דלקת שלפוחית השתן אצל ילדים

דלקת שלפוחית השתן היא דלקת של שלפוחית השתן, הנגרמת בדרך כלל מזיהום בשלפוחית השתן. זהו סוג נפוץ של זיהום בדרכי השתן (UTI), במיוחד אצל בנות, ובדרך כלל מהווה מטרד יותר מאשר סיבה לדאגה רצינית.

מקרים קלים חולפים לעיתים קרובות מעצמם תוך מספר ימים. אך חלק מהילדים חווים אירועים תכופים של דלקת שלפוחית השתן ועשויים להזדקק לטיפול קבוע או ארוך טווח.

קיים גם סיכוי שבמקרים מסוימים, דלקת שלפוחית השתן עלולה להוביל לזיהום כליות חמור יותר, לכן חשוב לפנות לטיפול רפואי אם התסמינים אינם משתפרים.

דלקות בדרכי השתן (UTI) הן גורם שכיח למחלה חריפה אצל תינוקות וילדים. הנחיות והמלצות לטיפול ב-UTI פורסמו לאחרונה על ידי האגודה הקנדית לרפואת ילדים (CPS) בשנת 2004. [ 1 ] מאז, פורסמו סקירות מטא-אנליטיות שבחנו את התועלת של בדיקות אבחון, הערכה רדיולוגית וניסויים מבוקרים אקראיים של טיפולים. [ 2 ], [ 3 ] בשנת 2011, האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים עדכנה באופן משמעותי את הנחיות הפרקטיקה הקלינית שלה לאבחון וניהול של UTI חום ראשוני אצל ילדים צעירים. [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בסקירה שיטתית משנת 2008, כ-7% מהילדים בגילאי 2 עד 24 חודשים עם חום ללא מקור ו-8% מהילדים בגילאי 2 עד 19 עם תסמינים אפשריים בדרכי השתן אובחנו עם דלקת בדרכי השתן.[ 5 ] שיעור התחלואה השתנה במידה רבה לפי גיל, מין וגזע. השיעור בקרב בנים לא נימולים עם חום מתחת לגיל 3 חודשים היה 20.7% בהשוואה ל-2.4% בקרב בנים נימולים, וירד ל-7.3% ו-0.3%, בהתאמה, בקרב בנים בגילאי 6 עד 12 חודשים. עם זאת, זיהום נפוץ מאוד בעת לקיחת דגימת שתן מזכר כאשר לא ניתן להסיר את העורלה, והשיעורים בקרב גברים לא נימולים בהחלט מוערכים יתר על המידה. בקרב בנות עם חום, כ-7.5% מאלו בנות מתחת לגיל 3 חודשים, 5.7% מאלו בנות 3 עד 6 חודשים, 8.3% מאלו בנות 6 עד 12 חודשים ו-2.1% מאלו בנות 12 עד 24 חודשים היו עם דלקת בדרכי השתן כגורם לחום.

גורם ל דלקת שלפוחית השתן אצל ילד

גורמים זיהומיים (חיידקיים, ויראליים, מיקוטיים), כימיים, רעילים, תרופתיים ואחרים משחקים תפקיד באטיולוגיה של דלקת שלפוחית השתן אצל ילדים.

זיהום של שלפוחית השתן יכול להתרחש בדרכים יורדות, עולות, המטוגניות ולימפואידיות; שני הדרכים האחרונות חשובות במיוחד אצל יילודים, תינוקות וילדים צעירים. עם זאת, ברוב המקרים, זיהום של שלפוחית השתן מתרחש בדרך עולה.

רירית שלפוחית השתן של ילד בריא עמידה מספיק להתפתחות זיהום. זרימת שתן תקינה מסייעת בניקוי רירית שלפוחית השתן והשופכה ממיקרואורגניזמים. בנוסף, הריר המכסה את אפיתל השופכה משפיע על חיידקיו ומונע את התפשטות הזיהום. חשיבות לא קטנה בהגנה על רירית שלפוחית השתן היא לגורמי חסינות מקומית (אימונוגלובולין A מופרש, ליזוזים, אינטרפרון וכו').

התפתחות תהליך דלקתי מיקרוביאלי ברירית שלפוחית השתן תלויה באופן מהותי בשני גורמים: סוג הפתוגן, ארסיותו ושינויים מורפו-תפקודיים בשלפוחית השתן. כניסתו של מיקרואורגניזם לשלפוחית השתן אינה מספיקה כדי לגרום לדלקת, שכן על מנת לממש את השפעתו הפתוגנית, יש צורך להיצמד לפני השטח של הרירית, להתחיל להתרבות ולהתיישב באפיתל. התיישבות כזו אפשרית רק תחת תנאים מוקדמים מסוימים מצד המקרואורגניזם.

גורמי סיכון

גורמים מועדים להתפתחות דלקת שלפוחית השתן מצד המקרואורגניזם הם:

1. הפרה של האורודינמיקה של דרכי השתן התחתונות (ריקון לא סדיר ולא שלם של שלפוחית השתן);
2. הפרה של שלמות שכבת האפיתל של שלפוחית השתן (עקב נזק רעיל או מכני, הפרעות במחזור הדם וכו');
3. ירידה בהגנה החיסונית המקומית (עם ירידה בתגובתיות הכללית של גוף הילד, היפותרמיה, פגיעה במחזור הדם באגן וכו')

מבין המיקרואורגניזמים, התפקיד המוביל בהתפתחות דלקת שלפוחית השתן שייך לחיידקים. הגורם הנפוץ ביותר לדלקת שלפוחית השתן הוא אשריכיה קולי (כ-80% מהמקרים). גורמים סיבתיים אחרים הם סטפילוקוקוס ספרופיטי, אנטרקוקוס, קלבסיאלה, פרוטאוס. זיהום "בית חולים" עם פסאודומונס אירוגינוזה אפשרי (במהלך מניפולציות מכשירניות בבית חולים). במקרה של חוסר חיסוני, פטריות עשויות להיות הגורם לדלקת שלפוחית השתן.

תפקידם של וירוסים בהתפתחות דלקת שלפוחית השתן דיממית מוכר בדרך כלל, בעוד שבצורות אחרות, זיהום ויראלי משחק באופן ברור תפקיד של גורם סיכון.

דלקת שלפוחית השתן שאינה מדבקת יכולה להתפתח כתוצאה מהפרעות מטבוליות (קריסטלוריה בנפרופתיה דיסמטבולית), נזק הנגרם על ידי תרופות (סולפונמידים, חומרי ניגוד רדיולוגיים, ציטוסטטיקה וכו'), תגובות אלרגיות וכו'.

תסמינים דלקת שלפוחית השתן אצל ילד

התסמונות המובילות בדלקת שלפוחית השתן יהיו דיסוריה ותסמונת השתן (לויקוציטוריה חיידקית נויטרופילית והמטוריה, בדרך כלל סופנית)

תסמינים אופייניים לדלקת שלפוחית השתן חריפה והחמרה של דלקת שלפוחית השתן כרונית הם מתן שתן תכוף (פולקיאוריה) עם כאבים, כאב בשלפוחית השתן, דליפת שתן אפשרית, ובילדים בחודשים הראשונים לחייהם - עצירת שתן.

מכיוון שדלקת שלפוחית השתן היא תהליך דלקתי מקומי, תסמינים כלליים של שכרות בדרך כלל נעדרים, אך הם עשויים להופיע אצל תינוקות.

דלקת שלפוחית השתן כרונית מחוץ להחמרות בדרך כלל מתפתחת עם מעט תסמינים או ללא תסמינים כלל, ייתכן עם לויקוציטוריה, ורק במהלך החמרה מופיעה תמונה קלינית אופיינית.

טפסים

בהתאם לסיבה, מבחינים בין דלקת שלפוחית השתן ראשונית ומשנית. דלקת שלפוחית השתן ראשונית מתרחשת בהיעדר שינויים מורפו-תפקודיים בשלפוחית השתן. התפקיד המוביל בהתפתחות דלקת שלפוחית השתן הראשונית מתבצע על ידי ירידה בהתנגדות המקומית של הרירית עקב ליקויים חיסוניים, היפותרמיה, הפרעות במחזור הדם וכו'. דלקת שלפוחית השתן משנית מתרחשת על רקע הפרעות מבניות ותפקודיות של שלפוחית השתן, המובילות לחסימה. הסיבה הנפוצה ביותר לדלקת שלפוחית השתן משנית אצל ילדים היא תפקוד לקוי נוירוגני של שלפוחית השתן, כמו גם אנומליות, מומים, הפרעות מטבוליות וכו'.

בהתאם למהלך המחלה, דלקת שלפוחית השתן יכולה להיות חריפה או כרונית. דלקת שלפוחית השתן חריפה היא לרוב ראשונית ומאופיינת ברוב המקרים בנזק רדוד (שטחי) לדופן שלפוחית השתן עם מעורבות של הקרום הרירי והשכבה התת-רירית. דלקת שלפוחית השתן כרונית, ככלל, מתרחשת על רקע הפרעות אחרות והיא משנית, ומאופיינת מורפולוגית בנזק עמוק יותר לדופן שלפוחית השתן (ריריות, תת-ריריות ושריריות).

סיווג של דלקת שלפוחית השתן אצל ילדים

לפי טופס	עם הזרימה	מטבע השינויים בקרום הרירי	לפי שכיחות	נוכחות של סיבוכים
יְסוֹדִי	חָרִיף	קטארל	מוֹקְדִי:	ללא סיבוכים
מִשׁנִי	כְּרוֹנִי:	בולוס	- צוואר הרחם	עם סיבוכים:
	- סמוי	גַרגִירִי	טריגוניט	- PMR
	- חוזר ונשנה	בולוס-פיבריני דימום פלגמונוס נָגוּעַ בְּנֶמֶק נִמקִי שיבוץ מודעות ביניים פוליפוסי	מְפוּזָר	- דלקת פיאלונפריטיס היצרות של השופכה - טרשת של צוואר שלפוחית השתן - דלקת השופכה דלקת פרציסטיטיס - דלקת הצפק

דלקת שלפוחית השתן חריפה היא מורפולוגית לרוב קטרלית (הרירית היפרמית, חדירות כלי הדם מוגברת) או דימומית (אזורי דימום עם קילוף של הקרום הרירי); נצפות גם דלקת שלפוחית השתן פיברית, כיבית ונמקית.

דלקת שלפוחית השתן כרונית יכולה להיות קטארלית, גרגירית ובולוסאית עם הסתננות בולטת של דופן שלפוחית השתן, עד להיווצרות של חדירות מוגלתיות.

סיבוכים ותוצאות

אם הטיפול אינו מבוצע בזמן, הטיפול אינו יעיל, וישנן אנומליות מבניות במערכת השתן, סיבוכים עלולים להתפתח בצורה של דלקת פיילונפריטיס, ריפלוקס שלפוחית השתן, טרשת נפוצה של צוואר שלפוחית השתן, ניקוב דופן שלפוחית השתן ודלקת הצפק.

אבחון דלקת שלפוחית השתן אצל ילד

בדיקת שתן כללית מגלה לויקוציטוריה ואריתרוציטוריה (בדרך כלל אריתרוציטים ללא שינוי) בדרגות חומרה שונות, ובקטריאוריה.

על פי אולטרסאונד של שלפוחית השתן, ניתן לזהות סימנים עקיפים של דלקת שלפוחית השתן: עיבוי דפנות שלפוחית השתן, נוכחות שתן שיורי.

השיטה העיקרית לאבחון דלקת שלפוחית השתן היא ציסטוסקופיה, שתוצאותיה יכולות לשמש לקביעת אופי השינויים ברירית שלפוחית השתן. ציסטוסקופיה מבוצעת כאשר בדיקות השתן מתנרמלות ותסמינים כואבים במהלך מתן שתן נעלמים.

ציסטוגרפיה של השתן מבוצעת גם לאחר שככת התהליך הדלקתי ומאפשרת זיהוי תנאים אנטומיים ותפקודיים להתפתחות דלקת שלפוחית השתן כרונית, וכן אבחנה מבדלת.

שיטות מחקר פונקציונליות כוללות ציסטומטריה ואורופלומטריה, המאפשרות לנו לזהות תפקוד נוירוגני של שלפוחית השתן ולקבוע פרמטרים הידרודינמיים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של דלקת שלפוחית השתן מתבצעת עם דלקת השתן חריפה, דלקת התוספתן, דלקת פרפרוקטיטיס, גידולים, אנומליות בכלי הדם, דלקת פיילונפריטיס כרונית.

יַחַס דלקת שלפוחית השתן אצל ילד

טיפול בדלקת שלפוחית השתן הוא מורכב וכולל השפעות כלליות ומקומיות. הטיפול צריך להיות מכוון לנרמול הפרעות במתן שתן, סילוק הפתוגן והדלקת, וסילוק כאב.

בשלב החריף של המחלה, מומלץ לנוח במיטה עד לשקיפת תסמיני הדיסוריה. מומלץ להתחמם כללי של המטופל. חום יבש מופעל על אזור שלפוחית השתן.

טיפול דיאטתי כרוך במשטר עדין תוך הימנעות ממנות חריפות וחמות, תבלינים וחומרים מיצויים. מוצרי חלב וירקות, פירות התורמים לאלקליזציה של השתן מסומנים. מומלץ להשתמש ביוגורטים מועשרים בלקטובצילים בתזונה של חולים עם דלקת שלפוחית השתן, דבר שיכול למנוע הישנות של תהליך דלקתי מיקרוביאלי בדרכי השתן. לאחר הקלה בתסמונת הכאב, מומלץ לשתות הרבה נוזלים (מים מינרליים חלשים בסיסיים, משקאות פירות, קומפוטים בריכוז נמוך). עלייה בדיאורזה מפחיתה את ההשפעה המגרה של השתן על הקרום הרירי המודלק, מקדמת את שטיפת תוצרי הדלקת משלפוחית השתן. נטילת מים מינרליים (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) בקצב של 2-3 מ"ל / ק"ג שעה לפני הארוחות משפיעה על השפעה אנטי דלקתית ונוגדת עוויתות חלשה, ומשנה את רמת החומציות של השתן.

טיפול תרופתי עבור דלקת שלפוחית השתן כולל שימוש בחומרים נוגדי עוויתות, אורוספטיים ואנטיבקטריאליים.

במקרה של תסמונת כאב, מומלץ להשתמש במינונים המתאימים לגיל של נו-שפאס, פפאברין, בלדונה ובראלגין.

טיפול אנטיבקטריאלי נקבע בדרך כלל באופן אמפירי עד לקבלת תוצאות הבדיקה הבקטריולוגית. בעת מרשם תרופות אנטי-מיקרוביאליות, יש להקפיד על העקרונות הבאים: דרך מתן, רגישות, ערכי pH אופטימליים בשתן, תופעות לוואי אפשריות, חומרת מצבו של המטופל.

המחקרים מוגבלים, אך טיפול אנטיביוטיקה דרך הפה בן יומיים עד ארבעה ימים, המבוסס על רגישות מקומית לחיידקי אי קולי, צפוי להיות יעיל.[ 13 ]

בדלקת שלפוחית השתן חריפה ולא מסובכת, מומלץ להשתמש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות דרך הפה המופשות בעיקר על ידי הכליות ויוצרות את הריכוז המרבי בשלפוחית השתן. התרופות הראשוניות לטיפול בדלקת שלפוחית השתן חריפה ולא מסובכת יכולות להיות פניצילין "מוגן" על בסיס אמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית. ניתן להשתמש בצפלוספורינים דרך הפה מדור שני-שלישי או קו-טרימוקסאזול כחלופה. עם זאת, יש להגביל את השימוש באחרונים למקרים בהם יש אישור בקטריולוגי לרגישות. כאשר מתגלה פלורה אטיפית, משתמשים במקרולידים, ופטריות - תרופות אנטי-מיקוטיות.

הקריטריונים למשך הטיפול האנטיבקטריאלי הם מצבו של המטופל, אופי הפלורה המיקרוביאלית, יעילותו ונוכחות סיבוכים של התהליך הדלקתי המיקרוביאלי. מהלך הטיפול המינימלי הוא 7 ימים. בהיעדר חיטוי שתן על רקע טיפול אנטיבקטריאלי, נדרשת בדיקה נוספת של הילד.

טיפול אורוספטי כולל שימוש בתרופות מסדרת ניטרופורן (פורגין), כינולונים לא פלואוריים (תרופות של חומצות נלידיקסיות ופימידיות, נגזרות 8-אוקסי-כינולין). עם זאת, יעילות נמוכה של כינולונים לא פלואוריים תוארה עקב ריכוזם הלא מספק בדם (מתחת לריכוז הפתוגן המרבי בפלזמה).

תרופה מבטיחה לטיפול בדלקת שלפוחית השתן היא מונורל, בעלת ספקטרום פעולה אנטי-מיקרוביאלי רחב.

בתקופה האקוטית של המחלה, מתבצעת פיטותרפיה בעלת השפעות אנטי-מיקרוביאליות, שיזוף, משקמות ואנטי דלקתיות. הרכב חליטות הצמחים תלוי בחומרת התסמינים הקליניים, תקופת המחלה ונוכחות או היעדר בקטריאוריה. עלי ופירות לינגונברי, קליפת עץ אלון, יערת סנט ג'ון, קלנדולה, סרפד, קולטספוט, בננה, קמומיל, אוכמניות וכו' משמשים כחומרים אנטי דלקתיים. שעורה, סרפד ועלי לינגונברי משפיעים על משקם.

טיפול אנטיבקטריאלי בדלקת שלפוחית השתן כרונית הוא ארוך טווח ויש לשלב אותו עם טיפול מקומי בצורת החדרת שלפוחית השתן. התרופות המשמשות למטרה זו נבחרות בהתאם לצורה המורפולוגית של דלקת שלפוחית השתן. בדלקת שלפוחית השתן נזלתית, משתמשים בתמיסה מימית של פורצילין, שמן אשחר ים ושמן ורד בר, ואמולסיה סינטומיצין. בדלקת שלפוחית השתן דימומית משתמשים בהזרקות של אנטיביוטיקה ואורוספטיקה. בטיפול בצורות בולוסיות וגרגריות, משתמשים בתמיסה של קולרגול וכסף חנקתי. משך הקורס הוא 8-10 הליכים בנפח של 15-20 מ"ל, דלקת שלפוחית השתן נזלתית דורשת 1-2 הזרקות, גרגיריות ובולוסיות - 2-3 הזרקות, המרווח בין הזרקות הוא 3 חודשים. יחד עם ההזרקות, מומלץ לבצע מיקרו-קליסטרים של תמיסות חמות של אקליפטוס וקמומיל כדי לשפר את המיקרו-סירקולציה באיברי האגן.

במקרה של התקפים תכופים, ניתן להשתמש בתרופות אימונומודולטוריות. ניתן להשתמש בזריקות טומיסיד (תוצר של הפעילות החיונית של סטרפטוקוקוס לא פתוגני), שיש להן גם השפעה חיידקית. טומיסיד מגביר את תכולת ה-slgA בקרום הרירי של שלפוחית השתן.

פיזיותרפיה היא חובה. נעשה שימוש באלקטרופורזה, שדה חשמלי בתדר גבוה במיוחד, יישומים באזוקריט או פרפין. מומלץ לבצע טיפול פיזיותרפיה כל 3-4 חודשים.

לאחר סילוק בקטריאוריה בדלקת שלפוחית השתן כרונית, משתמשים בתכשירים צמחיים מונעים.

משטר טיפול עבור דלקת שלפוחית השתן

החדרת שלפוחית השתן עם תמיסה של 0.1% של AgNO3 10.0 מ"ל או תמיסה של 1% של דיאוקסידין - 10.0 מ"ל פעם ביום - 3 קורסים של 10 ימים עם מרווח בין קורסים של 2-3 חודשים.

טיפול פיזיותרפיה - 3 קורסים של 10 מפגשים עם מרווחים בין קורס לקורס של 2-3 חודשים.

טיפול אנטיבקטריאלי במהלך החמרות.

בתקופת שקיעת התהליך הדלקתי בשלפוחית השתן, מומלץ טיפול צמחי: צמחי מרפא וחליטות בעלי תכונות אנטי דלקתיות וחיטוי.

חודש לאחר הקורס השלישי של החדרת שלפוחית השתן ופיזיותרפיה, מומלצת בדיקה מבוקרת, הכוללת, בנוסף לבדיקות דם ושתן כלליות וביוכימיות, אולטרסאונד של הכליות ושלפוחית השתן, ציסטוגרפיה וציסטוסקופיה. אם אין שינויים פתולוגיים על סמך תוצאות מחקרים אלה, הילד מוסר מרשום בית המרקחת.

כתרופה המשפרת את יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי, ובמקרים מסוימים מחליפה אותו, יש צורך לשקול את התרופה האימונוסטימולנטית החדשה Uro-Vaxom, המכילה ליזט חיידקי של 18 זנים של E. coli. ההשפעה הטיפולית של Uro-Vaxom נובעת מגירוי חסינות תאי T, ייצור מוגבר של אינטרפרון אנדוגני ויצירת רמה גבוהה של IgA בשתן. הודות לגירוי מערכת החיסון הספציפית והלא ספציפית, Uro-Vaxom מאפשר להפחית את תדירות החמרות זיהומים בדרכי השתן, להקל על תסמיני החמרות ולמנוע הישנות לאורך זמן.

התרופה תואמת לאנטיביוטיקה ולתרופות אחרות וניתן להשתמש בה בטיפול מורכב בזיהומים חריפים. ניתן להשתמש באורו-וקסום בילדים מגיל 6 חודשים.

אורו-וקס נלקח כמוסה אחת ביום בבוקר על קיבה ריקה במשך 10 ימים עבור דלקת שלפוחית השתן חריפה, ולמניעת החמרות נוספות - במשך 3 חודשים.

בהתחשב בכך שהגורם העיקרי למחלות זיהומיות ודלקתיות של דרכי השתן הוא E. coli, השימוש בתרופה ממוקדת במיוחד שאינה אנטיביוטיקה הוא מבטיח מאוד.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]