קונפליקט Rh במהלך ההריון: טיפול

ניהול נשים בהריון (הוראות כלליות)

ניהול של נשים הרות בלתי מאושפזות

• את titer של נוגדנים צריך להיקבע חודשי.
• במקרה של זיהוי של נוגדן Rh-anti-D בכל תקופת הריון, יש להחזיק את האישה ההרה בהריון עם חיסון ל- Rh.
• בהיעדר isoimmunization, האישה ההרה מנוהלת נגד Rh 0 (D) -Mmunoglobulin בשבוע ה -28 להריון.
• אם ב 28 שבועות Anti-D-immunoglobulin מניעה בוצעה, קביעת נוגדנים בדם של אישה בהריון הוא לא חשוב מבחינה קלינית.

ניהול של נשים בהריון מחוסן (רגיש)

שיטות לא פולשניות להערכת חומרת תנאי העובר

[1], [2], [3], [4], [5]

אבחון אולטראסאונד

המדויק ביותר, אולטרסאונד מאובחנת עם מחלה hemolytic edematous של העובר. בהיעדר טיפות אין קריטריונים מהימנים שיאפשרו גילוי של אנמיה חמורה בעובר.

כאשר בולטת הערה עוברית עוברית:

• הידרופארדיום (אחד הסימנים הראשונים);
• מיימת ו hydrothorax בשילוב עם polyhydramnios - סימן פרוגנוסטי מאוד שלילי;
• cardiomegaly;
• בצקת של הקרקפת (בעיקר בולטת) ואת העור של הגפיים;
• התכווצות לקויה וקירות עבים של חדרי הלב;
• אקו-גוניות מעיים מוגברת בשל בצקת הקירות;
• יתר על המידה בצפיפות שליה, מבנה השליה הוא הומוגני;
• תנוחה חריגה של העובר, הידועה בשם "תנוחת הבודהה", שבה מופנים עמוד השדרה והגפיים של העובר מהבטן הנפוחה;
• ירידה כללית בפעילות המוטורית, האופיינית לעובר הסובל ממחלה המוליטית חמורה.

חומרת המחלה המוליטית של העובר מסומנת על ידי שלטי האולטראסאונד הבאים:

• הגדלה של הווריד של חבל הטבור (יותר מ -10 מ"מ), כולל עלייה בקוטר המחלקה intrahepatic שלה;
• הגדלת הגודל האנכי של הכבד (בהשוואה לשיעור ההיריון);
• עיבוי השיליה (0.5-1.0 ס"מ ועוד);
• הגדלת מהירות זרימת הדם בחלק היורד של אבי העורקים העובר (שיעור משתנה הפוך עם רמת ההמוגלובין העובר);
• הגדלת מהירות זרימת הדם הסיסטולית המקסימלית בעורק המוחי האמצעי של העובר.

בשנת אנמיה הראה עלייה משמעותית מהיר זרימת דם בעורק המוח האמצעי, אשר עולה בקנה אחד עם חומרת אנמיה, רגישות שיטת 100%, 12 תוצאות חיוביות כוזבות% בניבוי של אנמיה עוברית בינונית וקשה. מהירות זרימת הדם 1.69 MoM מציין אנמיה עוברית חמורה, 1.32 MoM - אנמיה של תואר בינוני, לא דורש עירוי דם. לדברי חוקרים אחרים, הערך האבחוני של פרמטר זה צריך עוד מחקר.

על מנת לקבוע את הסימנים הראשונים של המחלה המוליטית של העובר, זה רצוי לבצע בדיקה אולטרסאונד, החל בשבוע 18-20. עד אז, סימנים קולי של GBP, ככלל, לא נקבעו. אולטרסאונד משני מבוצע ב-24-26 שבועות, 30-32 שבועות, 34-36 שבועות ומיד לפני הלידה. בכל אישה בהריון את התנאים של מחקרים חוזרים ונשנים מפותחים בנפרד. במידת הצורך, מרווח בין מחקרים מצטמצם 1-2 שבועות, ובצורות קשות של שחפת ריאתית, אולטרסאונד מבוצעת כל 1-3 ימים.

במצבים מסוימים, שיטת אולטרסאונד היא הדרך היחידה האפשרית כדי לפקח על העובר; ובמיוחד דליפת מי השפיר, העדר מתקנים טכניים לבדיקת מי השפיר והקרדוקנטזיס, עם זיהום של מי השפיר בדם או במיקוניום, כאשר החולה מסרב לנהלים פולשניים.

מצב תפקודי של העובר אצל נשים בהריון עם רגישות Rh הוערך באמצעות מוניטור עוברי ופרופיל ביופיסיקליים עוברי, אשר מתבצע לתועלתו על בסיס אשפוז, החל 30-32 שבועות של הריון עד לידה. אם יש סימנים של היפוקסיה כרונית, יש לבצע את הניטור מדי יום כדי לאתר את העובר בשלב מוקדם.

ב CTG, שינויים hypoxia העובר נרשמים, חומרת אשר עולה ככל חומרת המחלה המוליטית של העובר גדל. רישום עם עקומת CTG "סינוסואידאל" סוג מציין את נוכחותו של טופס edematous של המחלה hemolytic ומצב עוברית חמורה ביותר.

[6], [7], [8]

מי שפיר

כאשר החיסון מזוהה בטיטרים משמעותיים אצל נשים הרות שלא עברו שינוי, השלב הבא של האבחון הוא מי שפיר. בדיקת מי השפיר מאפשרת לאבחן את חומרת האנמיה המוליטית בעובר, שכן ריכוז הבילירובין במי השפיר משקף את עוצמת המוליזה המתרחשת.

אינדיקציות למי השפיר

• שקלו אנמנזה מיילדת (ante, intra או לאחר הלידה של ילדים של צורות חמורות של GB);
• נוכחותם של ילדים שעברו עירוי דם חלופי (PEP) בקשר עם GB;
• זיהוי סמני אולטרסאונד של GBP;
• רמת titer הנוגדן היא 1:16 ומעלה.

בהתחשב בכך מחלה hemolytic של העובר מתפתח רק עד 22-24 שבועות של ההריון, מי השפיר לפני תקופה זו אינה הולמת.

שיטת הבחירה היא מי שפיר תחת אולטראסאונד כדי למנוע טראומה של השליה או חבל הטבור. עם טראומה, דימום מתרחשת בעובר ואת האם, אשר מגדיל את מידת החיסון.

נוזל מי השפיר שנוצר (10-20 מ"ל) מועבר במהירות אל כלי כהה חשוף ניתוח spectrophotometric לאחר צנטריפוגה וסינון.

[9], [10]

ספקטרופוטומטריה

השיטה המשמשת לזהות ולכמת את החומרים. השיטה מבוססת על התלות של הצפיפות האופטית (OP) של תמיסת החומר על אורך הגל של האור העובר דרכו.

בדרך כלל, שינוי OP של נוזל מי השפיר, בהתאם אורך הגל של האור המועבר, הוא עקומת חלקה עם קליטה מקסימלית על גל קצר. אם התוכן bilirubin של מי השפיר הוא גדל, ערכי OD לתת שיא הקליטה ב 450 ננומטר, גודל השיא להיות יחסי לתוכן פיגמנט. ערך החריגה הוא דלתא OD (דלתא OP-450) - ההפרש בין המדד המתקבל לבין הערך של OP על עקומת הקליטה של נוזל מי השפיר הרגיל באותו אורך גל (450 ננומטר). דלתא OP-450 הוא יחסי ביחס ישר לעלייה בריכוז של נגזרות bilirubin של מי השפיר.

זיהומים שגורמים לשיא נמוך ועשויים לעוות את צורת העקומה: הדם נותן פסגות חדות ב 415, 540 ו 580 ננומטר, מקוניום נותן שיא הקליטה ב 412 ננומטר.

הצעה ומערכות שונות משמשות spektrofotogramm הערכה -. היקף פרד מידה הלילית, וכו 'הם יכולים לקבוע את חומרת המחלה בעובר וסבלני לבחור טקטיקות ההתייחסות הנכונות - שיטה שמרנית, מוקדם rodorazreshe שנקבע או בעירוי תוך רחמים. עם זאת בקנה מידה שושן יכול לחזות את חומרת המחלה המוליטית בטרימסטר השלישי השליש השני של רגישות נמוכה. בנוסף, ניתן לאבחן נגעים עוברית חמורים מאוד, או סימנים חלשים, ראשוניים.

ישנם 3 אזורי פרוגנוסטיים (על פי סולם לילי).

• אזור I (נמוך). העובר בדרך כלל אין נזק והוא נולד עם תוכן המוגלובין בדם הטבורי מעל 120 גרם / l (נורמה 165 גרם / l). מצב כזה אינו מחייב אספקה מוקדמת.
• אזור II (בינוני). משלוח מוקדם אינו מבוצע עד לרמה של בילירובין מגביר לגבול של אזור מסוכן השלישי או העובר אינו מגיע 32 שבועות של הריון. רמת המוגלובין בדם הטבורי היא בדרך כלל 80-120 גרם / ליטר. משלוח מוקדם מצוין במקרים הבאים:
  • עוברים מתונים;
  • מוות עוברית קודמת התרחש בתוך אותה תקופה;
  • עלייה חדה של דלתא OP-450 ל 0.15 ומעלה.
• אזור III (עליון). מוות עוברית טרום לידתי אפשרי בתוך 7-10 ימים. יש לבצע עירוי דם, ובהיעדר אפשרות כזו יש לתת את המשלוח. רמת הדם הטבורי המוגלובין היא בדרך כלל מתחת 90 גרם / ליטר. עקומת ירידה של 450 ננומטר לאחר המחקר השני או השלישי הוא סימן פרוגנוסטי טוב. אם דלתא OP-450 ננומטר נופל לתוך אזור I, התערבויות נוספות אינן נדרשות.

את הערך של OPB ניתן גם לקבוע באמצעות photimlectric colorimeter (FEC). החלת FEC עם אורך גל של 450 ננומטר, נוזל מי השפיר ניתן לבדוק החל מ 34-35 שבועות של הריון. רמת צפיפות אופטית של הבילירובין הוא פחות מ 0.1 po. מעיד על היעדר מחלת פרי. העלייה ב- OCD מתרחשת עם התפתחות GB: הערכים של 0.1-0.15 מצביעים על רמה קלה של מחלה, 0.15-0.2 - הממוצע, OCD גדול מ -0.2 עם הסתברות גבוהה מצביע על נוכחות של צורה חמורה של GBP, אשר מציין את הצורך מסירה.

הריכוז של הבילירובין הוא אינדיקטור עקיף של המוליזה ואנמיה בעובר. מידע מדויק יותר ניתן להשיג על ידי בדיקת הדם העובר המתקבל ישירות מן cordocentesis.

דם מחבל הטבור הוא נלקח על ידי מחט השאיפה, ניתנת transabdominally תחת בקרת אולטראסאונד.

השיטה מאפשרת לקבוע את הפרמטרים הבאים בעובר:

• קבוצת הדם ו גורם Rh;
• המוגלובין והמטוקריט;
• נוגדנים הקשורים אריתרוציטים עוברית (תגובה ישירה קומבס);
• בילירובין;
• מספר reticulocytes;
• רמת חלבון מי גבינה;
• הלמ"ס.

אם העובר הוא דם Rh- שלילי, אין מחקר נוסף נעשה במהלך ההריון. Cordocentesis חשוב במיוחד אצל נשים עם חיסון Rh לפני, כאשר רמת הנוגדנים לא יכול להיות קריטריון להערכת חומרת המחלה המוליטית של העובר (עם טיטר גבוה של פרי נוגדנים בכל זאת עשויה להיות Rh שלילי).

ברוב המקרים, אבחנה אולטרסאונד, הערכת מהירות זרימת הדם בעורק המוחי התיכון, תוצאות של מי שפיר וקרדוקנטזיס מאפשרים לפתח את הטקטיקה הנכונה של ניהול החולה. תוכנית הטיפול תלויה בתקופת ההיריון, במצב העובר וברמת הטיפול הסביבתי במוסד זה (האפשרות של עירוי דם תוך רחמי ותינוקות סיעודיים מוקדמים).

טקטיקות של ניהול הריון בהתאם לתוצאות הסקר

• את גיל ההריון מעל 34 שבועות בנוכחות של ננומטר החולה-דלתא OD 450 באזור III או רמת המטוקריט העובר מתחת 30%, כמו גם סימפטומים של משלוח hydrops עוברית קולי הוא להילקח.
• במונחים הריון פחות מ 34 שבועות עם אינדיקטורים דומים, או עירוי דם תוך רחמי או משלוח נדרש.

ההחלטה הסופית צריכה להתקבל על סמך ההערכה של בגרות ריאות עוברות, היסטורית מיילדותיים נתונים ועליית הרמות בילירובין במי שפיר והזדמנויות Perinatal שירותים. אם אין תנאים בעירוי תוך-רחמית, לשאת טיפול מונע של סטרואידים תסמונת מצוקה נשימתית במשך 48 שעות. המשלוח עלול להילקח 48 שעות לאחר מתן המנה הראשונה של קורטיקוסטרואידים. יש לזכור כי לאחר כניסתה של קורטיקוסטרואידים, ערכי דלתא של 459 ננומטר ירידה, בעוד הרופא לא צריך לשקול את זה כסימן של שיפור במהלך המחלה.

אם תקופת ההיריון היא פחות מ -34 שבועות, הריאות של העובר אינן בשלות וישנה אפשרות לעירוי דם תוך רחמי, ולאחר מכן להמשיך בביצוען.

שיטות של עירוי דם תוך רחמי

ישנן שתי שיטות של hemotransfusion intrauterine: intraperitoneal - הכנסת מסה כדוריתית ישירות לתוך חלל הבטן של העובר (השיטה היא כמעט לא בשימוש כיום); intravascular - הכנסת מסה אדומה לתוך הווריד של חבל הטבור.

עירוי דם תוך-ורידי הוא שיטת הבחירה בשל הסיכון הנמוך לסיבוכים והיכולת לפקח על חומרת האנמיה ועל יעילות הטיפול. בנוסף, עם עירוי דם intravascular, מרווח גדול יותר בין עירויים ועבודה יכול להתעכב עד העובר מגיע לגיל ההריון יותר בוגרת.

עירוי דם תוך - ווסקולרי

טכניקות. תחת שליטה של אולטרסאונד לקבוע את המיקום של העובר ואת האתר של נקב של הווריד של חבל הטבור. מד של 20 מד או 22-מחט transabdominal תחת בקרת אולטראסאונד מנקב את וריד הטבור לא רחוק מן האתר של עזיבתו מן השליה. על מנת לשתק את העובר intravascularly (דרך וריד הטבור) או שרירים מוזרקים השרירים relaxed.

עירוי דם מתבצעת בקצב ראשוני של 1-2 מ"ל / דקה, בהדרגה להגדיל את שיעור ל 10 מ"ל / דקה. לפני ואחרי hemotransusion, מסה של כדורית הדם נקבעת על ידי hematocrit של העובר. ההמטוקריט הסופי קובע את הלימות של עירוי הדם. ההמטוקריט הסופי הרצוי (לאחר עירוי) הוא 45%. באנמיה עוברית קשה עם hematocrit מתחת ל -30%, עירויים מאפשרים שמירה על hematocrit ברמה קרוב לנורמלי עבור גיל הריון נתון (45-50%).

דרישות עבור תאי דם אדומים: קבוצת דם 0 שלילי Rh שלילי נבדקו לגילוי הווירוס ואת הפטיטיס B ו- C, ציטומגלווירוס ו- HIV, תואמת את האם והעובר, לשטוף מלוחים כדי למזער את הסיכון של זיהום ויראלי.

המרווח בין עירויים תלוי בהמטוקריט שלאחר הניתוח והוא בממוצע 2-3 שבועות.

עירוי דם intravascular מספק:

• דיכוי של ייצור של erythrocytes עוברית (בתגובה למספר קטן יותר של תאים חיובי Rh, גירוי של מערכת החיסון האימהית מצטמצם);
• להאריך את ההריון לגיל הריון יותר של העובר ולמנוע סיבוכים הקשורים טרום עמוק.

סיבוכים:

• מוות של העובר (בהיעדר dropsy עוברית 0-2% מהמקרים, עם בצקת עוברית ב 10-15% מהמקרים);
• ברדיקרדיה בעובר ב -8% מהמקרים;
• amnionitis ב -0.5% מהמקרים;
• דימום מהנקב ב -1% מהמקרים;
• הקרע מוקדמת של ממברנות ב 0.5% מהמקרים.הערכה של סיבוכים אינה קלה בשל העובדה כי פרי חולה קשה מטופל.

התקדמות או נסיגה של העובר hydrocephalus ניתן לפקח על ידי אולטרסאונד, אשר מאפשר לקבוע את האינדיקציות עבור עירוי חוזרות. ב 60-70% מהמקרים לאחר 2-3 שבועות, עירוי חוזר נדרש. מי השפיר הוא בעל ערך מועט לאחר עירוי תוך רחמי, כאשר נוזל מי השפיר מזוהם בדם בדרך כלל. במקרה זה, עלייה מזויפת ברמת הבילירובין בנוזל השפכי היא אפשרית.

הלידה צריכה להילקח רק כאשר הסיכון הקשור ללידה מוקדמת הוא פחות מאשר הסיכון הקשורים עירוי תוך רחמי. במקרים טיפוסיים, זה קורה בשבוע 34 של ההריון. ניתוח קיסרי הוא שיטת האספקה המיטבית באנמיה טיפתית וחמורה בעובר, כאשר קיים סיכון גבוה ללקות במצבו בלידה. במהלך הלידה, חטיבה ניאונית צריכה להיות נוכחת, אשר יש דם לרשותה עבור עירוי חלופי.