היפרטרופיה של שקדי הפלאטין

היפרטרופיה של שקדי הפלאטין (דלקת שקדים היפרטרופית), כמו היפרטרופיה של שקדי הלוע, מתרחשת לרוב בילדות כביטוי של מבנה הלימפה הכללי. ברוב המקרים, שקדים היפרטרופיים אינם מראים שינויים דלקתיים.

קוד ICD-10

מחלות כירורגיות של שקדים ואדנואידים.

• J31.1 היפרטרופיה של שקדים (שקדים מוגדלים).
• J35.3 היפרטרופיה של שקדים עם היפרטרופיה של אדנואידים.
• J35.8 מחלות כרוניות אחרות של שקדים ואדנואידים,
• J35.9 מחלה כרונית של שקדים ואדנואידים, לא מוגדרת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אפידמיולוגיה של היפרטרופיה של שקדי הפלאטין

זה נצפה בעיקר בילדות המוקדמת על רקע חוסר חיסוני פיזיולוגי הקשור לגיל.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורמים להיפרטרופיה של שקדי הפלאטין

היפרטרופיה של שקדי הפלאטין נחשבת למצב אימונו-רקטיני, שהוא אחד הביטויים של גיוס יכולות פיצוי של טבעת הלוע הלימפה בתהליך הסתגלות הגוף לתנאי חיים משתנים ללא הרף. זה מתאפשר על ידי קירור מתמיד של השקדים ותוצאה של נשימה דרך הפה בהיפרטרופיה של האדנואידים, במיוחד בחורף: ריר נגוע מהאף והלוע משפיע על השקדים במקרה של דלקת אדנואידים חוזרת ונשנית. היפרפלזיה מתאפשרת על ידי מחלות דלקתיות חוזרות ונשנות של האף והלוע, מחלות זיהומיות בילדות, תת תזונה, תנאי חיים ירודים וגורמים אחרים המפחיתים את תפקודי ההגנה של הגוף. ידוע כי אנומליה חוקתית לימפטו-היפופלסטית, הפרעות אנדוקריניות, במיוחד תת-תפקוד של קליפת האדרנל, היפווויטמינוזיס, חשיפה ארוכת טווח למינונים נמוכים של קרינה, הן בעלות חשיבות ידועה. הבסיס להיפרטרופיה של רקמת הלימפה של השקדים הוא עלייה במספר תאי הלימפה, ובפרט ריבוי מוגזם של לימפוציטים T לא בשלים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

פתוגנזה של היפרטרופיה של שקדי הפלאטין

ישנם גורמים רבים המובילים להיפרטרופיה של שקדי הפלאטין.

• לילדים מתחת לגיל 3 שנים יש מחסור ב-T-helper, שאינו מאפשר התמיינות מספקת של לימפוציטים מסוג B לתאי פלזמה, ובהתאם, ייצור נוגדנים מלאים. הפרעות במערכת החיסון כתוצאה ממחלות זיהומיות תכופות על רקע חוסר חיסוני פיזיולוגי אצל ילדים צעירים, גירוי אנטיגני מתמיד של חיידקים וויראליים מובילים לעלייה מפצה ברקמת הלימפה. התקופה הקריטית להתפתחות תגובתיות חיסונית של ילד נחשבת לגיל 4-6 שנים, המקבילה למספר החיסונים המונעים הגדול ביותר.
• היפרטרופיה של שקדי הפלאטין מוגדרת כביטוי של נטייה אימונופתולוגית מיוחדת של גוף הילד בצורת דיאתזה לימפטית (לימפטיזם), המבוססת על נטייה תורשתית לחוסר ספיקה של מערכת הלימפה.
• היפרטרופיה אמיתית של הרקמה הלימפה של השקדים נחשבת לסימן העיקרי לדיאתזה לימפטית, הגורמת לעלייה במספר תאי הלימפה, הנבדלים זה מזה במבנה ובתפקוד שלהם.
• המשמעות העיקרית בהיווצרות היפרטרופיה של שקדי הפלאטין ניתנת לתגובות אלרגיות המתרחשות ברקמת הלימפה של השקדים, דבר שאושר על ידי גילוי בשברי השקדים ההיפרטרופיים שהוסרו מספר רב של תאי מאסט בשלבים שונים של דה-גרנולציה, פלזמטיזציה של רקמת הלימפה והצטברויות גדולות של אאוזינופילים.

היפרטרופיה של שקדי הפלאטין היא תהליך הפיך; אצל מתבגרים מתחילה התפרקות של רקמת לימפואידית הקשורה לגיל.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תסמינים של היפרטרופיה של שקדי הפלאטין

היפרטרופיה של שקדי הפלאטין משולבת לעיתים קרובות עם היפרטרופיה של טבעת הלימפה הלועית כולה, במיוחד עם היפרטרופיה של שקדי הלוע.

שקדי פלטין מוגדלים בחדות נראים שונים. הם יכולים להיות על גבעול, צמודים חלשות לקשתות הפלאטין, עם משטח חלק, חסרים חופשיים. לעתים קרובות יותר, שקדי פלטין מוגדלים הם בעלי עקביות צפופה-אלסטית; במקרים מסוימים, הם שטוחים, רכים בעקביות, עם מוט תחתון מפותח, ללא סימני דלקת והידבקות לקשתות הפלאטין, בעלי צבע צהבהב חיוור או ורוד בוהק, גובלים בקשתות הפלאטין וקפל משולש למטה, חסרים בעלי מבנה תקין, לא מורחבים.

מבחינה היסטולוגית, שכיחות ההיפרפלזיה של רקמת הלימפה נקבעת עם עלייה בשטח הזקיקים ובמספר המיטוזה בהיעדר מקרופאגים ותאי פלזמה.

עם היפרטרופיה חמורה, שקדי הפלאטין משמשים כמכשול משמעותי לנשימה ולבליעה, מה שמוביל לדיספוניה חמורה, דיספגיה ונשימה רועשת. יצירת דיבור קשה, דיבור באף ודיבור עילג, והגייה שגויה של חלק מהעיצורים עלולה להיות בולטת. התפתחות הדיספוניה מוסברת על ידי שינוי בצורת חללי התהודה (הצינור המשלים), כמו גם ניידות מוגבלת של החיך הרך, במיוחד עם היפרטרופיה תוך-מורלית של שקדי הפלאטין, כאשר מסה משמעותית מהם מוסתרת עמוק בקשתות. מאפיינים הם שינה חסרת מנוחה עקב היפוקסיה, נחירות במהלך השינה, התקפי דום נשימה חסימתי עקב הרפיה של שרירי הלוע ושיעול לילי. עקב תפקוד לקוי של החצוצרות, השמיעה נפגעת, ומתפתחת דלקת אוזניים תפליטה.

סיווג היפרטרופיה של שקדי הפלאטין

ישנן שלוש דרגות של היפרטרופיה של שקדי הפלאטין. בדרגה הראשונה של ההיפרטרופיה, שקדי הפלאטין תופסים את השליש החיצוני של המרחק מקשת הפלאטין ועד לקו האמצע של הלוע, בדרגה השנייה הם תופסים 2/3 ממרחק זה, ובדרגה השלישית השקדים נוגעים זה בזה, ולפעמים חופפים זה את זה.

על פי המאפיינים האטיופתוגנטיים, נבדלות שלוש צורות של היפרטרופיה של שקדי הפלאטין: היפרטרופית, דלקתית והיפרטרופית-אלרגית.

[ 20 ], [ 21 ]

סְרִיקָה

בדיקת חלל הפה באמצעות פארינגוסקופיה בכל שלב של הטיפול הרפואי.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון היפרטרופיה של שקדי הפלאטין

האנמנזה מראה בעיות נשימה ובליעה מתמשכות בהיעדר דלקת שקדים וזיהומים ויראליים חוזרים בדרכי הנשימה.

[ 25 ], [ 26 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

אולטרסאונד של אזור הלוע.

[ 27 ], [ 28 ]

מחקר מעבדתי

קביעת הרכב המינים של המיקרופלורה תוך בדיקת רגישותה לתרופות המשמשות, בדיקות דם ושתן קליניות, וחקר הרכב החומצה-בסיס של הדם.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

מחקר אינסטרומנטלי

פארינגוסקופיה, אנדוסקופיה קשיחה ופיברוזינדוסקופיה.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

אבחון דיפרנציאלי של היפרטרופיה של שקדי הפלאטין

היפרטרופיה של שקדי הפלאטין אפשרית עם שחפת, גרנולומות זיהומיות של הלוע, גידולי שקדים, לוקמיה ולימפוגנולומטוזיס.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

כאשר מתכוננים לכריתת שקדים חלקית, יש צורך בבדיקה על ידי מטפל.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

אינדיקציות לאשפוז

לא, מכיוון שניתוח סיננטולוטומיה מבוצע בדרך כלל על בסיס אמבולטורי.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

טיפול לא תרופתי בהיפרטרופיה של שקדי הפלאטין

צינור UF על השקדים, טיפול באוזון. טיפול בסנטוריום וספא - אקלים-תרפיה (אתרי בוץ אקלימיים ובלנאולוגיים בעונה החמה), שילוב של שיטות טיפול מקומיות לשקדים עם טיפול כללי באמצעות גורמים פיזיים טבעיים של אתר הנופש: טיפול באולטרסאונד על הקרנת השקדים באמצעות מכשיר ENT-3; הידרותרפיה בוואקום של השקדים עם מינרליים, תכשירים צמחיים ובעלי חיים בעלי תכונות חיטוי; גרגור; השקיה של השקדים במים ים או מינרליים; שאיפת מים מינרליים מוגזים, תמיסת בוץ, פיטונסידים, מרתחי מרווה וקמומיל, שמנים צמחיים; פלואידותרפיה - מריחת בוץ על אזור הלסת התחתונה והצווארון; אלקטרופורזה של תמיסת בוץ על אזור הלסת התחתונה; אולטרפונופורזה עם בוץ על הקרנת השקדים, לייזר אנדופרינגיאלי; חמצון הלוע - קוקטיילי חמצן, UHF ומיקרוגל על בלוטות הלימפה התת-לסתיות.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

טיפול תרופתי בהיפרטרופיה של שקדי הפלאטין

בצורות קלות של היפרטרופיה של שקדי הפלאטין, משתמשים בחומרים מכווצים וצרובים - שטיפה עם תמיסת טאנין (1:1000). חומרי חיטוי, סיכה עם תמיסת כסף חנקתי 2-5%. תרופות לימפתיות נרשמות לשימוש פנימי: אומקלור, לימפומיוזוט, שקדים, טונסילטרן.

טיפול כירורגי בהיפרטרופיה של שקדי הפלאטין

ברוב המקרים, החלקים היפרטרופיים של שקדי הפלאטין מוסרים בו זמנית עם האדנואידים. ניתוח להסרת שקדים מבוצע באמצעות שקדים מסוג Mathieu.

כדי להסיר שקדים כאלה, פותחו בזמנים שונים שיטות שונות של פעולה מכנית ופיזית. השיטה המכנית להסרת שקד פלטין היפרטרופיה היא ניתוח שקדים, שעבורו משתמשים בניתוח שקדים מסוג מתייה, שהוא מכשיר מיוחד המורכב מסכין בצורת טבעת, "צלצל" כפול לקיבוע שקד הפלאטין, ידית קבועה אחת לאצבע הראשונה ושתי ידיות ניידות לאצבע השנייה והשלישית, שמתחן מניע את סכין ניתוח השקדים, תוך חיתוך שקד הפלאטין.

ניתוח שקדים בעזרת שקדים מסוג Mathieu מבוצע באופן הבא. לאחר ההרדמה, אחד המהדקים עם מתלה מושחל דרך סכין בצורת טבעת והחלק החופשי של השקד מהודק בחוזקה איתו; טבעת הסכין מושחלת על השקד עמוק ככל האפשר ו"צלצל" מוכנס לגופו, לאחר מכן השקד נחתך בתנועה מהירה. אם השקד מתמזג עם הקשתות, אז הן מופרדות תחילה מגוף השקד כדי שלא ייפגעו במהלך ניתוח שקדים, ולאחר מכן ממשיכות כמתואר לעיל. הדימום במהלך התערבות זו אינו משמעותי ומופסק במהירות על ידי לחיצה פשוטה של צמר גפן על פני הפצע.

מחברים צרפתים המציאו שיטה של נשיכה או כריתה של השקד הפלאטיני, המשמשת במקום ניתוח כריתת שקדים כאשר לא ניתן לבצע זאת עקב גודלם הקטן של השקדים, וכריתת שקדים אינה רצויה, למשל, אצל ילדים קטנים. הניתוח מורכב מכדי לנשוך את השקד בחלקים בעזרת קונכוטומה עגולה, תוך תשומת לב מיוחדת להסרת הקוטב העליון, שכן שם, לדעת רופאים רבים, מרוכזים רוב היסודות הפתולוגיים, היוצרים בסיס למקור זיהום כרוני.

בנוסף לשיטות ניתוח שקדים שתוארו לעיל, פותחו בזמנים שונים שיטות נוספות לטיפול הרסני בדלקת שקדים כרונית והסרת רקמת שקדים "עודפת". כך, בתחילת המאה ה-20, פיתח רופא אף אוזן גרון הצרפתי א. אסקט (1908) שיטה לאלקטרוטומיה של שקדי הפלאטין באמצעות לולאת חימום המחוברת למקור זרם חשמלי. הלולאה הונחה על גוף השקד, כאשר הזרם החשמלי הופעל, היא התחממה לצבע אדום ועל ידי לחיצה הדרגתית על השקד היא שרפה אותו. מאוחר יותר, שיטה זו שימשה בארה"ב בהבדל היחיד שעקרון הדיאתרמוקואגולציה שימש כגורם הרסני, המבוסס על יכולתו של זרם בתדר גבוה לחמם רקמה לטמפרטורה שבה מתרחשת קרישה בלתי הפיכה של חלבונים. דחיסה הדרגתית של הלולאה הובילה לשריפת רקמת השקדים ולהפרדתה מהמסה העיקרית.

עקרון הדיאתרמו-קואגולציה שימש לפיתוח קרישה עמוקה של שקדי הפלאטין על פני כל שטחם. למרות היתרונות הברורים של שיטה זו (חוסר דם, יכולת לחדש את הרקמה הלימפה הנותרת) על פני אלו המפורטים לעיל, יש לה מספר חסרונות משמעותיים: עומק הקרישה המדויק אינו ידוע לעולם, קשה למנן אותה, קיים סיכון גבוה לקרישה של עורקים גדולים עם דימום חמקמק לאחר מכן, ואי אפשר להסיר באופן רדיקלי את כל השקד. מתחת למעטה של רקמה קרושה, תמיד נותרות חללים "פעילים" המכילים מיקרואורגניזמים ותוצרי פעילותם. ציסטות נוצרות מהחללים הלקונריים הסגורים שנוצרו, וכו'. קריוכירורגיה של שקדי הפלאטין, שהפכה נפוצה למדי בסוף המאה ה-20, מבוססת על אותו עיקרון.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

ניהול נוסף

היגיינת פה, גרגור עם חומרי חיטוי, חיטוי שיניים בזמן.

[ 60 ], [ 61 ]

מניעת היפרטרופיה של שקדי הפלאטין

הסרה בזמן של פוליפים, ולאחר מכן ההשפעה המגרה של ריר נגוע מהאף והלוע על השקדים הפלאטיניים נפסקת במקרה של דלקת פוליפים חוזרת ונשנית, נשימה חופשית מהאף ומנגנוני הגנה של חלל האף משוחזרים, הילד מפסיק לנשום דרך הפה, השקדים אינם חשופים לקירור מתמיד וזיהום, ורגישות הגוף מצטמצמת.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

תַחֲזִית

לאחר ניתוח שקדים, נשימה תקינה, בליעה ויצירת דיבור מובן אצל ילדים צעירים משוחזרים. עם היפרטרופיה מתונה של שקדי הפלאטין, בדרך כלל עם הזמן, לאחר גיל 10, "שקדים היפרטרופיים פיזיולוגיים" אלה עוברים התפתחות הפוכה. לפעמים התפתחות זו מתעכבת, ואז אפילו אצל מבוגרים ניתן לראות שקדים גדולים יחסית ללא תופעות דלקתיות. אם היפרטרופיה של השקדים מתפתחת כתוצאה מתהליכים דלקתיים חוזרים ונשנים, התפתחות נוספת וקמטים של רקמת החיבור מובילים לירידה ואטרופיה של השקדים.

[ 68 ]