דלקת כבד נגיפית חריפה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

דלקת כבד נגיפית חריפה היא דלקת מפושטת של הכבד הנגרמת על ידי וירוסים הפטוטרופיים ספציפיים המאופיינים בדרכי הדבקה ואפידמיולוגיה שונות. התקופה הפרודרומלית הלא ספציפית של זיהום נגיפי מלווה באנורקסיה, בחילות, לעיתים קרובות חום וכאב ברבע הימני העליון של הבטן. צהבת מתפתחת לעיתים קרובות, בדרך כלל לאחר שתסמינים אחרים מתחילים להיעלם. ברוב המקרים, הזיהום חולף באופן ספונטני, אך לעיתים מתקדם לדלקת כבד כרונית. במקרים נדירים, דלקת כבד נגיפית חריפה מתקדמת לאי ספיקת כבד חריפה (דלקת כבד פולמיננטית). היגיינה יכולה למנוע הדבקה בדלקת כבד נגיפית חריפה. בהתאם לספציפיות של הנגיף, ניתן לבצע טיפול מונע טרום ואחרי מחלה באמצעות חיסון או שימוש בגלובולינים בסרום. הטיפול בדלקת כבד נגיפית חריפה הוא בדרך כלל סימפטומטי.

דלקת כבד נגיפית חריפה היא מחלה נפוצה וחשובה ברחבי העולם, עם אטיולוגיות שונות; לכל סוג של דלקת כבד מאפיינים קליניים, ביוכימיים ומורפולוגיים משלו. זיהומים בכבד הנגרמת על ידי נגיפים אחרים (למשל נגיף אפשטיין-בר, נגיף קדחת צהובה, ציטומגלווירוס) אינם נקראים כלל דלקת כבד נגיפית חריפה.

[ 1 ]

מה גורם להפטיטיס נגיפית חריפה?

לפחות חמישה נגיפים ספציפיים גורמים לדלקת כבד נגיפית חריפה. נגיפים אחרים, לא ידועים, עלולים גם הם לגרום לדלקת כבד נגיפית חריפה.

מחלות או פתוגנים מסוימים הגורמים לדלקת בכבד

מחלות או פתוגנים	ביטויים
וירוסים
ציטומגלווירוס	בילודים: הפטומגליה, צהבת, מומים מולדים. במבוגרים: מחלה דמוית מונונוקלאוזיס עם דלקת כבד; אפשרי לאחר עירוי דם
אפשטיין-בר	מונונוקלאוזיס זיהומית. דלקת כבד קלינית עם צהבת ב-5-10%; נזק כבד תת-קליני ב-90-95%. דלקת כבד חריפה אצל צעירים (חשוב).
קדחת צהובה	צהבת עם שכרות כללית, דימום. נמק כבד עם תגובה דלקתית קלה.
אַחֵר	לעיתים רחוקות דלקת כבד הנגרמת על ידי וירוסי הרפס סימפלקס, ECHO, קוקסאקי, חצבת, אדמת או אבעבועות רוח
בַּקטֶרִיָה
אקטינומיקוזיס	תגובה גרנולומטוטית של הכבד עם מורסות נמקיות מתקדמות
מורסה פיוגנית	סיבוך זיהומי חמור של פימיה פורטלית ודלקת כולנגיטיס; גם דרך המטוגנית אפשרית או התפשטות ישירה. מיקרואורגניזמים שונים, במיוחד חיידקים גרם-שליליים ואנאירוביים. מחלה והרעלה, תפקוד כבדי בינוני בלבד. להבדיל מאמביאזיס
שַׁחֶפֶת	כבד לעיתים קרובות מעורב. הסתננות גרנולומטוטית. בדרך כלל תת-קלינית; לעיתים רחוקות צהבת. רמות גבוהות באופן לא פרופורציונלי של פוספטאז אלקליין.
אַחֵר	דלקת כבד מוקדית קלה בזיהומים סיסטמיים שונים (תכופים, בדרך כלל תת-קליניים)
פטריות
היסטופלזמוזיס (מחלת דרלינג)	גרנולומות בכבד ובטחול (בדרך כלל תת-קליניות), עם הסתיידות לאחר מכן
אַחֵר	הסתננות גרנולומטוטית בקריפטוקוקוזיס, קוקסידיואידומיקוזיס, בלסטומיקוזיס ואחרים
פרוטוזואה
אמביאזיס	בעל משמעות אפידמיולוגית חשובה, לעיתים קרובות ללא הפרעת מעיים מובהקת. בדרך כלל מורסה אחת גדולה עם המסה. כבד מוגדל וכואב עם תפקוד לקוי בינוני. להבדיל ממורסה פיוגנית.
מָלַרִיָה	הפטוספלנומגליה באזורים אנדמיים (הסיבה העיקרית). צהבת נעדרת או קלה אלא אם כן המוליזה ניכרת
טוקסופלזמוזיס	זיהום טרנספלנטלי. בילודים: צהבת, נזק למערכת העצבים המרכזית וביטויים סיסטמיים אחרים.
לישמניאזיס ויסרלית	חדירת מערכת הרטיקולואנדותל על ידי הטפיל. הפטוספלנומגליה
הלמינתים
אסקריזיס	חסימה בילארית על ידי בוגרים, גרנולומות בפרנכימה הנגרמות על ידי זחלים
קלונורכיאזיס	פלישה בדרכי המרה; דלקת כולנגיטיס, אבנים, כולנגיוקרצינומה
אכינוקוקוזיס	ציסטה הידטידית אחת או יותר, בדרך כלל עם הסתיידות בפריפריה. לעיתים קרובות אסימפטומטיות; תפקוד הכבד נשמר. עלול להסתבך עקב קרע בחלל הצפק או בדרכי המרה.
פאסיוליאזיס	אקוטי: מרמז על הפטומגליה, חום, אאוזינופיליה. כרוני: פיברוזיס בילארי, דלקת כולנגיטיס
סכיסטוזומיאזיס	תגובה גרנולומטוטית פריפורטלית לביצים עם הפטוספלנומגליה מתקדמת, פיברוזיס פיפסטם (פיברוזיס סימרס), יתר לחץ דם פורטלי, דליות בוושט. תפקוד הכבד נשמר; לא שחמת כבד אמיתית.
טוקסוקריזיס	תסמונת נדידת הזחל הבטני. הפטוספלנומגליה עם גרנולומות, אאוזינופיליה
ספירוצטים
לפטוספירוזיס	חום חריף, השתחררות, צהבת, דימום, אי ספיקת כליות. נמק כבד (לעתים קרובות בינוני למרות צהבת חמורה).
עַגֶבֶת	מולד: הפטוספלנומגליה בילודים, פיברוזיס. נרכש: מהלך משתנה של הפטיטיס בשלב השניוני, גומאס עם צלקות לא אחידות בשלב השלישוני.
חום חוזר	בורליוזיס. תסמינים כלליים, הפטומגליה, לפעמים צהבת
לֹא יְדוּעַ
דלקת כבד גרנולומטוטית אידיופתית	דלקת גרנולומטוטית כרונית פעילה מאטיולוגיה לא ידועה (פוטיפוסרקואידוזיס). תסמינים כלליים (עשויים לשלוט), חום, חולשה
סרקואידוזיס	חדירת גרנולומטוטית (סימנים כלליים, בדרך כלל תת-קליניים); לעיתים רחוקות צהבת. לעיתים דלקת מתקדמת עם פיברוזיס, יתר לחץ דם פורטלי
קוליטיס כיבית, מחלת קרוהן	קשור למחלות כבד, במיוחד קוליטיס כיבית. כולל דלקת סביב פורטלית (פריכולנגיטיס), כולנגיטיס טרשתית, כולנגיוקרצינומה, דלקת כבד אוטואימונית. מתאם מועט עם פעילות תהליכים במעיים או טיפול.

הפטיטיס A נגיפית (HAV)

נגיף הפטיטיס A הוא נגיף פיקורנה בעל RNA חד-גדילי. זיהום בנגיף HAV הוא הגורם השכיח ביותר לדלקת כבד נגיפית חריפה, במיוחד אצל ילדים ובני נוער. במדינות מסוימות, יותר מ-75% מהמבוגרים נחשפים לנגיף HAV, בעיקר דרך דרך ההדבקה הצואה-פה, ולכן סוג זה של הפטיטיס מתרחש באזורים עם היגיינה לקויה. העברה במים ובמזון ומגפות שכיחות ביותר במדינות נחשקות. לעיתים, רכיכות נא נגועים הניתנות למאכל עשויות להיות מקור ההדבקה. מקרים ספורדיים מתרחשים גם כן, בדרך כלל כתוצאה ממגע בין אדם לאדם. הנגיף מופרש מהגוף בצואה לפני שמתפתחים תסמינים של הפטיטיס A נגיפית חריפה, ותהליך זה מסתיים בדרך כלל מספר ימים לאחר הופעת התסמינים; לפיכך, עד שהפטיטיס מתבטאת קלינית, הנגיף כבר אינו מדבק. נשאות כרונית של HAV לא תוארה; הפטיטיס אינה הופכת לכרונית ואינה מתקדמת לשחמת.

דלקת כבד נגיפית B (HBV)

נגיף הפטיטיס B הוא נגיף הפטיטיס מורכב והמאופיין בצורה הטובה ביותר. החלקיק המדבק מורכב מליבה נגיפית וממברנה חיצונית. הליבה מכילה סליל כפול עגול של DNA ו-DNA פולימראז, והשכפול מתרחש בגרעין הכבד הנגוע. קרום השטח נוצר בציטופלזמה, מסיבות לא ידועות בעודף גדול.

HBV הוא הגורם השני בשכיחותו להפטיטיס נגיפית חריפה. זיהומים לא מאובחנים שכיחים אך הרבה פחות שכיחים מזיהומים בנגיף הפטיטיס B. זיהום בנגיף הפטיטיס B מועבר לרוב באופן פרנטרלי, בדרך כלל דרך דם מזוהם או מוצרי דם. בדיקות שגרתיות של דם תורם לאיתור הפטיטיס B (HBsAg) כמעט ביטלו את ההעברה באמצעות עירויי דם, אך שיתוף מחטים במהלך שימוש בסמים נותר סיכון. הסיכון לזיהום בנגיף HBV מוגבר בקרב חולים ביחידות המודיאליזה ואונקולוגיה ובקרב אנשי בית חולים הבאים במגע עם דם. העברה לא פרנטרלית מתרחשת באמצעות מגע מיני (הטרוסקסואלית והומוסקסואלית) ובמסגרות סגורות כמו בתי חולים פסיכיאטריים ובתי כלא, אך הזיהום של נגיף זה נמוך בהרבה מזו של HAV ודרך ההעברה לרוב אינה ידועה. תפקידן של עקיצות חרקים בהעברה אינו ברור. במקרים רבים, הפטיטיס B חריפה מתרחשת באופן ספורדי ממקור לא ידוע.

מסיבות לא ידועות, HBV קשור לעיתים בעיקר לתופעות חוץ-כבדיות מסוימות, כולל פוליארטריטיס נודוזה ומחלות רקמת חיבור אחרות, גלומרולונפריטיס קרומית וקריוגלובולינמיה מעורבת אידיופטית. התפקיד הפתוגני של HBV במחלות אלו אינו ברור, אך הוצעו מנגנונים אוטואימוניים.

נשאים כרוניים של HBV מהווים מאגר זיהומים עולמי. שכיחות הנגיף משתנה מאוד ותלויה במספר גורמים, כולל אזורים גיאוגרפיים (למשל, פחות מ-0.5% בצפון אמריקה ובצפון אירופה, יותר מ-10% באזורים מסוימים במזרח הרחוק). העברה ישירה של הנגיף מאם לילד היא שכיחה.

דלקת כבד נגיפית C (HCV)

נגיף הפטיטיס C (HCV) הוא נגיף RNA חד-גדילי השייך למשפחת הפלבי-וירוסים. ישנם שישה תת-סוגים עיקריים של HCV הנבדלים זה מזה ברצף חומצות האמינו שלהם (גנוטיפים); תת-סוגים אלה משתנים בהתאם למיקום גיאוגרפי, אליאורליות ותגובה לטיפול. HCV יכול גם לשנות את מבנה חומצות האמינו שלו לאורך זמן בתוך חולה נגוע (קוואסיסין).

הדבקה מועברת בדרך כלל דרך הדם, בעיקר על ידי שיתוף מחטים תוך ורידיות בין משתמשי סמים, אך גם באמצעות קעקועים ופירסינג בגוף. העברה במגע מיני והעברה ישירה מאם לילד הן נדירות יחסית. העברה באמצעות עירוי דם הפכה נדירה מאוד מאז הכנסת בדיקות סקר לדם תורם. מקרים ספורדיים מסוימים מתרחשים בחולים ללא גורמי סיכון ברורים. שכיחות HCV משתנה בהתאם לאזור הגיאוגרפי ולגורמי סיכון אחרים.

זיהום בנגיף הפטיטיס C קשור לעיתים למחלות מערכתיות ספציפיות, כולל קריוגלובולינמיה מעורבת אידיופטית, פורפיריה קוטנאה טרדה (כ-60-80% מהחולים עם פורפיריה סובלים מ-HCV, אך רק חלק מהחולים עם נגיף הפטיטיס C מפתחים פורפיריה), וגלומרולונפריטיס; המנגנונים אינם ברורים. בנוסף, זיהום בנגיף הפטיטיס C נמצא ב-20% מהחולים עם מחלת כבד אלכוהולית. הסיבות לקשר גבוה זה אינן ברורות, מכיוון ששימוש בסמים ואלכוהוליזם נוכחים רק לעיתים רחוקות. בחולים אלה, נגיף הפטיטיס C ואלכוהול פועלים בסינרגיה, ומגבירים את הנזק לכבד.

וירוס הפטיטיס D (HDV)

נגיף הפטיטיס D, או גורם דלתא, הוא נגיף RNA פגום שיכול להתרבות רק בנוכחות HBV. הוא נראה לעיתים רחוקות כזיהום משותף עם הפטיטיס B חריפה או כזיהום-על בהפטיטיס B כרונית. הפטוציטים הנגועים מכילים חלקיקי דלתא מצופים ב-HBsAg. שכיחות ה-HDV משתנה במידה רבה בהתאם לאזור גיאוגרפי, כאשר מוקדים אנדמיים מקומיים קיימים במדינות מסוימות. משתמשי סמים תוך ורידיים הם קבוצה בסיכון גבוה יחסית, אך בניגוד ל-HBV, HDV אינו נפוץ בקרב הומוסקסואלים.

הפטיטיס E נגיפית (HEV)

הפטיטיס E נגיפית היא נגיף המכיל RNA עם דרך הדבקה אנטרלית. התפרצויות של הפטיטיס E חריפה דווחו בסין, הודו, מקסיקו, פקיסטן, פרו, רוסיה, מרכז וצפון אפריקה והן נגרמות עקב חדירת הנגיף למים עם ביוב. להתפרצויות אלו מאפיינים אפידמיולוגיים דומים למגפות של הפטיטיס A. מקרים ספורדיים נצפו גם כן. לא דווח על התפרצויות בארצות הברית או במערב אירופה. כמו הפטיטיס A, הפטיטיס E אינו גורם לפטיטיס כרונית או לשחמת הכבד; נשאות כרונית נעדרת.

תסמינים של דלקת כבד נגיפית חריפה

לזיהום חריף יש שלבי התפתחות צפויים. דלקת כבד נגיפית חריפה מתחילה בתקופת דגירה שבמהלכה הנגיף מתרבה ומתפשט ללא תסמינים. השלב הפרדרומלי, או הפרה-איקטרי, כולל תסמינים לא ספציפיים של דלקת כבד נגיפית חריפה, כגון אנורקסיה קשה, חולשה, בחילות והקאות, לעיתים קרובות חום וכאב ברבע הימני העליון של הבטן, לעיתים אורטיקריה וכאבי מפרקים, במיוחד בזיהום HBV. לאחר 3-10 ימים, השתן מתכהה, מופיעה צהבת (שלב איקטרי). תסמינים כלליים של דלקת כבד נגיפית חריפה לרוב נסוגים, ורווחתו של המטופל משתפרת למרות צהבת מתקדמת. במהלך השלב האיקטרי, הכבד בדרך כלל מוגדל וכואב, אך קצה הכבד נשאר רך וחלק. טחול מתון נצפתה ב-15-20% מהחולים. צהבת בדרך כלל מגיעה לשיאה בין השבוע הראשון לשבוע השני ולאחר מכן נעלמת תוך 2 עד 4 שבועות (שלב ההחלמה). התיאבון משוחזר לאחר השבוע הראשון. דלקת כבד נגיפית חריפה בדרך כלל חולפת באופן ספונטני לאחר 4 עד 8 שבועות.

לעיתים דלקת כבד נגיפית חריפה מופיעה כמחלה דמוית שפעת ללא צהבת, שהיא הביטוי היחיד של הזיהום. מצב זה נפוץ יותר מאשר דלקת כבד עם צהבת בזיהום HCV ובילדים עם זיהום HAV.

חלק מהחולים עלולים לחוות דלקת כבד חוזרת, המאופיינת בחזרת התסמינים במהלך שלב ההחלמה. ביטויים של כולסטזיס עשויים להתפתח במהלך השלב האיקטרי (הפטיטיס כולסטטית), אך הם בדרך כלל חולפים. במקרה של דלקת כבד מתמשכת, למרות נסיגה כללית של הדלקת, צהבת עשויה להימשך זמן רב, מה שמוביל לעלייה ברמת פוספטאז אלקליין ולהופעת גירוד בעור.

זיהום HAV לרוב אינו גורם לצהבת ואינו מלווה בתסמינים. הוא כמעט תמיד חולף לאחר זיהום חריף, אם כי ייתכן הישנות מוקדמת.

HBV גורם למגוון רחב של מחלות כבד, החל מנשיאה תת-קלינית ועד דלקת כבד חריפה חמורה או פולמיננטית, במיוחד בקרב קשישים, בהם התמותה יכולה להגיע ל-10-15%. זיהום כרוני ב-HBV עלול בסופו של דבר להתקדם לקרצינומה הפטוצלולרית, גם ללא שחמת כבד קודמת.

זיהום בנגיף הפטיטיס C עלול להיות אסימפטומטי במהלך השלב האקוטי של הזיהום. חומרת המחלה משתנה לעיתים קרובות, עם החמרות של הפטיטיס ועלייה משתנה ברמות אמינוטרנספראז לאורך שנים או אפילו עשרות שנים. ל-HCV יש את הסיכון הגבוה ביותר להתקדמות לכרוני (כ-75%). הפטיטיס כרונית היא בדרך כלל אסימפטומטית או בעלת תסמינים מועטים או ללא תסמינים כלל, אך תמיד מתקדמת לשחמת הכבד ב-20-30% מהחולים; שחמת הכבד לוקחת לעיתים קרובות עשרות שנים עד שהיא מתבטאת. קרצינומה הפטוצלולרית עשויה לנבוע משחמת הכבד הנגרמת על ידי HCV והיא נדירה מאוד כתוצאה מזיהום כרוני ללא שחמת הכבד (בניגוד לזיהום HBV).

זיהום חריף של נגיף ה-HDV מתרחש בדרך כלל כזיהום HBV חריף וחמור במיוחד (זיהום משותף), כהחמרה של נשאות כרונית של HBV (זיהום-על), או כזיהום כרוני יחסית אגרסיבי של HBV.

HEV יכול להיות חמור, במיוחד אצל נשים בהריון.

אבחון של דלקת כבד נגיפית חריפה

בתקופה הפרודומלית, דלקת כבד נגיפית חריפה דומה למחלות נגיפיות שונות שאינן ספציפיות, ולכן אבחון דלקת כבד נגיפית חריפה קשה. בחולים ללא צהבת ובמקרה של חשד לצהבת בנוכחות גורמי סיכון, נבדקות תחילה בדיקות כבד תפקודיות לא ספציפיות, כולל אמינוטרנספראזות, בילירובין ופוספטאז אלקליין. בדרך כלל, החשד לדלקת כבד חריפה עולה רק בתקופה האיקטרית. לכן, יש צורך באבחנה מבדלת של דלקת כבד נגיפית חריפה ממחלות אחרות הגורמות לצהבת.

ככלל, דלקת כבד נגיפית חריפה נבדלת מסיבות אחרות לצהבת על ידי עלייה ברמות AST ו-ALT (בדרך כלל > 400 IU/L). רמת ה-ALT בדרך כלל גבוהה יותר מרמת ה-AST, אך כמעט ואין מתאם מוחלט בין רמות האנזימים לחומרת המהלך הקליני. רמות האנזימים עולות מוקדם בשלב הפרדרומלי, שיא העלייה קודם לביטוי המקסימלי של צהבת, וירידה מתרחשת באיטיות במהלך תקופת ההחלמה. בילירובין בשתן בדרך כלל קודם לצהבת. היפרבילירובינמיה בדלקת כבד נגיפית חריפה יכולה לבוא לידי ביטוי בדרגות שונות, לקביעת שברי הבילירובין אין ערך קליני. פוספטאז אלקליין בדרך כלל עולה במידה בינונית; עלייתו המשמעותית עשויה להצביע על כולסטזיס חוץ-כבדי ודורשת בדיקה אינסטרומנטלית (למשל, אולטרסאונד). ביופסיה של כבד בדרך כלל אינה נדרשת אלא אם כן האבחנה מוטלת בספק. אם תוצאות בדיקות המעבדה מצביעות על דלקת כבד חריפה, במיוחד אם ALT ו-AST הם > 1000 IU/L, נבדקת INR. ביטוי של אנצפלופתיה פורטוסיסטמית, דיאתזה דימומית והארכת INR מצביעים על דלקת כבד פולמיננטית.

אם קיים חשד לדלקת כבד נגיפית חריפה, יש לאמת את האטיולוגיה שלה. איסוף אנמנזה עשוי להיות הדרך היחידה לאבחן דלקת כבד הנגרמת על ידי תרופות או דלקת כבד רעילה. אנמנזה צריכה גם לזהות גורמי סיכון להפטיטיס נגיפית. כאב גרון פרודרומלי ואדנופתיה מפושטת עשויים להצביע על מונונוקלאוזיס זיהומית ולא על דלקת כבד נגיפית. דלקת כבד אלכוהולית דורשת היסטוריה של שימוש לרעה באלכוהול, הופעה הדרגתית של תסמינים, ונוכחות של ורידי עכביש או סימנים של שימוש לרעה כרונית באלכוהול או מחלת כבד כרונית. רמות אמינוטרנספראז לעיתים רחוקות עולות על 300 IU/L, אפילו במקרים חמורים. בנוסף, בניגוד למחלת כבד אלכוהולית, ALT בדרך כלל גבוה יותר מ-AST בהפטיטיס נגיפית, אם כי זו אינה אבחנה מבדלת אמינה. במקרים מפוקפקים, ביופסיה של כבד מסייעת להבדיל בין דלקת כבד אלכוהולית לדלקת כבד נגיפית.

חולים עם חשד לדלקת כבד נגיפית צריכים לעבור את הבדיקות הבאות כדי לזהות את נגיף הפטיטיס A, B או C: בדיקות IgM נגד HAV, HBsAg, בדיקות IgM נגד הפטיטיס B כנגד אנטיגן ליבה (אנטיגן IgM נגד HBc), ואנטיגן HCV. אם חלק מהבדיקות חיוביות, ייתכן שיידרשו בדיקות סרולוגיות נוספות כדי להבדיל בין הפטיטיס חריפה לזיהום קודם או כרוני. אם הסרולוגיה מצביעה על הפטיטיס B, בדרך כלל מבוצעות בדיקות לאנטיגן הפטיטיס B e (HBeAg) ואנטי-HBe כדי לחזות בצורה מדויקת יותר את מהלך המחלה ולהתחיל טיפול אנטי-ויראלי. במקרים חמורים של HBV שאושר סרולוגית, מבוצעת בדיקת אנטי-HDV. אם החולה היה לאחרונה במוקד אנדמי, יש לבצע בדיקת IgM נגד HEV.

נוגדני HAV נמצאים בסרום רק במהלך זיהום חריף ואינם ניתנים לזיהוי בבדיקות קליניות ידועות. נוגדני IgM מופיעים בדרך כלל מוקדם במהלך הזיהום ומגיעים לשיאם בטיטר כ-1-2 שבועות לאחר הופעת הצהבת, ויורדים בהדרגה במשך מספר שבועות; לאחר מכן מופיעים נוגדני IgG מגנים (אנטי-HAV), אשר בדרך כלל נמשכים לכל החיים. לפיכך, IgM הוא סמן לזיהום חריף, בעוד ש-IgG אנטי-HAV פשוט מצביע על נוגדני HAV קודמים וחסינות לזיהום.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אבחון סרולוגי של הפטיטיס A

	יש	HAV שהועבר
IgM אנטי-HAV	+	-
IgG אנטי-HAV	-	+

HAV - נגיף הפטיטיס A. נגיף HAV מדבק קודם.

אבחון סרולוגי של הפטיטיס B

	HBV	כְּרוֹנִי	הועבר2
HBsAg	+	+	-
אנטי-HBs	-	-	+
IgM אנטי-HBc	+	-	-
אנטי-NVs IgG	-	+	+
HBeAg	+	+	-
אנטי-NVE	-	+	+
DNA של HBV	+	+	-

HBV - נגיף הפטיטיס B; HBsAg - אנטיגן פני שטח של נגיף הפטיטיס B; HBcAg - אנטיגן ליבה של נגיף הפטיטיס B; HBeAg - אנטיגן אלקטרוני של נגיף הפטיטיס B.

יש לקבוע את רמות הנוגדנים נגד HBV כאשר מאשרים סרולוגית את נוכחות HBV בזיהום חמור.

² זיהום HBV קודם עם החלמה.

נוגד HBs נחשב גם כסמן הסרולוגי היחיד לאחר חיסון נגד HBV.

אבחון סרולוגי של הפטיטיס C

	חָרִיף	כְּרוֹנִי	פוסט-HCV
אנטי-HCV	+	+	+
RNA של HCV	+	+	-

HCV - נגיף הפטיטיס C. זיהום HCV בעבר עם החלמה ספונטנית או טיפול יעיל.

להפטיטיס B נגיפית חריפה יש לפחות שלוש מערכות אנטיגן-נוגדן שונות שניתן לבדוק: HBsAg, HBeAg ו-HBeAg. ניתן גם לבדוק DNA ויראלי (HBV DNA). ניתן לזהות את האנטיגן השטחי של HBV, כלומר HBsAg, בסרום. HBsAg מופיע בדרך כלל במהלך תקופת הדגירה, בדרך כלל 1-6 שבועות לפני הופעת תסמינים קליניים או שינויים בבדיקות ביוכימיות, ומצביע על נוכחות של וירמיה, שנעלמת במהלך ההחלמה. עם זאת, נוכחות HBsAg היא לעיתים חולפת. הנוגדנים המגנים המתאימים (אנטי-HBs) מופיעים שבועות עד חודשים לאחר ההחלמה הקלינית ובדרך כלל נמשכים לכל החיים; לפיכך, גילוים מצביע על זיהום HBV וחסינות קודמים. ב-5-10% מהחולים, HBsAg נמשך ונוגדנים אינם מיוצרים: חולים אלה הופכים לנשאים אסימפטומטיים של הנגיף או מפתחים לאחר מכן דלקת כבד כרונית.

HBsAg הוא אנטיגן ליבה של הנגיף. ללא שימוש בשיטות מיוחדות, הוא מתגלה רק בתאי כבד מושפעים, אך לא בסרום הדם. נוגדנים ל-HBsAg (אנטי-HBc) מופיעים בדרך כלל בתחילת השלב הקליני של המחלה; לאחר מכן, רמות הנוגדנים יורדות בהדרגה במשך מספר שנים או לאורך החיים. נוכחותם יחד עם נוגדנים נוגדנים מסוג HBs מעידה על החלמה מזיהום HBV קודם. נוגדנים נוגדנים נוגדנים מסוג HBsAg קיימים גם אצל נשאים כרוניים של HBsAg שאינם נותנים תגובה נוגדנית ל-HBs. בזיהום חריף, נוגדנים נוגדנים מסוג HBc מיוצגים בעיקר על ידי אימונוגלובולינים מסוג IgM, ואילו בזיהום כרוני, נוגדנים נוגדנים מסוג IgG נוגדנים מסוג HBc שולטים. נוגדנים נוגדנים מסוג IgM נוגדנים מסוג HBV הם סמנים רגישים לזיהום HBV חריף, ובמקרים מסוימים הם הסמנים היחידים לזיהום חדש בתקופה שבין היעלמות HBsAg להופעת נוגדנים נוגדנים מסוג HBs.

HBeAg הוא חלבון בליבת הנגיף (אין להתבלבל עם נגיף הפטיטיס E) המופיע רק בנוכחות HBsAg בסרום. HBeAg מצביע על שכפול פעיל ויכולת הדבקה גבוהה של הנגיף. לעומת זאת, נוכחות הנוגדן המתאים (אנטי-HBe) מצביעה על יכולת הדבקה נמוכה יותר. לפיכך, האנטיגן האלקטרוני אינפורמטיבי יותר כסמן פרוגנוסטי מאשר לאבחון. מחלת כבד כרונית מתפתחת בתדירות גבוהה יותר בקרב חולים עם HBeAg ובתדירות נמוכה יותר בקרב חולים עם אנטי-HBe.

בחולים עם זיהום HBV פעיל, ניתן לזהות DNA ויראלי (HBV DNA) בסרום באמצעות בדיקה מיוחדת, אך בדיקה זו אינה תמיד זמינה.

ב-HCV, נוגדנים בסרום (אנטי-HCV) כמעט תמיד מצביעים על זיהום פעיל; הם אינם מגנים. נוגדנים ל-HCV מופיעים בדרך כלל תוך שבועיים מהזיהום החריף, אך לעיתים גם במועד מאוחר יותר. באחוז קטן מהחולים, נוגדנים ל-HCV פשוט משקפים חשיפה קודמת לנגיף עם הסרה ספונטנית, ולא נוכחות של זיהום פעיל. רמות ALT ו-AST תקינות. במקרים לא ברורים, מבוצעת בדיקת RNA כמותית ל-HCV.

ב-HDVa, HTH-HDV מצביעים על זיהום פעיל. ייתכן שלא יזוהו במשך מספר שבועות לאחר תחילת המחלה החריפה.

ב-HEV, IgM כנגד HEV אינו ניתן לגילוי בשיטות קונבנציונליות. בחולים עם היסטוריה אנדמית, בשילוב עם נתונים קליניים, נוכחות של נוגד HEV מעידה על זיהום HEV חריף.

אם מבוצעת ביופסיה, תמונה היסטופתולוגית דומה נראית בדרך כלל ללא קשר לספציפיות של הנגיף: נמק הפטוצלולרי אצידופילי, חדירות דלקתיות חד-גרעיניות, סימנים היסטולוגיים של התחדשות. לעיתים ניתן לאבחן HBV על ידי נוכחות של עכירות קרקעית (עקב מילוי הציטופלזמה ב-HBsAg) ועל ידי טכניקות צביעה אימונו-סטיילינג מיוחדות לרכיבים נגיפיים. עם זאת, סימנים אלה אינם אופייניים ל-HBV חריף והם אופייניים הרבה יותר לזיהום כרוני של HBV. זיהוי HCV כגורם אטיולוגי אפשרי לעיתים על סמך מאפיינים מורפולוגיים עדינים. ביופסיה של כבד מסייעת בפרוגנוזה של דלקת כבד חריפה, אך לעיתים רחוקות מבוצעת אך ורק למטרה זו. החלמה היסטולוגית מלאה מתרחשת אלא אם כן מתרחש נמק נרחב המחבר את כל האציני (נמק גישור). רוב החולים עם נמק גישור מחלימים לחלוטין. עם זאת, במקרים מסוימים התהליך מתקדם לדלקת כבד כרונית.

טיפול בדלקת כבד נגיפית חריפה

שום טיפול בדלקת כבד נגיפית חריפה אינו משנה את מהלך המחלה , למעט במקרים נבחרים בהם נדרשת אימונופרופילקסיס יעיל לאחר חשיפה. יש להימנע מאלכוהול, אשר מגביר את הפגיעה בכבד. להגבלות תזונתיות או פעילות גופנית, כולל מנוחת מיטה נפוצה, אין בסיס מדעי. רוב החולים יכולים לחזור לעבודה בבטחה לאחר היעלמות הצהבת, גם אם רמות AST או ALT גבוהות מעט. בדלקת כבד כולסטטית, כולסטירמין 8 גרם דרך הפה פעם או פעמיים ביום עשוי להפחית גירוד. יש לדווח על מקרה של דלקת כבד נגיפית למחלקת הבריאות המקומית או העירונית.

מניעת דלקת כבד נגיפית חריפה

מכיוון שיעילות הטיפול מוגבלת, מניעת הפטיטיס נגיפית חריפה היא חיונית. היגיינה אישית יכולה למנוע הדבקה, במיוחד העברה צואתית-פה, כפי שנראה ב-HAV ו-HEV. דם ונוזלי גוף אחרים (למשל, רוק, זרע) מחולים עם HBV חריפים ו-HCV וצואה מחולים עם HAV נחשבים זיהומיים. מומלץ להשתמש באמצעי חסם לזיהום, אך בידוד המטופל הוא בעל ערך מועט במניעת התפשטות HAV ואין ערך כלל עבור זיהומי HBV או HCV. שכיחות הזיהומים לאחר עירוי דם ממוזערת על ידי הימנעות מעירויים מיותרים ועל ידי בדיקת כל התורמים עבור HBsAg ואנטי-HCV. בדיקות סקר של תורמים הפחיתו את שכיחות הזיהומים לאחר עירוי דם ל-1/100,000 יחידות של רכיבי דם שעברו עירויים.

אימונופרופילקסיס עשוי לכלול חיסון אקטיבי באמצעות חיסונים וחיסון פסיבי.

מניעת הפטיטיס נגיפית חריפה A

יש לספק טיפול מונע טרום חשיפה לזיהום HAV לאנשים הנוסעים לאזורים אנדמיים מאוד. יש לתת אותו גם לאנשי צבא, עובדי מעונות יום ועובדי מעבדות אבחון, כמו גם לחולים עם מחלת כבד כרונית עקב הסיכון המוגבר להפטיטיס A פולמיננטית. פותחו מספר חיסוני HAV במינונים ולוחות זמנים שונים; הם בטוחים, מספקים הגנה למשך כ-4 שבועות ומספקים הגנה ממושכת (אולי יותר מ-20 שנה).

אימונוגלובולין סטנדרטי, שנקרא בעבר אימונוגלובולין בסרום, מונע או מפחית את חומרת זיהום HAV ומשמש למניעה לאחר חשיפה; בדרך כלל מומלץ 0.02 מ"ל/ק"ג תוך שרירי, אך ישנם מומחים המציעים להגדיל את המינון ל-0.06 מ"ל/ק"ג (3 מ"ל עד 5 מ"ל למבוגרים).

מניעת הפטיטיס B נגיפית חריפה

חיסון באזורים אנדמיים הפחית באופן דרמטי את שכיחות ההדבקה. חיסון טרום חשיפה מומלץ זה מכבר לאנשים בסיכון גבוה. עם זאת, חיסון סלקטיבי של קבוצות סיכון גבוה בארצות הברית ובאזורים אחרים שאינם אנדמיים לא הפחית באופן משמעותי את שכיחות ההדבקה בנגיף הפטיטיס B; לכן, חיסון מומלץ כעת לכל האמריקאים מתחת לגיל 18, החל מלידה. חיסון אוניברסלי בכל המדינות רצוי, אך הוא יקר מדי ולכן לא מציאותי.

שני חיסונים רקומביננטיים פותחו; הם בטוחים, גם במהלך ההריון. משטר החיסונים כולל שלוש זריקות תוך שריריות לשריר הדלתא - חיסון ראשוני ומנת דחף בגיל חודש ו-6 חודשים. ילדים מקבלים מינונים נמוכים יותר, וחולים המקבלים טיפול מדכא חיסון או עוברים דיאליזה מקבלים מינונים גבוהים יותר.

לאחר החיסון, רמת ההגנה של נוגדי HBs נמשכת עד 5 שנים אצל 80-90% ועד 10 שנים אצל 60-80% מהמחוסנים. חיסוני דחף מומלצים לחולים שעוברים דיאליזה או מקבלים תרופות מדכאות חיסון שרמת הנוגדנים HBs שלהן נמוכה מ-10 mIU/ml.

אימונופרופילקסיס לאחר חשיפה לזיהום HBV משלבת חיסון עם מתן אימונוגלובולין הפטיטיס B (HBIG), תכשיר בעל טיטר גבוה של נוגדי HBs. ככל הנראה, HBIG אינו מונע את התפתחות הזיהום, אך מונע או מפחית את הביטויים הקליניים של המחלה. יילודים של אמהות חיוביות ל-HBsAg מקבלים מינון ראשוני של חיסון ו-0.5 מ"ל של HBIG תוך שרירי בירך מיד לאחר הלידה. תוך מספר ימים לאחר מגע מיני עם בן זוג חיובי ל-HBsAg או מגע של עור פגום או רירית עם דם חיובי ל-HBsAg, יש לתת 0.06 מ"ל/ק"ג של HBIG תוך שרירי יחד עם החיסון. יש לבדוק מטופל שחוסן בעבר לנוכחות נוגדי HBs לאחר חשיפה דרך העור לדם חיובי ל-HBsAg; אם הטיטרים נמוכים מ-10 mIU/ml, מבוצע חיסון דחף.

מניעת דלקת כבד נגיפית חריפה מסוג C, D, E

נכון לעכשיו, אין תרופות לאימונופרפילקסיס של זיהומי HDV, HCV או HEV. עם זאת, פרופילקסיס של הפטיטיס B נגיפית חריפה מונע הפטיטיס D נגיפית חריפה. פיתוח חיסון נגד זיהום HCV קשה עקב השונות המשמעותית של הגנום הנגיפי.