פצעים

פצעי לחץ (מַשׁכּוֹב - כיב dekubitalnaya) - בכיבים כרוניים, רקמות רכות, מתרחש בחולים עם רגישות לקויה (בדרך כלל ממוקמת במצב קבוע) עקב דחיסה, חיכוך או עור עקירה או על ידי שילוב של גורמים אלה.

קוד ICD-10

L89. מיטות

אפידמיולוגיה

ההיארעות של כיבי לחץ בחולים המאושפזים נע בין 2.7% ל -29%, והגיעה ל-40-60% בחולים שעברו חבלות בעמוד השדרה ובחוט השדרה. Bedores נוצרו 15-20% מהחולים בבתי אבות באנגליה. ארגון של טיפול איכותי, אשר הוא הכשרה מיוחדת אחיות, יכול להפחית את השכיחות של סיבוך זה ל 8%.

הטיפול בחולים עם פצעי לחץ הוא בעיה רפואית וחברתית חמורה. עם התפתחות כיבי לחץ, אורך האשפוז של המטופל גדל, יש צורך נוסף תחבושות ותרופות, כלים, ציוד. במקרים מסוימים, טיפול כירורגי של decubituses נדרש. העלות המשוערת של הטיפול עבור decovituses בחולה אחד בארצות הברית נע בין 5,000 $ ל 40,000 $. בבריטניה, העלויות של טיפול בחולים עם bedores נאמדים ב 200 מיליון ליש"ט, הם גדלים ב -11% בשנה.

בנוסף לעלויות הכלכליות הקשורות לטיפול בפצעים, יש גם להביא בחשבון את העלויות הלא מהותיות: סבל פיזי ונפשי חמור שחווה המטופל. המופע של פצעים לחץ מלווה לעתים קרובות על ידי תסמונת כאב חמורה, דיכאון, סיבוכים זיהומיות (מורסה, דלקת פרקים סותרת, osteomyelitis, אלח דם). ההתפתחות של כיבים בלחץ מלווה בקטלניות גבוהה. כך, שיעור התמותה בקרב מטופלים המועסקים בבתי אבות עם מצעים הוא בין 21 ל -88%, על פי מקורות שונים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

מדוע מתרחשות משחות?

לרוב פצעי לחץ נפגש זמן רב לחולים משותקים שנמצאים בעמדה נאלצה לאחר שעבר טראומה עם הפרעות אונקולוגיים, בקרב אנשי קשישים עם מחלות טיפוליות חמורות, כמו גם חולים, ארוך תחת טיפול ביחידה לטיפול נמרץ.

הגורמים העיקריים המביאים להתפתחות פצעים לחץ, הם כוחות של לחץ, עקירה וחיכוך, לחות מוגברת. גורמי הסיכון כוללים פעילות מוטורית מוגבלת של המטופל, תת תזונה או השמנת יתר, אי שליטה בשתן ובצואה, פגמים בטיפול, מחלות כרוכות כגון סוכרת, שיתוק וסרטן. גורם סיכון משמעותי הוא השתייכות למין הגברי ולגילו של המטופל. בחולים מעל גיל 70, הסיכון של bedores גדל באופן דרמטי. של גורמים חברתיים, יש לציין את המחסור של הצוות.

כיבים הנובעים מפצע לחץ הם אזורים של נמק רקמות המתרחשות אצל אנשים מוחלשים כתוצאה מדחיסה על ידי הגוף של רקמות רכות הסמוכות ישירות לעצמות ולפרוטוקסים גרמיים. חשיפה ממושכת ללחץ מתמשך מובילה לאיסכמיה ברקמה מקומית. זה כבר ניסיתי קלינית הוקמה כי הלחץ של 70 מ"מ כספית "מוחל על הרקמה ברציפות במשך שעתיים או יותר מוביל לשינויים בלתי הפיכים ברקמות. יחד עם זאת, עם השפעה תקופתית של לחץ, עוד יותר כוח, נזק לרקמות הוא מינימלי.

ההשפעה המצטברת של לחץ וכוחות תזוזה גורמת להפרעות בזרימת הדם עם התפתחות איסכמיה רקמתית בלתי הפיכה ואחרי הנמק. רקמות שריר רגישות ביותר לאיסכמיה. בשרירים הממוקמים מעל הבליטות הגרמיות, קודם כל, מתפתחים שינויים פתולוגיים, ורק אז הם מתפשטים לעבר העור. צירוף של זיהום מחמירה את חומרת נזק לרקמה איסכמית ומקדם התקדמות מהירה של אזור הנמק. כיב העור המתקבל ברוב המקרים הוא סוג של קצה הקרחון, בעוד 70% מכלל הנמק נמצא מתחת לעור.

גורמי סיכון להתפתחות פצעים בלחץ

אחד השלבים העיקריים של מניעת פצעי לחץ הוא לזהות חולים בסיכון גבוה. גורמי הסיכון להתפתחות פצעים לחץ יכולים להיות הפיכים ובלתי הפיכים, פנימיים וחיצוניים. גורמי סיכון הפיך פנימית - דלדול זה, ניידות מוגבלת, אנמיה, צריכת חשמל נמוכה, צריכת מספקת של חומצה אסקורבית, התייבשות, תת לחץ דם, שתן, הפרעות נוירולוגיות, במחזור הפריפריה, העור istonchonnaya, אי שקט, בלבול וחוסר הכרה. גורמי הסיכון ההפיכים החיצוניים כוללים טיפול היגיינה ירוד, קמטים על מצעים ובגדים תחתונים, מעקה מיטה, את השימוש של הקיבוע של החולה, פגיעה בחוט שדרה, עצמות אגן, אברי בטן, פגיעה בחוט שדרה, שימוש בתרופות ציטוטוקסיות והורמונים בסטרואידים, טכניקת תנועה סדירה חולה במיטה. לגורמים חיצוניים של הסיכון לפתח דסוביטוסים יש גם התערבות כירורגית ממושכת שנמשכת יותר משתי שעות.

קשקשים שונים מספקים סיוע משמעותי בהערכת הסיכון לפתח כיבים בלחץ. הסולם הנפוץ ביותר הוא ג 'יי ווטרלו. בחולים עדיין, הסיכון לפתח Decovitus מוערכת על בסיס יומי, גם אם הבדיקה הראשונית לא יעלה על 9 נקודות. אמצעים אנטי-מיצריים מתחילים מיד כאשר קיים סיכון גבוה להתפתחותם.

נקודות על סולם ג 'יי Waterlow מסוכמים. מידת הסיכון נקבעת לפי הערכים הסופיים הבאים:

• ללא סיכון - 1-9 נקודות;
• קיים סיכון של 10-14 נקודות;
• סיכון גבוה - 15-19 נקודות;
• רמה גבוהה מאוד של סיכון - יותר מ -20 נקודות.

תסמינים של לחץ פצעים

לוקליזציה של פצעים לחץ יכול להיות מגוון מאוד. התדירות של המיקום של כיבים decubitus תלוי ההתמחות של המרפאה או המחלקה. בבתי חולים רב-תחומיים, ברובם המכריע של המטופלים, נוצרים פצעי לחץ בתוך העצה. זה לעתים קרובות מספיק כדי להשפיע על השטח של trochanter גדול, עקבים ופרוות sciatic. במקרים נדירים יותר, כיב דוביטאלי מתרחש באזור הסקולה, המשטחים הצדדיים של בית החזה, הבלטות הגרמיות של עמוד השדרה, משטחי האקסטנסור של מפרקי הברך והאקסיפוט. מספר מצעים מתרחשים ב 20-25% מהמקרים.

בתחילת הפיתוח של פצעים לחץ, pallor המקומי, ציאנוזה ונפיחות של העור מופיעים. המטופלים מתלוננים על תחושה של קהות ושל כאב קל. מאוחר יותר מגיעה הניתוח של האפידרמיס עם היווצרות בועות ממולאות באקודטים דוממים, דממים, נמק בעור וברקמות. זיהום מחריף את חומרת הנזק לרקמות נמק.

קלינית, כיבים לחץ להמשיך לפי סוג של נמק יבש או רטוב (גנגרנה decubital). עם התפתחות של bedores לפי סוג של נמק יבש, הפצע נראה כמו צלקת נמק צפופה עם קו פחות או יותר ברורה של תיחום של רקמות nonviable. לאור תסמונת הכאב החלשה ושיכרון לא מוסבר, מצבו הכללי של החולה אינו סובל באופן משמעותי. תמונה קלינית חמורה יותר הוא ציין את הפיתוח של bedores לפי סוג של נמק רטוב. אזור האיסכמיה ברקמות עמוק בלתי הפיך אין גבול ברור, הוא מתקדם במהירות, מתפשט לא רק לרקמה תת עורית, אלא גם את השרירים, השרירים, ואת מבנה העצם. הרקמות הסובבות הן אדמומיות, היפרמיות או ציאנוטיות, מכאיבות בחדות על מישוש. מתחת לנמק, מסופק שפע של צבע אפור, מטושטש, שופע. ישנם סימפטומים של שיכרון חמור עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל 38-39 מעלות צלזיוס ומעלה, מלווה צמרמורות, טכיקרדיה, קוצר נשימה, לחץ דם נמוך. המטופל נעשה מנומנם, אדיש, מסרב לאכול, נלהב. בעת ניתוח הדם לוקיטוטוזה, מוגברת ESR, hypoproteinemia פרוגרסיבי ואנמיה.

קפה

ישנם מספר סיווגים של כיבים לחץ, אבל עכשיו הסיווג המקובל ביותר הוא 1992 עבור מדיניות הבריאות והמחקר הרפואי (ארה"ב), אשר משקף בבירור את הדינמיקה של השינויים המקומיים באזור כיבים decubitus:

• אני תואר - erythema, לא משתרע על אזורים עור בריא; נזק לפני כיב;
• II תואר - הפחתה חלקית של עובי העור, הקשורים לנזק לאפידרמיס או לדרמיס; כיב שטחי בצורה של שחיקה, שלפוחית השתן או של מכתש רדודה;
• III - אובדן מוחלט של עובי העור עקב נזק או נמק של רקמות הממוקם מתחתיה, אך לא עמוק יותר מאשר fascia;
• IV - אובדן מוחלט של עובי העור עם נמק או הרס של שרירים, עצמות ומבנים תומכים אחרים (גידים, מיתרים, כמוסות של המפרקים).

סיווג של מיטות לפי גודל:

• צורה פראית - פגם עור קל עם חלל עמוק עמוק יותר; לעתים קרובות מלווה osteomyelitis של העצם הבסיסית;
• קטן bedore - קוטר של פחות מ 5 ס"מ;
• ממוצע decovitus - קוטר 5-10 ס"מ;
• גדול decubitus - קוטר של 10 עד 15 ס"מ;
• גדול decubitus - קוטר של יותר מ 15 ס"מ.

מצעים אקסוגניים, אנדוגניים ומעורבים נבדלים על ידי מנגנון הופעתם. פצעי לחץ אקסוגניים להתפתח כתוצאה של גורמים מכניים חיצוניים חשיפה ארוכה וחמורה המוביל איסכמיה ונמק של רקמות (לדוגמה, פַּחֶסֶת וכתוצאה תחבושת דחיסה רקמות או העצה פַּחֶסֶת טיח של החולה, הממוקם ארוכה בתנוחה קבועה). ביטול הסיבות של bedore, בדרך כלל תורמת לפיתוח של תהליכים reparative וריפוי שלה. אנדוגני לפתח פצעי לחץ בגלל הפרעות של פעילות חיונית, בליווי שינויים נוירוטרופית רקמות כתוצאה מפציעות ומחלות של מערכת העצבים המרכזית (לדוגמה, בחולים עם פגיעה בחוט השדרה שבץ). ריפוי של bedores כזה אפשרי עם שיפור במצב הכללי של הגוף ורקמות trophic. מצעים מעורבים מתפתחים בחולים מוחלשים וחולים על ידי מחלה קשה, cachexia alimentary. אי אפשרות לשינויים עצמאיים תנוחת גוף כתוצאת רקמות דחיסה ממושכות גורמת נגעים בעור איסכמי בתחזיות עצם היווצרות פצעי לחץ.

יש גם לחץ חיצוני ופנים לחץ. מצעים חיצוניים מתפתחים באזור העור. פצעי לחץ פנימי להתרחש בחלקים שונים של ריריות, סובלים דחיסה ממושכת גופים זרים (מנקז צנתרים, פרוטזות או סטנטים) ותצורות אנדוגני (כיס המרה concrement). לחץ דם פנימי יכול להוביל ניקוב של קיר איבר עם התפתחות של פיסטולה פנימי, דלקת הצפק, פלגמון וסיבוכים אחרים.

סיבוכים של decubituses כבד מצבם של חולים, להחמיר את הפרוגנוזה של המחלה, על פי רוב מהווה איום ממשי על חייו של המטופל, מה שהופך את אחד הגורמים העיקריים למוות של חולים. הם כוללים:

• צור קשר עם osteomyelitis של העצם הבסיסית;
• דלקת פרקים דלקתית וגידים;
• דימום מחוספס;
• ממאירות;
• פלגמון;
• אלח דם

Osteomyelitis מתרחשת כמעט 20% מהחולים עם bedores. לרוב, את העצה, עצם של coccyx, את החנית ischial, את העקב, את עצם העצם מושפעים. השינויים החמורים ביותר במפרקי העצם מתרחשים בחולים עם מטליות של trochanter גדול. Osteomyelitis של trochanter גדול מתפתח, ובמקרים חמורים יותר - קוקאין מבושל, osteomyelitis של הראש של עצם הירך ועצמות האגן. האבחון נעשה על בסיס הערכה חזותית של העצם, אשר הופך משעמם, יש צבע אפור, הוא נטול periosteum, ספוג עם exudate שופע, הופך שביר על מגע, מדמם מעט. במקרה של קשיים באבחון, בדיקה רדיוגרפית, fistulography, CT ו- MRI משמשים. יש לציין כי נתונים ברורים roentgenological מופיעים בתקופות המאוחרות של osteomyelitis עם נגעים עצם נרחבים התפיסה.

פלגמון הוא הסיבוך החמור ביותר של decubitus. הוא מתפתח ב -10% מהחולים עם פצעי לחץ, והוא הגורם העיקרי לאשפוז חירום של חולים. Phlegmon העיקרי מסבך את מהלך כיבים הלחץ, מתנהלים לפי סוג של נמק לח. במקביל ציינו הידרדרות משמעותית של החולים המתקדמים סימפטומים של תגובה דלקתית מערכתית, כאב, לפתח סימנים של תפקוד איבר. לשינויים המקומיים יש דינמיקה שלילית. שינויים דלקתיים מובהקים משמעותית. היפרמיה, בצקת וחדירת רקמות פרושות על שטח ניכר; כמו על העור סביב decubitus, ובמרחק ממנו מופיעים כתמים שלפוחיות ושלפוחיות. מפגש גדול של מוגלה יכול לקבוע את התנודות, ואת האופי אנאירובי של הזיהום מופיע ברקמות crepitus. Phlegmon בדרך כלל מתפתח כתוצאה של טיפול כירורגי מתעכב עם התפתחות של גנגרנה דוביית לח. תהליך נקרוטי מתחיל בשכבות העמוקות של הרקמות הרכות, שהוא מתפתח במהירות מלווה בשינויים הרסניים חמורים ברקמות עם התפתחות dermatotsellyulita, fasciitis ו myonecrosis נימקים. יותר מ 80% מכלל המקרים של פלגמון זה קורה בחולים עם כיבים של העצה. תהליך ססגוני יכול להתפשט לאזורים הגלוטליים והמתניים, לחצי הדופן, לחלק האחורי של הירך. ברוב המכריע של המקרים, תהליך מבריק נמק גורם microflora polyvalent. תפקידה העיקרי הוא שיחק על ידי עמותות מיקרוביאלי, המורכב Staphylococcus aureus, spp סטרפטוקוקוס., Spp אנטרוקוקוס., חיידקים ממשפחת Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, קלוסטרידיאל אנאירובי וזיהום הלא קלוסטרידיאל. בחולים הסובלים מתת-תזונה החלשה תמותת קשישים במקרה של צלוליטיס על פַּחֶסֶת רקע עולה 70%.

אלח דם מתרחשת בשלב כלשהו של פיתוח של bedures עמוק (כיתה III-IV) בכ 70% מהחולים. ב 24% זה מלווה bacteremia, אשר polyvalent ביותר מ 50% מהמקרים. בקבוצה של חולים עם חיידק עמיד הקשורים bedores, את הפרוגנוזה לחיים הופך מאוד שלילי, ואת קטלני הוא לא פחות מ 50-75%.

[8], [9],

איזה פרוגנוזה הם פצחות?

הפרוגנוזה והתוצאות של טיפול בכיבי לחץ קשורות קשר הדוק למחלה הבסיסית, שעליה התפתח כיב דוביטלי. בחולים עם מחלה פתאומית קשה או מחלה נפשית, מראית עין של פצעים בלחץ הופכת להיות סימן שלילי לחיים. בחולי החייאה הנמצאים ב- ALV, היווצרותם של כיבים בלחץ משקפת בצורה נאותה את המהלך השלילי של המחלה הבסיסית עם התקדמות הכשל באיברים מרובים ומשמשת כסימן פרוגנוסטי גרוע.

הפרוגנוזה של סגירת כיב עם bedores חיצוני אקסוגני הוא בדרך כלל חיובי, כמו לאחר הפסקת דחיסת רקמות ומינויו של טיפול הולם, אפשר להשיג תרופה יחסית מהר. הפרוגנוזה של תחושות אנדוגניות ומעורבות היא בדרך כלל רצינית, מאחר שמצבו של המטופל מוטל בכבדות על ידי המחלה הבסיסית. ההתפתחות של זיהום פולשני מקטינה את הסיכויים לתוצאה חיובית. ריפוי ספונטני של כיבים decubitus מתרחשת לעתים רחוקות, ובמקרה של סגירת עצמאית או כירורגי שלהם, קיים סיכון גבוה של הישנות כיבים או היווצרות של חדשים, שכן גורמי הסיכון להתפתחות כיבים לחץ להישאר.