אי ספיקת נשימה היפוקמית חריפה: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

אי ספיקת נשימה היפוקמית חריפה היא היפוקסמיה עורקית חמורה עקשן לטיפול בחמצן.

זה נגרם על ידי שריר intrapulmonary של הדם. במקרה זה, קוצר נשימה ו tachycardia הם נצפו. האבחנה נקבעת על ידי תוצאות של מחקר של גזים בדם עורקים וחזה רנטגן. IVL במקרים אלה היא כשלעצמה השיטה היעילה ביותר לטיפול.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

גורם של היפוקמיה חריפה כישלון נשימתי

הגורמים הנפוצים ביותר הם בצקת ריאות, דלקת ריאות חמורה ו ARDS. בצקת הריאות מתפתחת עם לחץ הידרוסטטי מוגבר בנימים (עם אי ספיקת החדר השמאלי או hypervolemia) או חדירות נימיות מוגברת (עם נזק ריאות חריפה). המנגנון של נזק ריאות יכול להיות ישיר (דלקת ריאות, שאיפה של תוכן חומצי) או בתיווך (אלח דם, לבלב, עירוי דם מסיבי). בכל צורות נֹאדִית פציעת ריאות חריפות, מלאה בנוזל המכיל חלבון ושיבוש סורפקטנט מוביל לסינתזה kollabirovaniyu ירידת alveoli בנפח ריאות עלייה של חלקי מאוורר הסטת intrapulmonary.

כתוצאה משבירת העברת גז טרנסממברני, הדם perfusing כזה alveoli נשאר מעורבב ורידי, ללא קשר לכמות של FiO2 של תערובת inhaled. זה מבטיח אספקה קבועה של דם deoxygenated לתוך הוורידים הריאתיים, גרימת היפוקסמיה עורקי. בניגוד לכשל נשימתי היפוקסימי חריף, היפוקמיה בשל חוסר התאמה בין אוורור וזלוף (אסטמה / COPD) מותאמת היטב על ידי הגדלת ריכוז החמצן באוויר בהשראה.

גורם של היפוקמיה חריפה כישלון נשימתי

נזלת ריאות מפוזר

• בצקת לב (קרדיוגרנית) או הידרוסטטית
• אי ספיקת החדר השמאלי (עם IHD, קרדיומיופתיה, נזק שסתום)
• עומס יתר (במיוחד עם מחלות במקביל של הכליות והלב)
• בצקת עם חדירות נימיות מוגברת על רקע לחץ דם נמוך (ARDS)

הנפוץ ביותר

• אלח דם ותסמונת תגובה דלקתית סיסטמית
• שאיפה של תוכן הבטן חומצי
• עירויים מרובים עם הלם hypovolemic

סיבות פחות שכיחות

• טובע
• לבלב
• אימפולסיזם באוויר או בשומן
• - ניתוח קרדיולוגי
• תגובה לסמים או מנת יתר
• Leukoagglutination
• טראומה
• עירוי של חומרים פעילים ביולוגית (למשל, interleukin-2)
• בצקת של אטיולוגיה לא מפורטת או מעורבת
• לאחר התפשטות של הריאה atelectasized
• נוירוגנית, לאחר התקף עווית
• קשורה לטיפול שמטרתו להרגיע את שרירי הרחם
• גובה רב
• מדממת מדממת
• מחלות של רקמת חיבור
• טרומבוציטופניה
• השתלת מוח עצם
• זיהום עם חיסוני
• נגעי ריאה פוקאליים
• דלקת ריאות
• בליטה של הריאה
• אטלקציה של שבר באונה
• ARDS היא תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.

[9], [10], [11]

תסמינים של היפוקמיה חריפה בכשל נשימתי

היפוקמיה חריפה עלולה לגרום לקוצר נשימה, חרדה ותסיסה. ייתכן שיש הפרה של התודעה, ציאנוזה, tachypnea, טכיקרדיה והגברת הזעה. ישנן הפרות של קצב הלב ואת הפונקציות של מערכת העצבים המרכזית (תרדמת). בהמולה נשמעת צפצופים מפוזרים, בעיקר בחלקים התחתונים של הריאות. עם אי ספיקת חדר קשה, נפיחות של הוורידים הצוואר הוא ציין.

אחת השיטות הפשוטות ביותר לאבחון היפוקסיה היא הדופק oximetry. חולים עם רוויון חמצן נמוך O2 לערוך מחקר של גזים בדם עורקים וחזה רנטגן. לפני קבלת תוצאות המחקרים, יש צורך infufflate חמצן.

אם הממשל הנוסף של חמצן אינו מוביל לעלייה במדד הרוויה מעל 90%, ניתן להניח כי הסיבה לכך היא shunting של דם מימין לשמאל. עם זאת, בנוכחות חדירת רקמה ריאות על הרדיוגרף, הסיבה הסבירה ביותר של hypoxemia היא בצקת של קצרת.

לאחר קביעת העובדה של אי ספיקת נשימה היפוקמית חריפה, יש צורך לזהות את הסיבות שלה, אשר יכול להיות ריאתי extrapulmonary. עבור בצקת ריאות נגד הלחץ העלה מאופיין בנוכחות של קול הלב השלישי, מילוי ורידי הצוואר ובצקת היקפית, אבל על תצלום רנטגן - דיפוזי הסתננות של רקמת הריאה, cardiomegaly והתרחבות של כלי הדם צרור. חדירה מפוזרת של חלקי הפריפריה של הריאה אופיינית ל- ARDS. חדירים מוקדשים אופייניים לדלקת ריאות של לובאר, לאנלקטיות ולזעזוע מוח של הריאות. כדי להבהיר את האבחנה, לפעמים אקו-קרדיוגרפיה או צנתור של העורק הריאתי משמש.

טיפול בהיפוקמיה חריפה בכשל נשימתי

טיפול של אי ספיקת נשימה היפוקמית חריפה מתחיל עם infufflation דרך מסכת הפנים של זרימת אוויר גבוהה המכיל 70-100% חמצן. אם הרוויה בחמצן לא עולה על ידי יותר מ 90%, את הצורך אוורור מכני נחשב. תכונות הטיפול תלויים במצב הקליני.

IVL בצקת ריאתית קרדיוגנית. המאוורר יש השפעה חיובית על אי ספיקת החדר השמאלי בשל מספר סיבות. לחץ מעורר השראה חיובי מפחית מראש ו postnagruzku ומקל על השרירים הנשימה, הפחתת עלויות האנרגיה של הנשימה. עם ירידה במחיר הנשימה, תפוקת הלב משרירי הנשימה העובדים באופן אינטנסיבי מופצת מחדש לאיברים החיוניים (מוח, מעיים, כליות). EPAP או PEEP מחלקים מחדש את הנוזלים לריאות ומקדמים את הפתיחה של אלוולי מקולקלים.

NIPPV נמנע מאינטובציה אצל חלק מהחולים, שכן טיפול תרופתי יכול להוביל לשיפור מהיר במצב. בדרך כלל, IPAP מוגדר 10-15 ס"מ של מים. אמנות. ו EPAP - 5-8 ס"מ של מים. רמת NO הוא הקטן ביותר, המאפשר לשמור על רוויה החמצן בעורק מעל 90%.

ניתן להשתמש במספר מצבי אוורור. לרוב במצבים חריפים, A / C משמש, ולאחר מכן המאוורר עם בקרת עוצמת הקול משמש. ההגדרות הראשוניות הן: נפח גאות של 6 מ"ל / ק"ג של משקל גוף אידיאלי (ראה עמוד 453), קצב הנשימה של 25 לדקה, FiO = 1.0, PEEP של 5 עד 8 ס"מ של מים. אמנות. אז PEEP ניתן להגדיל בהדרגה על ידי 2.5 ס"מ, בהדרגה הפחתת התוכנה לרמה בטוחה. מצב נוסף של אוורור יכול להיות PSV (עם רמות PEEP אותו). הלחץ הראשוני צריך להיות מספיק כדי להבטיח את אי הכללה מלאה של העבודה של השריר הנשימה. בדרך כלל בשביל זה יש צורך לספק לחץ תמיכה של 10-20 ס"מ של מים. אמנות. מעל PEEP הנדרש.

IVL עם ARDS. כמעט כל החולים עם ARDS זקוקים לאוורור, אשר, בנוסף לשיפור החמצון, מפחית את הצורך בחמצן, שכן הוא מקטין את העבודה של השרירים הנשימה. התנאי העיקרי לאוורור במצב זה הוא שמירה על מפלס הלחץ מתחת לרמת 30 ס"מ של מים. אמנות. ואת נפח גאות שווה ל 6 מ"ל / ק"ג של משקל גוף מחושב. תנאים אלה מאפשרים למזער נזק נוסף לרקמת הריאות עקב overexertion של alveoli. כדי למנוע השפעות רעילות של חמצן, רמת NO צריך להיות מתחת 0.7.

חלק מהחולים עם ARDS עשויים להשתמש ב- NIPPV. עם זאת, בניגוד לחולי לב, קטגוריה זו של חולים לעיתים קרובות דורש רמה גבוהה יותר של EPAP (8-12 ס"מ H2O) ולחץ מעוררת השראה (מעל 18-20 ס"מ H2O). מתן הפרמטרים הללו מוביל לחוסר הנוחות של המטופלים, אי יכולת לשמור על מתיחות של המסיכה ולמעט דליפות גז. בגלל הצורך בלחץ חזק על העור עלול להתרחש נמק, בנוסף, תערובת הנשימה בהכרח להיכנס הבטן. אם המצב מחמיר, חולים אלה צריכים אינטובציה והעברה לאוורור מכני. בתהליך של אינטובציה, הם עשויים לחוות hypoxemia קריטית. לכן, שיטה זו של תמיכה נשימתי דורש בחירה זהירה של חולים, ניטור וניטור צמוד מתמיד (ראה קודם לכן).

מוקדם יותר, חולים עם ARDS השתמשו ב- CMV, שמטרתם היתה לנרמל את ה- ABG, אך לא לקחת בחשבון את ההשפעה השלילית של מתיחות מכנית של הריאות. הוכח עכשיו כי יתר של alveoli מוביל נזק ריאות בעיה זו מתרחשת לעתים קרובות בעת החלת נפח הגאות המומלץ של 10-12 מ"ל / ק"ג. בשל העובדה כי חלק מן alveoli מתמלא נוזל ולא מאוורר, חופשי הנותרים מעורב alveoli הנשימה pererastyagivatsya יינזק, אשר תוביל להחרפת הפגיעה ריאות. צמצום התמותה שנצפה עם נפח גאות קטן - בערך 6 מ"ל / ק"ג משקל גוף אידיאלי (ראה משוואה להלן.). הפחתת נפח הנשימה מובילה את הצורך להגדיל את קצב הנשימה, לפעמים עד 35 לדקה, לרמה hypercapnia. טכניקה זו מפחיתה את הסיכוי לפציעה ריאה הקשורים אוורור מכני, הוא נסבל באופן משביע רצון על ידי המטופלים, למרות שזה עשוי להיות הגורם לחומצה הנשימה. הסבילות של ריכוזים גבוהים של PCO2 נקראת hypercapnia מותר. מאז hypercapnia עלול לגרום לקוצר נשימה desynchronization עם מכונת הנשמה, חולים הם משככי כאבים מוקצה (מורפיום) ו מינונים גבוהים של תרופות הרגעה (propofol מנוהל במינון של 5 מיקרוגרם / ק"ג / דקה והגדלת בהדרגה להשיג את האפקט, או מנה של 50 מיקרוגרם / ק"ג / דקה; בגלל האפשרות של hypertriglyceridemia, את רמת הטריגליצרידים יש לפקח כל 48 שעות). מצב אוורור זה דורש לעיתים קרובות שימוש במרגיעה בשרירים, אשר אינם מוסיפים נוחות לחולים, עם שימוש ממושך עלול לגרום לחולשת שריר נוספת.

PEEP משפר חמצון על ידי הגדלת שטחים של הריאה מאוורר בשל מעורבות של נפח alvolar נוסף הנשימה ומאפשר להפחית HO2. חלק מהחוקרים בחרו ב- PEEP בהתבסס על קביעת הרוויה ב- O2 והרחבת הריאות, אך היו לכך יתרונות בהשוואה לבחירה של O2 לרוויה עם ערכי HO2 מתחת לערכים הרעילים. בדרך כלל, רמת PEEP של 8-15 ס"מ של מים משמש. אמנם במקרים חמורים ייתכן שיהיה צורך להגדיל אותו על ידי יותר מ 20 ס"מ של מים. אמנות. במקרים אלה, המיקוד צריך להיות על דרכים אחרות כדי לייעל את אספקת החמצן והצריכה.

האינדיקטור הטוב ביותר של יתר של אלבוולי הוא מדידת לחץ הרמה, אשר חייב להיעשות כל 4 שעות או לאחר כל שינוי ב PEEP נפח הנשימה. המטרה היא להפחית את לחץ הרמה פחות מ -30 ס"מ של מים. אמנות. אם הלחץ עולה לערכים אלו, יש צורך להקטין את נפח גאות של 0.5-1.0 מ"ל / ק"ג עד למינימום של 4 מ"ל / ק"ג, הגדלת קצב הנשימה כדי לפצות על נפח דקה הנשימה על ידי ניטור נוכחות גלי עקומת הנשימה של נשיפה מלאה. תדירות הנשימה יכולה להיות מוגברת ל -35 לדקה, עד שמלכודות גז באוויר מופיעות בשל נשיפה לא שלמה. אם לחץ הרמה הוא מתחת 25 ס"מ של מים. אמנות. ואת נפח גאות של פחות מ 6 מ"ל / ק"ג, ניתן להגדיל את נפח הגאות עד 6 מ"ל / ק"ג או עד לחץ הרמה עולה על 25 ס"מ של מים. אמנות. כמה חוקרים מציעים כי אוורור עם בקרת לחץ טוב יותר מגן על הריאות, אם כי אין ראיות משכנעות עבור נקודת מבט זו.

התחלה / 6 מיליליטר גא נפח C / קילו משקל גוף אידיאלי, קצב נשימה של 25 לדקה, קצב זרימה של 60 ליטר / דקה, FiO2 1,0, וצרצור 15 סנטימטר של מים: בעקבות הנשמת טקטיקות מומלצת לחולים עם ARDS. אמנות. לאחר הרוויה O2 עולה על 90%, FiO2 פוחת לרמה לא רעילים (0.6). לאחר מכן PEEP מצטמצם על ידי 2.5 ס"מ של מים. אמנות. עד לרמה המינימלית של PEEP המאפשר שמירה על הרוויה O2 ב 90% עם FiO2 0.6. קצב הנשימה עולה ל -35 לדקה כדי להגיע ל- pH מעל 7.15.