הפרעות הליכה

הפרת הליכה היא אחד הביטויים השכיחים והחמורים ביותר של מחלות נוירולוגיות, אשר לעיתים קרובות גורם לנכות ולאובדן עצמאות ביתית. למרות המשמעות הקלינית והשכיחות הנרחבת, הפרעות הליכה עד לאחרונה לא היו נושא למחקר מיוחד. מחקרים של השנים האחרונות סיבכו באופן משמעותי את ההבנה של הפנומנולוגיה, המבנה והמנגנונים של הפרעות הליכה. תשומת לב מיוחדת הושלמה על מה שמכונה הפרות של הליכה ברמה גבוהה יותר המתרחשות כאשר האונות המצחיות ומבנים תת-קליניים הקשורים מושפעות ונגרמות על ידי התבוסה של הרגולציה של הליכה ושמירה על האיזון.

אפידמיולוגיה של הפרעות הליכה

הפרעות הליכה מיוצגות באופן נרחב באוכלוסייה, בעיקר בקרב קשישים. עם הגיל, השכיחות שלהם עולה באופן אקספוננציאלי. הפרעות הליכה חושפות ב -15% מהאנשים מעל גיל 60 ו -35% - מעל 70 שנים. הפרות משמעותיות מבחינה קלינית של הליכה נמצאים כמחצית מהאנשים להציב בבתי אבות. רק 20% מהאנשים מעל גיל 85 שנים של הליכה נשארים נורמליים. בין חולים נוירולוגיים המאושפזים, הפרעות הליכה מזוהות ב -60% מהמקרים. אפילו הפרעות הליכה קלות יחסית קשורות לפרוגנוזה גרועה של הישרדות, בשל שיעור מוגבר של נפילות, דמנציה, לב וכלי דם ומחלות Caere-brovaskulyarnyh באוכלוסיית חולים זו, עם השפעה שלילית על ההישרדות של מגדיל באופן טבעי עם חומרת ההפרות.

פיזיולוגיה ופתופיזיולוגיה של הליכה

הליכה היא פעולה קצבית אוטומטית מורכבת, אשר מסופק על ידי סינרגיות - מסונכרן, מתואמת זמן הצירים של קבוצות שרירים שונים המספקים תנועות מתואמות ידידותיות מתואמות. חלק מהסינרגיות משפיעות על תנועת האדם בחלל (סינרגיות של תנועה), אחרות - שומרות על שיווי המשקל שלו (סינרגיות פוסטואליות). הפשטות ראוי לאדם עושה שמירה על איזון כאשר הליכה קשה במיוחד. כל צעד מייצג ירידה נשלטת במהותה, והוא בלתי אפשרי ללא סטייה לטווח קצר ממצב שיווי המשקל.

הליכה היא מיומנות מוטורית שנרכשה בתהליך של התפתחות אישית. מנגנוני הליכה בסיסיים בכל בני האדם זהים, אבל יישומם אצל אדם מסוים עם פרמטרים ביומכניים מסוימים דורש הכשרה טובה, משופרת של כוונון הקישורים השונים של מערכת המנוע. לכן, לכל אדם יש שלו, במידה מסוימת, אופן הליכה ייחודי. מכלול התכונות המתארות באופן מקורי הרחק האדם או קבוצה של אנשים, ובעיקר את המרחק, התגבש תחת תנאים סביבתיים מסוימים או מחלות מסוימות, שקבע את המונח "ההילוך".

הליכה מורכבת ממדרגות. כל צעד הוא מחזור תנועה יסודי המורכב משני שלבים עיקריים: 1 - שלב ההעברה, במהלכו כף הרגל נעה באוויר למיקום הבא; 2 - השלב של התמיכה, שבמהלכו כף הרגל הקשר עם פני השטח. בדרך כלל, אורך שלב התמיכה הוא 60%, שלב ההעברה הוא 40% מהזמן של כל מחזור. השלבים התומכים בשתי הרגליים מונחים על פני זמן, וכ -20% ממשך כל מחזור תנועה, אדם מונח על שתי הרגליים (שלב התמיכה הכפול).

דור יציב סינרגיות locomotory והתאמתו תנאים סביבתיים מסופקות מערכת קשה מאורגנת באופן היררכי שבו ניתן לחלק לשלוש רמות עיקריות: שדרה, גזע-מוח קטן, עליון (קליפת מוח ואת קורטיקליים). תת המערכות הנכנסות למבנה שלה פותרות ארבע משימות עיקריות: שמירה על איזון בעמדה אנכית, התחלת הליכה, יצירת תנועות דריכה קצובות, שינוי פרמטרים של הליכה, בהתאם למטרה של האדם ולתנאים חיצוניים. המנגנונים של הליכה ושמירה על שיווי המשקל (בקרת יציבה) מקיימים קשר הדוק זה עם זה, אך אינם חופפים זה עם זה. לכן, במחלות שונות הקשורות במבנים מסוימים של מערכת העצבים המרכזית, הם עלולים לסבול בדרגות שונות, אשר לעתים קרובות מראש את הספציפיות של הפרעות הליכה ודורשת גישה מיוחדת לשיקום.

• הצמצום החלופי של מכופפי ו extensors של הרגליים, ביסודו של ההליכה, נוצר ככל הנראה על ידי מנגנון polysynaptic מיוחד מושתל בבעלי חיים בקטעי המותניים ואת מקורי של חוט השדרה. המנגנון כולל מעגלים מיוחדים של נוירונים בין-תאיים מחוברים ביניהם, שחלקם מעוררים מכופפים, אחרים - extensors (גנרטורים הליכה השדרה). למרות קיומם של מבנים כאלה במורפולוגיה של חוט השדרה האנושי עדיין לא הוכח, יש ראיות עקיפות לקיומם. זה, למשל, מוצג על ידי תצפיות של חולים עם paraplegia עקב נזק גבוה לחוט השדרה: כאשר הם ממוקמים על הליכון (עם תמיכה מתאימה), לעקוב אחר תנועות צעד.
• מנגנונים ליצירת שדרה נשלטים downlink korkovo- ו גזע-שדרה בדרכים אשר תורם פעולה ראשונית מרחק, לספק כוונון עדין של הפרמטרים שלו, במיוחד במצבים קשים, כגון כאשר לפינה, התגברות על מכשולים, הליכה על משטחים לא ישרים, וכו ' ייזום מרחק והמהירות שלו תלויה במידה רבה על הפעילות באזור של התנועה mesencephalic, הנמצא בחלק דורסולטרלי של צמיגי המוח התיכונים, ואיש, כנראה מתאים ליבת pedunkulopontinnomu. ליבה זו מכילה נוירונים כולינרגית ו glutamatergic הם דחפים מֵבִיא אשר ניזון (באמצעות תחזיות GABA-ergic) של הגרעין subthalamic, pallidus גלובוס, חלק רשתי של nigra substantia, הסטריאטום, ובמוח הקטן וגרעינים גזע אחרים. בתורו, את הנוירונים של הגרעין pedunkulopontinnogo לשלוח דחפים אל הסטריאטום, חלק קומפקטי של nigra substantia, התלמוס, גזע ומבני שדרה. זוהי דרך ליבת pedunkulopontinnoe נראית מתווכת על ידי ההשפעה של הגרעינים הבזליים של ההליכה ואיזון שמירה. תבוסה בילטראליים באזור זה (למשל עקב שבץ) יכולה לגרום לאיטיות, מרחק ייזום קושי, מיצוק, וחוסר יציבות יציבה.
• המוח הקטן מתקן את המהירות ואת המשרעת של התנועות, מתאם את תנועות הגזע ואת הגפיים, כמו גם חלקים שונים של איבר אחד. תקנה של הליכה מסופק בעיקר על ידי חציון מבנים של המוח הקטן. קבלת מידע על kortikopontotserebellyarnym ולמסות spinocerebellar, מוח קטן מסוגל להשוות בין התנועות בפועל מבוצעות עם מתוכננת וכאשר התוצאה היא חרגה מן המתוכנן, לייצר אותות מתקנים. דחפים מביאים מן מבני קו האמצע של המוחון, האוהל הבא על הליבה ובאמצעות reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye נתיבים ובקרות תנועה הטורסו סינרגיות יציבתי, מודולציה הפרמטרים של המחזור של התנועה. דרך התלמוס, המוח הקטן מחובר לקורטקס הפרמוטורי ומשתתף ברמה הגבוהה ביותר של הרגולציה של הליכה.
• הרמה הגבוהה ביותר של הרגולציה של הליכה מסופקת בעיקר על ידי קליפת המוח בחצי הכדור ואת המבנים subcortical הקשורים אליו. הפונקציה העיקרית שלו היא הסתגלות של סינרגיות postural וסיכון לתנאים סביבתיים ספציפיים, את המיקום של הגוף בחלל, את הכוונות של הפרט. ישנם 2 תת מערכות עיקריות בו.
  • המשנה הראשונה נוצרת על ידי קישורים של המעגל הקורטקס-תת-קליפי הראשי. החל בחלקים שונים של קליפת המוח, הוא כולל באופן עקבי את הסטריאטום, pallidum, ואת נוירונים התלמוס וחוזר לקורטקס המוטורי הנוסף. זה האחרון, אינטראקציה עם קישורים אחרים במעגל, מספק הכשרה ויישום של מורכבים אוטומטי, משופר סינרגיות postural ו postural, כמו גם בחירה ומיתוג של תוכניות הליכה כאשר התנאים משתנים.
  • המרכיב העיקרי של המשנה השנייה של רמה גבוהה יותר של הרגולציה של ההליכה היא קליפת המוח הפרה-מוטורית, שבאמצעותה מתממשות תנועות אוטומטיות פחות, שיוזמות ומתממשות בהשפעת גירויים חיצוניים. דרך קליפת מוח קדם-מוטורית רבה חיבורים-מוחיות cortico אינטראקציה עם אזורים אסוציאטיביים קליפת מוח הקודקודית, אשר מתקבלים על בסיס ויזואלי, הפרופריוספטיבי מישוש, buccal, מידע שמיעתי צורת הגוף במעגל ואת המרחב שמסביב. באמצעות קליפת המוח preotor, את ההתאמה של סינרגיות תנועה לתנאי שטח ספציפיים ותכונות אחרות של הסביבה החיצונית מסופק. תת-מערכת זו חשובה במיוחד בתנועות בלתי-רגילות חדשות או בעת ביצוע תנועות נלמדות, אך בהקשר יוצא דופן. הליכה רגילה ושמירה על איזון הם בלתי אפשריים ללא המשוב שמספק המידע החושי של שלושת המודלים העיקריים - סומטו-סנסוריים, וסטיבולריים ויזואליים. מידע על המיקום של הגוף בחלל ואת העולם הסובב נכנס כל רמות של הרגולציה הליכה, שם היא עוברת עיבוד משפיע על הבחירה ויישום של סינרגיות תנועה ו postural. מערכת הייצוגים הפנימיים על המרחב הסביבתי נוצרת בחלקים האחוריים של קליפת המוח הקורטיקלית, שם המידע החושי המתקבל מתכלל בצורה של מפות מרחביות. הכרטיסים האלה "מועברים" לקורטקס הפרימוטורי, הסטריאטום, הגבעות העליונות של הארבע, שם הם משמשים כבסיס להסדרת התנועות.

בנגעים חושיים מסלולים עקב מצגים לקויים של תנוחת גוף במרחב ואת הסביבה החיצונית יכולים להיות מופרעים תיאום במרחב ובזמן של תנועות, מבחר סינרגיה הופך שגוי. ההפסד של גירויים חושיים רק לערוץ אחד בדרך כלל אינו מוביל את התפלגות איזון או הליכה, אבל נופל 2 שיטות מאוד פוגע באיזון, ואת הפרה של 3 שיטות בהכרח גורמת לחוסר איזון חמור וללכת, בדרך כלל מלווה נפילות רבות. אצל קשישים, יכולת הפיצוי נחלשת, והפרעות הליכה יכולות להיגרם על ידי אובדן גירויים חושיים של שיטה אחת בלבד או שילוב של הפרעות קלות במספר אופנים.

בהסתגלות הסינרגיות של התנועה והסיטואציה לתנאים הנוכחיים, תפקודים קוגניטיביים רגולטוריים (כגון תשומת לב, תכנון, בקרה על הפעילות) התלויים בתפקוד הקורטקס הפריפרונטלי חשובים. ב ניווט המרחבי תפקיד חשוב הוא שיחק על ידי ההיפוקמפוס ואת gyrus ההיפוקמפוס. התבוסה של כל אחת מרמות הרגולציה של הליכה מאופיינת לא רק בפגם של מנגנונים אלה או אחרים, אלא גם על ידי הספציפיות של אסטרטגיות מפצות. לפיכך, הפרות הליכה משקפות לא רק את תפקוד לקוי של מבנה מסוים, אלא גם את הכללתם של מנגנוני פיצוי שונים. ככלל, ככל שרמת הנזק גבוהה יותר, כך מוגבלות אפשרויות הפיצוי של פגם.

סיווג של הפרעות הליכה

הקשיים בבניית סיווג של הפרעות הליכה מוסברים על ידי מגוון הגורמים שלהם, מנגנוני ההתפתחות והביטויים הקליניים. בנוסף, עבור מחלות רבות, הפרעות הליכה יש אופי משולב, הנובע אינטראקציה של מספר סיבות. בשנים האחרונות נעשו ניסיונות לסווג הפרות של הליכה ואיזון באטיולוגיה, פנומנולוגיה, לוקליזציה של הנגע, מנגנון פתופיזיולוגי. המוצלח ביותר צריך לזהות את הניסיון של JG נאט, CD. Marsden ו- PD Thompson (1993) בונים סיווג של הפרעות הליכה, בהתבסס על הרעיונות של ג'קסון לגבי רמות הנזק למערכת העצבים. הם היו קורלציה הפרעות הליכה עם 3 רמות של נגעים של מערכת העצבים. הפרעות ברמה הנמוכה ביותר הן הפרות של הליכה נגרמת על ידי נזק למנגנון osteoarticular ועצבים היקפיים, כמו גם הפרה של סנסורי affarentation. הפרעות ברמה האמצעית כוללות הפרעות בהליכה הנגרמת על ידי פגיעה במערכות פירמידליות, במוח הקטן, במבנים אקסטרה-פירמידאליים. הפרעות ברמה גבוהה כוללות הפרעות מורכבות ואינטגרטיביות של שליטה מוטורית, אשר לא ניתן להסביר על ידי התבוסה של הרמות התחתונות והאמצעיות. הפרעות hsdby אלה עלולים להיות מוגדרים גם בשם העיקרי, שכן הם נגרמים ישירות על ידי הפרה של מבחר וייזום תנועה סינרגיות יציבה שלא ליישם אותם, ואינם תלויים כל פתולוגיה נוירולוגיות אחרות. אנו מציעים לשנות את הסיווג של JG Nutt et al. (1993), לפיו מזוהות שש קטגוריות עיקריות של הפרעות הליכה.

• הפרעות הליכה על נגעים במערכת osteoarticular (לדוגמה, דלקת מפרקים, דלקת מפרקים, רפלקס תסמונות osteochondrosis, עקמת, polymyalgia rheumatica et al.), אשר לעתים קרובות יש אופי antalgic.
• הפרעות הליכה עם תפקוד לקוי של איברים ומערכות פנימיים (כשל נשימתי חמור וכשל לב, נגעים מחליקים בעורקי הגפיים התחתונות, לחץ דם אורתוסטי אורתוסטטי וכו ').
• הפרעות הליכה עם תפקוד לקוי של מערכות afferent (סנסורי, שיווי המשקל, אטקסיה חזותית, אי ספיקה רב חושית).
• הפרעות הליכה נגרמת על ידי הפרעות מוטוריות אחרות (חולשת שריר, שיתוק רופף, פירמידלי, תסמונת cerebellar, פרקינסון, היפרקינס).
• הפרעות הליכה שאינן קשורות להפרעות נוירולוגיות אחרות (הפרעות אינטגרטיביות, או ראשוניות, הליכה - ראה את המקטע הבא).
• הפרעות פסיכוגניות של הליכה (דיספסיה פסיכוגנית בהיסטריה, דיכאון והפרעות נפשיות אחרות).

בנוסף לסיווג זה, המשקף את מהות הפגיעה של הליכה, יש צורך וסיווג הפנומנולוגית בלבד, אשר יהיה להמשיך מן התכונות העיקריות של הליכה יקל על האבחנה המבדלת. מוצעות גרסאות שונות של הסיווג הפנומנולוגי של ההליכה. אז, ג'יי Jancovic (2008) זיהו 15 סוגים של ההליכה פתולוגי: hemiparetic, parapareticheskii "מגע" (עם אטקסיה חושית), טיפל, ההליכה steppage, זהיר, apraktichesky, הנעה (או retropulsivny) atactic (עם אטקסיה המוח הקטן), astatic, דיסטוני, טרוצ'י, אנטלגי, וסטיבולופתי, פסיכוגני (היסטרי). סיווג כזה, על כל שלמותו המקיפה, נראה מסובך שלא לצורך. הסוגים הבאים של הליכה פתולוגית ומאפייניהם נבדלים.

• הליכה אנטאלגית מאופיינת על ידי קיצור שלב התמיכה באיבר המושפע (לדוגמה, כאשר המפרקים מושפעים וניידות מוגבלת).
• ההליכה הפאראליטית (היפוטונית) נגרמת על ידי חולשה וירידה בשרירים (למשל, הליכה מדהימה במיופתיה, דריכה בפוליניורופתיה).
• הליכה הפכפכה (קשיחות), התאפיינה בירידה של משרעת והאיטיות של תנועות, מאמצים נוספים נדרשות ביישום של תנועות הדריכה, הקשורים קשיח של הגפיים התחתונים עקב טונוס שרירים מוגבר (עם ספסטיות, קשיחות, דיסטוניה).
• ההליכה ההיפוקינטית מאופיינת בירידה בקצב ההליכה ובקיצור אורך הצעד, האופיינית ביותר לפרקינסון, אך תכונותיו האישיות אפשריות עם דיכאון, אדישות או הפרעות פסיכוגניות.
• הליכת Ataxic מתאפיינת בחוסר יציבות פיצוי על ידי הגדלת השטח של תמיכה תוך כדי הליכה, אפשר להפרות vestibulopathy רגישות עמוקה, מחלות של מוח קטן, חזון מופחת, הפרעה של סינרגיה יציבה, כמו גם הפרעות פסיכוגני.
• הליכת dyskinetic המאופיינת רגל תנועות אלימות מופרזת, פלג גוף עליון, ראש, הליכה, צופה בה כוריאה, טיקים, דיסטוניה, athetosis, ballizme, מיוקלונוס, עשויות לכלול תנועה שרירותית פיצוי (parakinezii) שנועדה להחזיק את האיזון בעת ההליכה. במספר מקרים, זה קורה עם הפרעות פסיכוגניות.
• דיסבאזיה מאופיינת על ידי הפרה של תחילת ותחזוקה של הליכה (למשל, בצורה של גודש או הליכה מתנדנד), אשר מלווה לעתים קרובות על ידי פגמים של סינרגיית postural. התגלמות זו נצפתה בחולי פרקינסון או disbazii חזיתית (לדוגמא, הידרוצפלוס normotensive, אנצפלופתיה כלי דם או מחלות ניווניות).
• הילוך מעורב כולל תכונות של 2 או יותר של אפשרויות ההליכה האלה.

תסמינים של הפרעות הליכה

הפרעה בהליכה בהפרעות מוטוריות

הפרעות של הליכה יכולות ללוות הפרעות תנועה המתרחשות מחלות של השרירים, עצבים היקפיים, שורשי שדרה, בדרכי פירמידה, מוח קטן, גרעינים הבזליים. הסיבות הישירות של הפרעות הליכה יכול להיות חולשת שרירים (לדוגמה, myopathies), שיתוק רפה (ב polyneuropathies, רדיקולופתיה, נגעים בחוט השדרה), קשיחות עקב פעילות פתולוגי של הנוירונים המוטוריים ההיקפיים (תחת neiromiotonii, etal אדם נוקשה תסמונת.), תסמונת פירמידליים (ספסטי שיתוק), אטקסיה cerebellar, קשיחות hypokinesia (פרקינסון), hyperkinesis מערכת העצבים המרכזית.

אבחון הפרעות הליכה

האבחון מתבצע בשני שלבים. בשלב של אבחון סינדרומי, מזוהים ומנתחים תכונות של הפרעות הליכה ושלטים קליניים המלווים את המטופל, המאפשרים להגיע למסקנה לגבי התסמונת הנוירולוגית המובילה. מאוחר יותר, ניתוח נתונים של שיטות נוספות של מחקר במהלך המחלה, לבצע אבחון נוסיולוגי. ההפרעות המוטוריות והחושיות הטמונות במחלה זו או אחרת של מערכת העצבים וניסיונות הפיצויים שלהם יוצרים לעתים קרובות הליכה מסוימת, שהיא מעין כרטיס ביקור של המחלה, שמאפשרת לאבחן מרחוק. היכולת לאבחן את ההליכה של המטופל היא אחד הכישורים החשובים ביותר של נוירולוג.

טיפול בהפרעות הליכה

בטיפול בהפרעות הליכה, צעדים שנועדו לטפל במחלה הבסיסית הם קריטיים. חשוב לזהות ולתקן את כל הגורמים הנוספים שיכולים להשפיע על הליכה, כולל הפרעות אורתופדיות, תסמונות כאב כרוניות, הפרעות רגשיות. יש להגביל את צריכת תרופות שיכול להחמיר הליכה (למשל, הרגעה).

חשוב הוא התעמלות טיפולית, שמטרתה להכשיר את הכישורים של ייזום הליכה, סיבוב, שמירה על איזון וכו '. ההכרה בפגם העיקרי מאפשרת לפתח דרך לפיצוי על ידי חיבור המערכות המאוחסנות. לדוגמה, אתה יכול להמליץ על סדרה של תרגילים מיוחדים של התעמלות סינית "טאי צ'י", פיתוח יציבות postural. עם אי ספיקה רב חושית, תיקון של תפקוד חזותי ושמיעתי, אימון של מנגנון שיווי המשקל, וכן שיפור של תאורה, כולל בלילה, הם יעילים.