טיניה

שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר, שלבקת חוגרת, זונה) הם תוצאה של הפעלה מחדש של נגיף זוסטר מסוג ווריצלה מהמדינה הסמויה בגרעיני השורשים האחוריים של חוט השדרה.

חמור נזק CNS; המאופיינת בפריחות שלפוחיות ובכאבים עצביים באזורים של העור המושרשים על ידי עצבים חושיים היקפיים, העולים אל הגרעינים המושפעים. הטיפול בהרפס זוסטר כולל תרופות אנטי-ויראליות, ואולי, גלוקוקורטיקואידים עד 72 שעות לאחר תחילת הפריחה.

[1], [2], [3]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אנשים שסבלו בעבר מאבעבועות רוח הם חולים. שלבקת חוגרת - זיהום אנדוגני משני ביחס לאבעבועות רוח.

שלבקת חוגרת נצפתה בקרב אנשים מכל קבוצות הגיל - החל מחודשי החיים הראשונים ועד לאנשים בגילאי קשישים וסניליים שהעבירו בעבר אבעבועות רוח. 75% מהמקרים הם עבור אנשים מעל גיל 45, בעוד ילדים ומתבגרים הם פחות מ -10%. השכיחות היא 12-15 לכל 100 000 האוכלוסייה. חולים עם שלבקת חוגרת נחשבים מקור זיהום עבור אלה שלא סבלו מאבעבועות רוח. המדד של הדבקה אינו עולה על 10%, כי בניגוד לאבעבועות רוח, הנגיף על פני השטח של הקרום הרירי של דרכי הנשימה אינו מזוהה באופן רציף.

מקרים של הרפס זוסטר נרשמות לאורך כל השנה, העונה אין עונתיות מובהקת.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

גורם ל שלבקת חוגרת

שלבקת חוגרת הנגרמת על ידי אותו וירוס כמו אבעבועות רוח (וירוס הרפס האנושי - סוג 3). הצמח הוא שלב פולשני חריף של הנגיף, הרפס זוסטר (שלבקת חוגרת) היא הפעלה מחדש של השלב הסמוי. ישנם שינויים דלקתיים של גרעי השדרה ואת dermatomes הקשורים. בחלק מהמקרים, התהליך הדלקתי לוכד את אחוריהם וקורניהם של חומר אפור, קרביים רכים, שורשים אחוריים וחזיתיים. הפעלה של הפתוגן מוביל נגעים מקומיים המשפיעים על הגרעינים של השורשים האחוריים של חוט השדרה; מחלות מערכתיות, בעיקר מחלת הודג'קין; קליטת דלקת חיסונים. מחלות שלבקת חוגרת מתרחשת בכל גיל, לרוב אצל קשישים, HIV נגועים חולים; מתרחש בעיקר בכבד אימונופקומפריזד. לפעמים הגורמים הרפס זוסטר אינם ידועים.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

פתוגנזה

שלבקת חוגרת מתפתחת זיהום אנדוגני משנית בחולים שעברו אבעבועות רוח, בצורה סימפטומטית, מוחק או סמויה כתוצאת התעוררותם של נגיף וריצלה-זוסטר (נגיף וריצלה-זוסטר), משולב לתוך הגנום של התאים בגרעיני חושי גולגולת שדרה. המרווח בין זיהום הראשוני ואת הביטויים הקליניים של עשרות רעפים של שנים, אבל זה יכול להיות קצר ולהיות כמה חודשים. המנגנון של הפעלה מחדש של נגיף ה- varicella-zoster לא נחקר מספיק. גורמי הסיכון כוללים את הגיל המבוגר והסנילי. המחלות קשורות, בעיקר סרטן, המטולוגיות, הידבקות ב- HIV, התמכרות לסמים, גלוקוקורטיקואידים, cytostatics, רדיותרפיה. קבוצת הסיכון כוללת מקבלי השתלות. הפעלה חוזרת של הנגיף עלולה להיגרם על ידי תנאי מתח, טראומה פיזית, היפותרמיה, מחלות זיהומיות, אלכוהוליזם. הפעלה מחדש של הנגיף קשורה לתנאים המלווים בדיכוי חיסוני, בעיקר עם אובדן חלקי של חסינות ספציפית.

כתוצאה מכך, הפעלת הנגיף וריצלה-זוסטר (נגיף וריצלה-זוסטר) מפתחת ganglionevrit עם נגעים של הגרעינים החולייתיים, גרעינים של עצבי גולגולת ואת נגע שורש הגבה. התהליך יכול להיות כרוך אוטונומית, חומר ו ממברנות של המוח ואת חוט השדרה. איברים פנימיים יכולים להיות מושפעים. Centrifugally הפצת המובילים העצביים, הווירוס נכנס בתאי האפידרמיס וגורם לשינויים ניווניים דלקתיים בם, אשר באו לידי ביטוי פריחות המתאים בתוך אזור עצבוב עצב בהתאמה, דהיינו דרמטום. זה אפשרי והתפשטות hematogenous של הנגיף, כפי שמעידים הצורה הכללית של המחלה, נגעים polyorganism.

תמונת Pathoanatomical של הרפס זוסטר נגרמת על ידי שינויים דלקתיים בגרעיני השדרה ותחומים קשורים של העור, כמו גם הקרנות האחוריות ואת הקדמי של החומר האפור, מאחור מול שורשי חוט השדרה ואת קרומי המוח. המורפולוגיה של השלפוחית הזהה לאלה של אבעבועות רוח.

[17], [18], [19], [20], [21]

תסמינים שלבקת חוגרת

3-4 ימים לפני הסימפטומים של הרפס זוסטר מופיעים סימנים פרודומליים כגון צמרמורות, חום, חולשה והפרעות במערכת העיכול. עם זאת, בתחום הפריחות בעתיד, כאב יכול להיות מורגש. בערך ביום 3-5 באזור של העצבון של אחד או כמה גרעינים בעמוד השדרה, הצטברות אופיינית של שלפוחית מופיעים על בסיס erythematous. באזור הנגוע, hyperesthesia הוא ציין בדרך כלל, ואת הכאב יכול להיות חמור. הפרעות מופיעות לרוב באזור החזה ומתפשטות לאורך צד אחד של הגוף. כ 5 ימים לאחר הופעת הבועות מתחילים להתייבש עם היווצרות של גלד. הנגע יכול להיות מוכלל, עם נגעים של אזורים עור אחרים איברים הקרביים, במיוחד בחולים אימונוקומפרומיזד.

הפרק הראשון של הרפס זוסטר עושה בדרך כלל חסינות (הישנות הוא ציין לא יותר מ 4% מהמקרים). עם זאת, neuralgia postherpetic יכול להימשך חודשים ושנים, במיוחד בגיל מבוגר. זיהום העצב הטריגמינלי מוביל לכאב קבוע וקבוע. כאב ב neuralgia postherpetic יכול להיות חריף, מתמשך או אפיזודי, מתישה.

אצל מבוגרים, הסימפטומים המוקדמים ביותר של הרפס זוסטר הם הופעת כאב רדיקלי. הכאב יכול להיות אינטנסיבי, יש אופי פרוקסימלי, לעיתים קרובות מלווה hyperesthesia המקומי של העור. אצל ילדים, תסמונת הכאב פחות בולטת ומתרחשת לעיתים קרובות פי 2-3. בתקופה הקדומה, הופעת הפריחה מוקדמת בתסמינים של הרפס זוסטר, כמו חולשה, חולשה, חום, קוגניציה, כאבים בשרירים ובפרקים, כאבי ראש. באזור של dermatome מושפע, ייתכן שיש תחושה של קהות, עקצוץ, או צריבה. משך התקופה הפרודוקלית משתנה בין 1 ל -7 ימים.

הסימפטומים של הרפס זוסטר במהלך התקופה של סימנים קליניים מאופיינים על ידי פגיעה בעור ו / או רירית, ביטויי שיכרון ותסמינים נוירולוגיים.

שלפוחית נחשבים המרכיב העיקרי של פריחות העור המקומית והכללית עם שלבקת חוגרת, הם מפתחים בשכבת הנבט של האפידרמיס.

פריחה ראשונה נראה כמו כתמים בצבע ורוד-אדום שהופכת במהירות לתוך שלפוחית מקובצים מקרוב ( "ענבים") עם תכולת הצפק שקוף, אשר ממוקמים על בסיס hyperemic ואת בצקי. הגודל שלהם אינו עולה על כמה מילימטרים. התכנים של בועות מהר הופכים מעוננים, ולאחר מכן את מצבם של חולים השתפר, טמפרטורה נורמלית, שלפוחית מתייבשי מכוסה קרום, שלאחריו הצלקת שנשארה. ריפוי מלא מתרחש תוך 2-4 שבועות. כאשר רעפי הפריחה יש מגזרי, חד צדדי, לכיד בדרך כלל 2-3 dermatome. הלוקליזציה המועדפת של נגעים של העור מסומן עם רעפים באזור העצבוב של ענפי העצב הטריגמינלי, אז יורד ברצף - ב חזה, צוואר רחם, המותני-עצם עצה, מגזרי cervico-חזה. בשנת 10% מהחולים חוו זָרַעַת להתפשט מעבר dermatomes מושפע. הפצה עשויה להיות מלווה את המראה של תאי יחידה מרובים או פריחה, עם תקופה קצרה של התפתחות הפוכה. הכללה זָרַעַת סימן ב 2-7 ימים לאחר הופעת הפריחה של dermatome, זה עלול להיות מלווה להחמרה במצבו הכללי. מלבד פריחות vezikuloznyh טיפוסיות, נחלש חולי הפריחה ניתן להפוך לצורת בולוס, לרכוש המורגי בטבע המלווה נימק. נגעים נקרוטי הם נצפו אנשים עם מערכת חיסונית פגומה (הידבקות ב- HIV, סרטן, מחלות). במקרים אלה, על-אתר צלקות פריחה להישאר. השכיחות של נגעים נקבעו אזור של hyperemia עור, בצקת הביעה רקמות בסיסיות. כאשר לוקליזציה של נגעים בתחום הסניף הראשון של בצקת מבוטא העצב הטריגמינלי נצפה לעיתים קרובות. זָרַעַת והוא מלווה עלייה בתחלואה מתונה של בלוטות לימפה אזוריות. ילדים עלולים לסבול מסימפטומים של ARI. טמפרטורת הגוף גדל נשמרת במשך כמה ימים, מלווה בסימפטומים מתונה של שיכרון. בתקופה זו של המחלה ניתן סימפטומים מוחין קרום המוח של שלבקת חוגרת בצורה adinamii, נמנום, כאב ראש דיפוזי, סחרחורות, הקאות. תסמינים של שלבקת חוגרת להתרחש על 2-3 שבועות בממוצע.

Postherpetic neuralgia מתפתח מיד לאחר 2-3 שבועות לאחר המחלה. הכאב, ככלל, הוא פרוקסימלי ומתעצם בלילה, הופך לבלתי נסבל. חומרת כאב לאחר זמן מה פוחתת, או שהוא נעלם לחלוטין בתוך כמה חודשים. כרוניקה של neuralgia postherpetic נדיר לראות רק אנשים אימונופקומפריזד.

שלבקת חוגרת יכולה להתרחש רק עם סימפטומים של כאב ראדיקולרי, עם שלפוחית אחת או ללא פריחות. האבחנה במקרים כאלה נקבעת על בסיס הגידול של titres נוגדנים נגיף זוסטר ווריצלה ( וירוס varicella זוסטר).

מקרים חוזרים של שלבקת חוגרת אופייניים לחולים עם זיהום HIV או מחלות אונקולוגיות (לוקמיה, סרטן ריאה). עם זאת, לוקליזציה של הפריחה עשויה להתאים את לוקליזציה של הגידול, כך הרפס זוסטר השני נחשב איתות לבחינה מעמיקה של המטופל. בפתולוגיה של הרפס זוסטר, פגיעה בעין (קרטיטיס) תופסת מקום משמעותי, הקובע את חומרת המחלה וגורמת לחולים לעבור למחלקה אופטלמולוגית.

שלבים

שלבקת חוגרת מחולקים לארבע תקופות:

• (עצבים pregerpeticheskaya prodromal);
• שלב של פריחה herpetic;
• ההחלמה (לאחר היעלמותה של האקזיסטמה);
• תופעות שיורית.

[22]

טפסים

טיניה יכולה לזרום בצורה מתונה, מתונה וחמורה. אולי קורס נפל או ממושך. הקריטריונים לחומרה הם חומרת השיכרון, סימני נזק למערכת העצבים המרכזית (CNS), אופי ההתבטאויות המקומיות (סוג החמצן, עוצמת תסמונת הכאב).

הרפס כננת הרכבה של עצב הפנים (רמזים-האנט תסמונת) נגע מפתח בעצרת הארכובה של עצב הפנים ומאופיין כאב באוזן, שיתוק של עצב הפנים ולפעמים שיווי משקל הפרעות. פריחות שלפוחיות מופיעות בתעלה השמיעתית החיצונית, בשליש הקדמי של הלשון, הטעם יכול ללכת לאיבוד.

Ophthalmoherpes - זוסטר טופס עיני מתפתח נגעי גנגליון trigeminal - צומת gasserova, זה מאופיין בכאב התפרצויות שַׁלפּוּחִי לאורך הענפים של V עצב העיניים, מסביב לעיניים. בועות בקצה האף (סימפטום של האצ'ינסון) משקפות את התבוסה של הענף הנזוקירי של העצבים V. יש לזכור כי הנזק בעין יכול להתפתח בהעדר נזק קצה האף.

הרפס הרירית של חלל הפה הוא נדיר, אבל יכול לגרום נגע חד צדדי; תסמינים פרודרום של הרפס זוסטר הם בדרך כלל נעדר.

במבנה של ביטוי קליני של שלבקת חוגרת, מקום משמעותי הוא תפוס על ידי מגוון רחב של תסמונות המשפיעים על החלקים המרכזיים והפריפריים של מערכת העצבים.

הפרעות חושיות באזור הפריחה: כאב ראדיקולרי, paresthesia, הפרעות סגמנטליות של רגישות פני השטח נצפים כל הזמן. הסימפטום העיקרי - כאב מקומי, אשר עוצמת משתנה מאוד. לכאב יש צבע וגטטיבי מובהק (שריפה, פרקיזמאלית, התעצמות בלילה). לעתים קרובות הוא מלווה בתגובות רגשיות ורגשיות.

paresis שָׁרשִׁיתִי מוגבל מבחינת נושא רק לאזורים מסוימים של נגעים: נגעים של העצב האוקולומוטורי, עצב הפנים (גרסות האנט תסמונת), paresis של הגפיים העליונים, השרירים של דופן הבטן, גפיים תחתונים, סוגר של שלפוחית שתן. תסמינים אלה של הרפס זוסטר לפתח, ככלל, ביום 6 - 15th של המחלה.

Poliradiculoneuropathy היא תסמונת נדירה מאוד בחולים עם שלבקת חוגרת; רק כמה עשרות תצפיות מתוארות.

דלקת קרום המוח היא אחד הסינדרומים העיקריים בתמונה הרפס זוסטר. בחקירה של הנוזל השדרתי בשלבים המוקדמים להפגין pleocytosis לימפוציטית שתיים או שלוש ספרות או מעורבים, לרבות היעדר המוח תופעות קרום המוח (קלינית "ללא תסמינים" דלקת קרום המוח).

דלקת קרום המוח ואת meningoencephalitis שנצפו בתקופה אקוטית. הסימפטומים של נזק CNS להתרחש ביום 2-8 של פריחות ב dermatome. סריקת CT חושפת מוקדים של הרס רקמת המוח מהיום החמישי של דלקת המוח.

[23], [24]

אבחון שלבקת חוגרת

כדי לזהות שלבקת חוגרת בתקופה הקדומה קשה, אך לאחר הופעת הפריחה האופיינית, האבחון אינו גורם לקשיים. אבחון של הרפס זוסטר מבוסס על ההכרה של פריחה טיפוסי. אם האבחנה אינה ודאית, ניתן לבצע בדיקת צנק עם זיהוי של תאים ענקיים. לפעמים וירוס הרפס סימפלקס יכול לגרום כמעט את אותו נגעים המתרחשים הרפס זוסטר. עם זאת, הרפס סימפלקס, ככלל, נותן הישנות, הרפס זוסטר חוזר רק לעתים נדירות, פריחות ממוקמים לאורך דרמטומים. וירוסים יכולים להיות מזוהים על ידי טיפוח וניתוח של חומר ביופסיה.

לקבלת אישור מעבדה של האבחון, זיהוי אנטיגן וירוס משמש עם מיקרוסקופיה או בעזרת שיטת immunofluorescence, אבחון סרולוגי של הרפס זוסטר. PCR הוא מבטיח.

[25], [26]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון של הרפס זוסטר ברוב המכריע של המקרים אינו גורם לקשיים. העמדה המובילה שומרת על קריטריונים קליניים, שעיקריהם נוכחות של אופייני אופייני עם סוג של טופוגרפיה קטע, כמעט תמיד חד צדדית.

במקרים מסוימים, אבחנה דיפרנציאלית של הרפס זוסטר מתבצעת עם הרפס פשוט zosteriiform. טופס מטילים של הרפס זוסטר הוא מובחן עם erysipelas, נגעים בעור עם מחלות אונקולוגיות, המטולוגיות, סוכרת וזיהום HIV.

[27], [28], [29]

יַחַס שלבקת חוגרת

חולים מאושפזים עם שלבקת חוגרת חמורה. ב אשפוז חובה, חולים עם צורה כללית של תהליך זיהומיות, התבוסה של הסניף הראשון של עצב trigeminal ו CNS, צריך את זה.

Tinea מטופל עם אמצעים מקומיים שיש להם השפעה מרגיעה, למשל דחיסות רטובות, לפעמים משככי כאבים מערכתיים. השימוש בתרופות אנטי-ויראליות יכול להפחית את עוצמת התדירות של פריחות חריפות, את התדירות של ליקוי חמור אצל אימונו-קומפומריזד ושל נשים בהריון. הטיפול של הרפס זוסטר צריך להתחיל מוקדם ככל האפשר, באופן אידיאלי בתקופה prodromal; זה לא יעיל אם זה מתחיל יותר מ 72 שעות לאחר הופעת האלמנטים הראשונים של הפריחה. אפלייד famciclovir ב 500 מ"ג שלוש פעמים ביום למשך 7 ימים ו- g valacyclovir 1 דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 7 ימים: יש ניסוחים אלה הזמינות הביולוגית טובה יותר בהשוואה אציקלוביר, נלקח דרך הפה (במינון של 800 מ"ג 5 פעמים ביום בתוך 7-10 ימים) ולכן עדיף. Glucocorticoids לעזור להחלים התאוששות והקלה של כאב חריף, אבל לא להפחית את התדירות של neuralgia postherpetic.

חולים עם חיסונים מומלצים לטיפול באסייקלוביר 10 מ"ג / ק"ג תוך ורידי כל 8 שעות במשך 7 ימים למבוגרים ו -500 מ"ג / m2 תוך ורידי כל 8 שעות במשך 7-10 ימים אצל ילדים מעל גיל שנה.

מניעת זיהום ראשוני מתבצעת על ידי חיסון של ילדים ורגישים. השפעת המאיץ המובהקת של החיסון בקרב קשישים אשר בעבר היו להם אבעבועות רוח (ירידה במספר מקרי המחלה).

טיפול של neuralgia postherpetic לפעמים מציג קשיים ניכרים. החל gabapenin, נוגדי דיכאון מחזורי, משחות מקומיות עם לידוקאין או קפסאיצין. לפעמים משככי כאבים אופיואידים עשוי להיות נחוץ. לפעמים השימוש intrathecal של methylprednisolone יעיל.

טיפול פתוגנטי של הרפס זוסטר כולל מינוי של dipyridamole כמו dissgregant ב 50 מ"ג 3 פעמים ביום, 5-7 ימים. טיפול התייבשות של הרפס זוסטר (acetazolamide, furosemide) מוצג. מומלץ למנות immunomodulators (prodigiozan, imunofan, אזוקסימה ברומיד, וכו ').

ב nehergia postherpetic, NSAIDs (indomethacin, diclofenac, וכו ') משמשים בשילוב עם משככי כאבים, הרגעה פיזיותרפיה. ויטמין טיפול (B1, B6, B12) הוא אפשרי, עדיף לבצע שינוי lipophilic של ויטמינים - milgamma "N", אשר יש זמינות ביולוגית גבוהה יותר.

במקרים חמורים, שיכרון חמור לבלות ניקוי כבד של הרפס זוסטר עם reopoliglyukina תוך ורידי, Infukol, להגדיל התייבשות, תרופות נגד קרישת דם בשימוש במינונים קטנים, הורמונים סטרואידים. מקומי - 1% פתרון של ירוק מבריק, פתרון 5-10% permanganate אשלגן ב קרומי שלב - 5% משחה ביסמוט subgallate; על תהליכים איטיים - משחה methyluracil, solcoseryl. אנטיביוטיקה נקבעת רק על ידי המטופל עם שלבקת חוגרת עם סימנים של הפעלה של הצומח החיידקי.

באופן כללי, האסטרטגיה הטיפולית נקבעת על ידי שלב וחומרת התהליך, המוזרויות של הקורס הקליני של הרפס זוסטר, המצב הכללי וגילו של המטופל.

בעת טיפול ophthalmoherpes, התייעצות עם רופא עיניים, אוזן הרפס - otorhinolaryngologist הוא הכרחי.

תנאי משוער של חוסר יכולת לעבודה

7-10 ימים.

בדיקה קלינית

מעקב קליני בקורס חמור של המחלה ונוכחות סיבוכים במשך 3-6 חודשים.

[30], [31], [32], [33],

תזכיר למטופל

יש להימנע היפותרמיה ותנאים מלחיצים אחרים, כדי להגביל את הפעילות הגופנית, לאכול בצורה מאוזנת. זה גם הכרחי כדי לבדוק את מצב המערכת החיסונית.

מְנִיעָה

כדי למנוע שלבקת חוגרת הוא אפשרי גם, כמו אבעבועות רוח. בהקשר של הקשר בין הרפס זוסטר ו varicella, כל אמצעי מניעה אחרים יש לשקול.

[34], [35], [36], [37], [38]