שבץ: אבחון

אבחון שבץ כולל שני שלבים. ראשית, יש צורך לקבוע את עצם החסימה של העורק, אשר בדרך כלל מאושר על ידי התכונות של מהלך המחלה ואת אופי סימפטומטולוגיה. שנית, הסיבה לחסימה צריכה להיות מזוהה. הצעד השני אינו קריטי לבחירת התערבות טיפולית דחופה, שכן הטיפול ברוב המקרים של שבץ איסכמי מתבצע באותה דרך (ללא קשר לאטיולוגיה), וכולל אמצעים להגנה על המוח ולשחזור אספקת הדם שלו. עם זאת, הקמת גורם החסימה חשובה לבחירת הטיפול שמטרתו למנוע פרקים איסכמיים שלאחר מכן.

כדאי להשוות איסכמיה מוחית ואיסכמיה לבבית, למרות ההבדלים העמוקים הקיימים ביניהם. על רקע ההתקדמות המהירה בפיתוח שיטות לטיפול באיסכמיה לבבית, ההתקדמות בטיפול שבץ נראית צנועה יותר ומתרחשת לאט יותר. בהקבלה בין הקווים המוחיים לבין איסכמיה לבבית, ניתן למצוא גישות חדשות לטיפול באיסכמיה מוחית, בהתבסס על ההצלחות שהושגו ביחס לאיסכמיה בשריר הלב.

שיטות לאבחון איסכמיה לבבית ידועות היטב לרופאים, והתופעות הקליניות של מצב זה הן למטופלים ולקרוביהם. לכן, כאבי דחיסה מאחורי עצם החזה, קוצר נשימה, זיעה פזרנית וסימנים אחרים לכשל במחזור הדם בדרך כלל גורמים למטופלים לחפש עזרה רפואית דחופה. עם איסכמיה לבבית, מטופלים מיד להתייעץ עם רופא כאשר מופיע תסמין מורכב, כולל כאב עז ותחושה של מוות מתקרבת. בחולים עם איסכמיה של הלב שלא חווים כאב, הסיכוי לאבחון וטיפול בזמן של המחלה מופחת באופן משמעותי, כמו, למשל, זה קורה לעיתים קרובות בקרב חולים עם סוכרת.

יחד עם זאת, מכיוון שבץ מוחי אינו מלווה בכאב, מטופלים לעיתים קרובות אינם מייחסים חשיבות לתסמינים הראשונים. זה כרוך בעיכוב בקשת עזרה רפואית, ולכן הטיפול מתמהמה לעיתים קרובות עד לרגע שבו נזק מוחי הופך לבלתי הפיך. לכן, חולה המתעורר עם יד משותקת אולי לא יודע אם החולשה נגרמת על ידי העובדה שהוא "שכב" את זרועו במהלך השינה או יש שבץ. למרות החשד שמדובר בדחיסה עצבית, מטופלים לעיתים קרובות מעכבים בקשת עזרה רפואית בתקווה לשיפור ספונטני.

שיטות האבחון המשמשות באיסכמיה לבבית מאמינות באופן משמעותי יותר מאלו המשמשות לאיסכמיה מוחית. לכן, אבחנה של איסכמיה לב הוא מעודן בעזרת אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG), אשר בדרך כלל די נגיש, ואת הנתונים שלה מתפרשת בקלות. אק"ג מספק מידע חשוב מאוד, כולל פרקים קודמים של איסכמיה, הפיכות של איסכמיה הנוכחית, לוקליזציה של אזורי איסכמיה ישנים וחדשים.

להיפך, בשבץ מוחי, האבחנה מבוססת על נתונים קליניים בלבד. במקרה זה, המטפל צריך לזהות את התסמונת הקלינית הנגרמת על ידי חסימה חריפה של עורק המוח. למרות החסימה של כלי גדול - כגון, למשל, העורק המוחי האמצעי - גורם לתסמונת הניתנת לזיהוי בקלות, חסימת כלי הדם הקטנים עלולה להתבטא בסימפטומים שקשה לפרש. יתר על כן, בנוכחות של פגיעה איסכמית קודמת, הכרה בנגעים חדשים קשה.

כדי לאשר את אבחנה של שבץ, אין הליך פשוט כמו ECG. למרות שטומוגרפיה ממוחשבת (CT) ודימות תהודה מגנטית (MRI) יכולים לאשר את האבחנה של שבץ, הם בדרך כלל לא מזהים שינויים בזמן שהתסמינים הופיעו והטיפול יכול להיות יעיל ביותר. בהקשר זה, האחריות המיוחדת לאבחון שבץ מוטלת על הרופא, שחייב לחבר את התסמונת הנוירולוגית שעלתה עם אובדן תפקוד באגן של ספינה מסוימת. בשלב החריף של שבץ איסכמי, המשימה העיקרית של הדמייה היא לא לכלול סיבות אחרות שעלולות לגרום לתסמינים נוירולוגיים, כגון דימום, גידולים או טרשת נפוצה. בהתפתחות חריפה של פגם נוירולוגי CT יש לבצע מיד, ו- MRI - לאחר 1-2 ימים כדי לאשר את האבחנה של שבץ אם תסמינים נוירולוגים נמשכים. כדי לקבוע את האטיולוגיה של שבץ בשילוב עם שיטות אחרות, אנלוגיית תהודה מגנטית (MRA) משמש.

[1], [2], [3]

אבחון הכלי המושפע

שבץ איסכמי מתבטא בהתפתחות חריפה של פגם נוירולוגי מוקד, האופייני לחסימת אחד העורקים של המוח. ברוב המקרים, המטופל מציג תלונות המשקפות את ההפסד החמור של תפקוד של אחת המחלקות במערכת העצבים המרכזית, התואמת את תסמונת המעורבות של עורק מסוים. מצב האבחנה הנכונה הוא הידע של האנטומיה הפונקציונלית וכלי הדם של המוח, שכן הביטויים הקליניים של התסמונת תלויים בכלי הנגוע. טיפול דחוף, שפותחה עד כה, צריך להתחיל לפני שיטות הדמייה יכול לאשר את לוקליזציה וגודל של האוטם. לכן, האבחון צריך להיות מהיר מבוסס רק על נתונים קליניים.

שבץ מאופיין על ידי התפרצות מהירה - סימפטומטולוגיה לאט לאט אינו אופייני לאיסכמיה מוחית. התחלה איטית אפשרית רק במקרה של חסימה רצופה של כלי קטן רבים מתרחשת. במקרה זה, חקירה יסודית תחשוף סוג של התקדמות כמו צעד, המאפיין מספר רב של פרקים קטנים קטנים רצופים איסכמי. מספר רב של אי ספיקות קטנות מוביל להתפתחות של דמנציה וסקולרית, אשר ניתן להבחין בין מחלת אלצהיימר על ידי נוכחות של תסמינים נוירולוגיים מוקדי נגעים בדידים מרובים על MRI ו- CT.

בשנת מד שבץ איסכמי מקובע את הגודל של פגיעה המוחית מוקד כלי המושפע ובהתאם לכך, השכיחות של תסמינים נוירולוגיים: חסימת כלי גדולה בדרך כלל גורמת פגם נוירולוגים נרחב יותר, תוך חסימה של כלי דם קטנים - הפרעות נוירולוגיות מוגבלות יותר. חלקים עמוק של כלי חודר ארוך perfused במוח נטייה להתפתחות חסימת עם היווצרות אוטמים מוחיים קטנים מוקד מאפיין. תסמונות הקשורות חסימה של כלי קטן, המכונה לעתים קרובות אַגמִימִי, שכן במקרים אלה על נתיחה במבנים במוח העמוקים בדרך כלל מזוהות קנסו את הנקבוביות (פערים). הנגע כלי הדם של המוח, המוביל את המראה של סימפטומטולוגיה המקביל, נקרא, בהתאמה, שבץ לאקונר.

למרות זיהוי של הכלי המושפע הוא בעל חשיבות עליונה לאבחון של שבץ, יש לו ערך מוגבל בלבד בקביעת האטיולוגיה של אירוע מוחי בגלל הקוטר של הכלי הפגוע ואת לוקליזציה החסימה לא ניתן לבסס העילה שלה. כדי לפתור בעיה זו, יש צורך לבחון את עץ כלי הדם כולו הפרוקסימלי לאזור החסימה כדי לזהות מקור אפשרי של תסחיף. למרות כלי חדירה קטן יכול להינזק בראש ובראשונה, הם גם נחסמים לעתים קרובות על ידי emterio-arterial emboli, אשר מקורם עשוי להיות כלי גדול יותר שממנו עורק זה זורם, או emboli קטן מהלב. בנוסף, המקור של תסחיף יכול להיות ערוץ ורידי - אם יש פריקה של דם מימין לשמאל בלב.

[4], [5]

שיטות הדמייה והתקדמות של שינויים היסטולוגיים

אין הסכמה על מתי לבצע הדמייה בחולה עם שבץ איסכמי חשוד, כי בזמן תחילת הסימפטומים, הם יכולים רק להוציא את הגידול או דימום. אם הסימפטומים נגרמים על ידי איסכמיה, שינויים במוח של MRI ו- CT לא יופיעו עד שעות ספורות לאחר מכן. יתר על כן, השינויים הנגרמים על ידי איסכמיה לא ניתן לזהות על ידי שיטות אלה של מחקר במשך כמה ימים. המצב מסובך עוד יותר על ידי העובדה כי מספר משמעותי של חולים עם שבץ עם CT ו- MRI לא לזהות שינויים מוקדי בכלל.

הידיעה על השינויים הפתולוגיים המתרחשים בשבץ מסייעת להבין מדוע CT ו- MRI יש משמעות קלינית מוגבלת בשלב החריף של שבץ. בהתאם לרמה של hemoperfusion, את האזור המושפע של המוח יכול להמשיך לחוות גרעון אנרגיה במשך שעות רבות. עם הפסקה מוחלטת של זלוף, למשל, עם דום לב, חוסר אנרגיה מתפתח תוך מספר דקות. עם דרגה מינימלית של איסכמיה, אשר עלולה לגרום נזק לחומר המוח, הגירעון באנרגיה עשוי להופיע לאחר 6 שעות או יותר. זה הזמן זה יכול לקחת כדי לבצע שינויים בחומר המוח שיכול להיות מזוהה על ידי בדיקה היסטולוגית. אפילו עם כמות מספקת של אנרגיה, שינויים היסטולוגיים עשויים להיות מינימליים, כפי שעולה מהיעדר שינויים איסכמיים בנתיחה שלאחר המוות. לכן, אם הנזק האיסכמי מתרחש באופן מיידי, אז במהלך הנתיחה, שינויים מסיביים במוח המופיעים בזמן המוות ואינם קשורים עם נגעים איסכמיים ראשוניים יתגלו. השינויים האופייניים הקשורים איסכמיה מתרחשים רק כאשר האזור המושפע של המוח הוא perfused במשך מספר שעות.

דרגת האיסכמיה קובעת את המהירות והחומרה של השינויים הפתולוגיים באזור האוטם. השינוי החמור ביותר הוא נמק, המאופיין על ידי אובדן מוחלט של מבנה רקמות. נזק חמור פחות מתבטא באובדן סלקטיבי של נוירונים עם שימור של מבנה גליה ורקמות. בשני המקרים, כאשר השינויים הפתולוגיים ברקמת המוח מתפתחים, עודף מים מצטבר גורם בצקת. רק מאוחר יותר, כמו באזור הנקרו של המוח הוא מאורגן מחדש, נפח הרקמה פוחתת.

על CT ו- MRI, בדרך כלל אין שינויים ב 6-24 שעות הראשונות לאחר הופעת הסימפטומים. מבין שתי השיטות של הדמייה, ל- MRI יש רגישות גבוהה יותר משום שהוא מזהה טוב יותר את הצטברות המים - אזור זה בתמונות המשוקללות של T2 נראה היפר-אינטנסיבי. אוטם ישן יותר על MRI יש צורה של אזורי היפו אינטנסיבי על תמונות משוקלל T1.

מאחר שהשינויים במוח אופייניים לשבץ איסכמי, נדרש זמן, MRI ו- CT אינם יכולים לאשר את האבחון בשעות הראשונות של המחלה, אך הם יכולים לכלול סיבות אחרות העלולות לגרום לתסמינים נוירולוגיים. בכל החולים עם פגם נוירולוגי מובהק, הדרוש הדמייה דחוף, בעיקר CT, כדי להוציא מחלות אחרות, כגון דימום תוך גולגולתי. MRI צריך להתעכב לפחות יום לאחר הופעת הסימפטומים.

אבחון הגורם לשבץ איסכמי

שבץ איסכמי מתרחש עקב חסימה של העורק ואת הפרה של אספקת הדם של אזור מסוים של המוח. קביעת הגורם של חסימה יש צורך לבחור את הטיפול היעיל ביותר לטווח ארוך. כדי לעשות זאת, יש צורך לבחון את המיטה כלי הדם הפרוקסימלי לאזור חסימה. לדוגמה, עם החסימה של עורק הצוואר, הפתולוגיה הראשית ניתן למקם את הלב, את אבי העורקים או את העורק עצמו. הסיבה לחסימה של כלי שיט קטן שעוזב את עורק הצוואר יכול להיות תסחיף אשר יוצר בכל רמה בין הלב לבין כלי נתון.

למרות שקשה לעמוד בפני הפיתוי להניח כי אופי ההתהוות והקמת הספינה הנגועה יכולים לסייע בבניית האטיולוגיה של שבץ, הניסיון הקליני מראה כי סימנים אלה אינם מהימנים. לדוגמה, למרות שבץ עם התפתחות חריפה של הסימפטומים, אשר מגיע באופן מיידי למקסימום, לעתים קרובות יש מקור אמבולי, תמונה דומה אפשרית בחולים עם נגעים בלבשת הראש, אשר עשויים לדרוש התערבות כירורגית.

הקליבר של כלי הנגוע גם לא עוזר בקביעת האטיולוגיה של שבץ. מצד אחד, כלי קטן יכול להיות סתום עם סובין שנוצר בלב או בחלק הפרוקסימלי של עורק גדול. מצד שני, לומן של כלי השיט יכול להיות סגור על ידי לוחית טרשת עורקים במקום המעבר שלה מן עורק תוך גולגולתי או כתוצאה של הנזק העיקרי שלה. יש גם חוסר ודאות לגבי המושג של מחלה לאקנרית, מה שמרמז כי בעורקים הקטנים חודר יכול להיות סוג מסוים של שינויים pathomorphological. למרות תהליך זה, נקרא lipogialinosis, בהחלט קיים, זה יכול להסביר את שבץ רק לאחר פתולוגיה פרוקסימלי יותר של הלב והעורקים אינו נכלל.

לעתים קרובות גם בטעות תחליף את המושגים של "אטיולוגיה של שבץ" ו "גורמי סיכון לשבץ". אטיולוגיה קשורה לשינויים פתומורפולוגיים אחראים ישירות על התפתחות חסימה של העורק. תהליכים אלה עשויים לכלול היווצרות של קריש דם באטריום השמאלי, טרשת העורקים של קיר כלי השיט, מדינות hypercoagulable. יחד עם זאת, גורמי הסיכון מזוהים מדינות להגביר את הסבירות לשבץ. גורמים אלה הם לעתים קרובות מרובים והם מסוגלים לתקשר אחד עם השני. לכן, עישון הוא גורם סיכון לשבץ, אך לא הגורם המיידי שלו. מאחר ועישון גורם לשינויים פיזיולוגיים וביוכימיים שונים, ישנן מספר דרכים אפשריות המביאות לסיכון מוגבר לשבץ, כולל היפרגואגולציה של עישון או סיכון מוגבר לפתח טרשת עורקים.

בהתחשב בריבוי ההשפעות הללו, השפעת גורמי הסיכון מורכבת. לדוגמה, לחץ דם עורקי הוא גורם סיכון לטרשת עורקים במספר רמות, כולל בעורקים חודרים קטנים, עורקים תוך גולגולתיים גדולים יותר, ושטחי הסתעפות של הצוואר. זה גם גורם סיכון למחלת לב כלילית, אשר, בתורו, יכול לגרום פרפור פרוזדורים אוטם שריר הלב, אשר יכול להוביל תסחיך cardiogenic.

בגלל זה, זה בלתי אפשרי, על ידי בחינת המטופל, כדי להחליט אם שבץ נגרמת על ידי יתר לחץ דם, סוכרת, עישון, או גורם סיכון יחיד אחר. במקום זאת, יש לקבוע תנאי בסיסי, אשר הובילה ישירות לחסימת העורק. זה לא רק עניין אקדמי, שכן טיפול שמטרתו למנוע שבץ שלאחר מכן נבחר לקחת בחשבון את האטיולוגיה.

[6], [7], [8]

שיטות לבדיקת מערכת הלב וכלי הדם

מספר טכניקות לא פולשניות פותחו שיכולים לחשוף נגעים לבביים או עורקים הגורמים לחסימת כלי הדם. אסטרטגיה משותפת היא לזהות במהירות כל סיבה אפשרית הדורשת תיקון מיידי על מנת למנוע שבץ שני. בחירת התרופות תלויה בסיכון לשבץ בפתולוגיה זו. ככלל, תנאים עם סיכון גבוה לשבץ מחייבים שימוש בקומדין, בעוד שבסיכון נמוך משתמשים באספירין.

בכל החולים עם איסכמיה באגן כלי הדם הקדמי, בדיקה לא פולשנית של העורקים הראשוניים מסומנת, בעיקר כדי לקבוע אינדיקציות עבור endarterectomy הראש. היעילות של הסרה כירורגית של רובד טרשת עורקים ב endarterectomy כבר התווכחו במשך שנים רבות בשל היעדר ראיות קליניות ברורות. מחקר בצפון אמריקה של endarterectomy הראשוני בחולים שעברו TIA או שבץ הוכיח את היעילות של טיפול כירורגי. מאז יתרון משמעותי של השיטה צוינה רק בחולים עם סטנוסים מעל 70%, דרגת ההיצרות צריכה להילקח בחשבון בקביעת האינדיקציות של הניתוח, ללא קשר לנזק בבריכה הראשית גרמו לאיסכמיה מוחית.

שיטה לא פולשנית סטנדרטית לבדיקת הצורות הראשוניות היא סריקת אולטרה-סאונד דו-צדדית (אולטרה-סאונד), אשר נותנת תוצאות אמינות בתנאי שהיא מבוצעת על ידי מומחה מאומן היטב. האלטרנטיבה שלו הייתה ה- MRA, שיש לו כמה יתרונות. אם אולטרה-סאונד דו-צדדי מספק מידע רק על החלוקה של עורק הצוואר, לאחר מכן בעזרת MRA ניתן לבחון את כל עורק הצוואר הפנימי, כולל אזור הסיפון. בנוסף, בעזרת MRA ניתן לקבל תמונה של עורקי החוליות ואת המעגל כולו Willis. מצד שני, אולטרה-סאונד דו-צדדית, בניגוד ל- MRA, אינה דורשת מהמטופל להישאר במצב נייח במשך זמן רב בתנאים שלעתים קרובות מעוררים קלסטרופוביה, ולכן הוא נוח יותר. למרות הדיוק של MRA בזיהוי הנגע של הסתעפות הצוואר הוא להשוות את הדיוק של אולטרה סאונד דו - צדדית, זה לא נלמד באותו אופן יסודי. בניגוד ל- MRA, גם אולטרה-סאונד דו-צדדי מספק מידע על קצב זרימת הדם, אשר משלים את הנתונים האנטומיים.

מכיוון שניתן לבצע בדיקה אולטרה-סאונד דו-צדדית במהירות רבה יותר, יש לבצע אותה מיד לאחר כניסת המטופל לבריכת הדם הקדמית. עם תוצאות שליליות, MRA יכול להתבצע מאוחר יותר לזהות פתולוגיה ברמות אחרות של מערכת כלי הדם. עם MRA מתעכב, ההסתברות לזהות אזור איסכמי עם MRI הוא גדל.

האנגיוגרפיה נותרה תקן הזהב בחקר כלי הדם. עם זאת, היישום שלה קשורה בסיכון ידוע של שבץ ומוות, המהווה 0.5%. בשל נוכחותם של אולטרסאונד לא פולשני וטכניקות תהודה מגנטית, יש לבצע אנגיוגרפיה רק לטיפול בבעיות ספציפיות, והתשובה עליהן עשויה להשפיע על בחירת הטיפול.

Doplerography Transcranial (TKD) הוא תוסף שימושי המאפשר לזהות את הנגע של כלי הדם תוך גולגולתיים. למרות שה- TCD אינו מאפשר לנו לקבל תמונה מפורטת כמו אולטרה-סאונד דו-צדדית, מדידת מהירות זרימת הדם ושיעור הפעימות מספקת מידע חשוב על הנגע האטרוסקלרוטי של כלי המעגל של ויליס. לדוגמה, אם MRA גילה שינויים בעורק baseline, עורק המוח התיכון, TCD מספק מידע נוסף שעשוי להיות חשוב עבור הפרשנות של angiograms מוחי.

בעוד אולטרסאונד ו- MRA מספקים מידע על כלי דם חוץ-גולגולתיים תוך-גולגולתיים, אקו-קרדיוגרפיה היא השיטה הטובה ביותר לזיהוי מקור קרדיאלי של תסחיף. אקוקרדיוגרפיה מוצגת בשתי קבוצות שונות של חולים. הראשון כולל אנשים עם פתולוגיית לב, אשר מזוהה anamnestic או על פי בדיקה קלינית (למשל, בנוכחות סימני אוסקולטורציה של נזק לשסתומי הלב או מחלות לב אחרות). הקבוצה השנייה כוללת מטופלים אשר גורם לשבץ עדיין לא ברור. אצל כ -50% מהחולים, השבץ מסווג בעבר כ"צפנית ", אך רבים מהם חושפים לאחר מכן גם פתולוגיה לבבית נסתרת הנטייה לתסחיף או הפרה של מערכת קרישת הדם. עם בדיקה נוספת אינטנסיבית, ברוב המקרים ניתן לקבוע את אופי הנגע בכלי הדם, במיוחד כאשר משתמשים MRA לבדיקה noninvasive של כלי הדם תוך גולגולתיים גדולים.

מספר מחקרים הראו כי אקוקרדיוגרפיה transthoracic לא נהוג לזהות הגורם לשבץ במקרים שבהם אין היסטוריה רפואית מצביעים פתולוגיה לב, ובדיקה גופנית של מערכת הלב וכלי הדם לא זיהתה פגם זה עושה את זה לא מעשי השימוש בו בחולים עם קריפטוגנית שבץ. הדבר נכון גם עבור מטופלים חולים שמנים עם אמפיזמה שיש להם יותר אינפורמטיבי טכניקה אחרת - transezofagalnaya echocardioscopy (FEC). TEK - שיטה של בחירה באותם מקרים שבהם לא ניתן היה לזהות את הפתולוגיה של כלי דם מוחיים. כאשר בדיקת אולטרסאונד FEC מוכנסת לתוך הוושט כדי לחקור את הלב טוב יותר, שאינו מוסתר על ידי צלעות ואור במקרה הזה. לכן אנו יכולים לאמוד את המצב העורק, מה שמאפשר לך לזהות גדול או בולט לתוך לומן של המשקעים של טרשת כלי באב העורקים, מה שיכול לשמש מקור של תסחיף. בהעדר מחלת לב חסימת עורק כלי דם עלול להיגרם על ידי הפרעות קרישה תורשתיות או נרכשות. בתנאים מסוימים, כגון תסמונת נדוניה המאופיינת בגידול קרישת דם על רקע של סרטן, יכול להיות הגורם הבלעדי של שבץ בחולים עם לב בריא כלי דם במוח מושפע. תנאים אחרים יכולים להיות רק גורם סיכון לשבץ. אלה כוללים, למשל, כוללים את הנוכחות של נוגדנים antiphospholipid, אשר מזוהים לעתים קרובות קשישים ולהגדיל את הסיכון לשבץ. כמו שבץ cardioembolic במקרה בסיכון גבוה של טיפול ארוך טווח הראו שבץ hypercoagulation עם קומדין.