/3 - 1/2, אז לאט, אם "שתן" נשאר בשלפוחית השתן פחות מ-1/3 מהנפח המוזרק, אז המנגנונים המעכבים את פעולת ההשתנה נפגעים למעשה. היעדר מוחלט של רפלקסים מעכבים מתבטא בכך שהאישה אינה מסוגלת להפסיק את פעולת ההשתנה שהחלה. היכולת להפסיק באופן ספונטני את פעולת מתן השתן מאפשרת לנו לשפוט את כושר ההתכווצות של שרירי רצפת האגן המשורטטים, המשתתפים ביצירת מערכת הסוגרים של שלפוחית השתן והשופכה (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus ו-m. levator ani), כמו גם את מצב מנגנון הסוגרים של שלפוחית השתן. "מבחן העצירה" עשוי להצביע לא רק על חוסר היכולת של הסוגר להתכווץ באופן רצוני, אלא גם על חוסר היכולת של הדטרוזור הפעיל יתר על המידה לשמור נפח שתן מסוים.

שלב II - אולטרסאונד

בדיקת אולטרסאונד (US) המבוצעת דרך גישה פרינאלית או נרתיקית מאפשרת קבלת נתונים התואמים לנתונים קליניים, וברוב המקרים מגבילה את השימוש בבדיקות רדיולוגיות, בפרט, אורתרוציסטוגרפיה.

יכולות האבחון של אולטרסאונד טרנס-ווגינלי גבוהות למדי ובעלות ערך עצמאי לקביעת פריקה של מקטע השופכה ולאבחון אי ספיקה של הסוגר אצל חולים עם בריחת שתן במאמץ. בעזרת סריקת פרינאום ניתן לקבוע את מיקום תחתית שלפוחית השתן, את היחס שלה לקצה העליון של החיק, למדוד את אורך וקוטר השופכה לכל אורכה, את זווית השופכה האחורית (β) ואת הזווית בין השופכה לציר האנכי של הגוף (α), להעריך את תצורת צוואר שלפוחית השתן, השופכה, ואת מיקום צוואר שלפוחית השתן ביחס לסימפיזה.

בעזרת שחזור תלת-ממדי של תמונת האולטרסאונד, ניתן להעריך את מצב המשטח הפנימי של הקרום הרירי, את הקוטר ושטח החתך של השופכה בחתכים בשליש העליון, האמצעי והתחתון של השופכה, לבחון את צוואר שלפוחית השתן "מבפנים" ולהמחיש את ה"סוגר" הפנימי של שלפוחית השתן.

דליפת שתן במאמץ בסריקה דו-ממדית מתבטאת במכלול תסמינים אולטרסאונד: פריקה וניידות פתולוגית של מקטע השופכה, המתבטאת באופן הדגמאטי ביותר בסיבוב זווית הסטייה של השופכה מהציר האנכי (α) - 200 מעלות ומעלה ובזווית השופכה האחורית (β) במהלך בדיקת מאמץ; ירידה באורך האנטומי של השופכה, התרחבות השופכה בחלקים הפרוקסימליים והאמצעיים, עלייה במרחק מצוואר שלפוחית השתן לחיק במנוחה ובמהלך בדיקת ולסלבה.

סימנים אופייניים לאי ספיקה של הסוגר בשחזור תלת-ממדי: קוטר חתך השופכה גדול מ-1 ס"מ בחתך הפרוקסימלי, ירידה ברוחב הסוגר השרירי ל-0.49 ס"מ או פחות, דפורמציה של הסוגר השופכי, היחס בין הערכים המספריים של שטח החתך של השופכה לרוחב הסוגר גדול מ-0.74 ס"מ. כמו כן מאפיין תמונה של דפורמציה בצורת משפך של קטע השופכה עם סוגר מינימלי, עם יחס מקסימלי בין שטח החתך של השופכה לרוחב הסוגר (עד 13 עם נורמה של 0.4-0.7).

שלב III - מחקר אורודינמי

אינדיקציות למחקר אורודינמי מקיף (CUDS): נוכחות תסמינים של בריחת שתן דחופה, חשד לאופי משולב של ההפרעה, חוסר השפעה מהטיפול, פער בין התסמינים הקליניים לתוצאות המחקרים, נוכחות תסמינים חסימתיים, נוכחות פתולוגיה נוירולוגית, הפרעה בתפקוד השתן אצל נשים לאחר ניתוח באיברי האגן, "התקפים" של בריחת שתן לאחר ניתוחים נגד לחץ, טיפול כירורגי מוצע לבריחת שתן.

KUDI נחשבת לשיטה חלופית לאבחון חוסר יציבות של השופכה ופעילות יתר של הדטרוזורים, המאפשרת פיתוח טקטיקות טיפול נכונות והימנעות מהתערבויות כירורגיות מיותרות בחולים עם שלפוחית שתן פעילה יתר על המידה.

בדיקה אורודינמית כוללת אורופלומטריה, ציסטומטריה ופרופילומטריה.

אורופלומטריה היא מדידה של נפח השתן המופרש ליחידת זמן, בדרך כלל מבוטאת במיליליטר/שנייה, שיטת בדיקה זולה ולא פולשנית, המהווה מבחן סינון בעל ערך לאבחון הפרעות בתפקוד השתן. יש לבצע אורופלומטריה כבדיקה קו ראשון. ניתן לשלב אותה עם רישום סימולטני של לחץ שלפוחית השתן, לחץ בדטרוזור ולחץ בבטן, אלקטרומיוגרפיה של הסוגרים ורישום ציסטואורתרוגרמות.

ציסטומטריה היא רישום הקשר בין נפח שלפוחית השתן ללחץ בה במהלך התמלאותה. השיטה מספקת מידע בנוגע להסתגלות שלפוחית השתן לעלייה בנפחה, וכן בנוגע לשליטה של מערכת העצבים המרכזית ברפלקס ההשתנה.

פרופיל לחץ השופכה מאפשר לנו להעריך את תפקודי השופכה. תפקידה של אצירת שתן נובע מהעובדה שהלחץ בשופכה בכל רגע עולה על הלחץ בשלפוחית השתן. פרופיל לחץ השופכה הוא ביטוי גרפי של הלחץ בתוך השופכה בנקודות עוקבות לאורכה.

שיטות מחקר נוספות

ציסטוסקופיה מסומנת כדי לשלול נגעים דלקתיים וניאופלסטיים של שלפוחית השתן.

לפני השלב הראשוני של הבדיקה, כל המטופלים עוברים בדיקת שתן ודם כללית ובדיקה ביוכימית סטנדרטית בסרום דם. אם מתגלים סימנים של זיהום בדרכי השתן או אריתרוציטוריה, הבדיקה משלימה בבדיקת שתן בקטריולוגית וניסטורתרוסקופיה כדי לשלול גידולים בשלפוחית השתן. אם מתגלים סימנים של זיהום בדרכי השתן, השלב הראשון הוא הטיפול בה. סקר מטופלים שנערך כראוי הוא בעל חשיבות רבה לזיהוי צורות שונות של בריחת שתן.

בדיקה נרתיקית אצל חולות עם בריחת שתן מאפשרת לנו לקבוע:

• גודל הנרתיק, מצב הרירית ואופי ההפרשה (סימנים מקרוסקופיים של קולפיטיס או שינויים אטרופיים ברירית);
• נוכחות של עיוות צלקת של הנרתיק והשופכה (כתוצאה מניתוחים קודמים או טיפול בקרינה);
• גודל פורניקס הנרתיק הקדמי;
• מיקום השופכה וצוואר שלפוחית השתן;
• נוכחות וצורה של ציסטוצלה ואורתוצלה;
• מיקום צוואר הרחם וגוף הרחם;
• נוכחות של היפר-מוביליות של צוואר שלפוחית השתן והשופכה הפרוקסימלית במהלך מאמץ (סימנים עקיפים של אי ספיקה של הסוגר גם בהיעדר דליפת שתן לא רצונית במהלך שיעול או מאמץ);
• דליפת שתן לא רצונית בעת שיעול או מאמץ.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

יַחַס בריחת שתן אצל נשים

ישנן שיטות רבות לטיפול בדליפת שתן במאמץ, אותן ניתן כיום לחלק לשתי קבוצות עיקריות: שמרנית וכירורגית.

ההעדפה לשיטת טיפול כזו או אחרת נקבעת על פי סיבת המחלה, ההפרעות האנטומיות שנוצרו ומידת דליפת השתן.

שיטות שמרניות:

• תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן;
• טיפול באסטרוגן;
• אלפא-סימפטומימטיקה;
• פזריות;
• אטמי שופכה נשלפים,

שיטות כירורגיות:

• גישה סופרפובית:
• מבצע מרשל-מרקטי-קראנץ;
• מבצע כנסייה;
• גישה נרתיקית:
• המבצע של פיגורנוב;
• מתלה צוואר שלפוחית השתן של רז;
• השעיית מחטים לפי סטיימי;
• מתלה מחטים של גונס;
• השעיית מחטים לפי פירי;
• מתלה לדופן הנרתיק הקדמית;
• ניתוח TVT (סרט נרתיק ללא מתח);
• השעיה לפרוסקופית.

בחולים עם בריחת שתן מסוג 2, המטרה העיקרית של טיפול כירורגי היא להחזיר את המיקום האנטומי הרגיל של האיברים על ידי הזזה וקיבוע של מקטע השופכה במיקום טופוגרפי-אנטומי רגיל.

חולים עם בריחת שתן מסוג 3 זקוקים לתמיכה נוספת בשופכה ובצוואר שלפוחית השתן, כמו גם לאצירת שתן פסיבית על ידי דחיסת השופכה, מכיוון שתפקוד הסוגר אצל חולים אלה אבוד לחלוטין.

במקרה של אי ספיקה של מנגנון הסוגר של שלפוחית השתן, משתמשים כיום בסוגי ההתערבויות הכירורגיות הבאים:

• פעולות מתלה עם מתלים מדופן הנרתיק הקדמית;
• מתלים פאשיאליים (אוטומטיים או מלאכותיים);
• הזרקת חומר (קולגן, אוטופאט, טפלון);
• סוגרים מלאכותיים.

המהות של כל התערבויות המתלה היא יצירת "מנגנון סגירה" אמין שאינו כרוך בשיקום מנגנון הסוגר הפגוע, אלא מוביל למה שנקרא אצירה פסיבית של שתן על ידי דחיסת השופכה. היווצרות מתלה (לולאה) סביב צוואר שלפוחית השתן והשופכה הפרוקסימלית גם משיבה את מיקומם האנטומי הרגיל. במהלך פעולות אלו, השופכה מתארכת, זווית הווזיקורטרל האחורית מתוקנת, זווית הנטייה של השופכה לסימפיזה הפובית מצטמצמת תוך הרמת צוואר שלפוחית השתן בו זמנית.

טיפול בשלפוחית השתן הפעילה יתר על המידה

מטרת הטיפול היא להפחית את תדירות מתן השתן, להגדיל את המרווחים בין מתן השתן, להגדיל את קיבולת שלפוחית השתן ולשפר את איכות החיים.

השיטה העיקרית לטיפול בשלפוחית השתן פעילה יתר על המידה נחשבת לטיפול בתרופות אנטיכולינרגיות, תרופות בעלות פעולה מעורבת, אנטגוניסטים לקולטן α-אדרנרגי, תרופות נוגדות דיכאון (מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין טריציקליים). התרופות הידועות ביותר הן: אוקסיבוטינין, טולטרודין, טרוספיום כלוריד.

תרופות אנטיכולינרגיות חוסמות קולטנים כולינרגיים מוסקריניים בדטרוזור, מונעות ומפחיתות משמעותית את השפעת האצטילכולין על הדטרוזור. מנגנון זה מוביל לירידה בתדירות התכווצויות הדטרוזור במהלך היפראקטיביות שלו. נכון לעכשיו, ידועים חמישה סוגים של קולטנים מוסקריניים (M1-M5), מתוכם שניים ממוקמים בדטרוזור: M2 ו-M3.

טולטרודין הוא אנטגוניסט תחרותי לקולטנים מוסקריניים בעל סלקטיביות גבוהה לקולטני שלפוחית השתן על פני קולטני בלוטות הרוק. סבילות טובה של התרופה מאפשרת שימוש ארוך טווח בה בנשים בכל קבוצות הגיל. דטרוסיטול ניתן במינון של 2 מ"ג פעמיים ביום.

טרוספיום כלוריד היא תרופה אנטיכולינרגית, שהיא בסיס אמוניום רבעוני, בעלת השפעה מרגיעה על השרירים החלקים של הדטרוזור של שלפוחית השתן, הן בשל ההשפעה האנטיכולינרגית והן בשל השפעה נוגדת עוויתות ישירה עקב ירידה בטונוס השרירים החלקים של שלפוחית השתן. מנגנון הפעולה של תרופה זו הוא עיכוב תחרותי של אצטילכולין על קולטני הממברנות הפוסט-סינפטיות של שרירים חלקים. לתרופה פעילות חסימה גנגליונית. החומר הפעיל של התרופה - טרוספיום כלוריד (בסיס אמוניום רבעוני) הוא הידרופילי יותר מתרכובות שלישוניות. לכן, התרופה כמעט ואינה חודרת את מחסום הדם-מוח, מה שתורם לסבילות טובה יותר שלה, ומבטיח היעדר תופעות לוואי. התרופה נקבעת במינון של 5-15 מ"ג 2-3 פעמים ביום.

אוקסיבוטינין היא תרופה בעלת מנגנון פעולה משולב, שכן יחד עם פעילות אנטיכולינרגית יש לה השפעות נוגדות עוויתות והרדמה מקומית. לתרופה יעילות בולטת כנגד כל התסמינים של שלפוחית השתן הפעילה יתר על המידה והיא ניתנת במינון של 2.5-5 מ"ג 2-3 פעמים ביום. כמו תרופות אנטיכולינרגיות אחרות, אוקסיבוטינין יכול לגרום לתופעות לוואי הקשורות לחסימת קולטני M-כולינרגיים באיברים שונים; הנפוצות שבהן הן יובש בפה, עצירות וטכיקרדיה. ניתן להשיג את ביטול או הפחתת חומרת האחרונות על ידי בחירת מינון אינדיבידואלית.

חוסמי אלפא מסומנים לחסימה תת-שלפוחיתית וחוסר יציבות בשופכה:

• טמסולוזין 0.4 מ"ג פעם ביום בבוקר;
• טרזוסין במינון של 1-10 מ"ג 1-2 פעמים ביום (מינון מקסימלי 10 מ"ג/יום);
• פרזוזין 0.5-1 מ"ג 1-2 פעמים ביום;
• אלפוזוסין 5 מ"ג פעם ביום לאחר הארוחות.

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות: אימיפרמין 25 מ"ג 1-2 פעמים ביום.

מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים:

• ציטלופרם במינון של 20 מ"ג פעם אחת בלילה;
• פלואוקסטין 20 מ"ג בבוקר או בשתי מנות: בבוקר ובלילה. משך הטיפול בדליפת שתן (OAB) ובדליפת שתן דחופה קובע את עוצמת התסמינים, וככלל, משכו הוא לפחות 3-6 חודשים. לאחר הפסקת התרופות, התסמינים חוזרים ב-70% מהחולים, דבר המצריך קורסים חוזרים או טיפול מתמשך.

יעילות הטיפול מוערכת על סמך נתוני יומן מתן שתן, הערכה סובייקטיבית של המטופלת את מצבה. מחקרים אורודינמיים מבוצעים לפי האינדיקציות: בחולים עם דינמיקה שלילית על רקע הטיפול, בנשים עם פתולוגיה נוירולוגית. כל החולים לאחר גיל המעבר מקבלים בו זמנית טיפול הורמונלי חלופי בצורת נרות אסטריול בהיעדר התוויות נגד.

טיפול בדליפת שתן במאמץ

שיטות טיפול לא כירורגיות מסומנות לחולים עם בריחת שתן קלה. השיטה היעילה ביותר לטיפול בדליפת שתן במאמץ היא התערבות כירורגית. כיום, ניתנת עדיפות לפעולות זעיר פולשניות באמצעות תותבות סינתטיות - אורתרופקסיה עם לולאה סינתטית חופשית (TVT, TVT-O).

במקרה של דליפת שתן במאמץ בשילוב עם ציסטוצלה, צניחה חלקית או מלאה של הרחם ודפנות הנרתיק, העיקרון העיקרי של טיפול כירורגי נחשב לשחזור המיקום האנטומי הרגיל של איברי האגן וסרעפת האגן באמצעות גישות בטניות, נרתיקיות או משולבות (הוצאת הרחם באמצעות קולפופקסיה באמצעות רקמות אישיות או חומר סינתטי). השלב השני הוא קולפופרינו-אולבטורפלסטיה, ובמידת הצורך, אורתרופקסיה עם לולאה סינתטית חופשית (TVT, TVT-O).

טיפול בדליפת שתן מעורבת

צורות מורכבות של בריחת שתן כוללות בריחת שתן במאמץ בשילוב עם צניחת איברי המין ופעילות יתר של הדטרוזורים, כמו גם צורות חוזרות של המחלה. עדיין אין גישה ברורה לטיפול בחולים עם בריחת שתן מעורבת וצניחת איברי המין, המהוות את מצב החולים החמור ביותר.

הצורך בהתערבות כירורגית בחולים כאלה הוא נושא שנוי במחלוקת. חוקרים רבים סבורים כי טיפול תרופתי ארוך טווח עם תרופות אנטיכולינרגיות הוא הכרחי, אחרים טוענים לצורך בטיפול משולב: תיקון כירורגי של מרכיב הלחץ וטיפול תרופתי לאחר מכן. עד לאחרונה, יעילות תיקון תסמיני בריחת שתן בחולים כאלה לא עלתה על 30-60%.

מבחינה אטיולוגית, לחוסר בסוגר השופכה יש הרבה מן המשותף עם צניחת איברי המין הנשיים; הם כמעט תמיד משולבים זה עם זה. על פי מיילדים וגינקולוגים מקומיים, צניחת איברי המין מאובחנת ב-80% מהמטופלות עם בריחת שתן במאמץ וב-100% מהמקרים אצל מטופלות עם בריחת שתן מעורבת. לכן, עקרונות הטיפול צריכים לכלול את שיקום מנגנוני הסוגר של השופכה, את האנטומיה המעוותת של האגן הקטן ואת שחזור רצפת האגן.

ההחלטה על הצורך בטיפול כירורגי בחולים עם בריחת שתן מעורבת מתקבלת לאחר 2-3 חודשי טיפול שמרני. תקופה זו מספיקה כדי להעריך את השינויים המתרחשים במהלך הטיפול.

היקף הניתוח תלוי במחלה הגינקולוגית הנלווית, במידת צניחת הגניטלים, בגיל ובפעילות החברתית של האישה. השיטה המועדפת ביותר לתיקון בריחת שתן במאמץ היא אורתרופקסיה עם לולאה סינתטית חופשית (TVT-O). גורם חשוב להשגת תוצאות תפקודיות טובות בחולים עם צורות מורכבות ומעורבות של בריחת שתן הוא לא רק אבחון בזמן של אי ספיקה שלא מומשה, אלא גם בחירת ניתוח גינקולוגי המתקן את צניחת הגניטלים עצמה. לדברי מספר חוקרים, ההסתברות להיעלמות הביטויים הקליניים של בריחת שתן אימפולסיבית לאחר תיקון כירורגי של צניחה היא כמעט 70%.

יעילות הטיפול הכירורגי בחולים עם צורות מעורבות ומורכבות של בריחת שתן הוערכה על ידי הפרמטרים הבאים: סילוק תסמיני דחיפות, שחזור מתן שתן תקין ושיקום קשרים אנטומיים לקויים של איברי האגן ורצפת האגן. הקריטריונים להערכה חיובית של הניתוח כוללים גם את שביעות רצון המטופל מתוצאות הטיפול.

בהיעדר צניחת איברי המין בולטת, הטיפול בחולות עם בריחת שתן מעורבת מתחיל בנטילת תרופות אנטי-מוסקריניות. לכל החולים לאחר גיל המעבר מומלץ בו זמנית ליטול טיפול הורמונלי בצורה של מריחה מקומית של נרות או משחה המכילה את האסטרוגן הטבעי אסטריול (אסטריול).

לאחר טיפול שמרני, כ-20% מהמטופלים מדווחים על שיפור משמעותי במצבם. Karram MM, stronghatia A. (2003) הסיקו כי יש לטפל בתחילה בשילוב של דליפת שתן במאמץ וחוסר יציבות של הדטרוזור באמצעות תרופות, דבר שעשוי להפחית את הצורך בהתערבות כירורגית.

טיפול ראשוני עם M-אנטיכולינרגים וסוכנים נויטרופיים (פירצטם, חומצה ניקוטינואילית גמא-אמינובוטירית) יוצר את התנאים המוקדמים לשיקום מנגנון מתן שתן תקין על ידי שיפור יכולת ההתכווצות של הדטרוזור, שחזור זרימת הדם בשלפוחית השתן ובשופכה.

במקרה של צניחה בולטת וצניחת איברי המין הפנימיים (IGP), מתן שתן חסימתי ואי ספיקה לא ממומשת של הסוגר, מומלץ לבצע תחילה תיקון של צניחת איברי המין וניתוח נגד לחץ, ולאחר מכן יש להחליט על הצורך בטיפול תרופתי. הבחירה האופטימלית של טקטיקות טיפול, ולכן, השגת התוצאות הגבוהות ביותר, תלויה באיכות האבחון הטרום-ניתוחי ובבירור הקשר בין תוצאה ראשונית לתוצאה של הפתולוגיה המשולבת.

ניתוח גורמים המעוררים בריחת שתן הראה כי לא היו חולות שלא ילדו עם בריחת שתן מורכבת ומעורבת, לכל החולות היו 1 עד 5 לידות בהיסטוריה שלהן. שכיחות הקרעים בחיץ הנקבים במהלך הלידה היא 33.4%. מבין מאפייני מהלך הלידה, ראוי לציין כי כל חולה רביעית יולדת ילד במשקל של יותר מ-4000 גרם.

מהלך המחלה הבסיסית מחמיר עקב נוכחות של מחלות גינקולוגיות חוץ-גניטליות שונות אצל החולים. לרוב, חולים עם בריחת שתן מורכבת ומעורבת סובלים ממחלות לב וכלי דם (58.1%), מחלות כרוניות במערכת העיכול (51.3%) ומחלות נשימה (17.1%), פתולוגיה אנדוקרינית (41.9%). שכיחות אוסטאוכונדרוזיס בחלקים שונים של עמוד השדרה היא 27.4%, בנוסף, מחלות נוירולוגיות (היסטוריה של שבץ מוחי חריף, טרשת עורקים מוחית, מחלת אלצהיימר) מזוהות ב-11.9%. שכיחות גבוהה למדי של דליות (20.5%), בקעים במיקומים שונים (11.1%) מצביעים על כשל מערכתי של רקמת חיבור אצל חולים עם בריחת שתן מעורבת.

פתולוגיה משולבת של הגניטלים מזוהה ב-70.9% מהמטופלות. המאובחנות השכיחות ביותר הן מיומה של הרחם (35.9%), אדנומיוזיס (16.2%) ודלקת שלפוחית השתן בשחלות (100%).

השילוב של פתולוגיה אורגנית עם מבנה איברי האגן קובע את מגוון הביטויים הקליניים. התלונות הנפוצות ביותר הן תחושה של גוף זר בנרתיק, ריקון לא שלם של שלפוחית השתן, דחף דוחק להשתין, דליפת שתן עם דחף דוחק, דליפת שתן במהלך מאמץ גופני, לילית.

אולטרסאונד (סריקה דו-ממדית ותלת-ממדית) מאפשר לזהות סימנים של אי ספיקת סוגר השופכה (שופכה רחבה וקצרה, קיבולת שלפוחית השתן מינימלית, עיוות בצורת משפך של השופכה), הנחשבת לאי ספיקת סוגר "לא ממומשת", אשר משוחזרת לאחר תיקון צניחת איברי המין ב-15.4% מהחולות עם צניחת רחם מלאה/לא שלמה. אולטרסאונד עם שחזור תמונה תלת-ממדי הוא המאפשר להימנע מטקטיקות כירורגיות שגויות. במקרים בהם יש שילוב של צניחת איברי המין עם ציסטוצלה בולטת ואי ספיקת סוגר, במהלך בדיקה נרתיקית נקבע רק OiVVPO, לפי KUDI - סוג חסימתי של מתן שתן. אם לא ניקח בחשבון את נתוני האולטרסאונד ושחזור התמונה התלת-ממדית, אז, ככלל, היקף ההתערבות הכירורגית מוגבל לפעולה לתיקון צניחת איברי המין, ובתקופה שלאחר הניתוח, עם שחזור היחסים האנטומיים התקינים של האיברים, מנגנון חסימת השופכה נעלם ונוצרת אפשרות למימוש קליני של תסמינים של בריחת שתן תחת לחץ הנגרמת על ידי אי ספיקת סוגר. ביטוי תסמיני בריחת שתן במקרה זה נחשב להישנות ויעילות לא מספקת של טיפול כירורגי.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בחולים עם צורה מעורבת של בריחת שתן הן צניחת איברי המין משמעותית, נוכחות של מחלה גינקולוגית הדורשת טיפול כירורגי, יעילות לא מספקת של טיפול תרופתי ודומיננטיות של תסמיני בריחת שתן במאמץ.

תיקון צניחת איברי המין מתבצע באמצעות גישה בטנית וגישה נרתיקית. במידת הצורך, כריתת רחם מבוצעת כניתוח "בסיסי". במהלך ניתוח לפרוטומיה, כיפת הנרתיק מקובעת באמצעות מתלה סינתטי אפונאורוטי או באמצעות מנגנון רצועות הרחם. ניתוח וגינופקסיה אינו מסבך את הניתוח, מוצדק פיזיולוגית, מאפשר מיקום מחדש בו זמנית של שלפוחית השתן והחלחולת, שיקום או שיפור של תפקודים לקויים של איברי האגן. הניתוח אינו מוביל לסיבוכים חמורים תוך-ניתוחיים ואחרי הניתוח ומפחית משמעותית את תדירות ההתקפים.

ניתוח קולופרינואולבטורפלסטיה הוא שלב שני חובה לתיקון צניחת איברי המין; ניתוח אנטי-סטרס (אורתרופקסיה סינתטית חופשית: TVT או TVT-O) מבוצע במקביל.

גישה נרתיקית מאפשרת סילוק בו זמנית של צניחת איברי המין ותסמינים של בריחת שתן במאמץ.

בעת ביצוע כריתת רחם בנרתיק, מומלץ להשתמש בתותבות פרולן סינתטיות (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). ניתוח אורטרופקסיה עם לולאה סינתטית חופשית (TVT או TVT-O) מתבצע בו זמנית.

תסמינים של שלפוחית שתן פעילה יתר על המידה נמשכים לאחר ניתוח בכ-34% מהחולים.

יעילות הטיפול הכירורגי המשולב באמצעות טכנולוגיית אנטי-סטרס עם לולאה סינתטית חופשית הייתה 94.2% עם תקופת תצפית של עד 5 שנים.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

בנוכחות מחלות של מערכת העצבים המרכזית ו/או ההיקפית, מומלץ להתייעץ עם נוירולוג, אנדוקרינולוג, ובמקרים מסוימים, גם עם פסיכולוג.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לכל החיים חיובית.

[ 32 ], [ 33 ]