תרופות המשמשות שבץ

TPA (activator רקמה רקומביננטי של plasminogen, activase, alteplase)

המינון של מתן תוך ורידי הוא 0.9 מ"ג לק"ג (לא יותר מ -90 מ"ג)

אספירין

זה prescribed במינון של 325 מ"ג / יום בצורת טבליה בתוך פגז המסת בתוך המעי. המינון מצטמצם ל 75 מ"ג ליום עם הופעה של אי נוחות במערכת העיכול חמורה

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Ticlopidine (tiklid)

מנה רגילה של 250 מ"ג, ניתנת בעל פה 2 פעמים ביום עם מזון. בדיקת דם קלינית עם ספירה של מספר טסיות וקביעת נוסחת לויקוציטים מבוצעת לפני תחילת הטיפול, ולאחר מכן כל 2 שבועות, 3 החודשים הראשונים של הטיפול. בדיקה המטולוגית נוספת מבוצעת על פי אינדיקציות קליניות

Klopidogryeli (plavikye)

להקצות בתוך מנה של 75 מ"ג פעם ביום

[9], [10], [11]

אספירין / dipyridamole עם שחרור מושהה (apreioks)

1 כמוסה מכיל 25 מ"ג של אספירין ו 200 מ"ג של שחרור dipyridamole מתמשכת. הקצאה 1 כמוסה 2 פעמים ביום

[12]

הפרין

ניהול תוך ורידי של הפרין במינון מלא מתבצע תחת שליטה של זמן thromboplastin חלקית (על רקע הטיפול פרמטר זה צריך להיות מוגברת 2 פעמים לעומת שליטה). השליטה הטובה ביותר של רמת נוגדי קרישה מסופק עם עירוי קבוע של הפרין באמצעות משאבת אינפוזיה בקצב של 1000 יחידות לשעה.

בחולים ללא אוטם מוחי מפותח, כדי להשיג אפקט מהיר יותר, הפרין מנוהל עם בולוס במינון של 2500 עד 5000 יחידות. יש למדוד כל 4 שעות עד שהמחוון מתייצב. בקשר לסיכון של סיבוכים hemorrhagic תוך גולגולתי בחולים עם אוטם, עירוי מתחיל בלי בולוס ראשוני. הסיכון לסיבוכים דימומיים הוא הנכון ביותר לאחר מתן הבולוס. מאחר שלאחר הטיפול תוך ורידי של השפעת נוגדי הקרישה של התרופה מתרחשת במהירות, יש לעקוב בזהירות אחר הטיפול ולהגדיל אותו באופן אינדיבידואלי כדי למזער את הסיכון לסיבוכים המורכבים. בהעדר אפקט טיפולי, יש להגדיל את קצב העירוי ל -1,200 יחידות לשעה ב -4 השעות הראשונות

Warfarin (coumadin)

הטיפול מתבצע תחת שליטה של הבינלאומי מנורמל יחס (MHO), אשר אנלוגי מכויל של זמן פרותרבין. בחולים עם סיכון גבוה לשבץ (למשל, עם שסתום לב מלאכותי או תסחיף מערכתית חוזרת), MHO מותאם לרמה גבוהה יותר (3-5). בכל החולים האחרים, MHO מתוחזק ברמה נמוכה יותר (2-3).

הטיפול מתחיל עם מינון של 5 מ"ג ליום, אשר נשמר עד MHO מתחיל לעלות. MHO צריך להיות פיקוח יומי עד שהוא מתייצב, ולאחר מכן שבועי, ולבסוף, חודשי. בכל פעם, כדי להשיג את הערך הרצוי MHO, המינון משתנה על ידי כמות קטנה

Warfarin הוא התווית בהריון, כפי שהוא יכול לעורר אנומליות מרובות פיתוח העובר ולידה מת. מאחר שהפרין אינו עובר את מחסום השליה, במקרים בהם טיפול נוגד קרישה הוא הכרחי במהלך ההריון, יש לתת לו עדיפות.

יש להקפיד על זהירות קיצונית בעת מתן מרשם לחולה הנוטה לדימום.

עם טיפול ממושך עם Warfarin, חשוב לשקול את האפשרות של אינטראקציה עם תרופות אחרות: האפקטיביות של warfarin עשוי להגדיל או להקטין תחת השפעת תרופות מסוימות. לדוגמה, מספר תרופות יכולות להשפיע על חילוף החומרים של warfarin או גורמים קרישה. מאחר שתוצאה כזו היא זמנית, עם ניהול סימולטני של תרופות אחרות, ייתכן שיהיה צורך לתקן שוב ושוב את המינון של warfarin.

אינטראקציות בין תרופות יכולות להוביל לתנאי סכנת חיים, ולכן על המטופל להודיע לרופא על כל תרופה חדשה שהוא מתחיל לקחת. אלכוהול ומוצרים ללא מרשם יכולים גם הם להתקיים עם קומדין, במיוחד תכשירים המכילים כמויות משמעותיות של ויטמינים K ו- E. יש לחזק את המעבדה עד להשפעת האפקט של התרופה החדשה, ואינדיקטורים לקרישת הדם אינם מתייצבים.

הסיכויים לטיפול בחומרים נוגדי טסיות וקומדין

למרות שאספירין יפחית את הסיכוי לשבץ בחולים שסבלו משבץ או TIA לפני כן, מטופלים רבים, למרות הטיפול, עדיין סובלים משבץ. עלות נמוכה ותופעות לוואי חיוביות פרופיל עושה אספירין התרופה המועדפת על טיפול ארוך טווח של חולים בסיכון גבוה לשבץ. חולים שאינם סובלים אספירין ניתן לטפל עם ticlopidine או clopidogrel. עם סבילות לקויה של מינון סטנדרטי של אספירין, ניתן להשתמש בשילוב של מינונים קטנים של אספירין ושחרור דיפירדמולים איטיים. Clopidogrel ושילוב של אספירין עם dipyridamole יש יתרון על ticlopidine, בשל פרופיל נוחים יותר של תופעות לוואי.

אם על רקע של טיפול באספירין יש שבץ איסכמי חוזרים או TIA, בפועל לעתים קרובות ללכת לטיפול עם warfarin. עם זאת, בפועל זה מבוסס על דעה מוטעית כי אספירין חייב בהכרח למנוע שבץ. מאחר שחלק מהחולים עמידים לאספירין, עדיף להעביר אותם ל Clopidogrel או ticlopidine, ולא ל- warfarin.

נפרוטקציה

כרגע, אין סוכנים נוירוטרואקטיביים, האפקטיביות של שבץ במקרה של הוכחה משכנעת. למרות שבניסוי הוכיחו תרופות רבות אפקט נוירו-אפקטיבי משמעותי, הוא עדיין לא הוכח בניסויים קליניים.

עם איסכמיה לב, אסטרטגיות מפותחות קיימות בו זמנית לשחזר זלוף להגן על שריר הלב מפני נזק שנגרם על ידי אספקת אנרגיה לא מספקת. שיטות של neuroprotection מכוונים גם להגברת ההתנגדות של תאי המוח לאיסכמיה ושיקום תפקודם לאחר חידוש אספקת הדם. טיפול מגן לאיסכמיה לבבית מקטין את הנטל על הלב. צריכת האנרגיה של שריר הלב ירידה עם מינויו של קרנות להפחית מראש ו postnagruzku. טיפול כזה תורם לכך שתפקוד הלב נמשך זמן רב יותר ומאפשר לעכב את התפתחות חוסר האנרגיה ואת נזק התאים. ניתן להניח כי במקרה של איסכמיה מוחית, ירידה בדרישה לאנרגיה מסוגלת גם להגן על התאים מפני איסכמיה ולהקל על התאוששותם.

הודות ליצירת מודל של איסכמיה מוחית על תרבות רקמות, ניתן היה לקבוע גורמים שקבעו את הרגישות של נוירונים. זה מוזר כי גורמים אלה דומים לאלה החשובים רגישות של שריר הלב.

ההתנגדות לנזק נקבעת על ידי היכולת לשמר ולשחזר הומאוסטזיס הסלולר. המשימות העיקריות של התאים שומרים על מעברים יוניים ומחמצנים את "הדלק" הסלולרי ליצירת אנרגיה. הוא הציע כי קולטן NMDA ממלא תפקיד מפתח בהתפתחות של איסכמיה, שכן ערוץ יון הכלול בו עובר דרך זרם יון מסיבי דרך זרם פתוח. יתר על כן, כפי שמוצג באיור, ערוץ זה הוא חדיר עבור נתרן וסידן. האנרגיה המיוצר על ידי המיטוכונדריה בצורה של ATP הוא נצרך על ידי Na ⁺ / K ⁺ ATPase, אשר משאבות החוצה יונים נתרן מהתא. מיטוכונדריה לבצע פונקציה חיץ ביחס יוני סידן, אשר יכול להשפיע על מצב האנרגיה של התא. הדמות אינה משקפת אינטראקציות חשובות רבות בין נתרן, סידן, מערכות מתווך שני ותהליכי אספקת אנרגיה.

המבנה המורכב של קולטן NMDA מוצג בצורה של שלושה חלקים ממוספרים. סעיף 1 הוא אזור מחייב עם נוירוטרנסמיטר ליגנד- excitatory גלוטמט. אתר זה יכול להיות נחסם על ידי אנטגוניסטים קולטנים תחרותיים, למשל APV או CPR. אתר 2 הוא אזור מחייב בתוך ערוץ יון. אם אזור זה נחסם על ידי אנטגוניסט לא תחרותי, למשל, MK-801 או cestat, התנועה של יונים דרך הערוץ מפסיק. סעיף 3 הוא מורכב של אתרי אפנן, כולל אתר מחייב עם גליצין ו polyamines. אזור רגיש לחמצון וצמצום מתואר גם. כל שלושת האזורים הללו יכולים להיות היעד עבור סוכנים נוירוטרואקטיביים, שיפוע הריכוז של סדרה שלמה של יונים, ההפרה של שיפוע הסידן נראה הגורם החשוב ביותר שגורם נזק לתא. התנאי לשמירה על שלמות מבנים הסלולר הוא גם שליטה קפדנית על מהלך של תהליכים חמצוניים. הפרעה של הפחתת חמצון הומאוסטזיס עם התפתחות של מתח חמצוני הוא הגורם החשוב ביותר של נזק לתאים. הוא הציע כי מתח חמצוני בולט ביותר במהלך reperfusion, אבל הסלולר הוא הומיאוסטזיס מופרעת גם על ידי איסכמיה עצמה. רדיקלים חופשיים, העלייה ברמת המאפיין של מתח חמצוני, נובעים לא רק בתהליך של תגובות חמצון המיטוכונדריה, אלא גם כתוצר לוואי של תהליכי איתות תאיים. לפיכך, תחזוקה של סידן הומיאוסטזיס אמצעים להגבלת הייצור של רדיקלים חופשיים יכול להחליש את הנזק של תאים איסכמיה במוח.

קולטני מתחם ו- NMDA.

אחד הגורמים החשובים ביותר של נזק לנוירונים הם חומצות אמינו מעוררות, אשר glugamate (גלוטמט) הוא בעל חשיבות רבה ביותר. אפקט מרגש מסופק גם על ידי תרכובות אנדוגניות אחרות, כולל חומצה אספרטית (aspartate), N-acetyl-aspartyl-glutamic חומצה וחומצה קינולין.

מחקרים פרמקולוגיים וביוכימיים זיהו ארבע משפחות עיקריות של קולטנים לחומצות אמינו מעוררות. שלושה מהם הם קולטנים ionotropic, אשר ערוצי יון מצבם מאופנן על ידי האינטראקציה של הקולטן עם ליגנד. הסוג הרביעי הוא הקולטן metabotropic, אשר מצמידים למערכת של המתווך השני בעזרת G- חלבון.

מתוך שלושה קולטנים ionotropic, המשפחה של קולטני NMDA (N-methyl-D-aspartate) נחקרה באופן אינטנסיבי. זה סוג של קולטן יכול לשחק תפקיד מפתח נזק נוירוני, שכן ערוץ יון שלה חדיר הן נתרן וסידן. מכיוון שהסידן משחק תפקיד מוביל בהתפתחות של נזק לתאים, אין זה מפתיע כי המצור של קולטני NMDA הוא בעל אפקט נוירו-פרוקטיבי במודל הניסויי של איסכמיה מוחית אצל בעלי מעבדה. למרות שיש ראיות לכך המצור של החומצות האמיניות המעוררות לבין קולטנים ionotropic אחרים עלול להיות בעל השפעה מגנה במודלים בתרבית רקמה חיה של שבץ, רק היריבים NMDA-קולטנים כרגע בניסויים קליניים בקנה מידה גדול. בהתחשב בתפקיד החשוב של חומצות אמינו מעוררות בתפקוד של המוח, ניתן להניח כי תרופות חוסמות את הקולטנים של חומרים אלה יהיו תופעות לוואי רבות, ואולי חמורות מאוד. ניסויים פרה-קליניים וקליניים מצביעים על כך שלמרות שיש קרנות אלה השפעה שלילית על תפקוד קוגניטיבי ולגרום הרגעה, בכלל, הם בטוחים יחסית - אולי בשל העובדה כי מחוץ קולטני מערכת העצבים המרכזית של החומצות האמיניות המעוררות הם מעטים מאוד.

במקרה של שריר הלב, כדי להגדיל את ההתנגדות של myocytes כדי להזיק, זה מספיק כדי להפחית את עומס העבודה. לשם כך, ניתן לנקוט בצעדים קיצוניים מאוד, הדומים לאלה המשמשים להגנה על הלב במהלך ההשתלה. עם זאת, גישה זו יש גבול, שכן העומס לא צריך להיות מופחת לרמה שבה תפקוד הלב עלול לסבול. במוח, אין צורך לחסום לחלוטין את כל מערכות מרגש להתקשר למישהו כדי להגן על הנוירונים מ איסכמיה. כמובן, המטרה היא לא להפוך נוירונים פגיע איסכמיה, אלא כדי להגדיל את ההתנגדות שלהם ההשפעות השליליות של צמצום זלוף הנובע חסימה של העורק.

כמות גדולה של עדויות הושגה על תרבויות רקמות ועל חיות הניסוי, לפיו אנטגוניסטים קולטן גלוטמט להגדיל את ההתנגדות של נוירונים לנזק איסכמי. מחקרים בבעלי חיים ראשוניים התבססו על יצירת איסכמיה עולמית המדמה דום לב. במקביל זלוף לזמן קצר (פחות מ 30 דקות) הופחת לרמה נמוכה מאוד. במקרה זה, הנזק מוגבל רק לחלקים הרגישים ביותר של המוח והכי בולט בהיפוקמפוס. הייחודיות של מודל זה היא אופי מתעכב של נזק עצבי: נוירונים בהיפוקמפוס בתוך כמה ימים לאחר איסכמיה להיראות שלם ורק להתנוון לאחר מכן. האופי המעוכב של הנגע משאיר את האפשרות של הצלת נוירונים לתקופה מסוימת של זמן בעזרת מצור של קולטני גלוטמט. במודל זה הוכח כי עם איסכמיה יש עלייה חדה ברמת גלוטמט תאיים. רמה גבוהה של גלוטמט יכול לשחק תפקיד חשוב ביזום נזק עצבי. עם זאת, השפעתו השלילית יכולה גם להשפיע על תקופת ההחלמה, שכן אנטגוניסטים של קולטני גלוטמט מספקים אפקט מגן גם כאשר ניתנים מספר שעות לאחר הפרק האיסכמי.

המודל של איסכמיה מוקדמת, אשר נוצר על ידי סתימת אחד הכלים, הוא הולם יותר את התהליכים הנובעים שבץ. אנטגוניסטים של קולטני גלוטמט הוכיחו כיעילים במודל זה.

כנראה, ניזק עצבי איסכמי ב פנומברה מהיר על רקע של זלוף נמוך, מטבולית ומתח יוני המושרה על ידי חשיפת חומצות האמיניות מעוררות, אשר משפר את הרגישות של רקמות כדי מחריף איסכמיה ו גירעון אנרגיה. דפולריזציה חוזרת ונשנית של נוירונים שנרשמו באזור העט ואת הקשורים יון תחבורה ומשמרות pH עשוי לתרום נזק לרקמה ishemicized.

חשוב לקבוע את אורך התקופה מתחילת הסימפטומים, שבמהלכם הגיוני להתחיל בטיפול. ידוע כי טיפול thrombolytic צריך להתבצע מוקדם ככל האפשר. אחרת, הסיכון של סיבוכים דימומיים עולה באופן דרמטי, שולל את כל ההישגים של reperfusion. עם זאת, משך "החלון הטיפולי" לתרופות נוירו-יציבותיות טרם נקבע. בניסוי, אורך התקופה בה ניתן להפחית את הנזק העצבתי תלוי במודל ובחומרת האיסכמיה, כמו גם בסוכרת הנוירו-פרוטקטיבית. במקרים מסוימים, התרופה יעילה רק אם היא ניתנת לפני הופעת איסכמיה. במקרים אחרים, ניתן להפחית את הנזק אם התרופה נקבעת תוך 24 שעות לאחר החשיפה לאיסכמיה. המצב הקליני מסובך יותר. שלא כמו התנאים הסטנדרטיים של המודל הניסויי, בחולה מידת החסימה של כלי השיט יכול להשתנות עם הזמן. יש גם סיכון של הרחבת אזור איסכמי במהלך הימים הראשונים לאחר שבץ. לפיכך, הטיפול המאוחר עשוי להגן על האזורים שיהיו נתונים לאיסכמיה בעתיד הקרוב, ולא לתרום לשחזור של אזורים שנפגעו.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

חומרים נוירופרוטטיביים

אם ניקח בחשבון הגנה בהקשר של לחץ מטבולי, מתברר מדוע סוכנים שונים מסוג זה יכולים להחליש נזק איסכמי לתאים בתרבויות רקמות או בבעלי חיים ניסיוניים. כיום, מספר חומרים עם פעילות נוירו-תכליתית משוערת עוברים ניסויים קליניים, כולל שלב III.

Chereastat

CERESTAT הוא אנטגוניסט קולטן NMDA לא תחרותי. התרופה נבדקה לאחרונה במחקר בשלב III, אך היא הושעתה. תופעות הלוואי העיקריות הקשורות המצור של קולטני NMDA היו נמנום תופעות פסיכוטומימטיות. יש לזכור כי phencyclidine (חומר פסיכואקטיבי שגורם התעללות) וקטמין (הרדמה דיסוציאטיבית) הם גם אנטגוניסטים קולטן NMDA לא תחרותי. אחת הבעיות החשובות ביותר הקשורות להתפתחות אנטגוניסטים של קולטן NMDA היא קביעת מינון בעל אפקט נוירופרוטטיבי, אך לא אפקט פסיכוטומי.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

קרוון (nalmefen)

Cerven הוא אנטגוניסט קולטן אופיואיד, אשר כבר בשימוש על ידי רופאים כדי לחסום את ההשפעות של אופיואידים. אנטגוניסט לקולטן אופיואיד יש השפעה נוירו-אפקטיבית על מודלים של שבץ אצל בעלי חיים ניסיוניים, אולי בשל יכולתו לבלום את שחרור הגלוטמט.

[27], [28]

זמן השבתה (lubeluzole)

המנגנון של פעולה של prosinup נשאר לא ידוע, אם כי זה הוכיח כי זה מחליש את רקמות רקמות נזק, בתיווך ההפעלה של קולטני גלוטמט.

[29]

Cytikoline (cytidyl diphosphhoholt)

ההשפעה של citicoline, ככל הנראה, אינה קשורה עיכוב של הילוכים גלוטמטריים. Citicoline הוא חומר טבעי המשמש מבשר בסינתזה של שומנים. מחקרים פרמקוקינטיים מראים כי לאחר בליעה בתהליך חילוף החומרים, זה בעצם נשבר לשני חלקים מכוונים - ציטידין ו choline. אצל חולדות, citicoline ניתנת בתוך משנה את הרכב השומנים של המוח. בניסויים קליניים אחרונים כדי לאמת את המאפיינים הנוירופרוטקטיביים של התרופה, התרופה ניתנה לא יאוחר מ -24 שעות לאחר הופעת הסימפטומים לא הייתה יעילה.

בניסויים קליניים מבוקרי פלסבו לאחרונה, חולים עם שבץ גם לא הצליחו להוכיח את הפעילות הנוירו-פרוטקטיבית של אגוניסט קולטניאזול GABA קולטן.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],