ברכיתרפיה (טיפול בקרינה) לסרטן הערמונית

ברכיתרפיה (רדיותרפיה אינטרסטיציאלית) היא שיטה מתקדמת שצמחה בצומת שבין רדיותרפיה לאורולוגיה זעיר פולשנית. טכניקת הברכיתרפיה תוארה בשנת 1983, ואפשרה פיתוח של תכנון תלת-ממדי טרום ניתוחי של מיקום מקורות ודוזימטריה לאחר הניתוח. ברכיתרפיה מבוססת על החדרת מיקרוקפסולות המכילות את האיזוטופ ¹²⁵¹ לרקמת הערמונית.

מיקרו-קפסולות הן מקור סגור של קרינה בעלת פעילות נמוכה עם מאפייני קרינה מוגדרים. מערכות סגורות מודרניות לטיפול בקרינה אינטרסטיציאלית בסרטן הערמונית הן מיקרו-קפסולות טיטניום בגודל 4.5 x 0.8 מ"מ ועובי דופן של 0.05 מ"מ. בתוך הקפסולה נמצא האיזוטופ ¹²⁵ 1, הנספג על גבי מטריצה של כסף או גרפיט, וקצותיהן אטומים הרמטית באמצעות קרן לייזר. מיקרו-קפסולות משמשות בצורה של גרגירים חופשיים, או, באופן מבטיח יותר, הן מקובעות על חוט פולימרי נספג.

[ 1 ], [ 2 ]

ברכיתרפיה (טיפול בקרינה) לסרטן הערמונית: אינדיקציות

• אדנוקרצינומה של הערמונית שאובחנה היסטולוגית.
• שלב קליני T1-2c. היעדר סימנים קליניים של התפשטות הגידול וסיכון נמוך לנזק לשלפוחיות הזרע או לבלוטות הלימפה האזוריות לפי MRI, CT.
• תוחלת החיים לאחר השתלה היא יותר מ-10 שנים (לחולים עד גיל 75).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ברכיתרפיה (טיפול בקרינה) לסרטן הערמונית: התוויות נגד

• גרורות בעצמות לפי סריקת עצם ^99Tc.
• נפח הערמונית גדול מ-60 סמ"ק ⁽ על פי נתוני TRUS).
• יותר משליש מנפח הערמונית מכוסה על ידי קשת הערווה.
• ריכוז PSA הוא יותר מ-30 ננוגרם/מ"ל.
• IVO (Qmax<12 מ"ל/שנייה עם נפח מתן שתן של 100 מ"ל) ונוכחות שתן שיורי, וכן האם יש או ייתכנו אינדיקציות לטיפול כירורגי.
• דלקת ערמונית חריפה ומחלות זיהומיות ודלקתיות אחרות של מערכת גניטורינארית.
• דיאתזה דימומית.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

בדיקת חולים

• ראיון עם המטופל לצורך קבלת אנמנזה:
  • היסטוריה רפואית, אמצעי אבחון
  • טיפול קודם באדנומה ו/או סרטן הערמונית;
  • היסטוריה טיפולית ומצב טיפולי;
  • אי סבילות לתרופות;
• בדיקה רקטלית דיגיטלית;
• שיטות מחקר מעבדתיות
  • בדיקת דם קלינית:
  • שירות ציבורי;
  • בדיקת דם ביוכימית;
  • קרישה:
  • ניתוח שתן כללי:
  • ניתוח בקטריולוגי של שתן לקביעת מידת הבקטריאוריה ובדיקת אנטיביוגרמה.
• א.ק.ג.
• צילום רנטגן של החזה.
• MRI של איברי האגן.
• אוסטאוסצינטיגרפיה.
• אולטרסאונד של הכליות, הערמונית, איברי הבטן והחלל הרטרוצפקיאלי.

נקודה חשובה הקובעת במידה רבה את תוצאות הברכיתרפיה היא בחירה נכונה של מטופלים. טכנולוגיית הבחירה מבוססת על הערכת פרמטרים קליניים ומעבדתיים, בדיקה רקטלית דיגיטלית וקביעה מדויקת של נפח הערמונית. ביצוע ביופסיה טרנסרקטלית ורב-מוקדית של הערמונית היא שיטה המאפשרת לקבוע נכון אבחנה, לקבוע את מידת התמיינות הגידול ואת שכיחותו באיבר. יש צורך ביותר לבצע MRI של איברי האגן כדי לקבוע את שלב התהליך הממאיר, וגם, דבר שחשוב ביותר בעת ביצוע ניתוח, כדי לזהות את המיקום היחסי של הערמונית וקשת החיק. המחקר אינפורמטיבי ביותר בעת שימוש בסליל רקטלי. תכנון ברכיתרפיה

המינון לטיפול ברוב הגידולים המוצקים עולה על סף הרגישות לרקמות הסובבות. במקרה של טיפול בסרטן הערמונית באמצעות טיפול בקרינה חיצונית, מינון הקרינה המבטיח מוות של הגידול עולה משמעותית על רמת הסבילות של רקמות בריאות. העלאת המינון ל-75 Gy ומעלה מאפשרת השגת שליטה מקומית ברוב המקרים. מחקרים של זלפסקי ואחרים (1998) הראו תלות ישירה של התוצאות הקליניות במינון שניתן. טיפול בקרינה רדיקלית בדרך כלל מרמז על מינון של לפחות 70-75 Gy, והעלאתו ל-80 Gy ומעלה מובילה בהכרח להתפתחות סיבוכים. מיקום הערמונית במרכז האגן הקטן והקרבה לאיברים חשובים (שלפוחית השתן, פי הטבעת, שופכה) גורמים לקשיים מסוימים בביצוע טיפול בקרינה חיצונית. השימוש בטכניקת האינטרסטיציאליה פותר את בעיית העלאת המינון הנוספת. המטרה העיקרית של ברכיתרפיה היא מתן מדויק של מינון גבוה של אנרגיית קרינה לאיבר המטרה. התנאי העיקרי הוא לספק את המינון המקסימלי לאיבר המטרה, תוך השארת הרקמות הבריאות הרגישות שמסביב ללא פגע. ברכיתרפיה של הערמונית משתמשת בטכניקה המספקת מינונים של יותר מ-100 Gy לאיבר המטרה.

לדוגמה, 145 Gy הניתנים עם ¹²⁵ I שקולים למינון של 100 Gy הניתן במקטעים של 2 Gy באמצעות יחידת ⁶⁰ Co. ההמלצה הנוכחית של האיגוד האמריקאי לפיזיקאים ברפואה (AAPM TG-43) למונותרפיה עם ¹²⁵ I היא 144 Gy עד 96% מנפח הערמונית, ועבור הקרנות בוסטר עד 100 Gy לאחר טיפול בקרינה חיצונית במינון של 40-45 Gy. במצב זה, בדרך כלל מומלץ לבצע טיפול בקרינה חיצונית במינון של 45 Gy ב-25 מקטעים (1.8 Gy/מקטע) ולאחר מכן ברכיתרפיה עם ¹²⁵ I במינון של 110 Gy. מספר מחברים מתעקשים על כדאיות השילוב של טיפול בקרינה חיצונית וברכיתרפיה עבור חולים עם סיכון ממוצע וגבוה להתפשטות חוץ-קפסולרית. קבוצת חולים זו מאופיינת בנוכחות שלב >T2b, PSA > 10 ng/ml ושלב מורפולוגי לפי גליסון >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול הורמונלי ניאו-אדג'ובנטי

אם נפח הערמונית עולה על 60 סמ"ק, ^ענפי עצם החיק מכסים חלק מהאיבר ומונעים השתלת כמוסות רדיואקטיביות בחלק הקדמי של הבלוטה. ניתן לזהות מצב כזה במהלך תכנון טרום ניתוחי, מה שמאפשר לקבוע את המיקום היחסי של עצם החיק והערמונית. נפח בלוטה של פחות מ-45 סמ"ק ^משמש במידה מסוימת כערובה מפני בעיות כאלה. השימוש באנלוגים של הורמון משחרר גונדוטרופין כמונותרפיה או בשילוב עם אנטי-אנדרוגנים מוצדק בחולים עם נפח בלוטה גדול ומאפשר לנו לקוות לירידה ניכרת בנפח הערמונית, מה שמאפשר, בתורו, להשתיל כמוסות רדיואקטיביות. שימוש ניאו-אדג'ובנטי באנטי-אנדרוגנים מאפשר לנו גם לקוות לתוצאות טיפול משופרות לטווח ארוך עקב ירידה בנפח בלוטת הגידול. זה חשוב, מכיוון שאותו מינון יעיל יותר עם נפח גידול קטן יותר. יחד עם זאת, זה מאפשר לנו להפחית מעט את מספר השתלים ולהפחית את עלות ההתערבות.

טכניקת ברכיתרפיה

טכניקת הברכיתרפיה מורכבת משני שלבים. כדי לבצע את החלוקה המדויקת והיעילה ביותר של מינון הקרינה בערמונית באמצעות מערכת תכנון ממוחשבת, יש צורך לקבל מידע מדויק על צורת הבלוטה ונפחה. זה מושג באמצעות TRUS, שבמהלכה מתקבלות סדרה של חתכים רוחביים של הערמונית עם רשת קואורדינטות המונחת עליהם. TRUS מבוצע כאשר המטופל נמצא בתנוחת ליטומיה. במהלך הבדיקה, מתקבלת סדרה של תמונות של חתכים רוחביים של הערמונית בצעדים של 5 מ"מ. קטטר השופכה המותקן מאפשר לוקליזציה מדויקת של השופכה ומונע חדירת גרגירים לתוך חלל הערמונית. מחקר נפח הערמונית מתבצע על ידי אורולוג, פיזיקאי רפואי ואחות בחדר ניתוח אורולוגי רנטגן, בתנאים הקרובים ככל האפשר לאלה במהלך ההשתלה. התמונות המתקבלות משמשות כבסיס ליצירת מודל תלת-ממדי במערכת התכנון המותקנת במחשב. זה הכרחי כדי לקבוע את מיקום מקורות הקרינה. חישוב ראשוני של המינונים נחוץ כדי לקבוע את המספר המשוער של השתלים.

ההשתלה מתבצעת בהרדמה אפידורלית. לאחר ההרדמה, המטופל מונח על שכיבה, בדיוק כמו בעת ביצוע בדיקת נפח הערמונית. השיטה כוללת השתלת קפסולות רדיואקטיביות (מחטים, גרגירים) תחת בקרת TRUS. המחטים ממוקמות כך ש-75% מהשתלים ממוקמים באזור ההיקפי, ו-25% באזור המרכזי. ראשית, מותקנות המחטים המרכזיות, לאחר מכן מחושב כמה מחטים נוספות וכיצד יש להתקין אותן כך שכל נפח הערמונית יוקרן. ההשתלה מתחילה מהגרגירים הממוקמים בחלקים הקדמיים של הערמונית וממשיכה לכיוון החלחולת. בסוף הניתוח, מבוצעים צילומי רנטגן של איברי האגן לבקרה לאחר הניתוח על מיקום הגרגירים.

בעת השחרור, ניתנות למטופלים ההוראות הבאות: נדרש טיפול קצר של חוסמי אלפא 1 ואנטיביוטיקה; מומלץ להימנע מפעילות מינית למשך שבועיים; סריקת CT חובה לאחר 4-5 שבועות כדי להעריך את תוצאות הברכיתרפיה ותכנון טיפול נוסף. דוזימטריה לאחר הניתוח מאפשרת להשוות את המיקום בפועל של המקורות עם התוכנית שלפני הניתוח. CT מתאים ביותר לזיהוי שתלים. התמונות מיוצאות למערכת התכנון ומחושבות נפחי הערמונית שקיבלו 90, 100 ו-150% מהמינון (D90, D100, D150) - אלה הם אינדיקטורים לאיכות ההשתלה שבוצעה. הנתונים מאפשרים ניתוח נוכחות של שגיאות שיטתיות ומספקים הזדמנות לתקן אותן בעתיד.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ברכיתרפיה (טיפול בקרינה) לסרטן הערמונית: תוצאות הטיפול

תנודות בריכוזי PSA נצפות במשך מספר שנים לאחר ברכיתרפיה. הקריטריונים המשמשים להערכת יעילות הטיפולים הכירורגיים והקרנות שונים. מסד הנתונים האירופי לשנת 2005 כלל 1175 חולים שעברו ברכיתרפיה במספר מרכזים. התוצאות שהתקבלו מגוונות: היעדר הישנות ביוכימית במהלך מעקב של 5 שנים נרשמה ב-70-100% מהחולים עם סרטן הערמונית עם ריכוז PSA התחלתי של פחות מ-10 ננוגרם/מ"ל, ב-45-89% - עם רמת PSA של יותר מ-10 ננוגרם/מ"ל. תוצאות הטיפול בחולים עם שלב מורפולוגי לפי גליסון 7 ומעלה מאופיינות בפרוגנוזה גרועה יותר, התקופה עד להופעת הישנות ביוכימית היא כ-4 שנים. פורסמו תוצאות מעקב של 10-15 שנים אחר חולי סרטן הערמונית שעברו ברכיתרפיה. שיעור ההישרדות הסגולי היה 98% לאחר 10 שנים. על פי Ragde ועמיתיו, שיעור ההישרדות ללא הישנות לאחר טיפול אינטרסטיציאלי ב-229 חולים עם סרטן הערמונית (T1a-3a, ריכוז PSA ממוצע 10.9 ng/ml, G2-10) על פני תקופת תצפית של 18 עד 144 חודשים היה 70%. יתר על כן, בקבוצת המונותרפיה - 66%, ובמקרה של ברכיתרפיה בשילוב עם EBRT - 79%, בעוד שההישרדות הספציפית הייתה 98%. הקריטריונים להיפטר מסרטן הערמונית היו: PSA <0.5 ng/ml; גרורות (על פי תוצאות שיטות מחקר קרינה) ונתוני ביופסיה. שיטת הברכיתרפיה דומה ביעילותה לניתוח רדיקלי.

תוצאות של ברכיתרפיה

מחבר המחקר	מספר חולים	הישנות ביוכימית	תקופת תצפית, שנים
גרים	125	14.9%	10
באייר ברכמן	695	29%	5
רדג'	147	34%	10
גראדו	490	21%	5
מלאי, אבן	258	25% (PSA <20|	4
זלטסקי	248	29%	5
קרץ	689	12%	5
בלאסקו	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ברכיתרפיה (טיפול בקרינה) לסרטן הערמונית: סיבוכים

הסיבוכים הנפוצים ביותר של ברכיתרפיה הם תגובות קרינתיות (דלקת ערמונית עקב קרינה, דלקת השופכה, דלקת פרוקטיטיס). דלקת הערמונית ודלקת השופכה מתבטאות קלינית כדיסוריה (דיסוריה) בדרגות חומרה ומשך משתנים תוך שנה לאחר ברכיתרפיה בממוצע של 80% מהמקרים. דליפת שתן נצפית בעיקר בחולים שעברו ניתוח להסרת שתן בשופכה (TUR) של הערמונית, בתדירות של עד 4.7%. סיבוכים אחרים כוללים היצרות בשופכה ב-0-8% מהמקרים, עצירת שתן חריפה בעד 22% ודימום בעד 2%. דלקת פרוקטיטיס לאחר ברכיתרפיה היא קלה ומופיעה ב-2-10% מהחולים, ובעיות זיקפה נצפות ב-16-48% מהחולים.

[ 20 ], [ 21 ]