היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי

הפרעה במחזור הדם המוחי, המתבטאת בסימפטומים של מחסור ב-vertebrobasilar, עשויה לנבוע מהפרעה כמו היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי. זוהי אנומליה מולדת, המורכבת מתת-התפתחות של כלי עורקי חוליות - חברי מערכת העורקים - מה שנקרא מעגל מרושע, המספק דם למבני מוח. בפתולוגיה זו, לומן כלי הדם מצטמצם באזור שבו הכלי עובר לתוך תעלת העצם, מה שגורם להפרעה באספקת הדם למוח.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי פירושה היצרות של הקוטר הפנימי שלו לפחות מ-2 מ"מ. למרות שאין אינדיקטור מקובל אוניברסלית: חלק מהמומחים רואים בירידה בקוטר של פחות מ-3 מ"מ סימן להיפופלזיה, אם כי זה מתרחש אצל לפחות 6% מהחולים הבריאים.

מדידות הגודל הקוטרלי מבוצעות באופן סטנדרטי בקטע V2, החלק הנוח ביותר בעורק החוליה, מה שנותן מינימום טעויות מדידה.

יצוין כי ההתפתחות האינטנסיבית ביותר של עורקי החוליות מתרחשת בילדים בתקופות של 5-7 ו-7-9 שנים. הקוטר של כלים אלה יציב בערך עד גיל חמש - מ-1.1 עד 2 מ"מ.

ברפואה, היפופלזיה של עורק החוליות נחשבת לאחד הסימנים של דיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת. אין נתונים על תדירות הפתולוגיה בחולים עם הפרעות גנטיות של רקמת חיבור.

במהלך אנגיוגרפיה תהודה מגנטית עם ניגודיות, זוהתה היפופלזיה של עורק החוליה הימני והשמאלי בכ-3% מהאנשים, והיפופלזיה חד-צדדית זוהתה ביותר מ-30% מהאנשים.

בסריקת אולטרסאונד דופלקס של עורקי החוליות, אובחנה היפופלזיה שמאלית ב-8% מהמקרים.

הבעיה נחוות לעתים קרובות יותר על ידי נשים מאשר גברים (67% לעומת 33%). ההפרעה נמצאת בעיקר בגיל מעל 30 שנים.

גורם ל היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי

עורקי החוליות מסתעפים מהעורקים התת-שפתיים, ומתחברים יחד בקופסת הגולגולת. הם מספקים דם לכל מבני המוח, ומספקים חומרים מזינים וחמצן לרקמות.

ההתפתחות האינטנסיבית ביותר של כלי עורקים אלה מתרחשת בגיל 6-9 שנים. בדיוק בשלב זה ניתן להשפיע על הגורמים המונעים את המהלך ההולם של תהליך זה. תפקיד מסוים יכול למלא על ידי:

• תכונות גנטיות של מבנה מערכת הדם;
• פתולוגיות של רקמת חיבור, מחלות דלקתיות;
• גורמים סביבתיים לא חיוביים.

כאשר הקוטר הפנימי של עורק החוליה השמאלי מצטמצם לשני מילימטרים, נאמר על התפתחות היפופלזיה של כלי השיט, אשר הופכת לבלתי עביר מספיק. לעתים קרובות, עקומות כלי דם פתולוגיות מזוהות בנוסף, מה שמוביל להפרעות המודינמיות, פגיעה בפריון המוח.[2]

גורמי סיכון

גורם הסיכון העיקרי הוא הפרעות תוך רחמיות, אשר בתורן יכולות להיגרם על ידי:

• טראומה בבטן (רחם);
• הרגלים רעים של האם לעתיד, שיכרון במהלך ההריון;
• מחלות זיהומיות במהלך ההריון;
• על ידי חשיפה רדיואקטיבית;
• נטייה גנטית וכו'.

אורח חיים בריא מפחית את הסיכונים להיפופלזיה של עורק החוליה השמאלי, אך אינו מבטל אותם לחלוטין: את התפקיד המוביל ממלאים מאפיינים אישיים של הגוף והתורשה.[3]

פתוגנזה

עורקי החוליות עוברים מהעורקים התת-שפתיים, ומצטרפים לכלי העורקי הבזילרי לאחר התפצלות לעורקים המוחיים התחתונים האחוריים. ענפים אלה משמשים כמקור הדם העיקרי למבנים מוחיים, כולל המוח האמצעי, המוח הקטן, המדוללה אובלונגטה והפונטין.

באופן כללי, המונח היפופלזיה מתייחס לחוסר התפתחות של איבר - במקרה זה, אנו מדברים על עורק החוליה השמאלי.

ההפרעה נוצרת בשלב של התפתחות תוך רחמית. בין מסלולי ההתפתחות האפשריים:

• הנחת תאי נבט ראשוניים לא נכונה;
• מיצוב עוברי חסום;
• מחסור במי שפיר;
• השפעות רעילות על העובר במהלך התפתחות תוך רחמית (עקב עישון, משקאות אלכוהוליים או שימוש בחומרים נרקוטיים על ידי האם לעתיד וכו');
• חשיפות זיהומיות לעובר בשלב ההתפתחות התוך רחמי;
• נזק לרקמות פיזיות;
• ההשפעות של קרינה מקרינה, טמפרטורות מוגזמות וגורמים פיזיים מלחיצים אחרים;
• הפרעות מטבוליות.

היפופלזיה של חלקי עורק החוליה השמאלי מעוררת הופעת הפרעות מהאיברים שהיא מספקת דם.[4]

תסמינים היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי

הגורמים המיידיים הקובעים את הסימפטומטולוגיה הקלינית בהיפופלזיה של עורק החוליה השמאלי הם לחץ דם מוגבר וחוסר במחזור הדם המוחי, כמו גם הפרעה תפקודית של המוח הקטן. מידת ורוחב התמונה הקלינית תלויים ישירות במידת ההיצרות (תת-התפתחות) של הכלי.

בין התסמינים העיקריים והנפוצים ביותר הם:

• סחרחורת רגילה , עילפון ;
• כאב קבוע או תכוף בחלק האחורי של הראש , אזור הקודקוד;
• תחושת חוסר תחושה בידיים ו/או ברגליים , חולשת גפיים;
• אצבעות רועדות, ידיים ;
• עליות בקריאת לחץ הדם;
• הפרעות קואורדינציה, הפרעות וסטיבולריות;
• ביצועים לקויים, רקע רגשי לא יציב.

חלק מהמטופלים מתלוננים על חולשה כללית, טינטון או צלצולים באוזניים , הידרדרות בתפקוד השמיעה, קוצר נשימה , עייפות מוגברת.

התמונה הקלינית אינה באה לידי ביטוי מיד, אך הנטייה המתמדת להתקדמות הדרגתית ומחזוריות של ביטויים מושכת תשומת לב.

במקרים מסוימים, הפתולוגיה מתבטאת בפתאומיות, ללא כל חריגה קודמת: החולה מפתח הפרעה חריפה בזרימת הדם המוחית או נגעים אחרים ברקמת המוח. [5],[6]

היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי אצל ילד

היפופלזיה בעורק החוליה מאובחנת בכ-3% מהילדים מתחת לגיל 17: נמצא קוטר כלי מופחת של 2 עד 1.5 מ"מ עם הרחבה מפצה של עורק החוליה בצד הנגדי.

בילדים חלה ירידה בזרימת הדם בעורק המצומצם מתחת לנורמת הגיל, וכן עלייה במהירות היציאה דרך רשת הוורידים החולייתיים בצד הכלי הפגוע. ניתן לאבחן אי ספיקת חוליות, עיוותים של כלי דם אחרים (במיוחד עורקי הצוואר הפנימיים), אנומליות אחרות (פגמים במחיצה פרוזדורים, תקשורת בין-אטריאלית פתוחה וכו').

חלק מהילדים מתלוננים על סחרחורת תקופתית, כאבי ראש, עילפון, אך לרוב הבעיה היא א-סימפטומטית ומזוהה בטעות. ניתן לשלב עם מומי לב.

היפופלזיה שהתגלתה בילדות עשויה להיות תוצאה של גרסה תורשתית של נגעים ברקמת חיבור, או השפעת גורמים שליליים בתקופה התוך רחמית, המובילה להיווצרות לקויה של מסגרת של רקמת חיבור בדופן כלי הדם.

שלבים

בהתאם למידת המחסור באספקת דם עורקית לאזור הפגוע, נבדלים שלבים כאלה של הפרעה במחזור הדם:

1. פיצוי פונקציונלי.
2. שלב תת-פיצוי.
3. שלב הפירוק.

ההסתברות למעבר פתולוגיה לשלב זה או אחר תלויה ישירות באיכות ובזמן האבחנה של היפופלזיה.

בשלב הפיצוי התפקודי חשוב להקפיד על ניטור דינמי קבוע תוך שימוש בטכניקות הדמיה.

טפסים

בעת ביצוע אבחנה, נלקחת בחשבון הלוקליזציה של מקטע העורקים הפגוע. לפיכך, נבדלים המקטעים הבאים של עורק החוליה:

• חלוקה אנטטרופוסטריורית (V1);
• צוואר הרחם (V2);
• אטלנטין (V3);
• תוך גולגולתי (V4).

שלושת הלוקליזציות הראשונות של הפתולוגיה הן היפופלזיה של הקטע החוץ-גולגולתי של עורק החוליה השמאלי כאשר יש לו מיקום חוץ-גולגולתי.

היפופלזיה של המקטע התוך גולגולתי של עורק החוליה השמאלי ממוקמת בחלל הגולגולת. שם נוסף להפרעה זו הוא היפופלזיה של מקטע v4 של עורק החוליה השמאלי. מושגים אלו מקבילים מבחינה אבחנתית.

לפני שעורקי החוליות הימניים והשמאליים יוצרים את העורק הבזילרי, הם מסתעפים כלפי מטה ומדיאלית ליצירת גזע העורק הקדמי של עמוד השדרה. היפופלזיה של עורק החוליה האחורי השמאלי עשויה לנבוע מהעורק המוח הקטן האחורי.

סיבוכים ותוצאות

מבנים מוחיים על רקע היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי ינסו להסתגל לשיבוש החד צדדי באספקת הדם. ההסתגלות מתבצעת על חשבון עורק חוליה ימני אחר, המפותח בדרך כלל. כך, אספקת החמצן למרכזי הגזע החיוניים מתוגמלת, ההגנה שלהם ממחסור בחמצן מופעלת. עם זאת, מנגנון הסתגלות זה עלול להיות מופרע - למשל, במהלך השנים עקב שינויים טרשתיים בכלי הדם, כתוצאה מפתולוגיות ניווניות דיסטרופיות של עמוד השדרה, טראומות ראש וגולגולת וכדומה. כתוצאה מכך, הסימנים הראשונים של התהליך הפתולוגי מתגלים באדם:

• הכרה מעורפלת;
• הפרעות וסטיבולריות (במיוחד בשעות הבוקר);
• בעיות ראייה (בעיקר בעת סיבוב הראש).

מטופלים רבים מתלוננים על כאבי ראש עורפיים חזקים מתמידים, עם הקרנה לעיניים, לפנים. יש רעש בראש, צלצולים באוזניים. התמונה הקלינית מחמירה בהדרגה. מחסור כרוני בחמצן משפיע לרעה על הרווחה הכללית, חרדה, פוביות, אשליות מופיעות, איכות החיים יורדת.

עם hypoplasia של עורק החוליה השמאלי, זרימת הדם בכל המערכת vertebrobasilar נפגעת. המוח חווה עומסים המודינמיים גבוהים, הגוררים סיכון מוגבר לשבץ מוחי - הפרעה חריפה במחזור הדם של המוח. סיכונים נוספים מתרחשים אם היפופלזיה משולבת עם צורה מוחית של טרשת עורקים .[7]

אבחון היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי

הערכת תסמינים קליניים, בדיקה נוירולוגית ומישוש של נקודות עורק החוליה השמאלי באזור התת-עורקי בין התהליכים הרוחביים של חוליות צוואר הרחם I ו-II הינם הליכים חובה כחלק מהאבחנה המוקדמת.

במהלך בדיקת אולטרסאונד של רשת כלי הדם, הרופא עשוי לחשוד בהיפופלזיה עורקית. כדי להבהיר נקודות חשובות, הרופא עשוי לרשום בנוסף אנגיוגרפיה תהודה מגנטית - שיטת אבחון נרחבת ואינפורמטיבית, שבניגוד לסריקת CT, אין לה השפעה מקרינה על רקמות.

אנגיוגרפיה תהודה מגנטית מסייעת לבחון היטב את מצב הכלים, לזהות היצרות ולהעריך את מידתה. למומחה יש הזדמנות להשתמש בתמונה תלת מימדית עם פירוט טוב, המאפשרת לצפות בעורק החוליה לכל אורכו, לקבוע את מיקומי העקמומיות, שינויים בקוטר, מידת הפטנציה, יכולות פיצוי וכו'.

הבדיקות כוללות בדיקות דם ושתן כלליות, כימיה בדם (ליפידוגרמה עם כולסטרול, טיגליצרידים, ערכי HDL ו-LDL), ומבחנים אימונוסורבנטיים מקושרים לאנזימים (ELISA).

ניתן להרחיב אבחון אינסטרומנטלי על ידי רדיוגרפיה של עמוד השדרה הצווארי עם בדיקות תפקודיות, כמו גם טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית של המוח ועמוד השדרה הצווארי. על אינדיקציות בודדות, ניתן לרשום סריקה דופלקסית של העורקים הברכיוצפליים עם בדיקות תפקודיות עם סיבוב, הרחבה וכיפוף של הראש, כמו גם סריקה דופלקסית של ורידי צוואר הרחם.[8]

אבחון אוטו-נוירולוגי מעוגן על ידי בדיקות ממוחשבות המספקות תובנה לגבי מצב מבני גזע המוח.

איכות המנגנון הווסטיבולרי-מתאם נבדקת על ידי ביצוע יציבות.

אבחון דיפרנציאלי

היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי היא לעתים קרובות אסימפטומטית אם כלי הדם האחרים אינם פגומים ומבצעים את תפקידם כרגיל. במצב כזה, איכות זרימת הדם מפצה על ידי עורק החוליה האחר ועורקי הצוואר הגדולים.

אם הפיצוי מופרע ואינו מספק, ונמצא כי לחולים יש סימפטומטולוגיה ספציפית, יש צורך להבין שהיא לא ספציפית ויכולה להיגרם ממגוון פתולוגיות אחרות. בפרט, יש צורך לא לכלול:

• טרשת עורקים;
• גברת;
• תהליכי גידול;
• הפרעות כלי דם אחרות.

האבחון צריך לכלול נוירולוג, אונקולוג, המטולוג, רופא עיניים, רופא אף אוזן גרון, במידת הצורך - רופאים של התמחויות אחרות.

יַחַס היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי

הפרעה בזרימת הדם בעורק החוליה השמאלי מלווה בתסמינים נוירולוגיים ופגיעה ביציאת הוורידים. זה יכול, בתורו, לגרום להתפתחות גודש, ולכן הטיפול מתחיל בטיפול המקל על זרימת הדם, משפר את ההסתגלות של מבני המוח, מבטל את התהליכים הדלקתיים והבצקתיים הקשורים.

תרופות עיקריות הממטבות את יציאת הוורידים:

• Detralex , Flebodia (Diosmin חצי סינתטי) 600-1200 מ"ג ליום;
• Troxerutin 600-900 מ"ג ליום;
• תרופות, תוספי גינקו בילובה;
• L-ליזין אסקינט 100-200 מ"ג ליום.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (לכאב ודלקת):

• Nimesil 100-200 מ"ג ליום;
• לורנוקסיקם 8-16 מ"ג ליום.

הפרעות המודינמיות בהיפופלזיה עורקית מתגלות כמעט בכל החולים. ולא רק כלי דם vertebrobasilar, אלא גם רשת אגן הצוואר מושפעים.

כדי לשפר את זרימת הדם בעורק החוליה נקבע:

• נגזרות פורין ( Pentoxifylline 300-900 מ"ג מדי יום);
• תכשירי periwinkle (Vincamine 60 מ"ג ליום, Vinpocetine 15-30 מ"ג ליום);
• Cinnarizine 75-150 מ"ג ליום, נימודיפין 240 מ"ג ליום;
• חוסמי α-אדרנו (Nicergoline 30-60 מ"ג ליום).

חובה לחבר נוירוprotectors, אשר רלוונטי במיוחד עבור חולים עם סיכון גבוה להפרעות חריפות במחזור הדם המוחיים, הסובלים מהתקפים איסכמיים חולפים, התקפי טיפה. השימוש היעיל ביותר של:

• Citicoline, המשפר את חילוף החומרים ואת זרימת הדם במוח;
• Actovegin , אשר מייעל תהליכים מיקרו-מחזוריים וטרופיים, מגביר את ההסתגלות של רקמת המוח למחסור בחמצן.

בנוסף, ניתן לרשום תרופות כולינרגיות כגון Ceretone (800 מ"ג ליום) או Citicoline (500 מ"ג ליום), כמו גם:

• Cerebrolysin 10-50 מ"ל ליום;
• Piracetam 1200 או 2400 מ"ג ליום;
• Mildronate 500 מ"ג ליום;
• טרימטאזידין 60 מ"ג ליום.

כחלק מטיפול סימפטומטי משתמשים בחומרים מרפיים (Tizanidine), נוגדי עוויתות (No-shpa), תרופות נגד מיגרנה (Sumatriptan) וויטמינים מקבוצת B.

יעילות הטיפול מוגברת אם מיישמים בנוסף הליכים כגון עיסוי של אזור הצווארון, דיקור, השפעות מכשיר, פעילות גופנית טיפולית.[9]

טיפול כירורגי

חולים רבים עם אספקת דם לקויה למבני מוח זקוקים לניתוח. זו יכולה להיות התערבות מיקרו-כירורגית מורכבת של ניתוח מעקף עורקים או ניתוחי בלון או תומכן.

מבוצעת התערבות מעקף כדי לנתב מחדש את זרימת הדם כדי לעקוף את המקטע עם היפופלזיה. האנסטומוזה נוצרת מחלקים מכלי הדם של המטופל עצמו.

הפעולה מתבצעת בהרדמה כללית ונמשכת מספר שעות. אבחון דופלר מגע של כלי הדם המעורבים מתבצע כדי לבדוק את איכות האנסטומוזה לפני השלמת ההתערבות. לאחר הניתוח מבוצעות שוב ושוב דופלרוגרפיה בקרה והדמיית תהודה מגנטית.

אנגיופלסטיקה בלון היא הרחבה של לומן כלי הדם באמצעות בלון מיוחד המוחדר על ידי צנתר דרך דקירה בכלי עורק היקפי. התהליך נמצא במעקב רופא באמצעות פלואורוסקופיה.

על מנת ליצור לומן עורקי מתאים יציב, ניתן לשלב אנגיופלסטיקה עם הליך תומכן. נעשה שימוש במבנה רשת תוך וסקולרי מיוחד.

לטיפול כירורגי בהיפופלזיה עורקית, נעשה שימוש בציוד נוירואנדוסקופי ומיקרוכירורגי מודרני, שיטות הדמיה רדיולוגיות, מכשירי ניווט עצביים ושליטה תוך ניתוחית על הפונקציונליות של מערכת העצבים.

מְנִיעָה

היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי היא פגם שנוצר בתקופה התוך רחמית. זה יכול להיות קשור לגנטיקה, גורמים סביבתיים, רעילים או זיהומיים.

ניתן למנוע את התרחשותה של הפרעה זו אם אישה מוכנה כראוי להריון, תבקר בזמן אצל רופאים ותטפל במחלות מתפתחות, תחסנה מראש, תאכל באופן רציונלי, תיקח תכשירי ויטמינים ומינרלים מורכבים המומלצים על ידי רופא, חומצה פולית, יוד וכו'.

במהלך ההריון, האם לעתיד לא צריכה לאפשר מגע עם חומרים מזיקים (מתכות כבדות, חנקות וכו'), אין ליטול תרופות ללא התייעצות מוקדמת עם רופא, אל תשתה אלכוהול ואל תעשן.

עוד לפני שמביאים להריון, על בני הזוג לנהל אורח חיים בריא. לאחר תחילת ההריון, אישה צריכה להירשם בזמן עם גינקולוג, לעשות אולטרסאונד שגרתי.

התזונה בעת נשיאת תינוק צריכה להיות מאוזנת, כך שהעובר יקבל מספיק ויטמינים ומיקרו-נוטריינטים להתפתחות תקינה של איברים.

תַחֲזִית

היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי עצמה אינה מהווה איום מיידי על החיים, אך היא פוגעת משמעותית באיכות החיים.

לאחר ביצוע אמצעי האבחון הדרושים, חולים נקבעים טיפול מורכב לשיפור אספקת הדם למוח ולנרמל את זרימת הדם. עם זאת, תרופות כאלה חייבות להילקח כמעט כל הזמן, כך שלעתים קרובות חולים חווים תופעות לוואי מסוימות: קצב לב מוגבר, הזעה מוגברת, קוצר נשימה, הפרעות שינה וכו'. כדי להפחית את הסבירות לתסמיני לוואי, הטיפול נקבע בקורסים, עם מינימום הפסקות אפשריות והחלפת קבוצות תרופות (במידת הצורך).

עם התפתחות מצב קריטי - למשל, אם היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי יכולה להסתבך על ידי כשל חריף במחזור הדם המוחי - נקבע למטופל טיפול כירורגי (אנגיופלסטיקה) כדי להבטיח זרימת דם מלאה דרך הכלי המצומצם.

היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי והצבא

היפופלזיה של עורק החוליה השמאלי מתגלה לעתים קרובות במקרה, למשל, במהלך אבחון שגרתי. מאחר שההפרעה אינה ניתנת לזיהוי במשך זמן רב למדי, היצרות פתולוגית של העורק בגיל צעיר יכולה להיתפס כנורמלית.

אם למתגייס יש תסמינים נוירולוגיים המעידים על פגיעה במחזור הדם המוחי, ייתכן שיידרשו אבחון וטיפול נוספים. לפיכך, חשד מתעורר על ידי תסמינים כגון:

• כאבי ראש וסחרחורות קבועים;
• הפסקות חשמל רגילות;
• שינויים ברגישות הגפיים;
• תנודות בלחץ הדם.

במקרים מורכבים, ניתן לזהות הפרעות כרוניות במחזור הדם המוחי וכן אנצפלופתיה לקויה במחזור הדם.

מתרגלים מציינים שבגיל צעיר, סיבוכים כאלה הם נדירים, ולכן היפופלזיה אסימפטומטית או מתונה של עורק החוליה השמאלי ברוב המוחלט של המקרים אינה הופכת למכשול לשירות הצבאי. הכרה כמוגבלת או בלתי כשירה לשירות צבאי אפשרית אם מתגלים הפרעות בתפקוד וסיבוכים חמורים.