קונפליקט רזוס במהלך ההריון

אי-תאימות רזוס (Rh) מתייחסת לחוסר התאמה בין סוגי הרזוס של האם והעובר. היא קשורה להתפתחות רגישות חיסונית של האם לאנטיגן Rh ולמחלה המוליטית של היילוד (HDN). ניתן לסווג אדם כ-Rh חיובי אם תאי הדם האדומים שלו מבטאים את אנטיגן ה-Rh D; אחרת, האדם נחשב ל-Rh שלילי אם אנטיגן זה נעדר.[ 1 ] תופעה זו הופכת למשמעותית קלינית אם אם Rh שלילית רגישה לאנטיגן D ובהמשך מייצרת נוגדנים כנגד אנטיגן D (כלומר, אלואימוניזציה), אשר יכולים להיקשר ולהרוס תאי דם אדומים עם פנוטיפ Rh חיובי.[ 2 ] זה מדאיג במיוחד אם אם Rh שלילית מצפה לילד עם פנוטיפ Rh חיובי, מה שיכול להוביל לתוצאות של HDN, החל מאנמיה המוליטית מוגבלת עצמית ועד הידרופס פטליס חמור.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אי התאמה של Rh תלויה בשכיחות סוגי דם שליליים ל-Rh, המשתנה בין אוכלוסיות. חוקרים מעריכים כי שכיחות מחלת Rh שלילית גבוהה יותר בקרב אנשים ממוצא קווקזי (צפון אמריקה ואירופי) (15% עד 17%) מאשר בקרב אנשים ממוצא אפריקאי (4% עד 8%) או אסייתי (0.1% עד 17%; 0.3%). ברחבי העולם, שכיחות מחלת Rh מוערכת ב-276 מקרים לכל 100,000 לידות חי, נתון משמעותי בהתחשב בכך שכ-50% מהמקרים הלא מטופלים של HDN ימותו או יפתחו נזק מוחי עקב המחלה. לשם השוואה, שכיחות מחלת Rh במדינות מפותחות ירדה ל-2.5 לכל 100,000 לידות חי, דבר שניתן לייחס לטיפול סב-לידתי-יילוד טוב יותר. [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל קונפליקט Rh במהלך ההריון

95% מכלל המקרים המשמעותיים קלינית של מחלה המוליטית של העובר נגרמים עקב אי-התאמה עם גורם Rh, 5% עם מערכת AB0. [ 5 ] ידועה גם רגישות עם אנטיגנים אחרים של כדוריות דם אדומות (יותר מ-10 מערכות איזוסרולוגיות תוארו) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp וכו', אולם רגישות עם האנטיגנים המתוארים היא נדירה ביותר. [ 6 ]

גורם Rh הוא מערכת של אנטיגנים אלוגניים של כדוריות דם אדומות אנושיות, שאינה תלויה בגורמים הקובעים את סוג הדם (מערכת ABO) ובסמנים גנטיים אחרים. [ 7 ]

רגישות אימהית מתרחשת אצל אמהות בעלות Rh-שלילי עקב חשיפה לאנטיגן Rh-D. זה קורה בדרך כלל כאשר אם בעלת Rh-שלילי נושאת עובר בעל Rh-חיובי או נחשפת בדרך אחרת לדם בעל Rh-חיובי. עם זאת, אם חשיפה לאנטיגן Rh-D מתרחשת במהלך ההריון הראשון של האם, ההשפעות השליליות של אי-תאימות Rh-D אינן משפיעות בדרך כלל על ההריון הראשוני מכיוון שהעובר נולד לעתים קרובות לפני התפתחות נוגדנים נגד D.[ 8 ] לאחר שהאם הפכה רגישה, הריונות עתידיים נמצאים בסיכון לפתח מחלה המוליטית של היילוד כתוצאה מאי-תאימות Rh-D אם העובר הוא Rh-חיובי.[ 9 ]

פתוגנזה

ישנם 6 אנטיגנים עיקריים של Rh. כדי לייעד מערכת אנטיגנים זו, משתמשים בשתי מינוחים באופן שווה: המינוח של וינר ומינוח של פישר-רייס.

על פי המינוח של וינר, אנטיגנים של Rh מסומנים בסמלים Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrI, ^hrII.

סיווג פישר-רייס מבוסס על ההנחה שכרומוזום Rh מכיל 3 אתרים עבור 3 גנים הקובעים את גורם ה-Rh. נכון לעכשיו, הסיווג של אנטיגן פישר-רייס מומלץ על ידי ועדת התקנים הביולוגיים של ארגון הבריאות העולמי. כל קומפלקס גנים מורכב מ-3 גורמים אנטיגניים: D או היעדר D, C או c, E או e בשילובים שונים. קיומו של אנטיגן d טרם אושר, מכיוון שאין גן האחראי לסינתזה של אנטיגן זה. למרות זאת, סמל d משמש באימונוהמטולוגיה כדי לציין את היעדר אנטיגן D על אריתרוציטים בעת תיאור פנוטיפים. [ 10 ]

לעתים קרובות משתמשים בשני נומנקלטורות בו זמנית. במקרה זה, הסמלים של אחד הכינויים ממוקמים בסוגריים, לדוגמה Rh0(D).

לפיכך, ידועים 6 גנים השולטים בסינתזה של גורם Rh, וישנם לפחות 36 גנוטיפים אפשריים של מערכת Rh. עם זאת, ניתן לזהות מספר קטן יותר של אנטיגנים (5, 4, 3) באופן פנוטיפי, התלוי במספר הלוקוסים ההומוזיגוטיים בפרט. אנטיגן Rh0(D) הוא האנטיגן העיקרי של מערכת Rh, בעל המשמעות המעשית הגדולה ביותר. הוא נמצא על גבי אריתרוציטים של 85% מהאנשים החיים באירופה. בהתבסס על נוכחות האנטיגן Rh0(D) על גבי אריתרוציטים, ניתן להבחין בסוג דם Rh-חיובי. דמם של אנשים שאריות הדם שלהם חסרות אנטיגן זה מסווג כ-Rh-שלילי. אנטיגן Rh0(D) נמצא ב-1.5% מהמקרים בגרסה גנטית חלשה - מגוון Du.

אנשים עם דם Rh חיובי יכולים להיות הומוזיגוטים (DD) והטרוזיגוטים (Dd), ולכך יש את המשמעות המעשית הבאה [2]:

• אם האב הומוזיגוטי (DD), וזה המצב אצל 40-45% מכלל הגברים בעלי קצב Rh חיובי, אז הגן הדומיננטי D תמיד מועבר לעובר. לכן, אצל אישה עם קצב Rh שלילית (dd), העובר יהיה קצב Rh חיובי ב-100% מהמקרים.
• אם האב הוא הטרוזיגוטי (Dd), אשר נצפה ב-55-60% מכלל הגברים בעלי Rh חיובי, אז העובר יכול להיות Rh חיובי ב-50% מהמקרים, מכיוון שניתן לרשת גם גן דומיננטי וגם גן רצסיבי.

לפיכך, אצל אישה עם דם Rh-שלילי, כאשר היא בהריון עם גבר עם דם Rh-חיובי, ב-55-60% מהמקרים לעובר יהיה דם Rh-חיובי. קביעת ההטרוזיגוטיות של האב כרוכה בקשיים מסוימים ואינה ניתנת להטמעה בפועל שגרתי. לכן, יש להתייחס להריון של אישה עם דם Rh-שלילי על ידי גבר עם דם Rh-חיובי כהריון עם עובר עם דם Rh-חיובי. [ 11 ]

כ-1-1.5% מכלל ההריונות אצל נשים עם דם שלילי מסוג Rh מסתבכים עקב רגישות של כדוריות הדם האדומות במהלך ההיריון; לאחר הלידה, אחוז זה עולה ל-10%. שכיחות זו מצטמצמת משמעותית על ידי שימוש באימונוגלובולין אנטי-Rh0(D). [ 12 ]

תסמינים קונפליקט Rh במהלך ההריון

למרות שאי-תאימות Rh בדרך כלל אינה גורמת לסימנים ותסמינים קליניים אצל האם בעלת Rh-שלילי, ההשלכות על העובר בעל Rh-חיובי יכולות להיות משמעותיות. חלק מהמאפיינים הקליניים של HDN משניים לאי-תאימות Rh כוללים עייפות, חיוורון, צהבת, כיב סקלרי, טכיקרדיה, טכיפניה והיפוטנסיה. [ 13 ] הידרופס פטליס היא אנמיה המוליטית חמורה ומסכנת חיים (המופיעה עם לפחות שתיים מהבאות: בצקת, תפליט פריקרדיאלי, תפליט פלאורלי, מיימת) וקשורה לשיעור תמותה משמעותי, המוערך ביותר מ-50%. [ 14 ]

קראו גם: קונפליקט רזוס במהלך ההריון - תסמינים

אבחון קונפליקט Rh במהלך ההריון

כפי שצוין קודם לכן, אי התאמה לסוג דם Rh תלויה במצב Rh. כוח המשימה לשירותי מניעה בארה"ב (USPSTF) ממליץ בחום שכל הנשים ההרות ייבדקו לסוג דם Rh(D) ונוגדנים בביקור הטרום לידתי הראשון שלהן (רמה A). [ 15 ] בנוסף, ה-USPSTF ממליץ על בדיקת נוגדנים חוזרת לכל האמהות שאינן רגישות ל-Rh שליליות בשבוע 24 עד 28 להריון, אלא אם כן האב הוא Rh שלילי (רמה B). יש לבצע גם בדיקת נוגדנים בלידה. לאחר הבדיקה הראשונית, יש מגוון תוצאות:

• אם האם היא בעלת RH חיובית, אין סיכון לאלואימוניזציה ללא קשר לסוג ה-Rh של העובר.
• אם האם היא Rh שלילית, ניתן להעריך אלואימוניזציה באמצעות בדיקת נוגדנים.
• אם לאם בעלת רמת Rh שלילית יש נוגדנים חיוביים, יש צורך בבדיקה מאשרת כגון בדיקת קומבס כדי לקבוע את המשך הטיפול והמעקב אחר ההריון.
• אם אם עם זיהום Rh שלילי בתוצאה שלילית לאיתור נוגדנים, ניתן גם לבדוק את האב ל-Rh.

אם האב הוא גם Rh שלילי, אין סיכון לאלואימוניזציה ולסיבוכי אי-התאמה של Rh. מצד שני, אב עם Rh חיובי מביא לסיכון של 50% לכך שהעובר יכיל תאי דם אדומים חיוביים ל-Rh וסיכון גבוה יותר לסיבוכי אי-התאמה של Rh. אם האב הוא Rh חיובי או שלא ניתן לקבוע את סטטוס ה-Rh של האב, ייתכן שיידרשו בדיקות פולשניות יותר.

באמהות בעלות פוטנציאל RH-שלילי שנחשפו לדם עוברי בעל RH-חיובי, יש להעריך דימום עוברי-אימהי. הערכה זו יכולה להתבצע באמצעות בדיקת רוזטה לצורך סקר. ניתן לאשר תוצאות סקר חיוביות באמצעות בדיקת קלייהאואר-בטקה (KB) או ציטומטריית זרימה כדי לקבוע את אחוז תאי הדם העובריים (בהתבסס על גילוי המוגלובין עוברי F) במחזור הדם האימהי ולבצע את שלבי הטיפול הבאים.[ 16 ]

בהריון קרוע ראשון של החולה, מומלץ לעקוב אחר רמות נוגדנים אצל האם. רמות הנוגדנים חוזרות על עצמן מדי חודש עד שבוע 24 להריון, ולרוב בשליש השלישי. בחולה עם היסטוריה של HDN, רמות הנוגדנים אצל האם אינן משמשות לקביעת הזמן המתאים להתחיל מעקב עובר בהריון עוקב. מעקב עובר כולל בדיקת אולטרסאונד דופלר סדרתית של עורק המוח האמצעי (MCA) כל שבוע עד שבועיים החל משבוע 24 להריון, ובדיקה טרום לידתית החל משבוע 32 להריון. מהירות סיסטולית שיא של MCA גבוהה מ-1.5 MoM מהווה אינדיקציה לבדיקת קורדוצנטזה לקביעת ההמטוקריט העוברי ואת הצורך בעירוי דם תוך רחמי.

קראו גם: קונפליקט רזוס במהלך ההריון - אבחון

סְרִיקָה

מורכב מקביעת סוג הדם וגורם ה-Rh. יש לבצע זאת עבור כל הנשים המתכננות הריון. באישה עם דם Rh שלילי, נבדקים סוג הדם וגורם ה-Rh של בן הזוג. [ 17 ]

יַחַס קונפליקט Rh במהלך ההריון

אחד העקרונות העיקריים בניהול אי-תאימות ל-Rh הוא מניעת רגישות אימהית. לאימונוגלובולין RhD (RhIg) הייתה השפעה משמעותית על מניעת מחלות Rh. RhIg מורכב מנוגדנים אנטי-RhD המכוונים לתאי דם אדומים חיוביים ל-Rh כדי למנוע רגישות אימהית. עובדה זו הפחיתה את שיעור החיסון האלואידי מ-16% לפחות מ-1%. בנוסף, אימונופרופילקס RhIg הפחיתה את שכיחות HDN הקשורים לנוגדנים אנטי-D לפחות מ-1%.

אם קיים סיכון לחוסר תאימות של תאי Rh אצל האם במהלך ההריון, יש לתת טיפול מונע ב-RhIg לנשים שאינן רגישות בעלות Rh-שליליות בשבוע 28 להריון. אם נמצא שהתינוק חיובי ל-Rh לאחר הלידה, יש לתת לאותן נשים שאינן רגישות בעלות Rh-שליליות RhIg תוך 72 שעות מהלידה. המינון המומלץ של RhIg בארצות הברית הוא 300 מק"ג, שאמור להספיק כדי לכסות עד 15 מ"ל של תאי דם אדומים חיוביים ל-Rh (כלומר, 30 מ"ל של דם עוברי מלא). בנוסף, הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG) ממליץ שכל הנשים בעלות Rh-שליליות שיולדות תינוק בעל Rh-חיובי יעברו תחילה בדיקת סקר איכותנית (מבחן רוזטה) ואם יש צורך בכך, יעברו לבדיקה כמותית כדי לקבוע את מספר המנות הנכון של אימונוגלובולין הנדרש.

ניתן ליישם את אותו עיקרון של אימונופרופילקסיס של RhIg גם אצל אמהות בעלות Rh-שלילי שחוו אירועים בסיכון גבוה שעלולים להוביל לדימום עוברי-אימהי, כפי שנדון קודם לכן. המלצות המינון של ACOG עבור RhIg משתנות בהתאם לתרחיש הדימום העוברי-אימהי הפוטנציאלי. מינונים נמוכים יותר נשקלים עבור אירועים המתרחשים מוקדם יותר בהריון מכיוון שנפח הדם הכולל של השליה העוברי הוא 3 מ"ל (1.5 מ"ל של תאי דם אדומים עובריים) בשבוע 12; לכן, יש לשקול לפחות 50 מק"ג עבור אירועים בשליש הראשון ו-300 מק"ג לאחר 12 שבועות. [ 18 ], [ 19 ]

קראו גם: קונפליקט רזוס במהלך ההריון - טיפול