דיכאון: תרופות (תרופות נוגדות דיכאון)

טיפול פרמקולוגי בדיכאון

היעילות של תרופות נוגדות דיכאון בדיכאון גדול הודגמה במספר מחקרים מבוקרי פלצבו, אשר הקיפו ביחד עשרות אלפי מטופלים. בממוצע, נוגדי דיכאון יעילים ב 55-65% מהחולים. במהלך העשור האחרון, ארסנל הכספים לטיפול בדיכאון גדל משמעותית. חלה התקדמות משמעותית בפיתוח מוצרים חדשים עם בטיחות גבוהה יותר וסבילות.

קרא גם: 8 דברים שאתה צריך לדעת על תרופות נוגדות דיכאון

בתחילת המאה ה -20, השיטה העיקרית לטיפול בדיכאון העיקרי היתה טיפול "הלם", אשר בוצע על ידי הממשל של אינסולין, אשר גרמה היפוגליקמיה, או בסרום הסוס. בשנות ה -30, נעשה שימוש ב- ECT, שהיה הישג גדול בתחום זה. ECT נחשבת כיום שיטה יעילה ובטוחה מאוד לטיפול בדיכאון העיקרי. יחד עם שיטות אחרות, שיטה זו משמשת לטיפול בדיכאון חמור, דיכאון עם מאפיינים פסיכוטיים, פרקים מעורבים של הפרעה דו-קוטבית, כמו גם במקרה של סכנת חיים מיידית, בשל כוונת אובדניות או סירוב של קבלה של מזון נוזלי.

בשנת 1940 ו 1950 משמש psychostimulants תרופות נוגדות דיכאון (לדוגמה, D-אמפטמין ו methylphenidate), אך השימוש בהם הוגבל בשל תופעות לוואי. Psychostimulants עדיין משמש adjuvants (כדי להגביר את האפקט של תרופות נוגדות דיכאון), ולפעמים כטיפול בחולים קשישים או חלשים גופנית, למרות האפקטיביות של שיטה זו לא הוכח במחקרים מבוקרים. באמצע שנות 1950 חלה פריצת דרך משמעותית תרופתי דיכאון מג'ורי, כאשר התגלה בטעות כי iproniazid - מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI) המשמשות לטיפול בשחפת, הוא מסוגל להרים את מצב הרוח. אותם מאפיינים נמצאו imipramine, אשר פותחה כחלופה chlorpromazine neuroleptic. עם זאת, התברר כי התרופה אין תכונות אנטי פסיכוטיות, אבל זה יכול לשמש כתרופה נוגדת דיכאון. לטיפול בדיכאון, imipramine החלה לשמש בארה"ב ב 19S8. בשנים הקרובות, סדרה שלמה של נוגדי דיכאון חדשים נגד מיקרוביאלית (TCA) הופיעו עם השפעה פרמקולוגית קלינית דומה. TCA הקשורים אמינים משניים (למשל, desipramine, אשר הוא מטבוליט של imipramine, nortriptyline, או - מטבוליט של אמיטריפטילין), הוכיח שהוא בטוח יותר אמינים שלישוניים, אך עדיין היו מסוגלים לגרום למספר תופעות לוואי חמורות. Fluoxetine (פרוזק) - בשנת trazodone godu 1982, אשר מוחל נרחב כל עוד התרופה הראשונה בקבוצה של מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין לא הופיע 1988, הוכנס הקלינית. Fluoxetine היה התרופה הראשונה מקבוצת SSRI שאושרה על ידי ה- FDA לטיפול בדיכאון. עם זאת, חמש שנים קודם לכן בשווייץ, עוד תרופה מקבוצת SSRI - fluvoxamine (luvox) החלו לשמש. SSRIs חולל מהפכה בטיפול בדיכאון גדול, כמו שזה גורם לתופעות לוואי פחותות באופן משמעותי יותר נוחים לשימוש, אינו דורש טיטרציה מנה כזאת עוד ה TCA ו MAOIs.

החשיבות של SSRIs התפתחה למסגרת רפואית טהורה, הם הפכו לחלק בלתי נפרד מהתרבות האמריקאית והולידו מספר נושאים הקשורים לשימוש שלהם. הודות לתרופות אלה, דעת הקהל שיפרה את ההבנה כי למחלות נפש קשות יש שורשים ביולוגיים, ואבחון פסיכיאטרי והצורך בטיפול פסיכיאטרי על ידי רבים חדלו להיתפס כסטיגמה. במקביל, היו שאלות - לא לעתים קרובות מדי שנקבעו תרופות נוגדות דיכאון האם טיפול תרופתי למנוע שיטות יעילות אחרות של טיפול בהפרעות נפשיות?

בשנת 1993, ארבע שנים מאוחר יותר מאשר פלוקסטין, sertraline (zoloft), ואחריו paroxetine (פקסיל), אושרו על ידי ה- FDA והחלו לשמש לטיפול דיכאון גדול. מאוחר יותר, ה- FDA אישר את השימוש של שתי תרופות אלה עבור הפרעת פאניקה הפרעה אובססיבית-כפייתית (OCD). Fluvoxamine אושרה לשימוש בארה"ב רק לטיפול ב- OCD, אך במדינות רבות הוא משמש גם לטיפול בדיכאון. מאוחר יותר, נציג נוסף של קבוצת SSRI, citalopram (cipramil), התפשט באופן נרחב.

לאחרונה, הנוהג הקליני הוכנס לתרופות אנטי-דיכאוניות לא טיפוסיות, שונות במנגנון הפעולה של SSRI. Bupropion (wellbutrin) - monocyclic aminoketone - הופיע לראשונה בשוק התרופות בשנת 1989. עם זאת, מנגנון פעולתו עדיין לא ברור עד כה. Venlafaxine (Effexor) - מעכב ספיגה חוזרת כפול (סרוטונין ונוראפינפרין) - מנגנון פעולה דומה כדי טריציקליות, אבל, בניגוד להם, הוא משולל מספר תופעות לוואי חמורות, כולל כל השפעה רעילה על הלב. Nefazodone (serzon) - תרופה, trazodone הקשורים פרמקולוגית, הוא מעכב חלש של ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין ו אנטגוניסט חזק של 5-HT 2 קולטנים. האחרון מבין נוגדי דיכאון אישרה לאחרונה - mirtazapine (מירון D) - אנטגוניסט 5-HT2 - ו 5-HT3 הקולטן אגוניסט adrenoceptor אלפא 2. במדינות רבות (אך לא בארצות הברית) משמשים, מעכבי מונואמין אוקסידאז הפיכים כגון moclobemide, אשר, בניגוד מעכבי MAO מסורתיים בלתי הפיכים, אינו דורש מגבלות דיאטה.

בחירת נוגדי דיכאון

ב מעט יותר ממחצית המקרים לאחר הפרק הראשון של דיכאון גדול, המחלה חוזרת, אבל זה בלתי אפשרי לחזות את המשך הקורס שלה בדיבור הראשון של דיכאון.

כאשר בוחרים תרופה שניתן לרשום במשך שנים רבות, יש צורך לקחת בחשבון את יעילותה, תופעות הלוואי שלה, אינטראקציות אפשריות עם תרופות אחרות, עלות התרופה ומנגנון הפעולה שלה. המטרה של הטיפול היא להחזיר את מצב של eutymy מלאה, ולא רק כדי להקל על הסימפטומים, אשר יכול להיחשב רק כאפקט טיפולי חלקי. השפעת המונותרפיה עם התרופה הראשונה שנבחרה אינה מספיקה כדי לעמוד ביעדים ארוכי הטווח, אך לפני שתמשיך בטיפול משולב, יש לנסות למצוא תרופה שהמונוטרפיה שלה תהיה בעלת ההשפעה הרצויה.

תופעות לוואי אפשריות של תרופות נוגדות דיכאון הן מקור מתמיד של חרדה, הן עבור המטופל והן עבור הרופא. רבים מהם ניתן לחזות, לדעת את התכונות של אינטראקציה עם תרופות מסוגים שונים של קולטנים.

עם זאת, לפעמים תופעות לוואי הם בעלי משמעות חיובית. לדוגמה, חולה הסובל מדיכאון קליני ותסמונת המעי הרגיז נלוות, יכולת נוגדת דיכאון לחסום קולטני M-כולינרגיות תהיה השפעה מועילה, אלא פעולה holinoliticheskoe sdementsiey החולה הקשיש של התרופה תחריף ליקוי קוגניטיבי. לחץ דם אורתוסטטי מסוכן יותר עבור נשים קשישות עם אוסטאופורוזיס (שכן הם יכולים לשבור את הירך אם הם נופלים) מאשר עבור חולים צעירים. אחת הבעיות העיקריות הקשורות עם הודאה ארוכת טווח של TCAs היא האפשרות של עלייה במשקל הגוף, וזה לפעמים משמעותי. בחולים עם קושי להירדם קרובות מפתה להשתמש נוגד דיכאון עם אפקט מרגיע חזק, אך יש לזכור כי מדובר רק אחד ביטויים של דיכאון, ולכן אתה צריך לטפל במחלה כמכלול, ולא בסימפטומים הבודדים שלה. אז, חולה הסובל מנדודי שינה, בהתחלה, טיפול כזה יכול לעזור, אבל אז, כמו הדיכאון מחמיר, יהיו בעיות הקשורות להתעוררות בוקר קשה.

בין תרופות נוגדות דיכאון ותרופות מקבוצות אחרות, אינטראקציה עם תרופות אפשרית. זה קורה בדרך כלל באמצעות עיכוב של אנזימים ציטוכרום P450 כי מטבולית לבזות תרופות אחרות, ועל ידי הרחקת תרופה אחרת מחייב חלבונים. סוגיות של אינטראקציה סמים נדון בפירוט רב יותר להלן.

עלות הטיפול רלוונטית לא רק לחולים, אלא גם לרופאים ולמערכת הבריאות. Non- קניינית TCAs (גנריות) הם הרבה יותר זול (לכל גלולה) מאשר תרופות נוגדות דיכאון של הדור החדש. עם זאת, יש לקחת בחשבון כי העלות של התרופה היא רק 4-6% מן העלות של טיפול על בסיס אשפוז, ואת השימוש של תרופות מודרניות יותר בטוחות יותר לספק הדבקות גבוהה יותר לטיפול המטופל (ציות) בסופו של דבר מוביל להפחתת עלויות הטיפול.

ישנם מספר שלבים של טיפול דיכאון גדול. לפי קופפר (1991) מבחינים בין שלבים חריפים, ממושכים ותומכים של טיפול. שלב אקוטי - תחילת הטיפול בשלב הסימפטומטי של המחלה. זה כרוך באבחון, מרשם של תרופות טיטרציה של המינון שלהם. משך הזמן הזה מחושב בדרך כלל בשבועות. מיד עם השגת שיפור משמעותי או הפוגה, מתרחש שלב ממושך, שנמשך 4-9 חודשים. פרשת הדיכאון שהתפתחה בשלב זה נחשבת להישנות ונחזה בדרך כלל כהמשך לאותה אפיזודה, שעליה החל הטיפול בשלב האקוטי. בסוף שלב זה החולה נמצא במצב של רמיסיה אחרי זה הושלם אפיזודה דיכאונית. טיפול תומך ניתנת לחולים שצריכים להמשיך בטיפול. משך הזמן אינו מוגבל, המטרה היא למנוע התפתחות של פרק חדש. טיפול תומך הוא הצביע על מהלך חוזר של דיכאון גדול, במיוחד במקרים בהם החולה כבר סבל משלושה או יותר פרקים דיכאון של כל חומרה או לפחות שני פרקים חמורים. אם בשלב של טיפול תחזוקה יש עלייה בסימפטומים, אז זה נראה כמו פרק חדש של דיכאון, ולא הישנות של הישן.

המינוח של תרופות נוגדות דיכאון. קבוצות של תרופות נוגדות דיכאון נקראות על ידי מנגנון הפעולה שלהן (לדוגמה, מעכבי MAO או SSRI) או מבנה כימי (כגון TCA או תרופות נוגדות דיכאון הטרוציקליות). ההשפעה של רוב התרופות נוגדת דיכאון קשורה בחשיפה למערכות נוינרנרגיות, סרוטונרגיות או דופאמינרגיות. תרופות נוגדות דיכאון שונות בעוצמת עיכוב הפיגור של מונואמינים שונים.

השפעת הערך של תרופות נוגדות דיכאון על הספיגה החוזרת של סרוטונין (5-HT) ונוראדרנלין (NA) הביעה בצורת logorifmicheskom (על נתונים המתקבלים במבחנה). ככל שהעמוד ארוך יותר, כך סלקטיבי יותר התרופה משפיעה על לכידת סרוטונין; את הטור קצר יותר, באופן סלקטיבי יותר את התרופה משפיע על reuptake norepinephake.

[1], [2], [3], [4], [5],

עזרי דיכאון טריציקליים

במהלך שלושים השנים האחרונות, האפקטיביות של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אושרה שוב ושוב בניסויים מבוקרי פלצבו. לפני הופעתם של תרופות נוגדות דיכאון של דור חדש, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות היו התרופות המועדפות, ותרופות כגון imipramine או amitriptyline עדיין נחשבות במחקרים רבים כ"סטנדרט הזהב "של הטיפול. הוא הציע כי המנגנון העיקרי של פעולה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקלי הוא עיכוב במוח של החזרתו מחדש של נוראדרנלין עם קצות presynaptic, למרות התרופות של קבוצה זו לדכא את ספיגת מחדש של סרוטונין. היוצא מן הכלל הוא clomipramine (anaphranil), שהוא מעכב ספיגה חוזרת יותר סרוטונין סלקטיבית יותר מאשר תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות. Clomipramine משמש בארה"ב בעיקר לטיפול בהפרעה אובססיבית-כפייתית, אך במדינות אירופאיות במשך שנים רבות הוא משמש גם כתרופה נוגדת דיכאון. תרופות טריציקליות הנוגעים אמינים משניים, יותר סלקטיבי לעכב את reuptake של נוראפינפרין מקודמיהם שלישוני. זה הציע כי עיכוב של ספיגה חוזרת של הנוראדרנלין היא הגורם להתנהגות מוגברת ויתר לחץ דם אצל חלק מהחולים נוטלים תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות - המעמד היחיד של תרופות נוגדות דיכאון, המאופיין ביחסים בין רמת התרופה בפעילות הסרום ופעילות נוגדת דיכאון. הריכוז הטיפולי של imipramine בפלסמה הוא יותר מ 200 ng / ml (כולל imipramine ו desipramine). לעומת זאת, ב nortriptyline, החלון הטיפולי הוא בטווח של 50-150 ng / ml; אם הריכוז גבוה או נמוך יותר מערכים אלה, אז ההשפעה שלו נוגדת דיכאון נחלש.

תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עשויות להגביל את השימוש בהן אצל חלק מהחולים. חלק מהם ניתן להחליש אם מתחילים טיפול עם מנה קטנה, ולאחר מכן להגדיל בהדרגה את זה. על רקע של שימוש ארוך טווח של התרופה, הרגעה בדרך כלל עובר, ואילו לחץ דם אורתוסטטי בדרך כלל לא יורד עם הזמן. ביטול חדה של TCAs יש להימנע בגלל הסכנה של אפקט ריקושט שנגרם על ידי הפסקת פעולה cholinolytic מתבטא נדודי שינה ושלשולים. בעיה חמורה יותר היא, כי בהשוואה לתרופות נוגדות דיכאון רבות של הדור החדש, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יש אינדקס טיפולי נמוך ויש להם השפעה שלילית על הלב. מנת יתר עם הכנסה חד פעמית של מנה של 7-10 ימים של התרופה עלולה להוביל לתוצאה קטלנית. Cardiotoxicity במקרה של מנת יתר נגרמת על ידי חסימה של תעלות נתרן מהיר, אשר אופייני antarrhythmic סוכנים מסוג 1a.

הטיפול בדרך כלל מתחיל עם 25-50 מ"ג / יום של amitriptyline, desipramine או imipramine או עם 10-25 מ"ג / יום של nortriptyline. בנוכחות הפרעת פאניקה נלווית, הגבול התחתון של טווח המינון המצוין צריך להיות דבקה, שכן חולים אלה רגישים מאוד לתופעות לוואי. המינון גדל בהדרגה תוך 7-14 ימים למינון הטיפולי הנמוך. לאחר 2-3 שבועות, עלייה נוספת במינון אפשרי. בילדים ואנשים מעל 40 שנה לפני מינויו של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, ECG הוא הכרחי. עם זאת, רופאים רבים עורכים אק"ג לכל החולים שאמורים לרשום תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.

כמות ניכרת של מידע צברה לגבי גישות מינון TCA עם טיפול תחזוקה ואת האפקטיביות שלהם בדיכאון חוזר. בניגוד לתרגול השימוש במינונים גבוהים יחסית בשלב הטיפול החריף ובמינון נמוך יותר בשלב הטיפול בתחזוקה, מחקרים עם TCA מראים שהמינון היעיל בשלב החריף צריך להישמר לאחר מכן עם המשך הטיפול והתחזוקה. האפקטיביות של טיפול ארוך טווח של TCAs עם דיכאון חוזר מוצג. במחקר אחד נבחרו החולים, המספר הממוצע של פרקים דיכאוניים גדולים בהם 4.2, עם שתי פרקים שהתרחשו ב -4 השנים האחרונות. כל הנושאים נקבעו מינון טיפולי של אימיפרמין. חולים עם תגובה טובה לטיפול חולקו באקראי. ב 80% מהחולים שהמשיכו לקחת imipramine במינון הטיפולי הראשוני לאחר אקראיות, לא היו החמרות בתוך 3 שנים. באותה קבוצה שבה, לאחר אקראיות, חולים נטלו פלסבו, 90% מהם פיתחו הישנות או פרקים חדשים של דיכאון.

למרות amoxapine ו Maprotiline קשורים tetracyclic נוגדי דיכאון, הם דומים במידה רבה TCAs. Maprotiline הוא מעכב של ספיגה חוזרת של הנוראדרנלין. Amoxapine הוא metabolized עם היווצרות של loxapine neuroleptic, כך שהוא יכול להשפיע בו זמנית הן הפרעות רגשיות ופסיכוטיות. אך מאחר שהוא מהווה שילוב של תרופות נוגדות דיכאון ואנטי פסיכוטיות עם יחס קבוע של פעילותן, הוא בדרך כלל אינו אמצעי בחירה, שכן לא ניתן לבחור בנפרד את המינון של מטבוליט בעל פעילות אנטי-פסיכוטית. בנוסף, עם טיפול ממושך עם amoxapine, קיים סיכון לפתח dyskinesia tardive.

Clomipramine הוא נוגד דיכאון טריציקלי בעל השפעה פרמקולוגית ייחודית. שלא כמו תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות, clomipramine יותר סלקטיבי מעכב את ספיגה מחדש של serotonin (כ 5 פעמים חזקה יותר מאשר נוראפינפרין). רבים רואים את זה "מעכב מעורבים של ספיגה מחדש", אשר יש כמה יתרונות בטיפול במקרים חמורים ביותר של דיכאון. עם זאת, לא כולם חולקים תצוגה זו. הקבוצה המדעית על המחקר של תרופות נוגדות דיכאון מאוניברסיטת דנמרק בשני מחקרים שונים השווה את היעילות של clomipramine עם היעילות של paroxetine או citalopram. על פי התוצאות של מחקרים אלו, clomipramine, מעכב reuptake מעורבים, עלה על שני SSRIs ביעילות. במחקר אחר, המשווה את היעילות של imipramine ו- paroxetine, לא היו הבדלים משמעותיים, אם כי אולי המינון הממוצע של imipramine (150 mg ליום) היה נמוך מדי. השוואה בין היעילות של פלוקסטין ואימיפרמין בתנאי בית החולים לא חשפה הבדלים.

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יש כמה יתרונות על פני תרופות נוגדות דיכאון של הדור החדש, כולל כגון יעילות מוכחת משכנעת, יותר מ 35 שנות ניסיון, עלות נמוכה יותר לכל Tablet, היכולת לקחת את התרופה פעם ביום. עם זאת, הם מאבדים באופן משמעותי בשל תופעות לוואי אבטחה נמוכה יחסית. תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ממשיכות לשחק תפקיד חשוב בטיפול בדיכאון גדול, למרות שהן כבר לא סמים הבחירה הראשונה.

מעכבי מונואמין אוקסידאז

בארצות הברית כיום, בעיקר בלתי הפיך שאינם מעכבי MAO סלקטיבית משמשים לחסום בו זמנית MAO-A ו MAO-B. במדינות אחרות, תרופות הפיך יותר סלקטיבי, כגון moclobemide, משמשים. בשל העובדה כי תרופות אלה באופן סלקטיבי לפעול רק על איזופורם אחד של האנזים, צריכת שלהם אינה דורשת הגבלות תזונתיים, הכרחי בעת שימוש בהכנות מוקדמות של קבוצה זו. בשוק התרופות בארה"ב, מעכבי MAO מיוצגים כיום על ידי שלוש תרופות: phenelzine (nardyl), tranylcypromine (parnate) ו isocarboxazide (מטוס). הם מעכבים MAO-A, metabolizing norepinephrine, serotonin ו adrenaline, ו MAO-B, metabolizing phenylethylamine, phenylthanolamine, tyramine benzylamine. דופמין הוא מצע לשני האיזופורים של האנזים, אך במערכת העצבים המרכזית הוא עובר חילוף חומרים בעיקר ע"י MAO-B.

האפקט הטיפולי של מעכבי MAO הוא יחסי ליכולתם לעכב את הפעילות של טסיות MAO. המינון הטיפולי של phenelzine הוא בדרך כלל 45-90 מ"ג / sug, tranznipromina - 10-30 מ"ג / sug, isocarboxazid - 30-50 מ"ג / sug. טיפול עם phenelzin לעיתים קרובות מתחיל עם מינון של 15 מ"ג / sug עבור 2-4 ימים, ולאחר מכן הוא גדל ל 30 מ"ג / sug ולאחר מכן כל שבוע נוסף 15 מ"ג. הטיפול ב- tranylcipromine מתחיל בדרך כלל במינון של 10 מ"ג / sug למשך 2-4 ימים, ולאחר מכן הוא מוגבר ל -20 מ"ג ליום, ולאחר 7 ימים ניתן להעלות תוספת נוספת. המינון ההתחלתי של isocarboxazide, ככלל, הוא 10 מ"ג ליום, ואז הוא גדל ל 30-50 מ"ג / יום.

תופעות לוואי של מעכב MAO כוללים לחץ דם אורתוסטטי, נמנום, נדודי שינה, נפיחות, טכיקרדיה, דפיקות לב, תפקוד מיני, עלייה במשקל. עלייה במשקל ונפיחות בולטות יותר בעת שימוש phenelzine, מעכב MAO מקבוצת hydrazine, מאשר כאשר tranylcip romin הוא נלקח. עבור תיקון של לחץ דם אורתוסטטי, מומלץ להגדיל את צריכת המים והמלח, ללבוש גרביים אלסטיים, לרשום fludrohydrocortisone (florinef) או מנות קטנות של קפאין.

בשל הסכנה של אינטראקציה לא רצויה עם מוצרים המכילים tyramine וכמה תרופות קרות, מעכבי MAO הם לא סמים של בחירה בדיכאון. כאשר מטפלים במעכבי MAO, יש להימנע מאכילת ארוחה עשירה בטיראמין. לכן תווית מוצרים אשר נשמרו לצמיתות ועוברים תסיסה (לדוגמא, מגוון גבינות, בשרים, מרינדות, שמרים, יינות רבים ובירה), רוב התרופות נלקחו לטיפול בהצטננות, dextramethorphan, meperidine ואדרנלין שכיח יחד עם הרדמה מקומית. חלק מהחולים מצליחים לשבור את הדיאטה ללא השלכות חמורות, אבל הם צריכים להיות הזכיר כי התוכן טירמין של אף אחד חתיכת גבינה יכול להשתנות במידה רבה, ואת ההשלכות האפשריות כוללות סיכון מוגבר לשבץ ואוטם שריר הלב. רופאים רבים משוחררים בעבר nifedipine החולה (10 מ"ג) או chlorpromazine (100 מ"ג), אשר המטופל צריך לקחת את המראה של כאב ראש חמור, ואז מייד לקבלת עזרה רפואית.

מעכבי MAO הם תרופות נוגדות דיכאון יעילות. האפקטיביות שלהם מוכחת במקרה של דיכאון גדול, דיכאון עם תסמינים לא טיפוסיים, דיכאון בהפרעה דו קוטבית, וגם עם שתי הפרעות חרדה - הפרעת פאניקה ופוביה חברתית.

טראזודון. Trazodone מתייחס triazolopyridines והוא שונה נוגדי דיכאון אחרים בתכונות כימיות מנגנון הפעולה. שלא כמו TCAs, trazodone יש כמעט שום cholinolytic ו antarrhythmicic נכסים, מה שהופך אותו אטרקטיבי לטיפול בדיכאון. כדי לטפל בדיכאון, יש צורך במינונים של 400-600 מ"ג ליום, אך כאשר לוקחים את המינון הזה, מטופלים רבים סובלים מתת-לחץ אוטיסטאטי בולט ומרגיעה, מה שמגביל את השימוש בתרופה. הטיפול מתחיל בדרך כלל עם מינון של 50-150 מ"ג ליום, ואז הוא גדל ל 400-600 מ"ג / יום (מנה יומית מחולק למספר מנות).

תופעת לוואי נדירה אך רצינית היא פריאפיזם, המתפתח בממוצע ב -1 מתוך 6000 גברים. עם כל ביטוי של חוסר תפקוד זיקפה, למשל, עם הארכה מוגזמת של הקמת או את המראה של אותו במצב לא הולם, המטופל צריך להיבדק מיד. נכון לעכשיו, בהתחשב בתכונות הרגעה שלה, trazodone משמש לעתים קרובות בשילוב עם SSRIs עם נדודי שינה מתמשך. כדי לעשות זאת, בדרך כלל prescribed 25-100 מ"ג של trazodone במשך 30-60 דקות לפני השינה.

בופרופיון. Bupropion - תרכובת מקבוצת aminoketones, הוא מעכב חלש של ספיגה מחדש של דופמין ונוראדרנלין, אך אינו משפיע על ספיגה מחדש של סרוטונין. זה נלקח בדרך כלל שלוש פעמים ביום, כאשר באמצעות הטופס החדש שנוצר עם שחרור מושהה - פעמיים ביום. שלא כמו תרופות נוגדות דיכאון אחרות, בפרט SSRIs, bupropion אינו משפיע על תפקוד מיני, וזה היתרון הגדול שלה. בנוסף, bupropion אין פעילות אנטיכולינרגית, וכן עלייה במשקל הגוף על רקע של הממשל שלה הוא נדיר מאוד. ישנן ראיות לכך bupropion פחות לעתים קרובות מעורר המעבר דיכאון כדי מאניה בחולים עם הפרעה דו קוטבית.

כניסתו של bupropion לשוק התרופות בארה"ב הושעה לאחר מספר מקרים של התקפים אפילפטיים בחולים עם בולימיה שלקחו את התרופה. כאשר לוקחים את הצורה הסטנדרטית של bupropion במינון שאינו עולה על 450 מ"ג ליום, הסיכוי לפתח התקפים הוא 0.33-0.44% (לשם השוואה: כאשר לוקחים 100 מ"ג ליום של TCA, הוא 0.1%, ועם צריכת 200 מ"ג / יום TCA - 0.6-0.9%). הטיפול עם הטופס הסטנדרטי של bupropion מתחיל עם מינון של 75-100 מ"ג ליום, ואז הוא גדל ל 150-450 מ"ג / יום. כדי להקטין את הסיכון להתקפים עם השימוש של הטופס הסטנדרטי של bupropion, מומלץ יותר מ 150 מ"ג בבת אחת, ואת מרווח בין מינונים צריך להיות לפחות 4 שעות. טופס שחרור מתמשך ניתן בדרך כלל ב 150 מ"ג פעמיים ביום. הסיכון להתקפים אפילפטיים בעת נטילת טופס זה נמוך יותר - אולי בגלל ריכוז שיא נמוך יותר של התרופה. לאחרונה, bupropion אושרה על ידי ה- FDA לטיפול בהתמכרות לניקוטין ומשווקת כיום תחת השם המסחרי "ziban".

מעכבים סלקטיביים של ספיגה מחדש

נכון לעכשיו, חמישה סמים מקבוצת SSRI משמשים: פלוקסטין, סרטרלין, פרוקסטין, פלואוקסמין ו- citalopram. הם כולם יעילים בטיפול בדיכאון העיקרי. בנוסף, את האפקטיביות של חלק מהם הוכיחו דיסתימיה, אפיזודה דיכאונית, הפרעות דו קוטביות, בשלב הלוטאלי מאוחר הפרעת dysphoric (תסמונת קדם וסתית), הפרעת פאניקה, הפרעה פוסט-טראומטית, הפרעת אובססיבית כפייתית לבין פוביה חברתית. ההנחה היא כי כל חברי מעמד זה לפעול על ידי עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין על ידי קצות presynaptic. למרות כל ה SSRI יש יותר דמיון מאשר הבדלים, וככל הנראה, אותו מנגנון פעולה, יש הבדלים בספקטרום של תופעות לוואי ביניהם, מידת האינטראקציה עם תרופות אחרות, pharmacokinetics. היעדר ההשפעה של אחד מתרופות נוגדות הדיכאון של קבוצה זו אינו שולל את יעילותו של האחר. עם זאת, בקווים מנחים רבים ממליצים במקרה של כישלון לעבור נוגדי דיכאון מקבוצה פרמקולוגית אחרת.

פלוקסטין. עד כה, fluoxetine הוא אחד antidepressants הנפוצה ביותר. הופעתו בשנת 1988 הובילה לשינויים משמעותיים בפרקטיקת הטיפול בדיכאון. כיום, Fluoxetine מאושר לשימוש במקרים של דיכאון גדול, הפרעה אובססיבית-כפייתית, ובולימיה. בנוסף, על פי מחקרים מבוקרים, הוא יעיל במספר הפרעות רגשיות וחרדות אחרות, כולל הפרעה דיספורית של שלב לוטלי מאוחר (תסמונת קדם-וסתית) והפרעת פאניקה.

בניגוד TCAs, שבו עקומת מינון התגובה היא די תלולה דיכאון, fluoxetine שטוח בטווח מינון של 5 עד 80 מ"ג / יום. קשיים מסוימים בפירוש תלות זו קשורה בחצי מחצית החיים של פלואוקסטין ושל המטבוליט הראשוני, נופלוקסטין, המסוגל גם לעכב את הספיגה מחדש של הסרוטונין. ב fluoxetine, זה 1-3 ימים (בתחילת הטיפול) ו 4-6 ימים (עם הודאה לטווח ארוך). תקופת ההשמדה למחצה של נפלוקלוסטין, ללא קשר למשך ההמתנה, היא 4-16 ימים.

ניסויים מבוקרים פלצבו ומחקרים השוואתיים עם תרופות נוגדות דיכאון אחר, אשר מעורבים אלף חולים עם דיכאון בעקביות הראו את היתרונות של פלואוקסטין. Fluoxetine אינו גורם לתופעות לוואי של מערכת הלב וכלי הדם, ולכן הוא בטוח יותר TCAs. יש פלואוקסטין אין קליני השפעה משמעותית על קולטנים M-כולינרגיות, קולטנים H1 היסטמין, אלפא 1-adrenoceptors וסרוטונין 5-NT1- ו 5-HT2 קולטנים, מה שמסביר את הספקטרום נוח יותר של תופעות לוואי לעומת טריציקליות. תופעות הלוואי השכיחות ביותר של פלואוקסטין כוללות כאבי ראש, עצבנות, נדודי שינה, נמנום, חרדה ורעד. לפעמים יש אקתיזיה (תחושה של אי שקט פנימי, פוחתת עם פעילות מוטורית) ו דיסטוניה, אשר לעתים קרובות להתרחש כאשר לוקחים נוירולפטיות. לעתים קרובות יש תופעות לוואי ממערכת העיכול: בחילה, שלשול, יובש בפה, אנורקסיה, הפרעות בעיכול. לאחר כניסתה של התרופה הלכה למעשה, התברר כי לעתים קרובות זה לא גורם לבחילה, כפי שצוין במחקרי הרישום. בנוסף, בחילות ניתן למזער על ידי נטילת התרופה במהלך או לאחר הארוחה והורדת מינון ראשוני אצל חולים רגישים במיוחד. ככלל, בחילות היא חולפת.

נהפוך הוא, שכיחות התפקוד המיני בתהליכי הרישום היתה נמוכה מזו שהתברר כי היא למעשה. אולי זה בשל העובדה כי במחקרים מוקדמים, חולים לא נשאלו שאלות על הפרות כאלה. SSRI עלול לגרום להתפתחות מאוחרת של אורגזמה או אנורגזמה, ירידה בליבידו. לתיקון תופעת לוואי זו מוצעת אמצעים שונים: מנה מופחתת, חגי סמים (על ניסוחים עם חץ חיסול קצר יחסית) וכן buspirone המשימה משלימה, yohimbine, amantadine, cyproheptadine או בופרופיון.

המינון ההתחלתי המומלץ של פלוקסטין הוא 20 מ"ג ליום, למרות שחולים עם רגישות מוגברת לתופעות הלוואי שלו עשויים להתחיל במינון נמוך יותר. בחולים רבים עם דיכאון או דיזימיה, מינון של 20 מ"ג ליום משחזר את מצב האאותימיה, אך מטופלים אחרים זקוקים למינונים גבוהים יותר. טיטרציה את המינון צריך להיות איטי מאוד, שכן מצב שיווי המשקל לאחר הגידול הבא במינון נקבע לאחר 40-80 ימים. אם האפקט נוגד דיכאון מצטמצם על רקע טיפול ממושך ב- SSRI, אזי לעיתים קרובות ניתן להגדיל אותו על ידי הגדלה או הקטנה של המינון. כדי לטפל בהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, מינונים גבוהים יותר של פלואוקסטין נדרשים לעתים קרובות יותר מאשר לטיפול בדיכאון מרכזי.

סטרליין. זה היה SSRI השני, אשר שימש בארה"ב לטיפול בדיכאון. הוא אושר גם לטיפול בהפרעות אובססיביות-קומפולסיבית ופאניקה. עם מטבוליזם של sertraline, לא תרכובות פעיל נוצרות כי יש אפקט טיפולי.

האפקטיביות של sertraline בדיכאון העיקרי הוכח במספר ניסויים קליניים. במחקר קטן, צוין כי sertraline ביעילות רבה יותר מונע פרקים חוזרים של דיכאון מאשר fluvoxamine. מחקר מקיף יותר הראה כי בטיפול ב- dysthymia sertraline במינון ממוצע של 139.6 ± 58.5 מ"ג ליום הוא שווה בהשפעתו ל- imipramine במינון של 198.8 ± 91.2 מ"ג ליום.

תופעות הלוואי השכיחות ביותר של sertraline הן הפרעות במערכת העיכול, כגון בחילות, שלשולים ודיספפסיה. בנוסף, זה גורם לעתים קרובות רעידות, סחרחורת, נדודי שינה, נמנום, הזעה, יובש בפה, תפקוד מיני.

הטיפול מומלץ להתחיל עם מינון של 50 מ"ג ליום. אבל מטופלים רבים טובים יותר לסבול את התוכנית עם מינון ראשוני נמוך יותר: 25 מ"ג ליום למשך 4 ימים, ולאחר מכן 50 מ"ג ליום למשך 5 ימים ועוד 100 מ"ג ליום. במחקר מבוקר עיוור עם מינון גמיש בחולים עם דיכאון, המינון האפקטיבי הממוצע עלה על 100 מ"ג ליום, בעוד שחולים רבים דרשו מינון בטווח של 100 עד 200 מ"ג ליום.

פרוקסטין. הוא משמש בארה"ב לטיפול בדיכאון מאז 1993. מאוחר יותר נרשמו גם סימנים אחרים: הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ופאניקה. היעילות של פרוקסטין לדיכאון מרכזי הוכחה בצורה משכנעת בסדרת מחקרים כפולים-סמיות, מבוקרי פלצבו. השוואה בין היעילות של מינונים שונים עם דיכאון גדול הראתה כי פרוקסטין יש עקומת אפקט שטוח במינון של 20 עד 50 מ"ג ליום. עם זאת, בחלק מהחולים, הגדלת המינון גורמת להשפעה מוגברת. מחקרים השוואתיים במרפאות חוץ הראו כי פרוקסטין אינה נחותה ל- imipramine, clomipramine, nefazodone ו fluoxetine ביעילות. שני מחקרים השוואתיים שנערכו בבית החולים הראו כי פרוקסטין אינה נחותה ביעילות ל- imipramine ו- amitriptyline. עם זאת, במחקר השוואתי נוסף שנערך בבית החולים, פרוקסטין ויתר על קלומיפרמין באפקטיביות. בכל מחקרים השוואתיים, פרוקסטין גרם פחות תופעות לוואי מאשר TCAs. במחקר של 12 חודשים, השפעה יציבה עם פרוקסטין הייתה דומה לזו של imipramine, אך עם TCA, מספר החולים שעזבו את המחקר בשל תופעות לוואי בלתי נסבלות היה גבוה פי שניים בהשוואה ל- paroxetine.

תופעות הלוואי השכיחות ביותר של פרוקסטין הן בחילות, יובש בפה, כאבי ראש, אסתניה, עצירות, סחרחורת, נדודי שינה, שלשולים, תפקוד מיני. יש לציין כי כאב הראש היה נפוץ מאוד בחולים עם פלסבו. כמו עם אחרים SSRIs, בחילה בטיפול paroxetine יכול להיות מופחת על ידי נטילת התרופה במהלך או לאחר הארוחה. ברוב החולים, בחילה היא חולפת. המינון ההתחלתי המומלץ של פרוקסטין הוא 20 מ"ג ליום. בחולים רגישים במיוחד לתופעות הלוואי, יש להתחיל בטיפול במינון נמוך של 10 מ"ג ליום, ולאחר 4 ימים ניתן להגדיל את הטיפול ל -20 מ"ג ליום. מחקרים קליניים מבוקרים הראו כי מינון יעיל מינימלי הוא 20 מ"ג ליום. אם מינון גבוה יותר נדרש, הוא גדל במרווח של 1 בשבוע.

פלואוקסמין. בארצות הברית הוא משמש לטיפול בהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית. אבל, כמו אחרים SSRIs, fluvoxamine יעיל גם במקרה של דיכאון גדול. המינון הטיפולי נע בין 100 ל -250 מ"ג ליום.

Venlafaxine. מעכב את החזרתו מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין. על פי כמה דיווחים, תפקוד לקוי של שני מערכות נוטרדנרגיות ו serotonergic חשוב הפתוגנזה של דיכאון. Venlafaxine פועל על שתי המערכות הללו, אבל אין לו תופעות לוואי הטמונות TCAs, ואינו דורש הגבלות על צריכת תרופות אחרות דיאטה, כמו מעכבי MAO. בהקשר זה, venlafaxine יש מספר מאפיינים ייחודיים להבדיל אותו נוגדי דיכאון אחרים. בניגוד ל- SSRI, כאשר מטפלים בדיכאון עם venlafaxine, עקומת המינון התגובה ליניארית בטבע, כמו ב- TCA.

כמו ניסויים החוץ הראה, venlafaxine אינו נחות ביעילות כדי imipramine ו trazodone. מחקר קליני שנערך בבית החולים הראה כי venlafaxine (במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום) עולה על פלוקסטין (במינון ממוצע של 40 מ"ג ליום) לאחר 4 ו -6 שבועות של טיפול. במחקר אחד, הוכח כי venlafaxine יכול להיות שימושי דיכאון עמיד לטיפול. במחקר זה, דיכאון נחשב לעמיד לטיפול כאשר אינו יעיל:

1. שלוש תרופות נוגדות דיכאון שונות, אשר השפעתן שופרה על ידי עוזרי עזר, או
2. ECT ו שתי תרופות נוגדות דיכאון שונות עם עזר. בשבוע ה -12 של הטיפול ב- venlafaxine, כ -20% מהחולים היו בעלי השפעה מלאה (ניקוד דיכאון של המילטון של 9 נקודות) או השפעה חלקית (ירידה בדיכאון של המילטוניאן ב -50% לפחות).

הטווח של תופעות לוואי של venlafaxine דומה לזה של ה SSRI, את והחולשה הנפוצה ביותר, זעה, בחילה, עצירות, אנורקסיה, הקאות, נמנום, יובש בפה, סחרחורות, עצבנות, חרדה, רעד, הפרעות אירוח, הפרעת שפיכה / אורגזמה והקטינה עוצמה אצל גברים. הניסיון הקליני של התרופה הראה כי תפקוד לקוי של מיני יכול להתרחש אצל נשים. רבות מתופעות הלוואי האלה, במיוחד בחילה, ניתנות למינימום אם מתחילים בטיפול במינון נמוך מהמומלץ בהוראות התרופה. מטופלים רבים סובלים גם מ- Venlafaxine אם המינון ההתחלתי הוא 18.75 מ"ג (חצי טבליה 37.5 מ"ג) פעמיים ביום. לאחר 6 ימים, המינון גדל ל 37.5 מ"ג פעמיים ביום. מינון יעיל של טווחי venlafaxine מ 75 ל 375 מ"ג / יום.

נכון לעכשיו, טופס שחרור מאוחר של venlafaxine (XR) זמין בצורה של כמוסות המכילות 37.5 מ"ג, 75 מ"ג ו -150 מ"ג של החומר הפעיל. הטיפול בתרופה זו מתחיל עם מנה של 37.5 מ"ג ליום, שבוע לאחר מכן הוא גדל ל 75 מ"ג / יום. טווח המינונים היעילים במקרה זה הוא קרוב לוודאי כאשר הם לוקחים את הצורה הרגילה של venlafaxine, אם כי בניסויים קליניים, נבדק XR venlafaxine במינון שאינו עולה על 225 mg ליום. הצורה עם שחרור מאוחרת פחות גורמת לתופעות לוואי מאשר הצורה הרגילה של venlafaxine.

Nepazodone (serzon) הוא נוגד דיכאון אשר קרוב trazodone במבנה הכימי שלה. Nefazodone הוא מעכב חלש של הספיגה החוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין, וסרוטונין 5-HT 2 קולטנים. בנוסף, בלוקים nefazodone alpha1-adrenoceptors, ובכך לגרום תת לחץ דם orthostatic. ככל הנראה, nefazodone אין קלינית השפעה משמעותית על אלפא 1 ו קולטנים אדרנרגיים בטא, M-כולינרגיות קולטנים, קולטני 5-HT1A, קולטני דופאמין שלקולטנים. המטבוליזם של nefazodone נוצרת סדרה של חומרים פעילים, כולל gidroksinefazodon (דומה תכונות פרמקולוגיות שלה, למתחם החל) metahlorfenilpiperazin (mCPP), אשר מהווה אגוניסט של 5-HT, ב - ו 5-NT1S קולטנים 5-HT 2 אנטגוניסט - ו 5-HT3 קולטנים, כמו גם metabolite triazolidione, אשר תכונותיהם הבינו היטב. ריכוז פלזמת nefazodone מגיע לשיווי משקל ב 4-5 ימים, עם nefazodone ו gidroksinefazodon לצבור בריכוז וזה 2-4 פעמים גבוהות יותר מאשר הריכוז לאחר מנה אחת. קבלת nefazodone במהלך מזון מאט הקליטה שלה, וכתוצאה מכך ריכוזים בפלזמה השיא עשוי להיות מופחת על ידי 20%.

בארה"ב, nefazodone אושרה על ידי ה- FDA כתרופה לטיפול בדיכאון מרכזי. יעילותה בדיכאון מרכזי הוכחה במחקרים מבוקרי פלצבו. המינון הטיפולי הממוצע בטיפול בדיכאון גדול הוא 400-600 מ"ג ליום, הוא מחולק לשני מינונים. הטיפול בחולה חוץ מומלץ להתחיל במינון של 50 מ"ג 2 פעמים ביום, ולאחר מכן הוא גדל כל 4-7 ימים.

תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של nefazodone הן: נמנום, יובש בפה, בחילות, סחרחורות, עצירות, אסתניה, בלבול, הפרת לינה.

Nefazadone מעכב את הפעילות של ציטוכרום P450 3A והוא יכול לקיים אינטראקציה עם תרופות שהן המצע של האנזים הזה. בנוסף, זה אינטראקציה עם תרופות אלה נקשרים חלבונים פלזמה. לכן, היצרנים לא ממליצים על שילוב nefazodone עם terfenadine (seldane), astemisole (gismanalom), cisapride (הנעה). עם הודאה בו זמנית עם digoxin אצל גברים צעירים, nefazadone מגדילה את הריכוז המקסימלי והמינימלי ב -29 ו -27% בהתאמה, בעוד שהאזור תחת עקומת הריכוז (AUC) גדל ב -15%. זהירות צריך להיות בשילוב עם nefazadonom triazol (haltsion) ו alprazolam (ksanaks), כי זה מעכב את חילוף החומרים של בנזודיאזפינים. עם nefazadonom זה בלתי אפשרי לשלב מעכבי MAO. כאשר המעבר מעכבי MAO כדי nefazadone (או להיפך), תקופת כביסה ארוכה מספיק יש צורך. Nefazodone זמין בטבליות של 100 מ"ג, 150 מ"ג, 200 מ"ג ו 250 מ"ג.

Mirtazapine (remeron) הוא antidepressant tetracyclic שיש מבנה piperazino-azepine. האפקט הטיפולי של mirtazapine מוסבר על ידי הגידול בתמסורת נודרנרגית וסרוטונרגית במערכת העצבים המרכזית. בניסוי הוכח כי mirtazapine חוסם אלפא 1-adrenergic קולטנים, אשר מוביל לעלייה של שחרור של נוראפינפרין וסרוטונין מן קצות העצבים. בנוסף, mirtazapine הוא אנטגוניסט של 5-HT2 ו 5-HT3 קולטנים, אך אינו משפיע על 5-HT1A ו 5-HT1B קולטנים. המצור של קולטנים hj histamine הוא כנראה הגורם לאפקט הרגעה בולט המתרחשת כאשר מנות נמוכות מנוהלים. לחץ דם אורתוסטטי הוא נדיר יחסית ועלול להיות תוצאה של השפעה מתונה adrenoblocking של התרופה על הפריפריה.

ריכוז שיא של mirtazapine בפלסמה מושגת 2-4 שעות לאחר הממשל. תקופת החציון היא 20-40 שעות. מטבוליזם של mirtazapine מתרחשת על ידי demethylation ו hydroxylation, ואחריו הצמידה עם glucuronide. Isoenzymes נשאו hydroxylation 1A2 ו ציטוכרום P450 2D6 מערכת, ואילו עבור איזואנזים מזרז היווצרות של N-desmetilovy מטבוליטים N-תחמוצת. בטווח מינון בין 15 ל 80 מ"ג / יום יש קשר ליניארי בין המינון לבין הריכוז של התרופה בפלסמה. תקופת החציון הממוצעת של mirtazepine ארוכה יותר בנשים (37 שעות) מאשר אצל גברים (26 שעות), אם כי המשמעות הקלינית של הפרש זה אינה נקבעת.

היעילות של mirtazapine בדיכאון העיקרי הודגמה בארבעה מחקרים מבוקרי פלצבו שנערכו במרפאות החוץ של מבוגרים. המינון האפקטיבי הממוצע במחקרים אלה נע בין 21 ל -32 מ"ג ליום. תופעות הלוואי השכיחות ביותר של mirtazapine הן: נמנום, תיאבון מוגבר, עלייה במשקל, סחרחורת. ב -15% מהחולים הנוטלים mirtazepine, עלייה ברמות הכולסטרול לאחר האכילה עולה על 20% (בהשוואה לנורמה). במחקרי רישום, שניים מתוך 2,796 החולים סבלו מאגרנולוציטוזה, והחולה השלישי היה נויטרופניה. לא ניתן לשלב את ה- Martazapine עם מעכבי MAO, וכאשר מעבירים אותו למעכבי MAO (או להיפך), נדרשת תקופת כביסה ארוכה למדי. אמנם אין נתונים על אינטראקציה קלינית משמעותית של mirtazapine עם מערכת ציטוכרום P450, בעיה זו לא נחקרה כראוי.

Mirtazapine זמין בטבליות של 15 מ"ג ו -30 מ"ג. המינון ההתחלתי הוא בדרך כלל 15 מ"ג ליום, לאחר מכן הוא גדל כל 7-14 ימים. אם במינון של 7.5-15 מ"ג / יום יש נמנום, זה בדרך כלל עובר לאחר הגדלת המינון ל 30-45 מ"ג / יום. אצל קשישים, כמו גם במחלות הכבד והכליות, יש להפחית את המינון של mirtazapine.

פרמקוקינטיקה ותגובות בין סמים

תרופות נוגדות דיכאון של הדור החדש נבדלות באופן משמעותי במשך מחצית תקופת חיסול (זה משתנה בין מספר שעות עד כמה ימים) ואת מידת החיבור חלבונים פלזמה.

האפשרות של אינטראקציה בין תרופות בין תרופות נוגדות דיכאון של דור חדש ותרופות אחרות מושכת תשומת לב הולכת וגוברת. עם זאת, עדיין אין מספיק מידע על המשמעות הקלינית ותדירות האינטראקציה של קרנות אלה. עם השימוש בתרופות נוגדות דיכאון, שני סוגים של אינטראקציות בין תרופתיות שכיחות במיוחד: עקירה של תרופות אחרות מתרכובות עם חלבונים פלזמה ומעכבת של ציטוכרום P450. אינדוקציה של אנזימים ציטוכרום P450 תחת ההשפעה של תרופות נוגדות דיכאון נצפתה פחות. בפלסמה, תרופות אינן קשורות ספציפית בעיקר לאלבומין או חומצה אלפא -1 גליקופרוטאינים. כאשר החומר הוא נעקר מן הקשר עם חלבונים, הריכוז של התרופה הפעילה הוא גדל, אשר יכול להוביל השפעה משופרת באותו מינון. עוד נתונים על אינטראקציות בין תרופתיות עקב עיכוב אנזימים ציטוכרום P450.

נוכחות של אינטראקציות סמים צריך להיחשב כאשר הטיפול או תופעות לוואי להתרחש במינון נמוך מהרגיל. חלק מהאינטראקציות בין התרופות אינן מופיעות באופן קליני והן נותרות מעיניהן עד שהן מביאות לסיבוכים רציניים. בסופו של דבר, אינטראקציות פרמקוקינטיים מובילות לתוצאות פרמקודינמיות.

המשמעות הקלינית של עיכוב ציטוכרום P450 תלויה במספר גורמים. גורמי הסיכון לאינטראקציות בין תרופות הם קליטת מספר רב של תרופות שונות, הפרת תפקוד כליות וכבד וגיל. גורמי הסיכון הם גם הכנסה של מעכבי פעיל של ציטוכרום P450, כגון quinidine ו ketoconazole. המודעות לאינטראקציות בין תרופתיות ובין ניטור זהיר היא הטקטיקה האופטימלית להגברת היעילות של הטיפול והפחתת הסיכוי לתופעות לוואי.