אדנוקרצינומה של הערמונית

אדנוקרצינומה של הערמונית היא הגידול הממאיר הנפוץ ביותר באיבר זה (מעל 95% מכלל מקרי סרטן הערמונית), שבו מתרחשת התפשטות פתולוגית של תאי אפיתל בלוטיים. גידול אפיתליאלי יכול להיות מוגבל לקפסולה של הבלוטה, או שהוא יכול לגדול למבנים סמוכים. תאי גידול לא טיפוסיים, שחודרים ללימפה, משפיעים על בלוטות הלימפה האיליאקיות והרטרופריטונאליות, וגרורות לרקמות העצם מתפשטות באופן המטוגני.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורמים לאדנוקרצינומה של הערמונית

מחקרים רבים הוכיחו כי הגורמים לאדנוקרצינומה של הערמונית, כמו גם להיפרפלזיה שפירה שלה, נעוצים בחוסר איזון הורמונלי ובהפרעה באינטראקציה שלהם בגוף הגברי.

ברוב המקרים, חוסר האיזון של הורמוני המין מוסבר על ידי הזדקנות טבעית - אנדרופאוז. עד לאחרונה, האמינו שמדובר בירידה ברמות הטסטוסטרון. אך עם כל החשיבות של אנדרוגן עיקרי זה, יש לציין כי תוצר חילוף החומרים של טסטוסטרון, דיהידרוטסטוסטרון (DHT), שאמור להצטבר בתאי רקמת הבלוטה ולהפעיל את חלוקתם, מעורב בהופעת אדנוקרצינומה של הערמונית. בנוסף, מדענים גילו כי עלייה ברמת הורמונים מסוימים קשורה במידה רבה לירידה בקצב השבתתם ופירוקם, כמו גם לעלייה בפעילות האנזים 5-אלפא-רדוקטאז, אשר ממיר טסטוסטרון ל-DHT.

אבל, כידוע, גם לגברים יש הורמונים נקביים (פרוגסטרון ואסטרוגן), אשר חייבים להיות מאוזנים על ידי האנטגוניסט שלהם, טסטוסטרון. עם חוסר איזון הורמונלי הקשור לגיל, רמת האסטרוגן המוגברת מתחילה להשפיע באופן מסרטן על קולטני אלפא של אסטרוגן ברקמת הערמונית. זו הסיבה שקטגוריית הגברים לאחר גיל 60-65 מהווה שני שלישים מהמקרים הקליניים של סרטן הערמונית.

עם זאת, אדנוקרצינומה של הערמונית יכולה להופיע גם בגיל צעיר יותר. ורופאים מקשרים את הסיבות להתפתחותה עם:

• עם אי ספיקת יותרת הכליה (כתוצאה מכך מופרעת הסינתזה של אנזים ארומטאז, אשר מפריש את הטרנספורמציה של טסטוסטרון לאסטרוגן, מה שמוביל לירידה באנדרוגנים);
• עם השמנת יתר (רקמת שומן מכילה ארומטאז, תחת השפעתה מסונתז אסטרוגן מכולסטרול, ולכן עודף שומן מוביל לעודפו אצל גברים);
• עם עודף או מחסור בהורמוני בלוטת התריס;
• עם תפקוד כבד לקוי, המעורב בחילוף החומרים של רוב הורמוני המין;
• עם שימוש לרעה באלכוהול ובעישון;
• עם צריכה מוגזמת של מזונות בעלי השפעה שלילית על רמות ההורמונים;
• עם גורמים תורשתיים ונטייה גנטית;
• עם השפעת גורמים סביבתיים מזיקים ותנאי ייצור.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים של אדנוקרצינומה של הערמונית

בעיות רבות עם טיפול רפואי בזמן קשורות לעובדה שבהתחלה, תסמינים של אדנוקרצינומה של הערמונית פשוט נעדרים.

במקרה זה, התהליך הפתולוגי סמוי, והתפתחותו בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, כאשר הגידול מתחיל ללחוץ על השופכה, מתבטאת בתלונות על דחף מוגבר להשתין (מתן שתן) או הפחתתו, מתן שתן תכוף יותר או, להפך, נדיר יותר עם היחלשות הזרם. חולים רבים מתלוננים על חוסר תחושה של ריקון מוחלט של שלפוחית השתן ועל כאבים במתן שתן. בריחת שתן אפשרית גם כן - מתן שתן לא רצוני או בריחת שתן, הקשורה לעובדה שאדנוקרצינומה חדרה לצוואר שלפוחית השתן.

ככל שהניאופלזיה גדלה, ומשפיעה על המבנים והאיברים הממוקמים ליד הערמונית, מתווספים סימנים של אדנוקרצינומה של הערמונית כמו דם בשתן (המטוריה) ובזרע (המוספרמיה); חוסר תפקוד זקפה; כאב מציק בעוצמה משתנה בפי הטבעת, במפשעה, בבטן התחתונה, המקרין חזרה לאזור העצה. אם הרגליים מתנפחות, עצמות האגן, החלק התחתון של עמוד השדרה, הצלעות כואבות, אז זה סימן לגרורות. תלונות של חולים על חוסר תיאבון, ירידה במשקל, תחושה של חולשה מתמדת ועייפות מהירה, כמו גם ירידה ברמת כדוריות הדם האדומות בבדיקת דם כללית מצביעות על שיכרון כללי של הגוף לרופאים.

בעיות ראשוניות במתן שתן יכולות להיות קשורות הן לדלקת בבלוטת הערמונית - דלקת הערמונית, והן לאדנומה (גידול שפיר בערמונית), כך שרק בדיקה מקיפה מאפשרת לך לבצע אבחנה נכונה.

סוגי אדנוקרצינומה של הערמונית

בהתאם למיקום, מידת ההתפתחות והמאפיינים ההיסטולוגיים של הגידול, נבדלים הדברים הבאים:

• אדנוקרצינומה אצינרית (אצינרית קטנה ואצינרית גדולה);
• אדנוקרצינומה מובחנות בצורה גרועה;
• אדנוקרצינומה מובחנת במידה בינונית;
• אדנוקרצינומה מובחנת מאוד;
• אדנוקרצינומה של תאים צלולים;
• אדנוקרצינומה פפילרית;
• אדנוקרצינומה טרבקולרית מוצקה;
• אדנוקרצינומה ציסטית של בלוטות ועוד.

לדוגמה, אדנוקרצינומה אצינרית של בלוטת הערמונית מופיעה באציני רבים - אוניות המופרדות על ידי מחיצות שריריות-חיבוריות (סטרומה); הפרשת הבלוטה מצטברת באציני ויש צינורות הפרשה צינוריים המוקפים ברקמת בלוטה. אדנוקרצינומה אצינרית קטנה של בלוטת הערמונית המאובחנת בתדירות הגבוהה ביותר שונה מאדנוקרצינומה אצינרית גדולה בגודל התצורות: הן בדרך כלל מדויקות, וניתוח ביוכימי של תוכן התאים הנגועים מראה רמה מוגברת של מוקופרוטאינים בציטופלזמה.

אדנוקרצינומה של תאים צלולים של בלוטת הערמונית מאופיינת בכך שהתאים הנגועים (במהלך הבדיקה ההיסטולוגית שלהם) צבועים פחות בעוצמה מאשר התאים הרגילים. ובצורה הבלוטה-ציסטית, נמצאים תכלילים הדומים לציסטות באפיתל הבלוטה של הערמונית.

יש לציין כי בנוסף לסיווג הבינלאומי של שלבי גידולי סרטן (TNM Classification of Malignant Tumors), באונקורולוגיה קלינית נעשה שימוש במשך חצי המאה האחרונה במערכת לדירוג פרוגנוסטי של אדנוקרצינומה של הערמונית המבוססת על הספציפיות ההיסטולוגית שלה - סיווג גליסון (שפותח על ידי דונלד פ. גליסון, פתולוג בבית החולים האמריקאי לוותיקי מלחמה במיניאפוליס).

אדנוקרצינומה מובחנות היטב של בלוטת הערמונית GI (1-4 נקודות): גידולים קטנים מכילים מספר מספיק של תאים ללא שינוי; אדנוקרצינומה כזו מתגלה לרוב בשופכה במהלך ניתוח להגדלת הערמונית שפירה. התפתחות הפתולוגיה מתאימה לשלב T1 על פי TNM; עם אבחון בזמן, היא מטופלת בהצלחה.

אדנוקרצינומה של הערמונית GII בעלת דיפרנציאציה בינונית (5-7 נקודות), מתאימה לשלב T2 לפי TNM: היא ממוקמת בדרך כלל בחלק האחורי של הבלוטה, והיא מתגלה במהלך בדיקה רקטלית דיגיטלית של חולים או על ידי תוצאות בדיקת אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA). ברוב המקרים, גידול כזה ניתן לטיפול.

אדנוקרצינומה של הערמונית GIII בעלת התמיינות נמוכה (8-10 נקודות): כל תאי הגידול משתנים פתולוגית (ניאופלזיה פולימורפית); לא ניתן לקבוע את התאים שנפגעו בתחילה; הגידול משפיע על מבנים סמוכים של מערכת גניטורינארית ושולח גרורות לאיברים אחרים. מתאים לשלבים T3 ו-T4 לפי TNM; הפרוגנוזה שלילית.

בשנת 2005, הודות למאמציהם של מומחים מובילים של האגודה הבינלאומית לפתולוגיה אורולוגית (ISUP), שונתה מעט מערכת גליסון, וקריטריוני הדירוג הובהרו על סמך נתונים קליניים ופתולוגיים חדשים: GI ≤ 6 נקודות, GII ≤ 7-8 נקודות, GIII 9-10 נקודות. ומומחים באורולוגיה אונקולוגית בגרמניה מסווגים אדנוקרצינומה של הערמונית בהתאם לשלב המחלה, והקריטריון העיקרי להערכת התפתחות הפתולוגיה הוא גודל הגידול, התפשטותו או אי התפשטותו מעבר לערמונית, כמו גם נוכחות ומיקום של גרורות.

אבחון אדנוקרצינומה של הערמונית

באורולוגיה אונקולוגית מעשית, אבחון אדנוקרצינומה של הערמונית מתבצע באמצעות:

• איסוף אנמנזה של המטופל (כולל היסטוריה משפחתית);
• בדיקה רקטלית של הערמונית באמצעות מישוש;
• ניתוח קליני של דם ושתן;
• בדיקות סרום דם ל-PSA (אנטיגן ספציפי לערמונית - חלבון ספציפי המסונתז על ידי תאי גידול בצינורות ההפרשה של הבלוטה);
• סקר ואורוגרפיה של מערכת העיכול;
• אורופלומטריה (מדידת קצב מתן שתן);
• TRUS (בדיקת אולטרסאונד טרנסרקטלית של בלוטת הערמונית);
• אולטרסאונד של חלל הבטן;
• MRI (הדמיית תהודה מגנטית, כולל MRI דינמי עם חומר ניגוד, ספקטרוסקופיית MR ו-MRI משוקלל דיפוזיה);
• מחקר רדיואיזוטופי של מבנה הגידולים בבלוטה;
• לימפוגרפיה;
• לימפדנקטומיה לפרוסקופית;
• בדיקה היסטולוגית של ביופסיה של בלוטת הערמונית ובלוטות הלימפה.

מומחים מדגישים כי בשל ההתפתחות הארוכה למדי של התהליך הפתולוגי בערמונית והיעדרם המעשי של תסמינים ספציפיים, אבחון מוקדם של אדנוקרצינומות כרוך בקשיים גדולים ובמקרים מסוימים עלול להוביל לאבחון שגוי.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול באדנוקרצינומה של הערמונית

כיום, הטיפול באדנוקרצינומה של הערמונית מתבצע באמצעות שיטות שונות, שבחירתן תלויה בסוג הגידול ובשלב התהליך הפתולוגי, כמו גם בגיל החולים ובמצבם.

אונקולוגים-אורולוגים משתמשים בשיטות כירורגיות, רדיותרפיה, הרס גידולים (אבלציה) באמצעות אולטרסאונד (טיפול HIFU) או הקפאה (קריותרפיה), וכן טיפול תרופתי שמטרתו חסימת אנדרוגנים של תאי הערמונית. כימותרפיה משמשת כמוצא אחרון למאבק באדנוקרצינומה ובגרורות שלה כאשר שיטות אחרות אינן יעילות.

טיפול כירורגי באדנוקרצינומה הוא כריתה פתוחה או לפרוסקופית של הערמונית (הסרה מלאה של הערמונית), המבוצעת רק אם הנאופלזיה לא התפשטה מעבר לבלוטה. ניתוח בטן להסרת בלוטת הערמונית מתבצע בהרדמה כללית, הסרה אנדוסקופית - בהרדמה אפידורלית (ספינלית).

ניתוח להסרת האשכים או חלק מהם (כריתת אשכים דו-צדדית או כריתת אשכים תת-קפסולרית) משמש כאשר אונקולוגים מחליטים על כדאיות חסימה מוחלטת של ייצור הטסטוסטרון. אך למטרות אלה ניתן להשתמש בתרופות הורמונליות בעלות אותה השפעה טיפולית (ראה להלן טיפול באדנוקרצינומה של הערמונית באמצעות חומרים הורמונליים), ולכן ניתוח זה מבוצע במקרים נדירים.

רדיותרפיה נותנת את ההשפעה המקסימלית רק בשלבים המוקדמים של המחלה (T1-T2 או GI). בטיפול רדיותרפיה מרחוק, הערמונית עצמה ובלוטות הלימפה הסמוכות נחשפות לקרני רנטגן. טיפול רדיותרפיה במגע תוך-רקמתי (ברכיתרפיה) מתבצע על ידי החדרת מיקרוקפסולה עם רכיב רדיואקטיבי (איזוטופים I125 או Ir192) לרקמת הבלוטה באמצעות מחט אפליקטור. לדברי מומחים, ברכיתרפיה נותנת הרבה פחות תופעות לוואי בהשוואה לקרינה מרחוק. בנוסף, בטיפול רדיותרפיה מרחוק לא תמיד ניתן לנטרל את כל התאים הלא טיפוסיים.

טיפול באדנוקרצינומה מקומית של הערמונית באמצעות אבלציה באולטרסאונד (HIFU) מתבצע בהרדמה אפידורלית דרך החלחולת. כאשר הגידול נחשף לאולטרסאונד בעוצמה גבוהה וממוקד בבירור, הרקמות הפגועות נהרסות. ובמהלך קריואבלציה, כאשר הגידול נחשף לארגון נוזלי, הנוזל התוך תאי מתגבש, מה שמוביל לנמק של רקמת הגידול. יחד עם זאת, רקמות בריאות אינן ניזוקות הודות לקטטר מיוחד.

מאחר שרוב החולים שורדים לאחר טיפול כזה, והגידול כמעט אף פעם לא חוזר לעצמו, אונקורולוגים מהאיגוד האירופי לאורולוגיה המליצו על קריותרפיה לכל גידולי סרטן הערמונית, אם כי כשיטה חלופית.

טיפול באמצעות חומרים הורמונליים

טיפול תרופתי באדנוקרצינומה של הערמונית כולל כימותרפיה (שהוזכרה בסעיף הקודם) ושימוש בתרופות הורמונליות המשפיעות על הסינתזה של טסטוסטרון אנדוגני במטרה לדכא אותו. עם זאת, הן אינן משמשות עבור אדנוקרצינומות עמידות להורמונים. וכדי לוודא שטיפול הורמונלי נחוץ, יש לבדוק את רמות הטסטוסטרון והדיהידרוטסטוסטרון בדם.

במקרה של אדנוקרצינומות שחרגו מקפסולת בלוטת הערמונית ושלחו גרורות לבלוטות הלימפה, תרופות בעלות השפעות אנטי-אסטרוגניות ואנטי-אנדרוגניות משמשות כתרופות נוגדות גידול שמטרתן לחסום את הורמון משחרר הגונדוטרופין של בלוטת יותרת המוח (המפעיל את הסינתזה של הורמוני מין): טריפטורלין (טרלסטאר, דקפפטיל, דיפרלין דיפו), גוסלרין (זולדקס), דגארליקס (פירמגון), לופרורן (לופרון דיפו). תרופות אלו ניתנות תוך שרירית או תת עורית פעם בחודש או כל שלושה חודשים (בהתאם לתרופה הספציפית) במשך 1-1.5 שנים. יש להכין את המטופלים לתופעות לוואי, כולל גירוד בעור, כאבי ראש, כאבי מפרקים, בעיות עיכול, אימפוטנציה, עלייה ברמת הסוכר בדם, שינויים בלחץ הדם, הזעה מוגברת, מצבי רוח משתנים, נשירת שיער וכו'.

אנטי-אנדרוגנים ניתנים במקביל או בנפרד מתרופות אחרות, החוסמות את פעולת הדיהידרוטסטוסטרון (DHT) על קולטני תאי הערמונית. לרוב, מדובר בפלוטמיד (פלוצינום, פלוטאקן, צבטול וכו'), ביקלוטמיד (אנדרובלוק, באלוטר, ביקאפרוסט וכו') או ציפרוטרון (אנדרוקור). לתרופות אלו יש גם תופעות לוואי רבות, ובפרט הפסקת ייצור הזרע והגדלת בלוטות החלב, דיכוי והידרדרות בתפקודי הכבד. המינון ומשך מתן התרופות נקבעים רק על ידי הרופא המטפל בהתאם לאבחנה הספציפית.

כדי להפחית את פעילות האנזים ארומטאז (ראה גורמים לאדנוקרצינומה של הערמונית), ניתן להשתמש במעכביו אמינוגלוטות'ימיד, אנסטרוזול או אקסמסטאן. תרופות אלו משמשות בשלבי המחלה בשלב T2 לפי TNM, וכן במקרים של הישנות הגידול לאחר כריתת orchiectomy.

התרופה פרוסקר (דוטסטריד, פינסטריד) היא מעכבת של 5-אלפא-רדוקטאז, אנזים הממיר טסטוסטרון ל-DHT. מתן התרופה לחולים עם אדנוקרצינומה של הערמונית מוביל לירידה בגודל הערמונית וברמת ה-PSA (אנטיגן ספציפי לערמונית). תופעות הלוואי של תרופה זו כוללות ירידה בחשק המיני, ירידה בנפח הזרע, הפרעות זקפה וגודש בשדיים.

על פי מחקרים רבים, טיפול הורמונלי באדנוקרצינומה של הערמונית בשלבים T3-T4 (כלומר, בנוכחות גרורות) מעכב את התפשטות תאי הסרטן למשך זמן רב למדי עם סיבוכים אפשריים מינימליים.

מניעת אדנוקרצינומה של הערמונית

מניעת אדנוקרצינומה של הערמונית, הזמינה לכולם, קשורה במידה רבה לתזונה. אם יש לכם קילוגרמים מיותרים, אוכלים הרבה בשר אדום, כמו מאכלים שומניים ומתוקים, שותים בירה (המכילה פיטואסטרוגן כשות) באופן קבוע ובכמויות גדולות, אז דעו: הסיכון לפתולוגיה זו עולה פי כמה!

מומחים מהאגודה האמריקאית לסרטן, בהתבסס על מחקר של מגוון מקרים קליניים של גידולים ממאירים בבלוטת הערמונית, ממליצים על תזונה מאוזנת עם דגש על מזונות צמחיים: ירקות, פירות, דגנים מלאים, אגוזים, זרעים (דלעת, חמניות, שומשום), שעועית ואפונה. בשר אדום, כמקור לחלבון מן החי, עדיף להחליף בדגים, בשר לבן של עוף וביצים. כדי להבטיח שמשקל הגוף לא יעלה על הנורמה, התזונה צריכה להיות מאוזנת היטב מבחינת קלוריות ותהיה דומה לרמת הפעילות הגופנית. יחד עם זאת, חלבון בתזונה היומית צריך להוות לא יותר מ-30% מהקלוריות, פחמימות 50% ושומנים רק 20%.

מבין הירקות, עגבניות, פלפלים אדומים מתוקים, גזר וכרוב אדום שימושיים במיוחד; מבין הפירות והפירות, אשכולית ורודה, אבטיח, אשחר ים וורד בר. כולם מכילים הרבה מהפיגמנט הקרוטנואידי ליקופן (או ליקופן), שהוא נוגד חמצון רב עוצמה. על פי תוצאות של כמה מחקרים ראשוניים, אכילת עגבניות (כולל מיץ ורטבי עגבניות) יכולה להפחית את הסיכון לפתח סרטן הערמונית. עם זאת, ה-FDA טרם ראה טיעונים משכנעים המאשרים את השפעת הליקופן על מנגנוני התפתחות סרטן הערמונית, ובפרט אדנוקרצינומה של הערמונית. אבל בכל מקרה, כוס מיץ עגבניות בריאה יותר מכוס בירה...

אבל תפקידו של הלפטין, המסונתז על ידי תאי רקמת שומן, בייצור הורמוני מין כבר אינו מוטל בספק; לפרטים נוספים, ראו מהו לפטין וכיצד הוא משפיע על המשקל.

בהתאם לשלב המחלה וההתמיינות של הגידול, הפרוגנוזה לאדנוקרצינומה של הערמונית היא כדלקמן. לאחר טיפול באדנוקרצינומה בעלת התמיינות גרועה בשלב T1, 50% מהחולים חיים לפחות חמש שנים, בשלב T2 25-45%, בשלב T3 20-25%. אדנוקרצינומה של בלוטת הערמונית בשלב האחרון (T4) מובילה למוות מהיר, ורק 4-5 חולים מתוך 100 יכולים לשרוד זמן מה.