הפרעות אוורור

הפרת אוורור - היא להגדיל פאקו ₂ (hypercapnia), שבו תפקודי נשימה יכול להיות סמוך ובטוח יותר של כוחות הגוף.

הסיבות הנפוצות ביותר הן החמרה של אסתמה ו- COPD. זה מתבטא קוצר נשימה, tachypnea וחרדה. יכול להיות סיבת המוות. האבחון מבוסס על נתונים קליניים ומחקרים על גזי דם עורקיים; בדיקת רנטגן של החזה ומחקר קליני מאפשרים לנו להבהיר את הגורמים למצב זה. הטיפול תלוי במצב הקליני הספציפי ולעתים דורש אוורור.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

מה גורם לאוורור מופרע?

Hypercapnia מתרחשת כאשר ירידה אוורור alveolar או חוסר יכולת לאוורר לפצות על ייצור מוגבר של CO2.

צמצום אוורור אלכוהולי הוא תוצאה של אוורור מופחת או אוורור מוגבר של חלל מת.

אוורור מינימלי יורד כאשר העומס אינו תואם את מערכת הנשימה ואת יכולתו של הגוף לספק אוורור נאות.

שטח פיזיולוגי מת הוא חלק דרכי הנשימה, אשר אינו משתתף חילופי גז. הוא כולל שטח מת אנטומי (oropharynx, קנה הנשימה) ומרחב מת המכתשית (נפח של alveoli כי הם מאוורר אבל לא perfused). החלל המת הפיזיולוגי רגיל הוא 30-40% של נפח הגאות המוחלט אבל ניתן להגדיל ל 50% כאשר endotracheal צנרור ויותר מ 70% עם תסחיף ריאתי מסיבי, נפחת חמור asthmaticus מעמד. עם אוורור דקה קבועה, הגדלת שטח מת מפחית פליטת CO2.

Hypercapnia הוא תוצאה של הפרה של אוורור. הגידול בייצור CO2 ניתן לראות עם חום, אלח דם, טראומה, יתר פעילות בלוטת התריס, היפרתרמיה ממאירה ועלייה בנטל על מערכת הנשימה.

Hypercapnia מוביל לירידה של ה- pH של הדם העורקי (חומצה הנשימה). חמצת חמורה (pH <7.2) גורמת להיצרות של arterioles ריאתי, התרחבות מערכתית, ירידה התכווצות שריר הלב, היפרקלמיה, תת לחץ דם, ו- לרגשנות יתר של שריר הלב, ויגדיל את הסבירות של הפרעות קצב חמורות. Hypercapnia חריפה גורמת vasodilation מוחי ולחץ תוך גולגולתי מוגבר. תיקון של החומציות נובע ממערכות החיץ של הדם ומערכת השתן. עם זאת, עלייה Ra-CO2 מתרחשת מהר יותר מאשר התגובה של מנגנוני פיצוי (ב apnea, PaCO2 עולה בשיעור של 3-6 מ"מ כספית).

תסמינים של הפרעות אוורור

הסימפטום העיקרי של הפרת האוורור הוא קוצר נשימה. יתכנו tachypnea, טכיקרדיה, הכללת שרירי הנשימה נוספים, הזעה מוגברת, עצבנות, הקטנת נפח גאות מוחלטת, נשימה משטח לא סדיר, תנועה פרדוקסלית של דופן הבטן.

הפרעות במערכת העצבים המרכזית יכולה להיות קלה עד קשה עם דיכאון ותרדמת. היפראקפניה כרונית היא נסבלת טוב יותר מאשר hypercapnia חריפה.

אבחון הפרעות אוורור

ניתן לחשוד בהפרעות אוורור בחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית, החלשת נשימה, ציאנוזה, פגיעה בתודעה ובפתולוגיה, מה שמוביל לחולשה נוירומוסקולרית. Tachypnea (קצב הנשימה> 28-30 לדקה) לא יכול להימשך זמן רב, במיוחד אצל קשישים.

במקרה זה, יש צורך לבצע מחקר חירום של גזים בדם עורק, להמשיך pulsoximetry ולבצע בדיקת רנטגן של הריאות. נוכחות של חומצה נשימתית (למשל, pH <7.35 ו- PCO2> 50) מאשרת את האבחנה. בחולים עם הפרעות אוורור כרוניות, עלייה ב- PCO2 (60-90 מ"מ כספית) מתרחשת, ו- pH מפצה באופן מתון; כך בחולים כאלה רמת הפחתת ה- pH אינה סימן חשוב של hypoventilation חריפה.

בחינת הבדיקות התפקודיות מאפשרת לאבחון מוקדם לאבחן התחלה של ירידה באוורור, במיוחד בחולים עם חולשה נוירומוסקולרית, שבה הוא יכול להתפתח ללא כל מבשר. קיבולת חיוני הוא 10-10 מ"ל / ק"ג ולחץ השראה מקסימלי הוא 15 ס"מ של מים. אמנות. להציע מצב מאיים.

לאחר זיהוי מצב זה, יש צורך לבסס את הסיבה. לפעמים הסיבה ברורה וקשורה למחלה מסוימת (למשל, אסטמה, myasthenia gravis, וכו '). עם זאת, גורמים אחרים, כגון תסחיף ריאתי בתקופה שלאחר הניתוח, נוירולוגיות, או פרעות תוקפות, וכו 'מעמד E. Neuromuscular ניתן להעריך על ידי בדיקות תפקודיות (הכח של השראת פקיעה), הולכה עצבית-שרירית (Electromyography ואת ההולכה עצבית מחקרים) וגורמים היחלשות דפוס ( מחקרים טוקסיקולוגיה, לימודי שינה, תפקוד בלוטת התריס, וכו ').

[8], [9], [10], [11], [12]

טיפול בהפרעות אוורור

הטיפול בהפרעות אוורור צריך להיות מכוון לחיסול חוסר האיזון בין העומס לבין הרזרבות של מערכת הנשימה. סיבות ברורות (כגון ברונכוספזם, גוף זר, הקליטה עם ריר של דרכי הנשימה) יש לבטל.

שני הגורמים השכיחים ביותר האחרים כוללים אסטמה (asthmaticus מעמד (AU) ו- COPD. כשל נשימתי ב COPD הביע ידי המונח "חריף" ב כשל נשימתי כרוני (OHDN) (אקוטי-על-כרוני -ACRF כשל נשימתי).

טיפול בסטאטוס אסתמטי

יש לטפל בחולים ביחידה לטיפול נמרץ.

NIPPV מאפשר לך להפחית במהירות את העבודה של השרירים הנשימה ובחלק מהמטופלים כדי למנוע אינטובציה או יש עתודה למימוש ההשפעה של טיפול תרופתי. שלא כמו חולים עם COPD, שם מסכת הפנים היא יעילה מאוד, בחולים עם אסתמה הסימפונות, המסכה מחמירה על ידי תחושה של חוסר אוויר, כך להתרגל המסכה צריכה להיות הדרגתית. לאחר המסביר את היתרונות של המסכה, הוא מוחל על הפנים ולחץ קל מוחל - CPAP 3-5 ס"מ של מים. אמנות. לאחר הרגלה, המסכה מוחלת היטב על הפנים, הלחץ גדל עד שמצבו הנוח של החולה מופיע ועבודת השריר הנשימה יורדת. ההגדרות הסופיות הן בדרך כלל הבאות: IPAP 10-15 ס"מ של מים. אמנות. ו EPAP 5-8 ס"מ של מים. אמנות.

אינטובציה אנדוטרכית מסומנת עם החמרה בכישלון נשימתי, אשר מתבטאת קלינית על ידי הפרת התודעה, דיבור מונוסילביתי ונשימה רדודה. רמת גזי הדם העורקים, המעידים על עלייה בהיפרקפניה, מהווה גם אינדיקציה לאינטובציה של קנה הנשימה. עם זאת, המחקר של גזים בדם אינו נחשב חובה ולא צריך להחליף את הפתרון הרפואי. אינטובציה Orotracheal עדיף על אינטובציה האף, שכן הוא מאפשר את השימוש צינורות של קוטר גדול, הפחתת ההתנגדות זרימת הגז.

לאחר אינטובציה, חולים עם מצב אסתמטי עשויים לפתח לחץ דם נמוך ופניאומוטורקס. מספר הסיבוכים הללו והקטלניות הקשורה הופחתו באופן משמעותי על ידי הכנסת שיטה שמטרתה להגביל את הגידול הדינמי של הריאות, במקום להשיג מתח נורמלי של P2O2. עם מצב אסתמטי, אוורור, אשר תורם להשגת pH נורמלי, בדרך כלל התוצאות של עודף משמעותי של הריאות. כדי למנוע זאת, הגדרות המאוורר הראשוני נעשים כדלקמן: נפח גאות של 5-7 מ"ל / ק"ג קצב הנשימה של 10-18 לדקה. זרימת הגזים יכולה להיות גבוהה למדי (120 l / min) עם צורת גל מרובע. שיטה זו מאפשרת לך להפחית את אוורור דקות ולהגדיל את זמן התפוגה. דינאמית מסוכנת יתר על האינפלציה של הריאות לא סביר אם לחץ הרמה הוא מתחת 30-35 ס"מ של מים. אמנות. ו PEEP פנימי מתחת 15 ס"מ של מים. אמנות. לחץ מפלס הוא מעל 35 ס"מ של מים. אמנות. יכול להיות מתוקן על ידי הפחתת נפח הגאות (בהנחה כי לחץ דם גבוה אינו תוצאה של החזה נמוך או מתיחה הקיר הבטן) או קצב הנשימה.

באופן עקרוני, לחץ הלחץ יכול להיות מופחת על ידי הפחתת קצב הזרימה או שינוי עקומת הנשימה כלפי מטה, אבל זה לא יכול להיעשות. זרימת אוויר נמוכה מקצרת את זמן הנשיפה, מגדילה את נפח השיא של הריאות בסוף הנשיפה, וכתוצאה מכך PEEP פנימי גבוה.

עם השימוש בנפח נשימתי נמוך, hypercapnia עשוי להתפתח, אבל זה נחשב רע פחות לעומת יתר האינפלציה של הריאות. בדרך כלל, pH בדם העורקי מעל 7.15 נסבל בדרך כלל, אך במקרים מסוימים עשויים לדרוש את השימוש של מינונים גבוהים של תרופות הרגעה ו אופיואידים. בעקבות אינטובציה צריך להימנע משימוש שרירים בתקופה periintubatsionnom כמו בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים עלול להוביל מיופתיה חמורה ולעיתים בלתי הפיך, במיוחד בעת החלתו על 24 שעות. כדי לטפל תסיסה חייב להיות מנוהל הרגעה, מרפי שרירים במקום.

ברוב החולים, ביום השני-החמישי, המצב משתפר, מה שמאפשר לנו להתחיל לחרד מהנשמה. גישה לפטור מאוורור בעמוד 456.

טיפול OCDD

בחולים עם OCHD, עלות הנשימה גבוהה פי כמה מאשר בחולים ללא מחלת ריאות, מערכת הנשימה מתפרקת במהירות. בחולים כאלה, יש צורך לזהות ולבטל את התנאים המוקדמים להתפתחות של מצב כזה. כדי להחזיר את האיזון בין מעמד תוקפת ועומס על מערכת הנשימה, המשמשים מרחיבי סימפונות וסטרואידים לחסל חסימה ו ניפוח יתר דינמי של הריאות, אנטיביוטיקה - כדי לטפל בזיהום. היפוקלמיה, hypophosphatemia ו hypomagnesemia יכול להחמיר את חולשת השריר להאט את תהליך ההתאוששות.

NIPPV הוא המועדף על חולים רבים עם OCDN. קרוב ל 75% מהמקבלים NIPPV אינם דורשים אינטובציה קנה הנשימה. יתרונותיו של אוורור כזה הם קלות שימוש, אפשרות להפסקה זמנית תוך שיפור מצבו של המטופל, הרחבת אפשרויות נשימה עצמאית. אם יש צורך, NIPPV קל להפעיל מחדש.

בדרך כלל, הפרמטרים הבאים נקבעים: IPAP10-15 ס"מ של מים. אמנות. ו EPAP 5-8 ס"מ של מים. אמנות. לאחר מכן, בהתאם למצב הקליני, הפרמטרים מתוקנים. הקשר עם ההשפעה הפוטנציאלית של IPAP גבוה על הריאות הוא זהה כפי שדווח בעבר.

הרעה במצב (הצורך באינטובציה) מוערכת על ידי נתונים קליניים; הערכת הרכב הדם של הדם יכולה להיות מטעה. אז כמה מטופלים טובים לסבול ערכים גבוהים של hypercapnia, בעוד אחרים בערכים נמוכים יותר צריך אינטובציה של קנה הנשימה.

המטרה של אוורור מכני עם OCDD היא למזער את האינפורמציה הדינמית הדינמית של הריאות ולהפחית את העומס משרירי הנשימה העייפים יתר על המידה. בתחילה, השימוש A / C עם נפח נשימתי של 5-7 מ"ל / ק"ג ושיעור נשימה של 20-24 לדקה מומלץ, על מנת להגביל את המופע של PEEP פנימי גבוהה, כמה חולים צריכים להפחית את קצב הנשימה. בניגוד PEEP פנימי, המכשיר קובע את הערך של PEEP, המהווה את PEEP <85% PEEP פנימי (בדרך כלל 5-10 ס"מ H2O). זה מקטין את העבודה שנעשית על נשימה, ורק לעתים רחוקות תורם דינמי יתר נשימה של הריאות.

ברוב המטופלים, יש להפסיק את השחרור 24-48 שעות לפני העברתם לנשימה ספונטנית. עם מצב אסתמטי, המטופלים הם בדרך כלל טעון בכבדות בניגוד SA, אשר דורש הרגעה קלה. עם זאת, לעתים קרובות זה בלתי אפשרי להשיג הרפיה נאותה. במקרה זה החולה חייב להיות תחת פיקוח מתמיד, שכן הוא עלול לנסות להפעיל את שרירי הנשימה, אשר יוביל ללחץ נמוך איירווייס בתחילת או השראה, חוסר היכולת להפעיל את מכונת ההנשמה ההדק מצביעים PEEP פנימית גבוהה ו / או חולשה של שרירי הנשימה. ההגדרות של המאוורר צריך להיות כזה כדי למזער את התופעה על ידי הארכת זמן הנשיפה; ניסיונות מוצלחים של חריגה ממכונת הנשמה קשורות לעיתים קרובות עם עייפות של שרירי הנשימה. יחד עם זאת, לא ניתן להבחין בין חולשת שרירי הנשימה כתוצאה מעייפות ומכוח מופחת.