שבץ מוחי - אבחון

אבחון שבץ כולל שני שלבים. ראשית, יש לקבוע את עובדת החסימה העורקית, אשר בדרך כלל מאושרת על ידי מאפייני מהלך המחלה ואופי התסמינים. שנית, יש לזהות את סיבת החסימה. השלב השני אינו בעל חשיבות מכרעת לבחירת התערבות טיפולית דחופה, שכן הטיפול ברוב מקרי שבץ איסכמי מתבצע באותו אופן (ללא קשר לאטיולוגיה שלו) וכולל אמצעים להגנה על המוח ולשיקום אספקת הדם שלו. עם זאת, קביעת סיבת החסימה חשובה לבחירת טיפול שמטרתו למנוע אירועים איסכמיים נוספים.

כדאי להשוות בין איסכמיה מוחית לאיסכמיה לבבית, למרות ההבדלים העמוקים הקיימים ביניהן. בעוד שההתקדמות בטיפול באיסכמיה של שריר הלב הייתה מהירה, ההתקדמות בטיפול בשבץ הייתה צנועה ואיטית יותר. על ידי הקבלה בין איסכמיה מוחית לאיסכמיה לבבית, ייתכן שניתן יהיה לזהות גישות חדשות לטיפול באיסכמיה מוחית בהתבסס על ההתקדמות שנעשתה באיסכמיה של שריר הלב.

שיטות לאבחון איסכמיה של שריר הלב ידועות היטב לרופאים, והביטויים הקליניים של מצב זה ידועים היטב לחולים ולקרובי משפחתם. לפיכך, כאב דחוס מאחורי עצם החזה, קוצר נשימה, הזעה מרובה וסימנים אחרים של אי ספיקת דם בדרך כלל מאלצים חולים לפנות לטיפול רפואי דחוף. במקרה של איסכמיה של שריר הלב, חולים פונים מיד לטיפול רפואי כאשר מופיע מכלול של תסמינים, כולל כאב עז ותחושת מוות קרוב. אצל חולים עם איסכמיה לבבית שאינם חווים כאב, הסבירות לאבחון וטיפול בזמן של המחלה מופחתת משמעותית, כפי שקורה לעתים קרובות בקרב חולי סוכרת.

יחד עם זאת, מכיוון ששבץ מוחי אינו מלווה בכאב, חולים לעיתים קרובות אינם מייחסים חשיבות לתסמינים הראשוניים. דבר זה מוביל לעיכוב בפנייה לטיפול רפואי, ובהתאם, הטיפול נדחה לעיתים קרובות עד שהנזק המוחי הופך לבלתי הפיך. לפיכך, מטופל שמתעורר עם זרוע משותקת עשוי לא לדעת האם החולשה נגרמת מכך שהוא "הניח" את הזרוע במהלך השינה או שמא עבר שבץ מוחי. למרות החשדות שמדובר ביותר מלחץ על העצבים, חולים לעיתים קרובות דוחים פנייה לטיפול רפואי בתקווה לשיפור ספונטני.

שיטות אבחון המשמשות לאיסכמיה לבבית אמינות משמעותית מאלו המשמשות לאיסכמיה מוחית. לפיכך, אבחון איסכמיה לבבית מתברר באמצעות אלקטרוקרדיוגרפיה (אק"ג), שבדרך כלל נגישה למדי, והנתונים שלה קלים לפירוש. אק"ג מספק מידע חשוב מאוד, כולל מידע על אירועים קודמים של איסכמיה, הפיכות של איסכמיה נוכחית, ומיקומם של אזורים איסכמיים ישנים וחדשים.

לעומת זאת, באירוע מוחי מוחי, האבחון מבוסס אך ורק על ממצאים קליניים. על הרופא לזהות את התסמונת הקלינית הנגרמת על ידי חסימה חריפה של עורק מוחי. למרות שחסימה של כלי דם גדול, כמו עורק המוחי האמצעי, יוצרת תסמונת קלה לזיהוי, חסימה של כלי דם קטנים יותר עלולה לגרום לתסמינים שקשה לפרש. יתר על כן, זיהוי נגעים חדשים קשה בנוכחות פגיעה איסכמית קודמת.

אין הליך פשוט לאישור אבחון שבץ, כגון א.ק.ג. למרות שטומוגרפיה ממוחשבת (CT) ודימות תהודה מגנטית (MRI) יכולות לאשר אבחון שבץ, הן בדרך כלל אינן מגלות שינויים בזמן הופעת התסמינים והטיפול יכול להיות יעיל ביותר. בהקשר זה, אחריות מיוחדת באבחון שבץ נופלת על הרופא, אשר חייב לקשר את התסמונת הנוירולוגית הנובעת מכך עם אובדן תפקוד באגן של כלי דם מסוים. בשלב החריף של שבץ איסכמי, המשימה העיקרית של הדמיית מוח היא לשלול גורמים אחרים שיכולים לגרום לתסמינים נוירולוגיים, כגון דימום, גידולים או טרשת נפוצה. במקרה של התפתחות חריפה של פגם נוירולוגי, יש לבצע CT באופן מיידי, ו-MRI - לאחר 1-2 ימים כדי לאשר את אבחון השבץ אם התסמינים הנוירולוגיים נמשכים. אנגיוגרפיה תהודה מגנטית (MRA) משמשת בשילוב עם שיטות אחרות כדי לקבוע את האטיולוגיה של שבץ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אבחון כלי הדם הפגוע

שבץ איסכמי מתבטא בהתפתחות חריפה של פגם נוירולוגי מוקדי, המאפיין חסימה של אחד העורקים המוחיים. ברוב המקרים, החולה מציג תלונות המשקפות אובדן תפקוד חריף של אחד ממחלקות מערכת העצבים המרכזית, התואם לתסמונת הנזק לעורק מסוים. התנאי לאבחון נכון הוא ידע הן על האנטומיה התפקודית והן על כלי הדם של המוח, מכיוון שהביטויים הקליניים של התסמונת תלויים בכלי הדם הפגוע. טיפול חירום, שפותח עד כה, צריך להתחיל לפני ששיטות הדמיה נוירו-רפואית יכולות לאשר את מיקום וגודל האוטם. לכן, האבחון צריך להיות מהיר ולהתבסס אך ורק על נתונים קליניים.

שבץ מוחי מאופיין בהופעה מהירה - תסמינים הולכים וגוברים באיטיות אינם אופייניים לאיסכמיה מוחית. התחלה איטית אפשרית רק כאשר יש חסימה רציפה של כלי דם קטנים רבים. במקרה זה, תשאול מדוקדק יחשוף התקדמות הדרגתית, האופיינית למספר אירועים איסכמיים קטנים עוקבים. מספר אוטמים קטנים מובילים להתפתחות דמנציה וסקולרית, אשר ניתן להבחין בה ממחלת אלצהיימר על ידי נוכחות של תסמינים נוירולוגיים מוקדיים ופגיעות מרובות בדידות ב-MRI וב-CT.

בשבץ איסכמי, קליבר כלי הדם הפגוע קובע את גודל הנגע המוחי, ובהתאם, את שכיחות התסמינים הנוירולוגיים: חסימה של כלי דם גדול גורמת בדרך כלל לפגם נוירולוגי נרחב יותר, בעוד שחסימה של כלי דם קטנים גורמת להפרעות נוירולוגיות מוגבלות יותר. החלקים העמוקים של המוח מסופקים בדם על ידי כלי דם ארוכים וחודרים, אשר נוטים לפתח חסימה עם היווצרות אוטמים מוחיים קטנים-מוקדיים אופייניים. תסמונות הקשורות לחסימה של כלי דם קטנים נקראות לעתים קרובות לקונריות, שכן במקרים אלה, נקבוביות קטנות (לאקונות) מזוהות בדרך כלל במבנים העמוקים של המוח במהלך נתיחה שלאחר המוות. נזק וסקולרי למוח המוביל להופעת התסמינים המתאימים נקרא, בהתאם, שבץ לקונרי.

למרות שזיהוי הנגע חיוני לאבחון שבץ מוחי, ערכו מוגבל בקביעת האטיולוגיה של שבץ מוחי, משום שגודל הנגע ומיקום החסימה אינם מאפשרים לקבוע את סיבתו. כדי לפתור בעיה זו, יש צורך לבחון את כל עץ כלי הדם הסמוך לחסימה כדי לזהות מקור אפשרי לתסחיף. למרות שכלי דם חודרים קטנים עשויים להיפגע בעיקר, הם חסומים לעתים קרובות גם על ידי תסחיפים עורקיים-עורקיים, אשר עשויים לנבוע מכלי דם גדול יותר שממנו מתפצל העורק, או על ידי תסחיפים קטנים מהלב. בנוסף, מקור התסחיף עשוי להיות מצע הווריד, אם יש שאנט ימינה-שמאלה בלב.

[ 4 ], [ 5 ]

שיטות נוירו-דימות והתקדמות שינויים היסטולוגיים

אין קונצנזוס לגבי מתי לבצע הדמיה נוירולוגית בחולה עם חשד לשבץ איסכמי, מכיוון שבזמן הופעת התסמינים, ניתן לשלול רק גידול או דימום. אם התסמינים נובעים מאיסכמיה, MRI ו-CT לא יזהו שינויים במוח עד מספר שעות לאחר מכן. יתר על כן, שינויים עקב איסכמיה עשויים שלא להיות ניתנים לזיהוי בטכניקות הדמיה אלו במשך מספר ימים. המצב מסתבך עוד יותר בשל העובדה שבמספר משמעותי של חולי שבץ, CT ו-MRI אינם מזהים שינויים מוקדיים כלל.

הבנת השינויים הפתולוגיים המתרחשים בשבץ מוחי מסייעת להבין מדוע ל-CT ול-MRI יש ערך קליני מוגבל בשלב האקוטי של שבץ מוחי. בהתאם לרמת ההמופרפוזיה, האזור הפגוע במוח עשוי להמשיך לחוות גירעון אנרגטי במשך שעות רבות. כאשר הפרפוזיה נעצרת לחלוטין, למשל, במהלך דום לב, מתפתח גירעון אנרגטי תוך דקות. עם דרגה מינימלית של איסכמיה המסוגלת לגרום נזק לרקמת המוח, גירעון אנרגטי עשוי להופיע לאחר 6 שעות או יותר. זה בדיוק הזמן שיכול לקחת עד שיופיעו שינויים ברקמת המוח שניתן לזהות על ידי בדיקה היסטולוגית. אפילו עם גירעון אנרגטי, שינויים היסטולוגיים עשויים להיות מינימליים, כפי שמצביע היעדר שינויים איסכמיים בנתיחה שלאחר המוות. לכן, אם מתרחש נזק איסכמי באופן מיידי, אז הנתיחה שלאחר המוות תחשוף שינויים מסיביים במוח המתרחשים בזמן המוות ואינם קשורים לנגע האיסכמי הראשוני. שינויים אופייניים הקשורים לאיסכמיה מתרחשים רק בתנאי של פרפוזיה של האזור הפגוע במוח במשך מספר שעות.

מידת האיסכמיה קובעת את מהירות וחומרת השינויים הפתולוגיים באזור האוטם. השינוי החמור ביותר הוא נמק, המאופיין באובדן מוחלט של מבנה הרקמה. נזק פחות חמור מתבטא באובדן סלקטיבי של נוירונים תוך שימור גליה ומבנה הרקמה. בשני המקרים, ככל שמתפתחים שינויים פתולוגיים, עודפי מים מצטברים ברקמת המוח, וגורמים לבצקת. רק מאוחר יותר, כאשר אזור הנמק של המוח מאורגן מחדש, נפח הרקמה יורד.

CT ו-MRI בדרך כלל תקינים במשך 6 עד 24 השעות הראשונות לאחר הופעת התסמינים. מבין שתי טכניקות הדמיה עצבית, MRI רגישה יותר משום שהיא טובה יותר בזיהוי הצטברות מים, אשר נראית היפר-אינטנסיבית בתמונות משוקללות T2. אוטמים ישנים יותר נראים הייפוינטנסיביים בתמונות משוקללות T1.

מאחר שלוקח זמן עד שהשינויים האופייניים לשבץ איסכמי מופיעים במוח, MRI ו-CT אינם יכולים לאשר את האבחנה בשעות הראשונות של המחלה, אך הם יכולים לשלול סיבות אחרות שעלולות לגרום לתסמינים נוירולוגיים. כל החולים עם פגם נוירולוגי מובהק זקוקים להדמיה נוירולוגית דחופה, בעיקר CT - כדי לשלול מחלות אחרות, כגון דימום תוך גולגולתי. מומלץ לדחות את בדיקת ה-MRI לפחות ביום אחד לאחר הופעת התסמינים.

אבחון הגורם לשבץ איסכמי

שבץ איסכמי מתרחש עקב חסימה של עורק והפרעה באספקת הדם לאזור מסוים במוח. קביעת הגורם לחסימה נחוצה כדי לבחור את הטיפול ארוך הטווח היעיל ביותר. לשם כך, יש צורך לבחון את מיטת כלי הדם הקרובה לאזור החסימה. לדוגמה, עם חסימה של עורק התרדמה, הפתולוגיה העיקרית יכולה להיות ממוקמת בלב, באבי העורקים או בעורק עצמו. הגורם לחסימה של כלי דם קטן היוצא מעורק התרדמה יכול להיות תסחיף שנוצר בכל רמה בין הלב לכלי דם זה.

למרות שמפתה להניח שדפוס הופעת האירוע ומיקום כלי הדם הפגוע עשויים לסייע בקביעת האטיולוגיה של השבץ, הניסיון הקליני מראה שמאפיינים אלה אינם אמינים. לדוגמה, למרות ששבץ עם הופעה חריפה של תסמינים שמגיעים לשיא מיידי הוא לרוב במקור אמבולי, תמונה דומה אפשרית בחולים עם נגעים ביפורקטיים בעורק התרדמה שעשויים לדרוש התערבות כירורגית.

קליבר כלי הדם המעורב גם הוא מועיל מעט בקביעת האטיולוגיה של שבץ מוחי. מצד אחד, כלי דם קטנים עשויים להיות חסומים על ידי תסחיף שמקורו בלב או קרוב לעורק גדול. מצד שני, חלל כלי הדם עשוי להיות חסום על ידי רובד טרשת עורקים במקום מוצאו מעורק תוך גולגולתי או כתוצאה מפגיעה ראשונית שלו. קיימת גם אי ודאות מסוימת לגבי מושג המחלה הלקונרית, דבר המצביע על כך שעורקים חודרים קטנים עשויים להיות בעלי סוג מיוחד של שינויים פתולוגיים. למרות שתהליך זה, הנקרא ליפוהיאלינוזיס, בהחלט קיים, הוא יכול להסביר את השבץ מוחי רק לאחר שנשללה פתולוגיה לבבית ועורקית קרובה יותר.

המושגים "אטיולוגיה של שבץ" ו"גורמי סיכון לשבץ" מוחלפים לעתים קרובות בטעות. אטיולוגיה קשורה לשינויים פתומורפולוגיים האחראים ישירות להתפתחות חסימה עורקית. תהליכים אלה עשויים לכלול היווצרות קריש דם בעלייה השמאלית, טרשת עורקים של דופן כלי הדם ומצבי קרישיות יתר. במקביל, גורמי סיכון מזוהים כתנאים המגבירים את הסבירות לשבץ. גורמים אלה הם לעתים קרובות מרובים ויכולים לתקשר זה עם זה. לפיכך, עישון הוא גורם סיכון לשבץ, אך לא הגורם הישיר שלו. מכיוון שעישון גורם לשינויים פיזיולוגיים וביוכימיים שונים, ישנם מספר מסלולים אפשריים המובילים לעלייה בסיכון לשבץ, כולל קרישיות יתר הנגרמת על ידי עישון או סיכון מוגבר לטרשת עורקים.

בהינתן ריבוי ההשפעות הללו, השפעתם של גורמי סיכון מורכבת. לדוגמה, יתר לחץ דם עורקי הוא גורם סיכון לטרשת עורקים במספר רמות, כולל בעורקים חודרים קטנים, עורקים תוך גולגולתיים גדולים יותר, ובאזור הביפורקציה של עורקי התרדמה. זהו גם גורם סיכון למחלת לב איסכמית, אשר בתורה עלולה לגרום לפרפור פרוזדורים ולאוטם שריר הלב, אשר עלולים להוביל לתסחיף קרדיוגני.

לכן, לא ניתן לקבוע באמצעות בדיקת מטופל האם השבץ נגרם עקב יתר לחץ דם, סוכרת, עישון או גורם סיכון יחיד אחר. במקום זאת, יש לקבוע את המצב הבסיסי שהוביל ישירות לחסימת העורקים. יש לכך עניין רב יותר מאשר עניין אקדמי, שכן טיפול שמטרתו למנוע שבץ נוסף נבחר תוך התחשבות באטיולוגיה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

שיטות לחקר מערכת הלב וכלי הדם

מספר טכניקות לא פולשניות פותחו לזיהוי נגעים לבביים או עורקיים הגורמים לחסימת כלי דם מוחיים. האסטרטגיה הכללית היא לזהות במהירות כל סיבה אפשרית הדורשת תיקון מיידי כדי למנוע שבץ מוחי חוזר. בחירת התרופה תלויה בסיכון לשבץ בפתולוגיה נתונה. ככלל, מצבים עם סיכון גבוה לשבץ דורשים שימוש בוורפרין, בעוד שאלו עם סיכון נמוך משתמשים באספירין.

בכל החולים עם איסכמיה בטריטוריה הקדמית של כלי הדם, נדרשת בדיקה לא פולשנית של עורקי התרדמה, בעיקר כדי לקבוע אינדיקציות לכריתת אנדוטרקטומיה של עורקי התרדמה. יעילות הסרה כירורגית של רובד טרשת עורקים במהלך כריתת אנדוטרקטומיה הייתה שנויה במחלוקת במשך שנים רבות עקב היעדר ראיות קליניות ברורות. ניסוי כריתת אנדוטרקטומיה של עורקי התרדמה הסימפטומטית של צפון אמריקה (NASCET) הדגים את יעילות הטיפול הכירורגי. מאחר שיתרון משמעותי של השיטה צוין רק בחולים עם היצרות העולה על 70%, יש לשקול בעיקר את דרגת ההיצרות בעת קביעת האינדיקציות לניתוח, ללא קשר לאיזה טריטוריה של עורקי התרדמה גרמה לאיסכמיה מוחית.

השיטה הסטנדרטית הלא פולשנית להערכת ביפורקציה של התרדמה היא אולטרסאונד דופלקס (אולטרסאונד), המספקת תוצאות אמינות כאשר היא מבוצעת על ידי רופא מיומן היטב. חלופה היא MRA, לה מספר יתרונות. בעוד שאולטרסאונד דופלקס מספק מידע רק על ביפורקציה של התרדמה, MRA יכול לבחון את כל עורק התרדמה הפנימי, כולל אזור הסיפון. בנוסף, MRA יכול לצלם את עורקי החוליות ואת כל מעגל וויליס. מצד שני, אולטרסאונד דופלקס, בניגוד ל-MRA, אינו דורש מהמטופל להישאר ללא תנועה במשך זמן רב בתנאים שלעתים קרובות מעוררים קלסטרופוביה, ולכן הוא נוח יותר. למרות שדיוק ה-MRA בזיהוי נגעים ביפורקציה של התרדמה דומה לזה של אולטרסאונד דופלקס, הוא לא נחקר באותה מעמיקות. בניגוד ל-MRA, אולטרסאונד דופלקס מספק גם מידע על מהירות זרימת הדם, המשלים את הנתונים האנטומיים.

מכיוון שניתן לבצע אולטרסאונד דופלקס מהר יותר, יש לבצעו זמן קצר לאחר האשפוז בחולים עם נגעים במיטת כלי הדם הקדמית. אם התוצאות שליליות, ניתן לבצע MRA מאוחר יותר כדי לזהות פתולוגיה ברמות אחרות של מערכת כלי הדם. MRA מאוחר מגביר את הסבירות לגילוי האזור האיסכמי באמצעות MRI.

אנגיוגרפיה נותרה הסטנדרט הזהב בהדמיה של כלי דם מוחיים. עם זאת, היא נושאת סיכון ידוע לשבץ ותמותה של 0.5%. עם זמינותן של אולטרסאונד לא פולשני והדמיית תהודה מגנטית, יש לשמור אנגיוגרפיה לשאלות ספציפיות שעשויות להשפיע על החלטות טיפול.

דופלר טרנסגולגולתי (TCD) הוא עזר שימושי לאיתור מחלות כלי דם תוך-גולגולתיים. למרות ש-TCD אינו מספק פרטים רבים כמו אולטרסאונד דופלקס, מדידת מהירות זרימת הדם והפעימות מספקת מידע חשוב על נגעים טרשתיים בכלי הדם של מעגל וויליס. לדוגמה, אם MRA מראה שינויים בעורק הבזילארי, עורק המוח האמצעי, TCD מספק מידע נוסף שעשוי להיות חשוב לפענוח אנגיוגרפיות מוחיות.

בעוד שאולטרסאונד ו-MRA מספקים מידע על כלי דם חוץ-גולגולתיים ותוך-גולגולתיים, אקו לב היא השיטה הטובה ביותר לזיהוי מקור תסחיף לבבי. אקוקרדיוגרפיה מתאימה לשתי קבוצות שונות של חולים. הראשונה כוללת חולים עם פתולוגיה לבבית המתבטאת בהיסטוריה או בבדיקה קלינית (למשל, עדות האזנה למחלת מסתמים או מחלת לב אחרת). הקבוצה השנייה כוללת חולים שבהם סיבת השבץ נותרה לא ברורה. בכ-50% מהחולים, שבץ מסווג ראשונית כ"קריפטוגני", אך לאחר מכן מתגלה אצל רבים פתולוגיה לבבית בסיסית הגורמת לתסחיף או הפרעת קרישה. בעזרת בדיקות נוספות אינטנסיביות, ניתן לקבוע את אופי הנגע בכלי הדם ברוב המקרים, במיוחד כאשר MRA משמש להערכה לא פולשנית של כלי דם תוך-גולגולתיים גדולים.

מספר מחקרים הראו כי אקו לב טרנס-תורקי בדרך כלל אינו חושף את הגורם לשבץ במקרים בהם אין היסטוריה של פתולוגיה לבבית ולא מתגלות חריגות בבדיקה גופנית של מערכת הלב וכלי הדם, מה שהופך את השימוש בו ללא מתאים בחולים עם שבץ מוחי קריפטוגני. זה נכון גם לגבי חולים שמנים וחולים עם אמפיזמה, עבורם טכניקה אחרת, אקו לב טרנס-ושט (TEC), אינפורמטיבית יותר. TEC היא השיטה המועדפת במקרים בהם לא ניתן לזהות פתולוגיה של כלי דם מוחיים. במהלך TEC, מוחדרת מכשיר אולטרסאונד לוושט כדי לבחון טוב יותר את הלב, שבמקרה זה אינו מוסתר על ידי צלעות וריאות. בדרך זו, ניתן גם להעריך את מצב אבי העורקים, מה שמאפשר זיהוי של פלאקים טרשתיים גדולים או בולטים על אבי העורקים, שיכולים לשמש כמקור לתסחיף. בהיעדר פתולוגיה של הלב וכלי הדם, חסימה עורקית עשויה להיות תוצאה של הפרעת קרישת דם תורשתית או נרכשת. מצבים מסוימים, כמו תסמונת טרוסו, המאופיינת בקרישת דם מוגברת עקב גידול ממאיר, עשויים להיות הגורם היחיד לשבץ מוחי אצל חולים עם לב בריא וכלי דם מוחיים לא מושפעים. מצבים אחרים עשויים להוות רק גורם סיכון לשבץ מוחי. אלה כוללים, למשל, נוכחות של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, אשר מתגלים לעיתים קרובות אצל קשישים ומעלים את הסיכון לשבץ מוחי. כמו במקרה של שבץ קרדיו-אמבולי, במקרה של קרישיות יתר עם סיכון גבוה לשבץ מוחי, מומלץ טיפול ארוך טווח בוורפרין.