כאב בחזה

מצבים שונים יכולים לגרום לכאבים בחזה, כולל מחלות במערכת העיכול והלב. כאב במחלות הוושט יכול לדמות אנגינה פקטוריס.

כ -50% מהחולים שעוברים בדיקת הוושט לאיתור כאבים בחזה מאובחנים כסובלים ממחלת ריפלוקס גסטרו -ושט (GERD). מחלות אחרות של הוושט עם כאבים בחזה כוללות זיהומים (חיידקים, ויראליים או פטרייתיים), גידולים והפרעות תנועתיות (למשל, הפרעות תנועתיות הוושט היפרקינטיות, אכלזיה, עווית מפושטת בוושט).

כאבים בחזה הוושט יכולים להיגרם על ידי עלייה ברגישות לקולטן העצבים של הוושט (רגישות יתר הקרביים) או עלייה בדחפים תקינים (allodynia) תקינים של חוט השדרה או מערכת העצבים המרכזית.

הערכה של כאבים בחזה

מכיוון שהתסמינים דומים, חולים רבים עם מחלת הוושט עוברים בדיקת לב (כולל עורק לב) כדי לשלול מחלות לב; חלק מהחולים עם מחלת עורקים כליליים עוברים בדיקה במערכת העיכול כדי לשלול מחלת הוושט.

אנמנזה

כאבים בחזה ממוצא הוושט או מהלב יכולים להיות דומים מאוד. בשני המקרים, כאבים בחזה יכולים להיות קשים מספיק כדי להיות קשורים לפעילות גופנית. פרקי הכאב יכולים להימשך בין מספר דקות למספר שעות וניתן לחזור עליהם לאורך מספר ימים.

כאב בוער באזור הלב נחשב לכאב בוער כלפי מעלה בחזה שעלול להקרין לצוואר, לגרון או לפנים. זה מופיע בדרך כלל לאחר אכילה או התכופפות. ניתן לשלב תחושת צריבה באזור הלב עם התפרצות של תוכן הקיבה אל חלל הפה והצרבת המתקבלת מכך. צרבת מתרחשת כאשר מתרחשת גירוי חומצי בוושט התחתון. תחושת צריבה אופיינית באזור הלב מעידה על ריפלוקס גסטרו -וושט; עם זאת, חלק מהמטופלים רואים ב"כאב בוער בלב "אי נוחות בלתי ניכרת מאחורי עצם החזה ועשויים להטיל ספק במשמעות הסימפטום.

כאב בבליעה הוא סימפטום כואב שמופיע בעת מעבר דרך הוושט, לרוב מזון חם או קר או משקאות ומציע בעיקר מחלה של הוושט. זה מתבטא עם או בלי דיספגיה. הכאב מתואר כאב חזה בוער או מכווץ.

דיספגיה היא תחושת קושי בהעברת מזון דרך הוושט והיא קשורה בדרך כלל לפתולוגיה שלה. חולים עם הפרעות בתנועתיות הוושט מתלוננים לעתים קרובות הן על דיספגיה והן על כאבים בעת בליעה.

בדיקה גופנית

מספר סימנים מאפיינים כאבים בחזה כתוצאה ממחלות הוושט.

סֶקֶר

תחושת אי נוחות באזור החזה דורשת א.ק.ג חירום, פלואורוסקופיה בחזה ובהתאם לגיל המטופל, תסמינים וגורמי סיכון, א.ק.ג. או מחקרים אינסטרומנטליים עם בדיקות מאמץ. אם לא נכללת מחלת לב, נקבע טיפול סימפטומטי, ולאחר מכן בדיקה נוספת.

בדיקת מערכת העיכול צריכה להתחיל בבדיקה אנדוסקופית או רדיופק. ניטור PH (לשלול GERD) על בסיס אשפוז ומנומטריה של הוושט יכולים לסייע בזיהוי הפרעות בתנועתיות הוושט. ציון הסף של הברון הבלוסטט המשמש בחלק מהמרכזים מסייע בזיהוי רגישות יתר הקרביים. כאשר מזוהה רגישות יתר, הערכת המצב הפסיכו -סוציאלי והפרוגנוזה של מחלות נפש (למשל הפרעת פאניקה, דיכאון) עשויות להיות מועילות.

גורמים לכאבים בחזה

[1], [2], [3], [4],

כאבים נוירוגניים בחזה

במובנים רבים, אותם עקרונות של אבחון קליני חלים על מה שנקרא בית חזה נוירוגני (וקרדיאלגיה). הם, בדומה לבטן, יכולים להיות מחולקים לשלוש קטגוריות עיקריות.

1. תסמונות של חוליות, חוליות ו myofascial: סקוליוטיות, קיפוטיות ועיוותים בעמוד השדרה (מחלת פאג'ט, ספונדיליטיס ankylosing, דלקת מפרקים שגרונית ואחרים); ספונדילוזיס; פריצת דיסק; היצרות בעמוד השדרה; תסמונת היבט; אוסטאופורוזיס; אוסטאומלציה; תסמונות שרירים-טוניק ו myofascial בשרירי הסולם, החזה הגדול והקטן; דיסקופתיה; פתולוגיה של המפרק סטרנו-סחוס (תסמונת טיצה); פגיעות בשרירים וברצועות החזה (כולל לאחר הניתוח); polymyalgia rheumatica.
2. סיבות נוירולוגיות: פריצת דיסק בעמוד השדרה החזי, רדיקולופתיה; גידולים חוץ -טבעיים (גרוריים וראשוניים) ובין -עוריים, מומים בכלי הדם, ציסטות אפידרמידו ודרמואיד, ליפומות, אפינדימומות; גניליוניטיס הרפטית; syringomyelia; טרשת נפוצה; מיאליטיס רוחבי; ניוון משולב תת חמור של חוט השדרה; מיאלופתיה קרינה; מיאלופתיה פראנאופלסטית; נוירופתיה אינטרקוסטלית.
3. חזה פסיכוגני: בתמונה של תסמונת היפר -ונטילציה (תסמונת קרדיופובית), התקף פאניקה, דיכאון רעול פנים, הפרעות המרה.
4. בית חזה נגרם כתוצאה ממחלה של האיברים הקרביים (פתולוגיה של הלב וכלי דם גדולים; מחלות בחזה ובאיברים המדיסטינאליים). גרסה זו של בית החזה מתרחשת פי 9 פחות משלוש הראשונות.

כמו בבטן נוירוגנית, בית החזה הנוירוגני דורש  אבחנה דיפרנציאלית  ממקורות קרביים של כאבים בחזה. האחרונים כוללים: כאבים באזור הלב; כאבים בבטן; כאבים בתריסריון; כאבים בדלקת הלבלב, כאבים בשלפוחית השתן, עם דלקת התוספתן, באזור איברי המין, עם דיסקציה של אבי העורקים.

לבסוף, כאבים בחזה יכולים להיות קשורים לשימוש בסמים.

[5], [6], [7], [8]

יַחַס כאב בחזה

אם האטיולוגיה של כאבי חזה אינה ידועה, הטיפול הסימפטומטי כולל חוסמי תעלות סידן להפרעות בתנועתיות הוושט, חוסמי H ₂ או מעכבי משאבת פרוטון עבור GERD אפשרי. טיפול פסיכותרפויטי (למשל, טכניקות הרפיה, היפנוזה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי) יכול להיות יעיל במקרים בהם החרדה היא הגורם הסיבתי. לבסוף, אם הסימפטומים הופכים תכופים יותר או גורמים לנכות, מינונים קטנים של תרופות נוגדות דיכאון עשויים להיות יעילים, גם אם המנגנון העומד מאחורי התסמינים של כאבים בחזה אינו ברור.

טקטיקות הרופא בעת טיפול בחולה עם כאבים בחזה:

• היסטוריה עיקרית;
• בדיקה גופנית;
• מחקר נוסף;
• אלקטרוקרדיוגרמה;
• מבחני מאמץ (ארגומטריה לאופניים, מבחן צעדים);
• בדיקת ניטרוגליצרין, בדיקת אנאפרילין;
• בדיקות דם (אנזימים, CPK, ALT, ACT, כולסטרול, אינדקס פרוטרומבין).

בדיקות אחרות: אקו לב; אלקטרוקרדיוגרפיה טרנסופגאלית (TEEK); מחקרים של מערכת העיכול; fibrogastroduodenoscopy (FGDS); בדיקות פסיכולוגיות.

אלגוריתם אבחוני:  להעריך את חומרת הכאב וחומרתו; להתמקד באבחנות הברורות ביותר; לבצע הערכה מכוונת של ההיסטוריה הרפואית, הבדיקה, המחקר, ולאחר מכן אבחון מדויק יותר; שקול טיפול אמפירי.

הטיפול בכאבים בחזה מתבצע לאחר השלמת מערך המחקרים הקליניים הדרושים: בכאבים של אנגינה פקטוריס יש צורך לרשום תרופות אנטי אנגינליות (חנקות) לטיפול באיסכמיה, למניעת התפתחות הפרעות במחזור הדם הכלילי (אנזים הממיר אנגיוטנסין) מעכבים, חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן וכו ').); לכאבים ממוצא נוירוגני וחברתי - NSAIDs, שיטות טיפול לא תרופתיות; למחלות ריאות, איברים מדיאסטינליים, חלל בטן - טיפול מתאים בפתולוגיה המתגלה.

שגיאות

ביצוע אבחנה לא נכונה. אחת הטעויות הנפוצות והחמורות ביותר שהרופאים עושים בעת עבודה עם מטופלים עם כאבים בחזה היא אבחון שגוי של אנגינה פקטוריס חריפה.

כאשר מתבצעת אבחון שגוי, ישנם שלושה תרחישים עיקריים להתפתחות אירועים.

במקרה הראשון, הרופא מודה שכאבי החזה של המטופל נגרמים כתוצאה ממחלת עורקים כליליים, אך עם זאת, טיפול מתאים אינו נקבע. לדוגמה, מטופל הסובל מהתסמינים החדשים או מחמירים של אנגינה פקטוריס עשוי לרשום תרופות לטיפול באנגינה פקטוריס, בעוד שהפניה לבית החולים צריכה להיות דרך הפעולה הנכונה.

במקרה השני, בחולה עם תסמינים אופייניים של אנגינה פקטוריס, הרופא מוציא את האפשרות של מחלת עורקים כליליים על סמך תוצאות של אלקטרוקרדיוגרמה שנלקחה במנוחה. כפי שצוין קודם לכן, האלקטרוקרדיוגרמה לעיתים קרובות אינה מראה נוכחות של הפרעות מאובחנות, אפילו בחולים עם איסכמיה ברורה או בהתקף לב.

האפשרות השלישית כוללת מטופלים עם כאבים בחזה לא אופייניים בהם הרופא אינו רואה באיסכמיה כלילית כגורם אפשרי לכאבים בחזה. מטופלים אלה בדרך כלל מציגים תלונות שנראות יותר כמו תסמינים של הפרעות בעיכול או מחלת ריאות, והרופא מתמקד באבחונים אלה מבלי לשקול את האפשרות למחלות לב.

טיפול לא מספיק. לעתים קרובות, הרופאים אינם רושמים תרופות מתאימות לחולים הנמצאים בסיכון למחלות עורקים כליליים. בעיה זו, בפרט, חלה על חולים עם מחלת עורקים כלילית מתמשכת, אוטם שריר הלב בעבר, שמומלץ ליטול חוסמי בטא ואספירין כדי למנוע התקפות כליליות נוספות. מספר מחקרים הראו כי רופאים ראשוניים (רופאים כלליים ורופאי משפחה) אינם רושמים תרופות אלו עבור רבים מהחולים הללו.

מחקרים הראו שנשים עם מחלת עורקים כלילית אינן מטופלות באופן אינטנסיבי כמו גברים עם אותן תלונות קליניות. מגמה זו של תת-טיפול היא אולי אחת הסיבות לכך שתוצאות ההתקפים הכליליים החריפים עניים יותר אצל נשים מאשר אצל גברים.

אי התמודדות עם התגובה הרגשית של המטופל.  פחד ואי ודאות גורמים למטופלים ורופאים רבים להתמודד עם כאבים בחזה. אי הכרה וטיפול במחלות כאלה עלולות לגרום לתוצאות לא רצויות. מטופלים הסובלים מכאבים בחזה חוששים כי יש להם מחלה מסכנת חיים, וכאשר רופאים מאבחנים מחלה שאינה מסכנת חיים, עליהם להסביר למטופל את הגורם לתסמינים אלו ולשכנע אותם באבחנה הנכונה. רופאים שאינם עושים זאת משאירים למטופלים לבד עם שאלות בלתי פתורות, העלולות להוביל למצוקה רגשית, ולהוביל לשימוש מיותר במשאבים רפואיים, שכן מטופלים ממשיכים לרוב לחפש תשובות לשאלות אלו ממומחים אחרים.