קונפליקט רזוס בהריון - טיפול

ניהול נשים בהריון (הוראות כלליות)

טיפול בנשים בהריון שאינן מחוסנות

• יש לקבוע את רמות הנוגדנים מדי חודש.
• אם מתגלים נוגדנים נגד רזוס נגד D בכל שלב של ההריון, יש לטפל באישה ההרה כאישה הרה עם חיסון רזוס.
• בהיעדר איזואימוניזציה, האישה ההרה מקבלת אימונוגלובולין אנטי-Rh 0 (D) בשבוע ה-28 להריון.
• אם בוצע טיפול מונע באימונוגלובולינים אנטי-D בשבוע 28, אזי לקביעת נוגדנים בדם האישה ההרה אין משמעות קלינית.

ניהול נשים בהריון שחוסנו ל-Rh (רגישות)

שיטות לא פולשניות להערכת חומרת מצב העובר

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אבחון אולטרסאונד

האבחון המדויק ביותר של הצורה הבצקתית של מחלת המוליטית של העובר נעשה באמצעות אולטרסאונד. בהיעדר ירידה במשקל, אין קריטריונים אמינים שיאפשרו לזהות סימנים של אנמיה חמורה בעובר.

במקרה של הידרופס עוברי חמור, יש לציין את הדברים הבאים:

• הידרופריקרדיום (אחד הסימנים המוקדמים);
• מיימת והידרותורקס בשילוב עם פולהידרמניוס הם סימן פרוגנוסטי שלילי מאוד;
• קרדיומגליה;
• נפיחות בקרקפת (בולטת במיוחד) ובעור הגפיים;
• התכווצות לקויה ודפנות מעובה של חדרי הלב;
• אקוגניות מוגברת של המעי עקב נפיחות של דפנותיו;
• שליה היפרטרופית ומעובה עקב בצקת, מבנה השליה הומוגני;
• תנוחת עובר יוצאת דופן המכונה "תנוחת הבודהה", שבה עמוד השדרה והגפיים של העובר מושכים הרחק מהבטן הנפוחה;
• ירידה כללית בפעילות מוטורית, האופיינית לעובר הסובל ממחלת המוליטית קשה.

סימני האולטרסאונד הבאים מצביעים על חומרת המחלה המוליטית של העובר:

• הרחבת וריד הטבור (מעל 10 מ"מ), כולל עלייה בקוטר החלק התוך-כבדי שלו;
• עלייה בגודל האנכי של הכבד (בהשוואה לנורמה ההריון);
• עיבוי השליה (ב-0.5-1.0 ס"מ או יותר);
• עלייה במהירות זרימת הדם בחלק היורד של אבי העורקים העוברי (המהירות משתנה ביחס הפוך לרמת ההמוגלובין העוברי);
• עלייה במהירות זרימת הדם הסיסטולית המקסימלית בעורק המוח האמצעי של העובר.

באנמיה, ישנה עלייה משמעותית במהירות זרימת הדם בעורק המוח האמצעי, דבר התואם את חומרת האנמיה, רגישות השיטה היא 100%, תוצאות חיוביות שגויות הן 12% בניבוי אנמיה עוברית בינונית וקשה. מהירות זרימת דם של 1.69 MoM מצביעה על אנמיה קשה בעובר, 1.32 MoM - אנמיה בינונית שאינה דורשת עירוי דם. לדברי חוקרים אחרים, הערך האבחוני של פרמטר זה דורש מחקר נוסף.

על מנת לזהות את הסימנים הראשונים של מחלת המוליטית של העובר, מומלץ לבצע בדיקת אולטרסאונד החל משבוע 18 עד 20. לפני תקופה זו, בדרך כלל לא נקבעים סימני אולטרסאונד של HDF. אולטרסאונד חוזר מבוצע בשבוע 24-26, שבוע 30-32, שבוע 34-36 ומיד לפני הלידה. מועד הבדיקות החוזרות נקבע באופן אינדיבידואלי לכל אישה בהריון. במידת הצורך, המרווח בין הבדיקות מצטמצם ל-1-2 שבועות, ובצורות חמורות של HDF, אולטרסאונד מבוצע כל 1-3 ימים.

במצבים מסוימים, שיטת האולטרסאונד היא הדרך היחידה האפשרית לנטר את מצב העובר; בפרט, כאשר יש דליפת מי שפיר, אין אפשרויות טכניות לבדיקת מי שפיר וקורדוצנטזה, כאשר מי השפיר מזוהמים בדם או מקוניום, או כאשר המטופל מסרב להליכים פולשניים.

מצבו התפקודי של העובר אצל נשים הרות עם רגישות ל-Rh מוערך באמצעות קרדיוטוקוגרפיה ופרופיל ביופיזי של העובר, המתאימים לביצוע במסגרת אשפוז אמבולטורי, החל משבוע 30-32 להריון ועד הלידה. בנוכחות סימנים של היפוקסיה כרונית, יש לבצע ניטור יומי לצורך גילוי מוקדם של הידרדרות במצב העובר.

CTG מראה שינויים האופייניים להיפוקסיה עוברית, שחומרתם עולה ככל שחומרת המחלה המוליטית של העובר עולה. רישום של עקומה מסוג "סינוסואידלי" במהלך CTG מצביע על נוכחות של צורה בצקתית של מחלה המוליטית ומצב חמור ביותר של העובר.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

בְּדִיקַת מֵי שָׁפִיר

אם מתגלה חיסון בכמויות משמעותיות אצל אישה הרה שלא קיבלה חיסון קודם לכן, שלב האבחון הבא הוא בדיקת מי שפיר. בדיקת מי שפיר מאפשרת לאבחן את חומרת האנמיה ההמוליטית בעובר, מכיוון שריכוז הבילירובין במי השפיר משקף את עוצמת ההמוליזה המתרחשת.

אינדיקציות לבדיקת מי שפיר

• היסטוריה מיילדת עמוסה (מוות טרום לידתי, תוך-לידי או לאחר לידה של ילדים מצורות חמורות של יתר לחץ דם);
• נוכחות ילדים שעברו עירוי דם חלופי (EBT) עקב יתר לחץ דם;
• גילוי סמני אולטרסאונד של GBP;
• רמת טיטר נוגדנים 1:16 ומעלה.

בהתחשב בכך שמחלת המוליטית של העובר מתפתחת לעיתים רחוקות לפני שבוע 22-24 להריון, ביצוע בדיקת מי שפיר לפני זמן זה אינו מתאים.

השיטה המועדפת היא דיקור מי שפיר בהנחיית אולטרסאונד כדי למנוע טראומה לשליה או לחבל הטבור. טראומה גורמת לדימום בעובר ובאם, מה שמגביר את מידת החיסון.

מי השפיר שנוצרו (10-20 מ"ל) מועברים במהירות לכלי כהה, ולאחר צנטריפוגה וסינון, עוברים ניתוח ספקטרופוטומטרי.

[ 9 ], [ 10 ]

ספקטרופוטומטריה

שיטה המשמשת לזיהוי וניתוח כמותי של חומרים. השיטה מבוססת על התלות של הצפיפות האופטית (OD) של תמיסת חומר באורך הגל של האור העובר דרכה.

בדרך כלל, השינוי ב-OP של מי השפיר בהתאם לאורך הגל של האור המועבר הוא עקומה חלקה עם בליעה מקסימלית באורך גל קצר. אם תכולת הבילירובין במי השפיר גבוהה, ערכי ה-OP מראים שיא בליעה באורך גל של 450 ננומטר, וגודל השיא פרופורציונלי לתכולת הפיגמנט. ערך הסטייה הוא דלתא OP (דלתא OP-450) - ההפרש בין הערך המתקבל לערך ה-OP בגרף הבליעה של מי שפיר תקין באותו אורך גל (450 ננומטר). דלתא OP-450 הוא ביחס ישר לעלייה בריכוז נגזרות הבילירובין במי השפיר.

זיהומים הגורמים לשיא נמוך ויכולים לעוות את מראה העקומה: דם נותן שיאים חדים ב-415, 540 ו-580 ננומטר, מקוניום נותן שיא ספיגה ב-412 ננומטר.

הוצעו ונעשה שימוש במערכות שונות להערכת ספקטרופוטוגרמות - סולם לילי, סולם פרד וכו'. הן מאפשרות לקבוע את חומרת המחלה בעובר ולבחור את הטקטיקות הנכונות לטיפול בחולה - שיטה שמרנית, לידה מוקדמת או עירויים תוך רחמיים. עם זאת, סולם לילי יכול לחזות את חומרת המחלה המוליטית בשליש השלישי של ההריון; בשליש השני הרגישות נמוכה. בנוסף, ניתן לאבחן נגעים עובריים חמורים מאוד או סימנים ראשוניים חלשים.

ישנם 3 אזורים פרוגנוסטיים (על פי סולם לילי).

• אזור I (תחתון). העובר בדרך כלל אינו ניזוק ונולד עם רמת המוגלובין בדם טבורי מעל 120 גרם/ליטר (התקין הוא 165 גרם/ליטר). מצב זה אינו מצריך לידה מוקדמת.
• אזור II (בינוני). לידה מוקדמת אינה מתבצעת עד שרמת הבילירובין עולה לגבול אזור המסוכן III או שהעובר מגיע לשבוע 32 להריון. רמת ההמוגלובין בדם חבל הטבור היא בדרך כלל 80-120 גרם/ליטר. לידה מוקדמת מומלצת במקרים הבאים:
  • ריאות העובר בשלות;
  • המוות התוך-רחמי הקודם של העובר התרחש באותו פרק זמן;
  • עלייה חדה בדלתא OP-450 ל-0.15 ומעלה.
• אזור III (עליון). מוות טרום לידתי של העובר אפשרי תוך 7-10 ימים. יש לבצע עירוי דם, ואם זה לא אפשרי, יש לבצע לידה. רמת ההמוגלובין בדם טבורי היא בדרך כלל מתחת ל-90 גרם/ליטר. עקומת OP-450 ננומטר יורדת לאחר הבדיקה השנייה או השלישית היא סימן פרוגנוסטי טוב. אם ערכי דלתא OP-450 ננומטר נופלים לאזור I, אין צורך בהתערבויות נוספות.

ניתן לקבוע את ערך הצפיפות האופטית של הבילירובין גם באמצעות פוטואלקטרוקולורימטר (PEC). באמצעות PE באורך גל של 450 ננומטר, ניתן לבדוק מי שפיר החל משבוע 34-35 להריון. רמת צפיפות הבילירובין האופטית של פחות מ-0.1 יחידות יחסיות מצביעה על היעדר מחלת עובר. עלייה בצפיפות האופטית של הבילירובין מתרחשת עם התפתחות יתר לחץ דם: ערכים של 0.1-0.15 מצביעים על דרגה קלה של המחלה, 0.15-0.2 - בינונית, PE של יותר מ-0.2 בסבירות גבוהה מצביע על נוכחות של צורה חמורה של GBP, דבר המצביע על הצורך בלידה.

ריכוז הבילירובין הוא אינדיקטור עקיף להמוליזה ואנמיה אצל העובר. ניתן לקבל מידע מדויק יותר על ידי בדיקה ישירה של דם העובר, המתקבלת באמצעות קורדוצנטזה.

נאסף דם מחבל הטבור באמצעות מחט שאיבה המוחדרת דרך הבטן תחת הנחיית אולטרסאונד.

השיטה מאפשרת לקבוע את האינדיקטורים הבאים אצל העובר:

• סוג דם וגורם Rh;
• המוגלובין והמטוקריט;
• נוגדנים הקשורים לתאי דם אדומים עובריים (תגובת קומבס ישירה);
• אוֹדֶם הַמָרָה;
• ספירת רטיקולוציטים;
• רמת חלבון מי גבינה;
• קוס.

אם לעובר יש דם שלילי ל-Rh, לא מבוצעות בדיקות נוספות במהלך ההריון. בדיקת קורדוצנטזה חשובה במיוחד אצל נשים שעברו חיסון קודם ל-Rh, כאשר רמת הנוגדנים אינה יכולה לשמש כקריטריון להערכת חומרת המחלה ההמוליטית של העובר (עם טיטרי נוגדנים גבוהים, העובר בכל זאת עשוי להיות שלילי ל-Rh).

ברוב המקרים, אבחון אולטרסאונד, הערכת מהירות זרימת הדם בעורק המוח האמצעי, תוצאות בדיקת מי שפיר וקורדוצנטזה מאפשרים לפתח את הטקטיקות הנכונות של ניהול המטופל. תוכנית הטיפול תלויה בגיל ההיריון, במצב העובר וברמת השירות הפרינטלי במוסד נתון (אפשרות של עירויי דם תוך רחמיים והנקת פגים).

טקטיקות ניהול הריון בהתאם לתוצאות הבדיקה

• אם למטופלת יש דלתא OP של 450 ננומטר באזור III או רמת המטוקריט עוברית מתחת ל-30%, או אם ישנם סימני אולטרסאונד של הידרופס עוברי, יש לבצע את הלידה לאחר 34 שבועות הריון.
• בתקופת הריון של פחות מ-34 שבועות עם אינדיקטורים דומים, נדרש עירוי דם תוך רחמי או לידה.

יש לקבל את ההחלטה הסופית על סמך הערכת בשלות ריאות העובר, היסטוריה מיילדתית, עלייה ברמות הבילירובין במי השפיר, וכן יכולות השירות הפרינטלי. אם עירויי דם תוך רחמיים אינם אפשריים, יש למנוע תסמונת מצוקה נשימתית באמצעות קורטיקוסטרואידים למשך 48 שעות. ניתן לנסות לידה 48 שעות לאחר המנה הראשונה של קורטיקוסטרואידים. יש לזכור שערכי דלתא 459 ננומטר יורדים לאחר מתן קורטיקוסטרואידים, אך הרופא לא צריך לראות בכך סימן לשיפור במהלך המחלה.

אם תקופת ההיריון קצרה מ-34 שבועות, ריאות העובר אינן בשלות וקיימת אפשרות לביצוע עירויי דם תוך רחמיים, אז הם מתחילים להתבצע.

שיטות לביצוע עירויי דם תוך רחמיים

ישנן שתי שיטות לביצוע עירויי דם תוך רחמיים: תוך-צפקית - החדרת מסת תאי דם אדומים ישירות לחלל הבטן של העובר (שיטה זו כמעט ואינה בשימוש כיום); תוך-וסקולרית - החדרת מסת תאי דם אדומים לווריד הטבור.

עירוי תוך-וסקולרי הוא השיטה המועדפת בשל הסיכון הנמוך יותר לסיבוכים והיכולת לנטר את חומרת האנמיה ואת יעילות הטיפול. בנוסף, עם עירוי תוך-וסקולרי, מרווח זמן ארוך יותר בין עירויים אפשרי וניתן לדחות את הלידה עד שהעובר מגיע לגיל הריון בוגר יותר.

עירוי דם תוך-וסקולרי

טכניקה. תחת בקרת אולטרסאונד, נקבעים מיקום העובר ואתר הדקירה של וריד הטבור. באמצעות מחט בקוטר 20 או 22, חוררים את וריד הטבור דרך הבטן תחת בקרת אולטרסאונד, ליד המקום בו הוא יוצא מהשליה. על מנת לשתק את העובר, ניתנים מרפי שרירים לעובר תוך-וסקולרי (דרך וריד הטבור) או תוך שרירי.

עירוי דם מתבצע בקצב התחלתי של 1-2 מ"ל/דקה, תוך הגדלה הדרגתית של הקצב ל-10 מ"ל/דקה. לפני ואחרי עירוי דם של כדוריות דם אדומות, נקבע ערך ההמטוקריט העוברי. ערך ההמטוקריט הסופי קובע את התאמת עירוי הדם. ערך ההמטוקריט הסופי הרצוי (לאחר עירוי) הוא 45%. באנמיה עוברית חמורה עם המטוקריט מתחת ל-30%, עירויי דם מאפשרים שמירה על ערך ההמטוקריט ברמה קרובה לנורמלית לגיל הריון נתון (45-50%).

דרישות לתאי דם אדומים: סוג דם O, Rh שלילי, נבדק ושלילי להפטיטיס B, C, ציטומגלווירוס ו-HIV, תואם לאם ולעובר, שטוף בתמיסת מלח כדי למזער את הסיכון לזיהום ויראלי.

המרווח בין עירויי דם תלוי בהמטוקריט לאחר העירוי ועומד בממוצע על 2-3 שבועות.

עירוי דם תוך-וסקולרי מספק:

• דיכוי ייצור תאי דם אדומים עובריים (בתגובה למספר קטן יותר של תאים בעלי Rh-חיובי, גירוי מערכת החיסון האימהית מופחת);
• להאריך את ההיריון לגיל הריון בוגר יותר של העובר ולמנוע סיבוכים הקשורים לפגים קיצוניים.

סיבוכים:

• מוות עוברי (בהיעדר הידרופס עוברי ב-0-2% מהמקרים, עם הידרופס עוברי ב-10-15% מהמקרים);
• ברדיקרדיה עוברית ב-8% מהמקרים;
• דלקת מי שפיר ב-0.5% מהמקרים;
• דימום מאתר הדקירה ב-1% מהמקרים;
• קרע מוקדם של קרומים ב-0.5% מהמקרים. קשה להעריך סיבוכים עקב העובדה שעוברים חולים קשה מטופלים.

ניתן לנטר התקדמות או נסיגה של hydrops fetalis באמצעות אולטרסאונד, המאפשר לקבוע את האינדיקציות לעירוי חוזר. ב-60-70% מהמקרים, נדרש עירוי חוזר לאחר 2-3 שבועות. בדיקת מי שפיר אינה בעלת ערך רב לאחר עירוי דם תוך רחמי, כאשר מי השפיר בדרך כלל מזוהמים בדם. במקרה זה, עלייה כוזבת ברמות הבילירובין במי השפיר אפשרית.

יש לנסות לידה רק כאשר הסיכון ללידה מוקדמת נמוך מהסיכון לעירוי תוך רחמי. בדרך כלל, זה קורה עד שבוע 34 להריון. ניתוח קיסרי הוא שיטת הלידה האופטימלית במקרה של הידרופס ואנמיה עוברית חמורה, כאשר קיים סיכון גבוה לפגיעה במהלך הלידה. צוות יילודים עם דם לעירוי חלופי צריך להיות נוכח במהלך הלידה.