תרדמת בילדים: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

Coma (חתול יווני - שינה עמוקה) - תסמונת המאופיינת על ידי הפרת התודעה, חוסר פעילות נפשית, הפרה של פונקציות מוטוריות, רגישות ו somatovegetative של הגוף. בניגוד למבוגרים, תרדמת אצל ילדים מתרחשת לעיתים קרובות יותר בשל מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים. הוא מלווה צורות חמורות של מחלות סומטיות שונות, זיהומיות, כירורגיות, נוירולוגיות ומנטליות.

[1], [2], [3], [4]

הסיבות לתרדמת אצל ילדים

בהופעת תרדמת, hypovolemia, היפוקסיה, היפוגליקמיה, הפרעה של VEOs ו CBS, נזק לטוקסיות רעיל טראומטי הם בעלי חשיבות עליונה. לסיכום, השפעות אלה גורמות לנפיחות בצקת של המוח, אשר סוגר את מעגל קסמים של הפתוגנזה של תרדמת.

Gypovolemia

זה משחק תפקיד מוביל וריאציות רבות של תרדמת אצל ילדים הוא הגורם לשינויים מוחיים בלתי הפיכים. מטבוליזם של מערכת העצבים המרכזית נקבעת על ידי זרימת הדם. רמת הקריטי של זלוף מוחי הוא 40 מ"מ כספית. אמנות. (ברמה נמוכה יותר, זרימת הדם בתוך המוח נפגעת קשות עד הפסקת מוחלט).

היפוקסיה

רקמת המוח רגישה מאוד לחוסר חמצן, משום שהיא צורכת 20 פעמים יותר מאשר שריר השלד, ו 5 פעמים יותר מאשר שריר הלב. כדי הרעב חמצן של המוח בדרך כלל מוביל Cardiovascular וכישלון הנשימה. צמצום רמת הסוכר בדם משפיע באופן משמעותי על מצב תפקודי. ברמה של מתחת ל -2.2 mmol / l (אצל תינוקות מתחת ל -1.7 mmol / L), איבוד הכרה, עוויתות, אפשרי. חוסר איזון אלקטרוליטי במים גם מחריף את העבודה של המוח. הפרעה בתודעה ובפיתוח של תרדמת אפשרית הן עם ירידה מהירה באוסמולאריות של פלסמה בדם) מ -290 ל -250 מום / ל 'ומטה (, ובהגדלתה)> 340 mOsm / l (. Hyponatremia (<100 מילימול / ליטר), היפוקלמיה (<2 מ"מ), gipokalydaemiya (> 1.3 מילימול / ליטר), כמו גם הגדלת ריכוז אשלגן (> 10.8 mmol) ומגנזיום (> 8.7 מילימול / ליטר ) בדם פלזמה מלווה אובדן הכרה עקב שיבוש של הלב, עוויתות hypocalcemic או התפתחות של מה שנקרא הרדמה מגנזיה.

פגיעה מוחית

מוח טראומה הקשורה לניזק המכאני המיידי שלו בשל השפעה (מוח זעזוע מוח או חבלה) או דחיסה (לדוגמא, נוזל או המטומה) תוצאות כמו הפרעות מורפולוגית ופונקציונליות של CNS. טראומה תמיד מלווה בצקת מפוזרת או מקומית של המוח, מחמיר את המשקאות ואת זרימת הדם, תורם היפוקסיה המוח החמרה של הנזק שלה.

Toceic encephalopathy כבר נושא מחקר עבור מחלות שונות רבות במשך שנים רבות. הערך הפתוגנטי הסביר ביותר הוא לא חומר רעיל כלשהו, אלא של גורם מורכב. יחד עם זאת, במקרה של הרעלה עם רעלים נוירוטרופיים או סמים, התפקיד ההתחלתי שלהם הוא מעבר לכל ספק.

הסיבה הסבירה ביותר לתרדמת אצל תינוקות היא נגעים ראשוניים או משניים של מערכת העצבים המרכזית עקב התהליך המדבק (דלקת קרום המוח, דלקת המוח, טוקסיקוזיס מדבקת כללית). בגיל הגן, ככלל, הרעלה, ובילדים מעל 6 שנים - טראומה בראש. ללא קשר לגיל, דיכאון התודעה אפשרי עקב הפרעות מטבוליות (כולל היפוקסיה).

[5], [6], [7],

תרדמת בילדים עם מחלות זיהומיות

הפרת התודעה, העוויתות, הפרעות המודינמיות הן ביטויים אופייניים של רעילות מדבקת.

פגיעה במוח הרעילה-היפוקסי וכתוצאה בשל ההשפעות המשולבות של הפרעות במחזור הדם, Veo חוסר איזון ו- CBS, DIC, כשל איברים, אופנות, וגילויים אחרים של המחלה. תסמונת רעילה של זיהומים חריפים בקרב ילדים יכולה להיות בצורה של עצבי (תגובה-מוח), הלם (hypovolemic זיהומיות או הרעיל) רעלת עם exsicosis (התייבשות).

הבחירה והרצף של השימוש בסמים תלויים בצורה הספציפית של התסמונת הפתולוגית. השיטה הבסיסית של תרפיה שפותחה עם רעילות זיהומיות מורכבת ממספר שלבים: טיפול נוגדי פרכוסים (בנוכחות עוויתות); תמיכה של תפקודים חיוניים (דום נשימה, מעצור); טיפול בהלם (בנוכחות זעזוע); דטוקסיפיקציה; תיקון של VEO ו- CBS; ייצוב ההמוסטאזיס; המאבק עם בצקת היפוקסיה של המוח; טיפול אתיופירופי וטיפול סימפטומטי; התייבשות (עם exicicosis).

[8], [9], [10], [11], [12],

לפי המוצא הם מבחינים:

• תרדמת סומאטוגנית עקב פתולוגיה של איברים פנימיים או שכרות (אנצפלופתיה מטבולית או זיהומית-רעילה);
• (מוחי) או תרדמת נוירולוגית הנובעת מפגיעה ראשונית במערכת העצבים המרכזית.

כמו כן מבודד בתרדמת עיקרית (עם נגעים ישירים של המוח ומהותה קרום מוח) ומשני (המשויך פונקציות מחסור של איברים פנימיים, מחלות של המערכת האנדוקרינית, מחלות סומטיות, עבור רעלת, וכו '). בנוסף, ייעודיים קליניים רלוונטיים אלה משמשים: תרדמת, סובנטוריאלית ומטרבולית. מאז בתרדמת ואולי גדילה לחץ תוך גולגולתי, בצקת ומבני נקע מוחות להבחין "יציבים" (עם הפרעות מטבוליות כגון אי ספיקת כבד), וכן "לא יציבה" תרדמת (ב פגיעה מוחית טראומטית, דלקת קרום מוח ודלקת מוח).

[13]

תסמינים של תרדמת אצל ילדים

הסימפטום הקליני המגדיר של תרדמת אצל ילד הוא אובדן הכרה.

ככל שגילו של הילד קטן יותר, כך יהיה קל יותר לפתח מצבים של קומאטוז עם חוזק שווה יחסית. יחד עם זאת, אפשרויות פיצוי ושמירה מפלסטיק של רקמת המוח אצל ילדים בגיל מוקדם הן גבוהות באופן משמעותי מאשר אצל ילדים מבוגרים ומבוגרים, לכן, תרדמת היא טובה יותר בתרדמת, ואת מידת ההתאוששות של פונקציות CNS אבוד הוא שלם יותר.

VA Michhelson et al. (1988) מציעים להבחין בין הספק, הזיות, sopor, למעשה למי ולתרדמת הטרמינל.

הזדווגות, מדהים - החולה ישן, זה יכול להתעורר בקלות, הוא יכול לענות על השאלות בצורה נכונה, אבל מיד נרדם. מצב זה אופייני להרעלה עם barbiturates, neuroleptics. ילדים צעירים מאבדים במהירות את כישורי הזיקנה שלהם.

דליריום - החולה נסער, יכול לנוע, אבל התודעה אובדת עם אובדן האוריינטציה בחלל ובזמן, יש שפע של הזיות חזותיות ושמיעתיות. לא מספיק. דליריום בדרך כלל מלווה את גובה צורות חמורות של זיהומים חריפים, הוא ציין עם הרעלת אטרופין, כמה צמחים (לטוס agaric).

קהות חושים - אין תודעה, החולה מבולבל, משתקת, תופעות קטטוניה אפשריות - מתקשחות בתנוחות משונה (צליל דונגי). נצפה לעתים קרובות עם הידרציה בולטת.

Sopor - ההכרה נעדרת, אבל אפשרי לא מספיק, דיבור מונוסילבי בצורה של מלמול בתגובה לבכי חזק. אמנזיה מדרדרת אופיינית, תגובה מוטורית חזקה, כולל כאב, גירויים, ללא תיאום הולם, לעתים קרובות בצורה של תנועות הגנתי של האיברים, העוויות. רפלקסים פופילריים נשמרים. רפלקסים Tendon הם הגדילו. יש סימנים פירמידליים, רעד. השתנה ועשיית צרכים אינם בשליטה.

למעשה, כל הווריאציות לעיל של הפרעה של התודעה הם סוגים של precoma.

תרדמת מלווה בחוסר מגע דיבור, אובדן מוחלט של התודעה - אמנזיה (חוסר הכרה), כמו גם שריר אטוני ו פלקסיה בתרדמת הטרמינל.

הסיווג של תרדמת מבוסס על רמת נזק מוחי (מקורי- caudal התקדמות):

1. תרדמת diencephalic (יציבה decurication);
2. תרדמת מוחית אמצעית (תנוחת חולות). בדיקת העיניים של הבובה היא חיובית;
3. גזע עליון (שטח תחתון של הגשר). בדיקת עיניים של בובה היא שלילית, רשלנית tetraplegia או ניתוק של רפלקסים גיד ושרירי טונוס לאורך ציר הגוף, הפסקה הנשימה (סוג ביוטה). היפרתרמיה;
4. תחתית גזע נמוכה. הפרעות בוליות: היעדר נשימה ספונטנית, נפילת לחץ דם, מעבר מטכיקרדיה לבדיקרדימיה ודום לב. היפותרמיה. התלמידים רחבים, לא photoreaction. שרירים.

יוצא מתוך תרדמת

פלט תקופה של תרדמת יכולה להשתנות בזמן: מתוך התאוששות מיידית כמעט מוחלטת של פונקציות תודעת חוצפת חודשים רבים או שנים של התהליך, אשר יכול בסופו של דבר גם שחזור מלא של פונקציות CNS ולהפסיק בכל עת, תוך שמירה על פגם נוירולוגים יציב. אנו מציינים את היכולת המדהימה של הילדים לפצות על נזק מוחי, ולכן, לבנות פרוגנוזה בשיא של מצב קומטה צריך להיות זהיר מאוד.

הדרך החוצה ממצב תופת עמוק וארוך מתרחש לעתים קרובות בהדרגה; שיעור היציאה תלוי במידת הנזק המוחי. התאוששות מלאה מן תרדמת לא תמיד נצפתה, וזה לוקח לעתים קרובות שנים על גבי שנים של טיפול שיקום פעיל כדי לשחזר את הפונקציה של מערכת העצבים המרכזית. ישנם שלבים הבאים של יציאה מתרדמת:

• מצב צמחי (נשימה ספונטנית, זרימת דם, עיכול ברמה מינימלית מספקת לחיים ניתנים בכוחות עצמם);
• תסמונת אפאלית (גובה: פליום - גלימה). ישנה הפרעה שינה של שינה וערות. המטופל פותח את עיניו, את photoreaction של התלמידים הוא חי, אבל המראה לא לתקן. טון שרירים הוא גדל. יש כמה ביטויים של tetraparesis או plethysm. רפלקסים פתולוגיים מוגדרים - סימנים פירמידליים. אין תנועות עצמאיות. דמנציה (דמנציה). תפקידם של הספינקטורים אינו מבוקר;
• akinetic mutism - פעילות מוטורית מגדילה במקצת, החולה מתקן את עיניו, עוקב אחר החפצים, מבין דיבור פשוט, פקודות. טפשות רגשית, פנים של מסיכה, ציינה, אבל המטופל יכול לבכות (במובן זה: "דמעות"). אין דיבור עצמאי. המטופל אינו מסודר;
• שחזור המגע המילולי. דיבור דל, מונוסי. המטופל הוא מבולבל, מטורף, disinhibited רגשית (לעתים קרובות דמעות או תוקפנות, זדון, לעתים פחות קרובות - אופוריה). הוא מותש במהירות, עייף. לעתים קרובות נצפה בבולימיה, polydipsia עקב אובדן תחושה של שובע. אולי שחזור חלקי של ניקיון;
• שחזור של פונקציות מילוליות, זיכרון, דיבור, אינטליגנציה. ערך פרוגנוסטי יש תנוחות אשר הופכים מובהק 2-3 שבועות לאחר התפתחות של תרדמת: decortication - כפוף העליון ואת כפוף הגפיים התחתונות (בוקסר של תנוחה). כאשר לוחצים על עצם החזה, יש להפחית את הכתף, את אמות הידיים מכווצות, את פרקי הידיים ואת כיפוף האצבעות, את הרחבת הגפיים;
• פירוק - זרועות ורגליים לא מכווצות, שרירים היפרוניים, בגרסה הקלאסית - לאופיסוטוטנוס. תנוחות אלה מדגימות את רמת הנזק המוחי, שההתגברות עליו תינתן בקושי רב.

רק במעמקים של תרדמת עם דיכוי של מרכז הנשימה ווסומוטור יש משמעות פתולוגית עצמאית. בנוסף לאובדן מוחלט של התודעה ולהתפתחותה של הפארכיה, ככל שחומרת החומרת מתחדדת, מופיעים שינויים אופייניים בנשימה. כאשר dekortikatsii (תרדמת I) נצפו סוג פתולוגי של הנשימה Cheyne-Stokes, עם decerebration (תרדמת II), סוג של Kussmaul הנשימה נשימה נדירה, שטחית בשלב הסופי. במקביל, הפרמטרים של המודינמיקה משתנים: לחץ הדם וקצב הלב יורדים באופן פרוגרסיבי.

[14], [15], [16]

אבחון של תרדמת אצל ילדים

כדי לאמת את מצב הקומאטוז, לילדים יש שלוש נקודות התייחסות עיקריות: עומק ההפרעה של התודעה, מצב הרפלקסים, ונוכחות תסמין של תסמינים קרום המוח. כאשר הערכה אובייקטיבית של התודעה של המטופל היא תגובה חשובה הקול של הרופא, הבנת דיבור (המשמעות הסמנטית שלה וצביעה רגשית), את היכולת להגיב (נכונה או שגוי) לשאלה, כדי לנווט במרחב ובזמן, כמו גם התגובה של צפייה (נאותה לקוי ). בהיעדר תגובות המטופל הטכניקות לעיל משמשים גירויים מכאיבים (אצבעות דחיסת משטח נקודות לחץ רקמות - בהיטל או שריר טרפז sternocleidomastoid, זריקות ריאות או הזרקת עור נקיה מחט מיוחדת).

תסמינים	מאפיינים	ציון, נקודות
פותח את העיניים	שרירותי	4
	לצעוק	3
	לכאב	2
	חסר	1
תגובות מוטוריות	פקודות מבוצעות	6
	דחייה	5
	מתפתל	4
	כיפוף	3
	הרחבה	2
	חסר	1
פונקציית דיבור	נכון	5
	מבולבל	4
	צועקת	2
	חסר	1
Photoreaction של התלמידים	רגיל	5
	האטה	4
	לא אחידה	3
	אניסוכוריאס	2
	חסר	1
תגובה של עצבים גולגולתיים	נשמר	5
	אין רפלקסים:	4
	שרירי	3
	קרנית	2
	"עיני בובות" מן קנה הנשימה	1
עוויתות	לא	5
	מקומי	4
	כללי חולף	3
	כללי רציף	2
	הרפיה מלאה	1
נשימה ספונטנית	רגיל	5
	תקופתיים	4
	Gyperventilation	3
	Gyopotentiation	2
	Apnea	1

G. Teasdale, V. Jennet בשנת 1974 הציע קנה מידה לקביעת עומק התרדמת. זה נקרא סולם גלזגו והוא נמצא בשימוש נרחב בעבודה המעשית של רופאים החייאה. בסולם זה, הפונקציות של מערכת העצבים המרכזית מוערכות ב -7 עמדות.

כדי להעריך את חומרת התרדמת, השתמש בסולם גלזגו ובגרסתו המתוקנת לבית החולים - סולם גלזגו-פיטסבורג.

קנה המידה של גלזגו מעריך את אופי התגובה לקול ולכאב - על ידי סימנים כגון פתיחת העיניים, תגובה מילולית ומנועית. הציון המקסימלי הוא 15 נקודות. על פי הערכה מתחת ל 9 נקודות מצב להכיל את כבד מאוד. הציון המינימלי האפשרי הוא 3 נקודות. על הסקלה של גלאזגו פיטסבורג, התגובות של עצבים גולגולתיים, נוכחות של עוויתות ואת אופי הנשימה מוערכים בנוסף. הציון המקסימלי בסולם זה הוא -35 נקודות. במוות של מוח - 7 נקודות. אם המטופל נמצא במכונת הנשמה (כלומר, פרמטרים כגון "נשימה ספונטאנית" ו"תגובות דיבור "לא ניתן לאמוד"), הציון בסולם מצטמצם ל -25 נקודות ו -5 נקודות בהתאמה.

עם החמרה של חומרת תרדמת, רפלקסים וקרנית רפלקסים הם הראשונים להיות מעוכבים. ההכחדה של רפלקסים הקרנית מיוחסת סימנים פרוגנוסטיים שלילי. מידע אבחנתי משמעותי בהערכת חומרת התרדמת מסופק על ידי בדיקה של רפלקס oculocephalic. אם החולה הוא מחוסר הכרה כאשר מסובבים את הראש ימינה ושמאלה לא חוגגים תנועה ידידותית של שני עיניים והעיניים, כביכול קבוע (אפקט עין בובות) קו האמצע, זה מצביע על כך פתולוגיה של אונות המוח (אני תרדמת) והעדר הנגעים של תא המטען.

כדי להעריך את מצבם של ילדים בתרדמת, יש לבדוק את הסימפטומים של ברודזינסקי ובבינסקי. הופעת רפלקסיה חד צדדית של באבינסקי בילד בתרדמת מעידה על נטייה מוקדמת של המוח בצד הנגדי לגבול המבחן. רפלקס דו-צדדי ואחריו הכחדה מעיד על העמקת חומרת התרדמת, ללא קשר לנזק המקומי לחומר המוח. עם נגעים בעמוד השדרה, הרפלקס אינו נקבע. סימפטומים חיוביים של ברודזינסקי, שנחשפים אצל ילד בתרדמת, מצביעים על גירוי של הממברנות (דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח, דימום תת-תת-קרקעי). בנוסף, יש צורך להעריך את השינויים בקוטר של התלמידים, תנועות של גלגלי העיניים ואת הפונדוס, במיוחד לשים לב לאסימטריה אפשרית (תוצאה של נגעים מוקד של חומר המוח!). בתרדמת המטבולית נשמרת תגובת התלמידים לאור.

ההליכים האבחוניים הדרושים (כולל שלבי טרום בית החולים) כוללים הערכה של ECG, קביעת ריכוז המוגלובין, רמת הסוכר בדם, זיהוי קטונוריה. מחקר על נוכחות של תרופות פסיכוטרופיות בשתן ואתנול ברוק (באמצעות רצועה בדיקה חזותית), כמו גם CT ו- MRI.

[17], [18], [19], [20]

טיפול חירום לתרדמת אצל ילדים

כאשר בתרדמת II-III תואר מסובך ידי כישלון הדם, לאחר 100% O ₂ hyperoxygenation אינטובציה לקנה הנשימה ביצע עם premedication מראש עם אטרופין. אל תשכח על פגיעה אפשרית של עמוד השדרה הצוואר, בקשר עם אשר יש צורך לשתק אותו. בדיקה מוזרק לתוך הבטן כדי לחלץ את התוכן decompress התוכן. לאחר מכן, עירוי של rheopolyglucin או crystalloids מתבצעת בקצב זה שומר על רמת לחץ דם סיסטולי של יותר מ 80 מ"מ כספית. בילדים גדולים יותר, ועם טראומה cranioocbralal כדי לשמור על זלוף מוחי על ידי 10 מ"מ כספית. מעל הגבול התחתון של הנורמה. במידה ומערכת הנשימה אינה מוגנת, המטופל מונח על צדו במהלך הסעה (חצי סיבוב). יש צורך לשלוט ברמה של טמפרטורת הגוף ואת dioresis (את האפשרות של קרע של שלפוחית השתן!).

אם חשד היפוגליקמיה, 20-40% פתרון גלוקוז מנוהל. למניעת האנצפלופתיה של Wernicke לפני עירוי של פתרונות גלוקוז, יש צורך לנהל תיאמין. כדי להגן על הנוירונים של המוח של מתבגרים בתרדמת, אתה יכול להשתמש נוגדי חמצון מודרניים: Semax, mexidol או methylethylpyridinol (emoxipine).

חולים אלה גם נקבעו antihypoxants, כגון Actovegin. המשך להציג נוגדי חמצון (חומצה אסקורבית) וכן, בנוסף. מגני טרום אנרגיה (reamberin ו cytoflavin). בבית החולים להפעלת הקליטה מומלץ להשלים את הטיפול עם cholinomimetics מרכזי. למשל, כולין alphoscerate (gliatilin). לא מומלץ להשתמש באנטלפטים של הנשימה ובפסיכו-סולימולנטים.

חולים בתרדמת כפופים לאשפוז חירום ביחידה לטיפול נמרץ. חשוב מאוד לקבוע את הצורך ייעוץ ניתוח בבית החולים נוירוכירורגיים (תרדמת supratentorial עם פגיעה מוחית, המטומה תוך-מוחי ו subdural, דימום תת עכבישי).

[21], [22], [23]