אבנים בצינור המרה (כולדוכוליטיאזיס): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

ברוב המקרים, אבנים בצינור המרה המשותף נודדות מכיס המרה וקשורות לדלקת כיס מרה חצבנית. תהליך הנדידה תלוי ביחס בין גודל האבן לנפח של צינור המרה הציסטי והמשותף. עלייה בגודל האבן בצינור המרה המשותף גורמת לחסימה של האחרון ומקדמת נדידת אבנים חדשות מכיס המרה.

אבנים משניות (שאינן נוצרות בכיס המרה) קשורות בדרך כלל לחסימה חלקית של צינורות המרה עקב אבן שלא הוסרה, היצרות טראומטית, דלקת כולנגיטיס טרשתי או אנומליות מולדות של צינורות המרה. זיהום עשוי להיות הגורם הגורם להיווצרות אבנים. האבנים הן בצבע חום, יכולות להיות בודדות או מרובות, בעלות צורה אליפסה, והן מכוונות לאורך ציר הצינור. הן בדרך כלל לכודות באמפולה ההפטו-פנקראטית (של ואטר).

שינויים בכולדוכוליטיאזיס

עקב אפקט המסתם, חסימה של החלק הסופי של צינור המרה המשותף על ידי אבן היא בדרך כלל חלקית וחולפת. בהיעדר צהבת, התמונה ההיסטולוגית בכבד אינה משתנה; צהבת מלווה בסימנים של כולסטזיס. בכולדוכוליטיאזיס כרונית, נמצאת צלקות קונצנטריות של צינורות המרה, וכולנגיטיס טרשתית משנית ושחמת מרה . בסופו של דבר מתפתחת כולנגיטיס. קיפאון של מרה מקדם את הזיהום שלה, במיוחד על ידי המיקרופלורה במעי, בעוד שהמרה הופכת עכורה, חומה כהה (מרק מרה), במקרים נדירים - מוגלתית. צינור המרה המשותף מורחב, דפנותיו מעובה, נצפות התכהות וכיב של הקרום הרירי, במיוחד באמפולה ההפטו-קנקרעאטית. כולנגיטיס יכולה להתפשט לצינורות המרה התוך-כבדיים, ובזיהומים חמורים וארוכי טווח, מובילה להיווצרות מורסות בכבד, אשר בחתך נראות כחללים מלאים מוגלה ומרה ומתקשרים עם צינורות המרה. אשריכיה היא החיידק הנפוץ ביותר שבודד מכולנגיטיס.קולי, פחות שכיח - קלבסיאלהמינים,סטרפטוקוקוסמינים.. בקטרואידיםמינים,קלוסטרידיהמינים

חנק או מעבר אבנים דרך אמפולת ואטר עלולים לגרום לדלקת לבלב חריפה או כרונית.

תסמונות קליניות

כולדוכוליטיאזיס עשוי להיות אסימפטומטי ולגלות רק באמצעות בדיקות הדמיה במהלך כריתת כיס מרה עבור דלקת כיס מרה כרונית משובשת. במקרים אחרים, כולדוכוליטיאזיס מסתבכת על ידי דלקת כיס מרה חריפה עם צהבת, כאב וחום. אצל אנשים מבוגרים, המחלה עשויה להתבטא רק כתשישות נפשית ופיזית. אבנים בצינור המרה המשותף שלא הוסרו גורמות לסימנים קליניים מוקדם או מאוחר לאחר הניתוח או נשארות "שקטות".

דלקת כולנגיטיס עם צהבת

התמונה הקלינית הקלאסית מאופיינת בהופעת צהבת, כאבי בטן, צמרמורות וחום אצל נשים מבוגרות עם השמנת יתר והיסטוריה של כאבים אפיגסטריים, גזים, בעיות בעיכול, ואי סבילות למזונות שומניים. צהבת כולסטטית אינה מתפתחת בכל החולות, היא יכולה להיות קלה או עזה. חסימה מוחלטת של צינור המרה המשותף היא נדירה, הקשורה לתנודות ברמת פיגמנטים של מרה בצואה.

כ-75% מהחולים מתלוננים על כאב ברבע הימני העליון של הבטן או באזור האפיגסטרי, שהוא חמור, התכווצותי, עם מרווחים קלים, ודורש שימוש במשככי כאבים. במקרים מסוימים, נצפה כאב מתמיד, חד ועז. הכאב מקרין לגב ולכתף ימין, מלווה בהקאות. אזור האפיגסטרי כואב במישוש. שליש מהחולים סובלים מחום, לפעמים עם צמרמורות. השתן כהה, צבעו תלוי במידת החסימה של צינור המרה המשותף.

תרבית מרה מראות עלייה במיקרופלורת המעורבת במעי, בעיקר אשריכיה.קולי.

פעילות הפוספטאז הבסיסי, GGT, ורמת הבילירובין המצומד בסרום עולות, דבר המאפיין כולסטזיס. בחסימה חריפה, ניתן לראות עלייה משמעותית לטווח קצר בפעילות הטרנסאמינאז.

חסימה של צינור הלבלב הראשי על ידי אבן מובילה לעלייה מהירה בפעילות עמילאז, לעיתים בנוכחות תסמינים קליניים של דלקת לבלב.

שינויים המטולוגיים. מספר הלויקוציטים הפולימורפונוקלריים עולה בהתאם לחדות וחומרת דלקת הכולנגיטיס.

תרבית דם חוזרת על עצמה לאורך כל תקופת החום. יש צורך לקבוע את רגישות המיקרואורגניזמים שזוהו לאנטיביוטיקה. למרות הדומיננטיות של המיקרופלורה במעי בתרביות (אשריכיהקולי, סטרפטוקוקים אנאירוביים), יש צורך לחפש באופן ספציפי זנים אחרים, יוצאי דופן (פסאודומונסבעת ביצוע ERCP, יש לקחת מרה לתרבית.

צילומי רנטגן רגילים של הבטן עשויים להראות אבנים בכיס המרה או אבנים בצינור המרה המשותף הממוקמות יותר באופן בינוני ואחורי להבליטת כיס המרה.

אולטרסאונד עשוי לחשוף הרחבה של צינורות המרה התוך-כבדיים, אם כי בדרך כלל הם אינם מורחבים. אבנים סופניות בצינור המרה המשותף לרוב בלתי ניתנות לגילוי באמצעות אולטרסאונד.

נוכחות אבנים מאושרת על ידי כולנגיוגרפיה (רצוי אנדוסקופית).

אִבחוּן

האבחון בדרך כלל קל אם קדמו לצהבת כאבי בטן וחום. עם זאת, שכיחים גרסאות קליניות עם קשיי עיכול מעורפלים אך ללא רגישות בכיס המרה, חום, שינויים בספירת תאי הדם הלבנים, או עם צהבת (לעיתים גירוד) אך ללא כאב. במקרים אלה, אבחנה מבדלת נעשית עם צורות אחרות של כולסטזיס (כולל כולסטזיס הנגרם על ידי גידול) והפטיטיס נגיפית חריפה. במקרה של חסימת גידול של צינור המרה, זיהום של המרה וכולנגיטיס הם נדירים ובדרך כלל מתפתחים לאחר כולנגיוגרפיה אנדוסקופית או סטנט.

אבנים בצינור המרה המשותף שלא הוסרו

בכ-5-10% מהחולים, כריתת כיס מרה עם ניתוח חוזר של צינור המרה המשותף לא מצליחה להסיר את כל האבנים. לעתים קרובות יותר מאחרות, אבנים בצינורות המרה התוך-כבדיים נותרות בלתי מורגשות במהלך הניתוח. כאב המופיע בעת הידוק ניקוז בצורת T מאפשר לחשוד בנוכחות אבנים בצינורות המרה, שנראות כמו פגמי מילוי בכולאנגיוגרפיה. אלח דם וכולנגיטיס עלולים להתפתח בתקופה שלאחר הניתוח, אך ברוב המקרים, אבנים שלא הוסרו בצינורות המרה אינן מתבטאות במשך שנים רבות.

טקטיקות הטיפול תלויות בתמונה הקלינית, בגיל ובמצב הכללי של המטופל, בציוד המוסד הרפואי ובזמינות של כוח אדם מוסמך. מרשם אנטיביוטיקה מכוון יותר לטיפול ומניעת אלח דם מאשר לעיקור מרה, ובמקרה של חסימה בלתי פתורה של צינור המרה המשותף, הוא מאפשר השגת השפעה זמנית בלבד. יש צורך לנקז את צינור המרה המשותף, לתקן חוסר איזון מים-אלקטרוליטים, ובנוכחות צהבת, לתת ויטמין K תוך שרירי.

דלקת כולנגיטיס חסימתית מוגלתית חריפה

ביטויים קליניים של תסמונת זו הם חום, צהבת, כאב, בלבול ולחץ דם נמוך (פנטלוגיה של ריינולדס). בהמשך מתפתחת אי ספיקת כליות, וכתוצאה מתסמונת DIC, טרומבוציטופניה. המצב דורש התערבות רפואית דחופה.

בדיקות מעבדה כוללות תרבית דם, ספירת תאי דם לבנים וטסיות דם, זמן פרותרומבין ובדיקות תפקודי כליות. אולטרסאונד מגלה התרחבות של צינורות המרה, אשר עשויים להכיל אבנים. גם אם תוצאות האולטרסאונד שליליות , יש לבצע כולאנגיוגרפיה אנדוסקופית אם התסמינים מצביעים על פתולוגיה של צינורות המרה.

הטיפול מורכב מאנטיביוטיקה רחבת טווח, דקומפרסיה דחופה של צינורות המרה וטיפול עירוי מסיבי. במקרה של מיקרופלורת מעיים גרם-שלילית, מומלץ לשלב אמינוגליקוזידים (גנטמיצין או נטילמיצין) עם אוראידופניצילין (פיפרצילין או אזלוצילין) ומטרונידזול (לאנאירוביים). בנוכחות אבנים בצינור המרה המשותף, הקשורות לרוב מקרי המחלה, מבוצעת ERCP עם פפילוספינקטרוטומיה והסרת האבן, אלא אם כן מבנה צינורות המרה ומצב מערכת הקרישה מונעים זאת. כאשר לא ניתן להסיר את האבן, משאירים ניקוז מהנזוביליארי.

על המנתח להבטיח דקומפרסיה של צינורות המרה בכל שיטה העומדת לרשותו. כיום, דקומפרסיה אנדוסקופית נחשבת לשיטת הבחירה, למרות שהיא קשורה לתמותה משמעותית (5-10%). אם דקומפרסיה אנדוסקופית אינה אפשרית, נעשה שימוש בניקוז טרנס-כבדי דרך העור של צינורות המרה. בניקוז "פתוח", שיעור התמותה גבוה משמעותית מאשר בניקוז זעיר פולשני ועומד על 16-40%. בדרך כלל, לאחר דקומפרסיה, אלח דם ורעילות נעלמות במהירות. אם זה לא קורה, יש צורך לבדוק את פתיחות הניקוז, וגם לשלול סיבות אחרות לאלח דם, כגון אמפימה של כיס המרה ואבצס בכבד.

טיפול אנטיביוטי נמשך במשך שבוע, וזה חשוב במיוחד עבור אבני מרה, שכן דלקת כולנגיטיס יכולה להיות מסובכת על ידי אמפימה של כיס המרה.

התערבויות כגון כולנגיוגרפיה ללא ניקוז או אנדופרוסטטיקה של האזור היצר יכולות להוביל להתפתחות של כולנגיטיס מוגלתית על רקע היצרות גידולית של צינור המרה המשותף. טקטיקות הטיפול בסיבוכים אלה כוללות גם מתן אנטיביוטיקה ופתיחת לחץ של צינורות המרה.

דלקת כולנגיטיס חריפה

תסמינים של דלקת כולנגיטיס חריפה:

חולשה וחום מלווים בצמרמורות עם הזעה מוגזמת (קדחת מרה לסירוגין של שארקו). ייתכן שייעדרו חלק ממרכיבי שלישיית שארקו (חום, כאב, צהבת). בדיקת מעבדה כוללת קביעת מספר הלויקוציטים, אינדיקטורים לתפקודי כליות וכבד ותרביות דם. אולטרסאונד יכול לחשוף נזק לצינורות המרה.

בחירת האנטיביוטיקה תלויה במצבו של המטופל ובהנחיות המוסד הרפואי. אמפיצילין, ציפרופלוקסצין או צפלוספורין בדרך כלל מספיקים. מועד ביצוע כולאנגיוגרפיה נקבע על סמך התגובה לאנטיביוטיקה ומצבו של המטופל. אבנים מוסרות לאחר ספינקטרוטומיה אנדוסקופית. אם לא ניתן להסיר אבנים, מרה מנוקזת דרך ניקוז מהאף והמרה או אנדופרותזה, ללא קשר לשאלה האם כיס המרה הוסר. סוגיות הקשורות לכריתת כיס מרה נדונות להלן.

באמצעות ניתוח רב משתנים בקבוצה מעורבת של חולים שעברו טיפול כירורגי וטיפול זעיר פולשני, זוהו מאפיינים הקשורים לתוצאה שלילית של דלקת כולנגיטיס: אי ספיקת כליות חריפה, מורסה בכבד או שחמת במקביל, דלקת כולנגיטיס בנוכחות היצרות גבוהה של הגידול בדרכי המרה או לאחר כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית (PTC), דלקת כולנגיטיס בנשים ובגיל מעל 50 שנה.

כולדוכוליטיאזיס ללא כולנגיטיס

בכולדוכוליטיאזיס ללא כולנגיטיס, מומלץ לבצע כולנגיוגרפיה אנדוסקופית מתוכננת, פפילוספינקטרוטומיה, הסרת אבנים ואנטיביוטיקה פרופילקטית. ניתן להסיר את האבן ללא פפילוספינקטרוטומיה, לרוב באמצעות הרחבת בלון של הסוגר. דלקת הלבלב מתפתחת ב-4-10% מהמקרים. תוצאות ניסויים אקראיים ממתינות, אשר עד כה מצביעות על כך שפפילוסופינקטרוטומיה אינה מתאימה.

מחלת אבני מרה ודלקת לבלב חריפה

אבני מרה בצינור המרה המשותף עלולות לגרום לדלקת לבלב חריפה אם הן חודרות לאמפולה של הווטר. הן לעיתים רחוקות מגיעות לגדלים גדולים ובדרך כלל עוברות לתריסריון, ולאחר מכן הדלקת שוככת. אם האבנים נלכדות בפפילה, תסמיני הלבלב גוברים. דלקת לבלב הקשורה לאבני מרה מאובחנת על ידי שינויים בבדיקות תפקודי כבד, במיוחד על ידי פעילות טרנסאמינאז מוגברת, ועל ידי אולטרסאונד. ERCP מוקדם ופפילוספינקטרוטומיה עם הסרת אבנים הוכחו כמפחיתים את שכיחות דלקת הכולנגיטיס וסיבוכים אחרים בחולים עם דלקת לבלב חמורה. עיתוי התערבות זו ובחירת המטופל דורשים מחקר נוסף.

בוצת מרה יכולה גם לגרום להתקף של דלקת לבלב חריפה.

אבנים גדולות של צינור המרה המשותף

לאחר פפילוספינקטרוטומיה, אבנים בקוטר של יותר מ-15 מ"מ עשויות להיות קשות או בלתי אפשריות להסרה באמצעות סל סטנדרטי או קטטר בלון. למרות שחלק מהאבנים עשויות לעבור מעצמן, המנתח עשוי להשתמש בטכניקה חלופית כזו או אחרת בהתאם לכישוריו והעדפותיו.

ניתן לשבור את האבן באופן מכני, אך היכולת להסיר את השברים תלויה בגודלם ובצורתם, כמו גם בעיצוב הסל. עם דגמי סלים חדשים, ליטוטריפזיה מכנית מצליחה ב-90% מהמקרים.

השיטה הפשוטה ביותר, במיוחד בחולים בסיכון גבוה, היא החדרת אנדופרותזה קבועה או זמנית (לצורך דקומפרסיה לפני ניתוח "פתוח" או אנדוסקופי של צינור המרה המשותף). סיבוכים מוקדמים נצפים ב-12% מהמקרים, שיעור התמותה הוא 4%. סיבוכים מאוחרים כוללים כאבי בטן מרה, דלקת כיס המרה ודלקת כיס המרה.

ליטוטריפּסיה של גלי הלם חוץ-גופיים יכולה להרוס 70-90% מהאבנים הגדולות בצינור המרה המשותף, ולאחר מכן האבנים מפונות דרך פתח הספינקטרוטומיה אצל רוב החולים. התמותה ב-30 הימים הראשונים לאחר ההליך אינה עולה על 1%.

ניתן להמיס אבנים בעזרת מתילבוטיל אתר, אם כי מתן התרופה דרך צינור האף והמרה כרוך בקשיים טכניים מסוימים.

ליתוטריפּסיה אלקטרו-הידראולית ולייזר באמצעות אנדוסקופ נמצאות בפיתוח.

פינוי אבנים דרך תעלת ניקוז בצורת T

ניתן להסיר אבנים דרך תעלת צינור הניקוז בצורת T ב-77-96% מהמטופלים. ב-2-4% מהמקרים, המניפולציה מסתבכת עקב דלקת כולנגיטיס, דלקת לבלב וקרע בתעלה. יש להשאיר את הצינור בצורת T במקומו למשך 4-5 שבועות לאחר הניתוח, כך שתהיה תעלה סיבית סביבו. שיטה זו של הסרת אבנים היא תוספת לפפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית ומגבירה את יעילותה ל-75%. בחולים קשישים, כמו גם במקרים של אי סבילות לניקוז בצורת T, קוטר לא מספיק או כיוון לא נוח של תעלתו, נבחרת שיטה אנדוסקופית.

אבנים תוך-כבדיות

אבנים בצינור התוך-כבדי שכיחות במיוחד באזורים מסוימים, כמו ברזיל והמזרח הרחוק, שם הן נגרמות כתוצאה מהתפשטות טפילית. הן נוצרות גם בחסימת מרה כרונית עקב היצרות של מערכת העיכול הביולוגית, דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית או מחלת קרולי, והן סוג של אבני פיגמנט חום. תוספת של זיהום משני מובילה להיווצרות של מורסות מרובות בכבד.

החדרת צנתרים בקוטר גדול דרך העור, במידת הצורך בשילוב עם ניתוח "פתוח", מאפשרת הסרת אבנים ב-90% מהחולים, מה שמוביל ברוב המקרים להיעלמות התסמינים. כולאנגיוסקפיה דרך העור מאפשרת הסרת אבנים בצינור התוך-כבדי ביותר מ-80% מהחולים. ב-50% מהחולים עם היצרות בצינור המרה, האבנים חוזרות.

תסמונת מיריזי

אבן בצינור הציסטיס או בצוואר כיס המרה עלולה לגרום לחסימה חלקית של צינור הכבד המשותף, מה שמוביל להתפתחות של דלקת כולנגיטיס חוזרת. פצע לחץ עלול ליצור קשר עם צינור הכבד המשותף.

המצב מאובחן באמצעות כולאנגיוגרפיה אנדוסקופית או מלעורית. אולטרסאונד מגלה אבנים מחוץ לצינור הכבד. הטיפול כולל הסרת כיס המרה, צינור הציסטה ואבנים.

המוביליה

דימום לתוך צינורות המרה עלול להתפתח לאחר ביופסיה כירורגית וניקוב של הכבד, כסיבוך של מפרצת של עורק הכבד או ענפיו, גידולים חוץ-כבדיים ותוך-כבדיים של צינורות המרה, כיס מרה, פלישה הלמינטית ומורסה בכבד, לעיתים רחוקות - דליות ורידים ביתר לחץ דם פורטלי ולעיתים בסרטן כבד ראשוני. נכון לעכשיו, 40% ממקרי המוביליה הם יאטרוגניים (לאחר ביופסיה של הכבד, כולאנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית - PTC וניקוז מרה).

נצפים כאב הנגרם ממעבר קרישי דם דרך צינורות המרה, צהבת, הקאות דמיות ומלנה. ניתן לזהות כמויות קטנות של דימום על ידי בדיקת צואה לדם סמוי.

השילוב של דימום במערכת העיכול עם כאבי מרה, צהבת, רגישות או גוש מוחשי ברבע הימני העליון של הבטן מצביע על המוביליה.

ERCPG או PTC עשויים להראות קרישי דם בצינורות המרה. המוביליה חולפת לעיתים קרובות באופן ספונטני, אך במקרים אחרים נדרשת אמבוליזציה מונחית אנגיוגרפיה. אם הדימום והתקפי כאבי בטן המרה אינם נפסקים, ייתכן שיידרש חקירה "פתוחה" וניקוז של צינור המרה המשותף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]