הרדמה מקומית

הרדמה מקומית היא סמים של פעולה סלקטיבית, בכוונה לספק הפרעה הפיך, קודם כל, של דחפים כאב במוליכים של מערכת העצבים ההיקפית.

בפעם הראשונה על ההזדמנות לשנות באופן סלקטיבי כאב רגישות להשיג הרדמה מקומית של רקמות משכה תשומת לב VK. אנפר (1878), שתיאר את השפעת ההרדמה המקומית של קוקאין מבודדת כמעט 20 שנה קודם לכן על ידי הכימאי הגרמני נימן (1860) מן העלים של אריתרוקסילום קוקה. עד מהרה, קרל קולר (ק 'רולר, 1984) השתמש בהצלחה פתרון של קוקאין להרדים את המניפולציה של הקרנית של העין. שני העשורים הבאים הפכו להפגנה מרשימה של האפשרויות העצומות של שימוש קליני של קוקאין עבור הרדמה מקומית של תחומים שונים. פרספקטיבות מסוג זה היו מונעות כל הזמן על ידי התעניינותם הבלתי פוסקת של הרופאים בחיפוש אחר חלופה לסיכונים המוקדמים של הרדמה מסיבית.

המופע הפרוקאין (איינהורן, 1904), ומאוחר יותר את הסינתזה של, אחרים פחות תרופות רעילות עם פעילות הרדמה מקומית (tetracaine - 1934 גרם, לידוקאין - 1946 גרם, bupivacaine - 1964, ב -1994 גרם ropivakin et al.), יחד עם פיתוח ושיפור במגוון טכניקות שמשיגות מצור מדריכי כאב באזורים שונים של הגוף, עשו בשלב זה של התפתחות ההרדמה מוצדקת לחלוטין גישה כזו באבולוציה של הרדמה מקומית.

נכון לעכשיו, הרדמה מקומית הוא תחום נפרד של הרדמה, מקיף מגוון רחב של טכניקות כמו הכניסה של הרדמה מקומית והפתופיזיולוגיה הפעלה, אשר אחראים להשפעות פרמקולוגיות של תרופות אלה, והוא ממשמש כמרכיב עיקרי או הרדמה מיוחדת. מעמדות היישום של השפעות הרדמה מקומיות, נהוג להבחין בין:

• הרדמה של יישומים;
• הרדמה חדירת;
• ב / בתוך האזור תחת לרתום על פי א 'Biru;
• מצור של עצבים היקפיים;
• מצור מוליך של מקלעת העצבים;
• הרדמה epidural;
• הרדמה תת-דלקתית.

זמין והמחיר סביר של ביצועים גבוהים, אך היא שונה הספקטרום של הפעולה העיקרית של הרדמה מקומית עשו סמי בחירת ההרדמה מקומית הוא באמת בעיה נפרדת. גיוון זה של ביטויים קליניים של פעולות תרופתיות העיקריות קשורות הוא histomorphological הנכון ומאפיינים פיסיולוגיים של מבנים עצבים ואת פיסיקלי כימי של PM שקובע את פרמקודינמיקה והפרמקוקינטיקה הייחודיות של כל תרופה ואת האפשרויות השונות של הרדמה מקומית. לכן, הבחירה של הרדמה מקומית צריכה להיחשב כצעד הראשון לקראת הרדמה מקומית רציונלים ובטוחה.

תרכובות כימיות עם פעילות הרדמה מקומית יש תכונות מבניות משותפות מסוימות. Lufgren הראשון ציין כי כמעט כל הרדמה מקומית מורכבים הידרופילי הידרופובי (ליפופיל) המרכיבים מופרדים על ידי שרשרת ביניים. הקבוצה ההידרופילית היא למעשה אמינים משניים או שלישונים, והקבוצה ההידרופובית היא בדרך כלל שאריות ארומטיות, ועל ההבדלים במבנה המתחם עם הקבוצה הארומטית, נבנית סיווג של הרדמה מקומית. הרדמה מקומית עם אתר מתחם בין מחצית ארומטי לבין שרשרת ביניים ידועים אסטרים אמינו. דוגמאות של הרדמה מקומית בקבוצה זו הם קוקאין, פרוקין ו tetracaine. חומרי הרדמה מקומיים עם תרכובת אמידה בין קבוצה ארומטית לבין שרשרת ביניים ידועים כאמינאמידים ומיוצגים על ידי תרופות הרדמה כגון לידוקאין, טרימקיין, בופואקאין וסמים ידועים אחרים. סוג החיבור עם הקבוצה הארומטית קובע את המסלולים המטבוליים של הרדמה מקומית; תרכובות אתיות הם hydrolyzed בקלות פלזמה על ידי pseudocholinesterase, בעוד amide מקומי הרדמה הם metabolized לאט יותר על ידי אנזימים בכבד.

[1], [2], [3], [4], [5]

הרדמה מקומית: מקום בטיפול

האפשרות של הרדמה מקומית לגרום יחידת מנצח הכוללת הרדמה אזורית או סלקטיבי לכבות את העצבוב האוהד או חושי כעת בשימוש נרחב בפועל הרדמה למתן מגוון של ניתוחים, כמו גם למטרות טיפוליות אבחון. יחד עם זאת, המצור המוליך מתממש או כמרכיב העיקרי או כמרכיב מיוחד של סיוע בהרדמה.

רצוי להבחין בין גרסאות של הרדמה היקפית, מרכזית או סתמית. המונח "הרדמה" מרמז על הישג של המצור על כל מיני רגישות, בעוד כאבים מאפיין את ההדרה של רגישות חושית בעיקר. נטל טרמינולוגי דומה נישא על ידי המושג של בלוק, ואילו המונח "מצור" יש להשתמש כדי להתייחס לטכניקה של כמה, במיוחד, מוליך, וריאציות של הרדמה מקומית. בספרות הפנימית המונח "הרדמה אזורית" מכסה רק את הטכניקה של חסימות מוליכות. עם זאת, היא הוגנת, כפי הדגיש בכל ההנחיות המודרניות, עבור כל גרסאות של הרדמה מקומית. המונח "הרדמה מוליכת ממושכת" מרמז על שימוש בטכניקה של צנתור של מבנים paraneural כדי לשמור על הבלוק על ידי זריקות חוזרות ונשנות או עירוי של פתרונות של הרדמה מקומית הן בתקופה intra ו שלאחר הניתוח:

• הרדמה היישום מושגת על ידי יישום (ריסוס) הרדמה מקומית יעילה במיוחד (למשל, פתרון 2-10% לידוקאין) על העור או רירי ממברנות (למשל, הרדמה בוניקה intratracheal). כדי גרסה זו של הרדמה היא הכנסת הרדמה מקומית לתוך חללים מצופים קרום seros, עשירים במנגנון קולטן (למשל, הרדמה intrapleural);
• ההרדמה חדירה כוללת הזרקה רציפה של פתרון הרדמה מקומית לתוך רקמות רכות באזור המבצע המוצע. הגרסה היעילה ביותר של הרדמה כזו נחשבת הרדמה באמצעות שיטת חדירה זוחל על פי א.ב. וישנבסקי;
• מנצח הרדמה של עצבים היקפיים כולל אימות מדויק של מבנים אנטומיים לצורך יצירת מחסן קומפקטי של הרדמה מקומית. המשמעות המעשית הגדולה ביותר היא המצור על גזעי עצבים גדולים של הגפיים;
• IV הרדמה אזורית משמש לפעולות של עד 100 דקות על הגפיים התחתונות והתחתונים מתחת לקרוסלה הפריפריאלית. הרדמה מקומית (0.5% פתרונות של לידוקאין או prilocaine ללא אפינפרין הוסיף) מוכנסים וריד היקפי לאחר החלת הקרוסלה פנאומטי פעמיים לומן בנפח עד 50 מ"ל של הגפיים העליונות או 100 מ"ל לגב התחתון. הרדמה זו עדיפה על פעולות על רקמות רכות. פעולות על העצמות ועל העצבים בתנאים אלה יכול להיות כואב. מגוון של הרדמה I / אזורית היא הרדמה intraosseous עם פתרון 0.5% לידוקאין במינון של 6 מ"ג / ק"ג, כאשר הרדמה מקומית מנוהלים העצם צינורי במקומות שבהם יש קליפה דקה;
• סגר המנצח של plexuses העצבים מבוסס על יצירת מחסן קומפקטי של הרדמה מקומית בתוך במקרה אנטומי המכיל גזעי עצב. בהתחשב בתכונות מבניות אנטומי של plexuses העצב השונה הם במספר מישורים על מנת להשיג מצור יעיל (לדוגמא, בבית השחי, subclavian, ו interscalene supraclavicular כניסות אל מקלעת הזרוע);
• הרדמה epidural מושגת על ידי הנהגת פתרונות של הרדמה לתוך שטח אפידורל עם התפתחות המצור של השורשים השדרה או העצבים בעמוד השדרה עוברים דרכו;
• ההרדמה בעמוד השדרה (subarachnoid) מתרחשת כתוצאה מהזרקה של תמיסה הרדמה מקומית לתוך הנוזל השדרתי של חלל תת-עמודתי בעמוד השדרה;
• הרדמת שדרה-אפידורל היא שילוב של חסימות שדרת אפידורל המחט לנקב בחלל האפידורלי (מסוג מחט "טוהי") משמש כצינור עבור החדרת קנס (26G) מחט עם הזריקה תת-עכבישי מטרת הרדמה מקומית צנתור עוקב של החלל האפידורלי.

ההבדלים העיקריים באינדיקציות לשימוש בהרדמה מקומית ביחס לטכניקה ספציפית לניהולו הם ההתאמה של התכונות הפרמקולוגיות של התרופות לאופי ההתערבות הכירורגית. פעולות קצרות טווח, המתבצעות לעיתים קרובות על בסיס אשפוז, דורשות שימוש בהרדמה מקומית עם משך פעילות קצר, כגון נובוקאין ולידוקאין. בחירה זו של תרופות מספקת תקופת התאוששות קצרה של החולה ומקצרת את תקופת שהייתו במוסד הרפואי. לעומת זאת, בפעולות שנמשכות יותר מ 2 שעות, השימוש bupivacaine ו ropivacaine מצוין. דחיפות המצב הקליני עושות לבחור לא רק הרדמה מקומית עם תקופת חביון קצרה, אבל גם טכניקה שונה כזה יתרון, למשל, bupivacaine הרדמה תת-עכבישי 0.5% או 0.5% פתרון של tetracaine לבצע ניתוח קיסרי חירום.

בנוסף, המוזרויות של תרגול מיילדות לגרום מרדים לבחור הרדמה מקומית עם רעילות מערכתית מינימלית. לאחרונה, תרופות כאלה הפכו ropivacaine להקלה על הכאב ועל הלידה הנרתיק ניתוח קיסרי.

השגת אפקטים מיוחדים של חסימות אזוריות (בלוקים סימפתטיים אזוריים, כאבים לאחר הניתוח, טיפול בכאב כרוני) ניתנת על ידי שימוש בריכוז נמוך של פתרונות הרדמה מקומית. התרופות הפופולריות ביותר למטרה זו הם 0,125-0,25% פתרונות של bupivacaine ו -0.2% פתרון של ropivacaine.

מנגנון פעולה ותופעות פרמקולוגיות

המטרה של עניין של הרדמה מקומית היא מערכת העצבים ההיקפית. הוא כולל שורשים, ענפים וגזעים של עצבי גולגולת ושדרה, וכן מרכיבים של מערכת העצבים האוטונומית. מערכת העצבים ההיקפית והמרכזית ניתנת לחלוקה למרכיבים אנטומיים והיסטולוגיים גולמיים בהתאם לשני שלבים של פיתוח הרדמה מקומית. המבנה האנטומי ברוטו של היווצרות עצבים קובע את התקופה הסמויה של המצור על סמים, אשר מוחל במיקום זה. לעומת זאת, מבנה היסטולוגית, בנוסף לגורמים נוירופיזיולוגיות נלווים (כאב, דלקת) משפיע על הפעולה של תרופות, קובע חודר היכולת של תרופות דרך ממברנות סיבים עצביים לפני תפקידה הוא מופרע.

סיבי עצב הם יחידות פונקציונאליות של העצבים ההיקפיים. מונח זה מתייחס אך ורק לאקסון שמקורו נוירון הממוקם במרכז, אבל לעתים קרובות יותר הוא משמש הגדרה רחבה יותר, המתייחס בנוסף הנוירון ואת קרום התא Schwann המקיפה אותו. פגז זה מספק פונקציות מבניות ותמיכה, אך הפונקציה המשמעותית ביותר שלו היא השתתפות בשידור דחף.

ישנם שני סוגים של מכשיר סיבים עצביים. בסוג הראשון, בליטה מתא אחד Schwannian מקיפים כמה אקסונים, אשר מתוארים כמו demyelin. בתרכובות, תאים שוואן, אשר יש אורך מרבי של 500 מיקרון, פשוט חפיפה אחד ברציפות. סוג אחר של התקן מורכב מבליטה של כל תא שווני, אשר עוטף שוב ושוב אחד האקסון. אקסון כזה מוקף "צינור" שנוצר על ידי שכבות כפולות מרובות של קרום התא phospholipid, נדן המיאלין. כל תא Schwannian משתרע על 1 מ"מ או יותר, וכן בצמתים (Ranvier מיירט) מיאלין נעדר. יחד עם זאת, ריווח משמעותי בין התהליכים של תאים בודדים הוא חפיפה על ידי בליטות, כך הממברנות axonal יש מעטפה נוספת. האקסופלזמה מכילה אברונים נפוצים, כגון מיטוכונדריה, שלפוחית, הנחוצים למטבוליזם תאי תקין. קיימת אפשרות כי כמה "משדרים" כימיים לעבור לתוך axoplasm.

ההבדלים במבנה ההיסטומורפולוגי של הסיבים המרכיבים את העצב, מאפשרים להשיג סגר מובחן של סיבים הנושאים עומס תפקודי ספציפי. זה הופך להיות אפשרי כאשר העצב נחשף הרדמה מקומית שונים בריכוזים שונים, אשר לעתים קרובות נחוץ בפועל הקליני של המצור האזורי.

המבנה החשוב ביותר של העברת הדחפים העצביים הוא הממברנה האקסונלית. המבנה הבסיסי שלה הוא צלחת כפולה של פוספוליפידים, מכוונת כך קבוצות פוספט הידרופילי קוטבי נמצאים במגע עם נוזל interstitial ו תאיים. קבוצות שומנים הידרופובי מכוונים, להיפך, למרכז הממברנה. מולקולות גדולות של חלבון כלולים בקרום. חלקם נושאים תפקוד מבני, אחרים פעילים ומתפקדים כאנזימים, קולטנים להורמונים ולתרופות או כערוצים לתנועת יונים מהתא ולתוכו.

כדי להבין את ההשפעות של הרדמה מקומית, אלה ערוצי יון חלבון הם החשובים ביותר. לכל אחד יש זמן שדרכו יונים נעים. ישנם מספר סוגים שונים של מסננים שהופכים את הערוץ ספציפי עבור יון מסוים. סגוליות זו יכולה להתבסס על קוטר הנקבוביות, או על המאפיינים האלקטרוסטטיים של הערוץ, או על שניהם. בערוצים רבים עדיין יש שערים המסדירים את תנועת היונים דרכם. זה נובע מהמנגנון החושי, אשר גורם לשינויים מבניים בחלבון, מלווה בפתיחה או בסגירה של השער. הרדמה מקומית לגרום לירידה בחדירות קרום תא כדי יוני נתרן, כך שלמרות הפוטנציאל נח ואת פוטנציאל הסף מאוחסן, קיימת שיעור שלילת קוטביות הממברנה דיכאון ניכר, מה שהופך אותו מספיק כדי להגיע לפוטנציאל הסף. לכן, התפשטות פוטנציאל הפעולה אינה מתרחשת, גוש המוליכות מתפתח.

נמצא כי עליית חדירת הנתרן קשורה עם קוטביות של קרום התא מסופק על ידי פתיחת שער או נקבובית (ערוץ הנתרן) בו. היציאה של נתרן מהתא דרך הנקבוביות מונעת על ידי עודף של סידן יונים. הפתיחה של תעלת הנתרן מוסברת על ידי תנועת הסידן לתוך הנוזל החוץ תאיים במהלך depolarization. במצב של מנוחה, יוני סידן לתרום את העובדה כי הערוץ נשאר סגור. השערות אלו מבוססות על ההשערה כי הרדמה מקומית מתחרה עם יוני סידן למיקום בערוץ הנתרן, כלומר. הם מתחרים עם סידן לקולטן השולט על חדירות הממברנה ליונים נתרן.

מנגנון הפעולה המדויק של הרדמה מקומית הוא עד היום נושא לדיון. שלושה מנגנונים עיקריים לחסימת הולכה עצבית הנגרמת על ידי תרופות אלה נדונו:

• תורת הקולטן, לפיה הרדמה מקומית אינטראקציה עם הקולטנים של תעלות הנתרן של קרום העצבים, חסימת המוליכות לאורך העצב;
• התיאוריה של הרחבת הממברנה מאפשרת הרדמה מקומית לגרום התרחבות של קרום העצבים, לסחוט תעלות נתרן, ובכך חוסם הולכה העצב;
• התיאוריה של מטען השטח מבוססת על העובדה כי החלק lipophilic של ההרדמה המקומית נקשר לקשר הידרופילית של קרום הממברנה העצבים. זה מבטיח כי החיוב חיובי הוא חריגה, כך פוטנציאל טרנסממברני עולה. הדחף המתקרב יכול להפחית את הפוטנציאל לרמות הסף, ומופיע גוש הולכה.

ביוטוקסינים רבים (למשל, tetrodotoxin, saxitoxin), phenothiazines, חוסמי בטא וכמה אופיואידים מסוגלים לחסום ערוצי נתרן שלהם במבחנה היישום. אבל רק הרדמה מקומית משמשים בפועל קליני עבור המצור על הולכה עצבית, כי הם יכולים לחדור את הממברנה העצביים והם חופשיים יחסית רעילות מקומית מערכתית. הבסיס של מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא ההתנהגות הכימית שלהם בפתרון. כל הרדמה מקומית בשימוש קליני יש אלמנטים מבניים משותפים: טבעת ארומטית וקבוצת אמין מחוברים על ידי שרשרת ביניים. בנוסף המצור של דחפים כאב, הרדמה מקומית יש השפעות קליניות משמעותיות מבחינה קלינית על CNS, CCC, והעברת neuromuscular.

השפעה על מערכת העצבים המרכזית

הרדמה מקומית לחדור בקלות את BBB, גרימת CNS גירוי, ועם מנות עודפות - הדיכאון שלה. חומרת השפעת התגובה CNS תואם עם ריכוז של תרופות בדם. על מה שנקרא ריכוזים טיפולית של הרדמה בפלסמה, תופעות מינימליות נצפים. סימפטומים קטנים של רעילות מתבטאים בצורה של קהות של הלשון ואת העור סביב הפה, אשר יכול להיות מלווה צלצול באוזניים, ניסטגמוס סחרחורת. העלייה המתמשכת בריכוז ההרדמה בפלזמה גורמת לעוררות מערכת העצבים המרכזית בצורה של חרדה ורעד. סימפטומים אלה מצביעים על הקרבה של ריכוז התרופות לרמה הרעילה, המתבטאת בעוויתות, בתרדמת ועצירת זרימת דם ונשימה.

השפעה על מערכת הלב וכלי הדם

הרדמה מקומית גורמת להרחבת העורקים ההיקפיים ולדיכאון בשריר הלב. הריכוז בפלסמה של לידוקאין, החל מ 2 עד 5 מיקרוגרם / מ"ל, גורם וסודילציה היקפי חלש, היעדר או שינויים מינימליים ב contractility, נפח diastolic ו CB. לידוקאין בריכוז של 5 עד 10 מיקרוגרם / מ"ל בהדרגה מחמיר contractility שריר הלב, מגביר נפח דיאסטולי ומפחית CB. בריכוז מעל 10 מיקרוגרם / מ"ל, דיכאון OPSS ירידה משמעותית של התכווצות שריר הלב להתרחש, המוביל לחץ דם עמוק. תופעות לב וכלי דם של הרדמה מקומית בדרך כלל לא מתרחשות עם רוב ההרדמה האזורית, אלא אם כן הזרקת intraascular אקראית מתרחשת כאשר נוצר ריכוז גבוה בדם. מצב זה אופייני לניהול האפידורל של הרדמה כתוצאה ממנת יתר מוחלטת או יחסית.

כמה הרדמה מקומית יש השפעה antarrhythmic על הלב. פרוקאיין מגביר את תקופת עקשן, מעלה את סף רגישות ומגדיל את משך הזמן. למרות procaine אינו משמש כתרופה antarrhythmic, procainamide נשאר פופולרי בטיפול של הפרעות קצב הלב.

השפעה על הולכה נוירומוסקולרית

הרדמה מקומית יכולה להשפיע על הולכה נוירומוסקולרית, ובמצבים מסוימים, משפיעים על ההשפעות של ריכוזי שרירים של דפולריזציה וטרנספולריזציה. בנוסף, ישנם דוחות מבודדים המקשרים את התפתחות היפרתרמיה ממאירה עם שימוש bupivacaine.

פרמקוקינטיקה

תכונות פיסיקליות-כימיות

שינויים מבניים במולקולה משפיעים באופן מובהק על התכונות הפיזיקליות-כימיות של תרופות השולטות על העוצמה והרעילות של ההרדמה המקומית. מסיסות שומן היא גורם מכריע של כוח הרדמה. שינויים בחלק הארימטי או האמיני של ההרדמה המקומית יכולים לשנות את מסיסות השומן ולכן כוח הרדמה. בנוסף, הארכת הקשר הבינוני גורמת לעלייה בכוח ההרדמה עד שהיא מגיעה לאורך קריטי, ולאחר מכן הכוח מופחת בדרך כלל. הגדלת דרגת הכריכה לחלבון גורמת לעלייה בהיקף פעילות ההרדמה המקומית. לפיכך, תוספת של קבוצת בוטיל לשאריות הארומטיות של ההרדמה המקומית האתרי של פרוקין מגבירה את מסיסות השומן ואת היכולת לקשור את החלבון. בדרך זו, tetracaine הושג, אשר יש פעילות גבוהה משך זמן רב של פעולה.

לכן, את חומרת הפעולה התרופות הבסיסית של הרדמה מקומית תלוי מסיסות השומן שלהם, את היכולת לקשור חלבונים פלזמה, כמו גם pKa.

מסיסות שומן

תרופות מסיסות ביותר חדירות בקלות את קרום התא. באופן כללי, הרדמה מקומית מסיס ביותר שומן הם חזקים יותר ויש להם משך זמן רב יותר של פעולה.

[6], [7], [8]

מחייב חלבונים

הגדילה את משך האפקט ההרדמה קשורה ליכולת הגבוהה להשתהות בפלזמה. למרות מחייב את החלבון מפחית את כמות התרופה חינם כי הוא מסוגל דיפוזיה, זה מאבטח את התצהיר של תרופות כדי לשמר הרדמה מקומית. בנוסף, הכריכה של מסה גדולה יותר של תרופות פעילות לחלבוני פלזמה מפחיתה את הסבירות לרעילות מערכתית של ההרדמה המקומית.

[9], [10], [11], [12],

דיסוציאציה קבועה

דרגת היינון ממלאת תפקיד גדול בהתפלגות הסמים וקובעת במידה רבה את חומרת השפעתו הפרמקולוגית העיקרית, רק צורות לא מיונן של זה בקלות לעבור דרך קרום התא. מידת היינון של המדיום תלוי באופי של חומר (חומצה או בסיס), את pKa ואת ה- pH של המדיום שבו הוא נמצא. PKa LS הוא ה- pH שבו 50% של התרופה הוא בצורת מיונן. בסיס חלש יותר מיונן בפתרון חומצי, ולכן הורדת ה- pH תגביר את היינון של הבסיס. הרדמה מקומית הם בסיסים חלשים עם ערכי pKa של 7.6 ל 8.9. הרדמה מקומית עם קרוב pKa אל pH הפיזיולוגי (7.4) ניתנת בצורת פתרון ריכוז גבוה של מולקולות הבלתי מייננת (אשר מפזר בקלות דרך מעטה קרום עצב למקום הפעולה שלהם) מאשר ההרדמה המקומית עם pKa גבוה. PM הגבוה pKa הם ניתקים יותר ב- pH הפיזיולוגי, ולכן יש פחות תרופות uncharged במקרה עצב מסוגל ואת קרום חדרו. לכן הרדמה מקומית עם ערכים PKA קרוב ל- pH הפיזיולוגי, נוטים להיות בעלי התקפה מהירה יותר של פעולה (לידוקאין - 7.8; mepivacaine - 7.7).

לאור האמור לעיל, הסיבות לאפקטיביות נמוכה של אמינו, ethaine, procaine ו tetracaine, להיות מובן יותר. כפי שניתן לראות בטבלה 6.2, פרוקאיין מאופיין במסיסות בשומן נמוך, יכולת חלשה לקשור חלבונים וערך pKa גבוה מאוד. מצד שני, tetracaine במבט ראשון, לפחות בשני היבטים, מתקרב הרדמה מקומית אידיאלי. זה אושר על ידי העובדה כי ידוע היטב לרופאים כי הוא חזק מאוד. אפשר ליישב עם הטארקאין הארוך, הנקבע על ידי pKa גבוה, אבל לא מספיק גבוה מחייב של תרופות חלבונים אחראי ריכוז גבוה של חומר פעיל בדם. אם procaine הוא רק הרדמה מקומית קלה, tetracaine צריך להיחשב הרדמה מקומית רעילים ביותר. בגלל זה, היום מותר להשתמש טטרקאין רק עבור היישום הרדמה subarachnoid.

נהפוך הוא, הרדמה מקומית מודרנית הזמינים כיום Aminoamides (ultrakain לידוקאין ו bupivacaine) להשוות לטובה עם הפרוקאין ו tetracaine על התכונות הפיסיקליות והכימיות, אשר קובעת מראש יעילות גבוהה שלהם וביטחון מספיק. השילוב הרציונלי של תכונות פיסיקליות וכימיות, הטמון בכל אחת מהתרופות הללו, קובע מראש מגוון רחב של הזדמנויות קליניות בשימוש בהן.

הופעתם של חומרי הרדמה מקומיים יעילים (ארקטיין ורופואקאין) מרחיבה את הבחירה של הרדמה מקומית לחסימות מוליכות שונות. ארטיקן - חומר הרדמה מקומי חדש בעל מאפיינים פיזיים וכימיים חריגים: pKa = 8.1; מסיסות שומן - 17; מחייב עם חלבונים - 94%. זה מסביר את הרעילות המינימלית שלה ואת התכונות של פרמקולוגיה קלינית - תקופה סמויה קצר משך זמן ארוך יחסית.

הידע של החוקים הפרמקוקינטיים של התנהגות הרדמה מקומית בגוף הוא בעל חשיבות מכרעת בביצוע הרדמה מקומית (טבלה 6.3), tk. הרעילות והחומרה המערכית של האפקט הטיפולי של תרופות אלו תלויה באיזון בין תהליכי הקליטה וההפצה המערכתית שלהם. מאזור ההזרקה חודר חומר ההרדמה המקומי לדם דרך קירות כלי הדם ונכנס למחזור הדם. אספקת הדם הפעיל של CNS ו CCC, כמו גם את המסיסות שומנים גבוהה של הרדמה מקומית מניחים הפצה מהירה וצמיחה של ריכוזים לרמות פוטנציאל רעיל במערכות אלה. זה מנוגד על ידי תהליכי יינון (קטיונים לא לחצות את הממברנה), מחייב את החלבון (LS קשור גם לא מסוגל לחצות את הממברנה), biotransformation והפרשת הכליות. עוד הפצה מחדש של תרופות לאיברים ורקמות אחרים מתרחשת בהתאם זרימת הדם האזורי, ריכוז gradients ומקדמי מסיסות.

[13], [14], [15], [16]

קליטה

פרמקוקינטיקה של הרדמה מקומית ניתן לחלק לשני תהליכים עיקריים - קינטיקה קליטה (קליטה) ואת הקינטיקה של הפצה מערכתית חיסול (אלימינציה).

רוב המחקרים הפרמקוקינטיים של הרדמה מקומית בבני אדם כללו מדידת ריכוזי הדם בדם בזמנים שונים לאחר הטיפול בסמים. הריכוז של תרופה בפלזמה תלויה הקליטה מאתר ההזרקה, הפצת ביניים חיסול (חילוף חומרים ואת הפרשה). גורמים בקביעת חומרת הספיגה סיסטמית כוללים מאפייני physicochemical של ההרדמה המקומית, מינון, דרך מתן, תוספת של ווזוקונסטריקטורי על מאפייני vasoactive פתרון של הרדמה מקומית ושינויי pathophysiological נגרמים comorbidities הקיים.

אז, ספיגה מערכתית לאחר הזרקת אפידורל יכול להיות מיוצג כתהליך דו פאזי - היווצרות של מחסן הרדמה מקומית קליטה נאותה. לדוגמה, ספיגה מהחלל האפידורלי של מסיסה ארוכת טווח, מסיסה היטב בשומן, עם יכולת גבוהה לקשור חלבונים להרדמה תתרחש לאט יותר. זה כנראה בגלל עיכוב גדול יותר בסמים בשומן ובשאר הרקמות של החלל האפידורלי. ברור כי ההשפעה הווסוצונסטריביטיבית של אפינפרין תהיה בעלת השפעה לא משמעותית על הספיגה ועל משך הפעולה של תרופה ארוכת טווח. יחד עם זאת, הקליטה האיטית של תרופות ארוכות טווח גורמת לרעילות מערכתית פחות.

אתר ההזרקה משפיע גם על הספיגה המערכתית של תרופות, כי זרימת דם ואת הנוכחות של חלבונים ברקמות מסוגלים חייב הרדמה מקומית, הם מרכיבים חשובים הקובעים את הספיגה של התרופה הפעילה מאתר ההזרקה. הריכוזים הגבוהים ביותר הדם התגלו לאחר בלוק צלעי, והם היו למטה לפי הסדר הבא: גוש זנב, חסם אפידורלי, בלוק מקלעת זרוע, מצור של עצבי ירך ו משיתים חדירה עורית של חומר הרדמה מקומית.

[17], [18],

הפצה וניכוי

לאחר ספיגה, ההרדמה המקומית מאתר ההזרקה והזנת ההרדמה מקומית המחזור המערכתי עומס בעיקר של דם לתוך נוזל הביניים ו תאי ולאחר מכן בוטלה בעיקר על ידי חילוף חומרים בכמויות קטנות דרך הפרשת כליות.

התפלגות התרופות מושפעת מהתכונות הפיזיות והכימיות שלה, כגון מסיסות בשומן, קשירה לחלבון הפלסמה ומידת היינון, כמו גם לתנאים פיזיולוגיים (זרימת דם אזורית). ארוכת טווח amide הרדמה מקומית קשורות קשר הדוק יותר על ידי חלבון פלזמה מאשר amide משחק קצר הרדמה מקומית האתר. בנוסף, אלה הרדמה מקומית גם להיקשר אריתרוציטים, ואת היחס של ריכוזי הדם / פלזמה ביחס הפוך ביחס מחייב פלזמה. חלבון מחייב העיקרי למרבית תכשירי הרדמה מקומית הגדולות אמיד הינו גליקופרוטאין א-חומצה, וירידה עקדת mepivacaine בילוד להסביר, בפרט, מספר קטן מהם גליקופרוטאין A1-חומצה.

הרדמה של סוג amide הם metabolized בעיקר בכבד, כך סיקול שלהם יורד במצבי מחלה כגון אי ספיקת לב, שחמת הכבד, כאשר זרימת הדם של הכבד מצטמצם.

ההרדמה של הסוג האתרי מתפוררת הן בפלסמה והן בכבד, עוברת הידרוליזה מהירה על ידי פלזמה של כולסטר. קצב חילוף החומרים משתנה באופן משמעותי עבור תרופות שונות. Chlorprocarin יש שיעור הידרוליזה הגבוהה ביותר (4.7 μmol / מ"ל), פרוקאיין 1.1 μmol / מ"ל ו tetracaine 0.3 μmol / מ"ל זה מסביר את ההבדל שלהם רעילות; Chlorprokain - הרשת הפחות רעילה של קבוצת האסתר, וטטרקאין היא ההרדמה הכי רעילה. הפרשת הרדמה מקומית מתבצעת על ידי הכליות והכבד בעיקר בצורת מטבוליטים ובמידה פחותה במצב ללא שינוי.

[19], [20], [21], [22]

התוויות נגד

התוויות נגד השימוש בהרדמה מקומית הן:

• התייחסות לתגובות אלרגיות להרדמה מקומית;
• נוכחות של זיהום באזור המבוא המיועד שלהם.

התוויות נגד יחסית כוללות את כל התנאים הקשורים hypoproteinemia, אנמיה, חומצה מטבולית hypercapnia.

[23], [24], [25], [26]

סובלנות ותופעות לוואי

תגובות אלרגיות

אלרגיה הרדמה מקומית נדיר, והוא יכול להתבטא כמו בצקת מקומית, אורטיקריה, ברונכוספזם ו אנפילקסיס. דרמטיטיס יכול להתרחש לאחר יישומים עור או כמו דרמטיטיס מגע ברפואת שיניים. הרדמת נגזרים חיונית - נגזר של פרבנים לגרום ביותר של תגובות רגישות-יתר לבין רגישות יתר אמידה הרדמה מקומית נראה נדירה ביותר, אם כי קצת רגישות יתר תצפיות אל לידוקאין תואר.

[27], [28], [29], [30]

רעילות מקומית

דוגמה לרעילות המקומית היא התפתחות של תסמונת "הקוקו" בתרגול של הרדמה subarachnoid עם לידוקאין. הסיבה העיקרית להשפעה המזיקה של התרופה הנמצאת בשימוש נרחב היא מחסומי דיפוזיה חלשים הנמצאים בין ההרדמה לבין המבנים העצביים הסובארכנואידים. השימוש בפתרונות מרוכזים יותר מהמומלץ לכל אחת מהטכניקות עלול להוביל להתפתחות של גירעון נוירולוגי, שהוא ביטוי לרעילות המקומית של הרדמה מקומית ביחס לגרסאות המקבילות של הרדמה מקומית.

רעילות מערכתית

עודף ספיגה של הרדמה מקומית לדם הוא הגורם לתגובות רעילות מערכתיות. לרוב הוא הזרקת intravascular בשוגג ו / או מוחלט או יחסי, מכוח נוכחותו של שינויים פתולוגיים במקביל, ממנת יתר של סמים. חומרת גילויי רעילות הרדמה מקומית בקשר הדוק עם ריכוז של התרופה בפלסמה של הדם העורקי. גורמים הקובעים את ריכוז התרופה בפלזמה של דם, וכתוצאה מכך, את הרעילות של הרדמה כוללת הזרקה ומהירות הזרקה, ריכוז של הפתרון המוזרק ואת המינון הכולל של תרופה, שימוש ווזוקונסטריקטורי, חלוק מחדש במהירות ברקמות שונות, מידת היינון, מידת מחייב חלבון פלזמה, ו רקמות, כמו גם את קצב חילוף החומרים ואת הפרשת.

תמונה קלינית של תגובות רעילות

ההשפעות הרעילות של הרדמה מקומית מתבטאות בשינויים במערכת הלב וכלי הדם (CCC) וב- CNS. ישנם 4 שלבים של הביטויים של תגובה רעילה להרדמה מקומית מצד שני של מערכת העצבים המרכזית CCC.

רגיש במיוחד את ההשפעות הרעילות של bupivacaine על CCC בהריון. SSS הוא עמיד יותר להשפעות הרעילות של הרדמה מקומית מאשר מערכת העצבים המרכזית, אך הרדמה מקומית חזקה, במיוחד bupivacaine, עלולה לגרום הפרעה חמורה לתפקידה. מקרים של התפתחות הפרעות קצב החדר מתוארים.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

טיפול בתגובה רעילה

אבחון מוקדם ומיידי של תגובות רעילות וההתחלה המיידית של הטיפול הן המפתח לבטיחות המטופל בהרדמה אזורית. זמינות וזמינות חובה לשימוש בכל הציוד והתרופות לטיפול בתגובות רעילות. ישנם שני כללים בסיסיים:

• תמיד להשתמש בחמצן, ואם יש צורך, ואז אוורור מלאכותי דרך המסכה;
• כדי להתכווץ התקפים אם הם נמשכים יותר מ 15-20 שניות, הזרקת IV של 100-150 מ"ג של thiopental או 5-20 מ"ג של דיאזפם.

כמה מומחים מעדיפים לנהל 50-100 מ"ג של suxamethonium, אשר במהירות מפסיק עוויתות, אבל דורש אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור. גילויי תגובות רעילות עלולים להיעלם מהר ככל שהם הופיעו, אבל הפעם יש צורך לקבל החלטה: או לדחות את הניתוח ולחזור על מצור ההיכרויות באמצעות טכניקה שונה (למשל, אפידורל שדרה במקום), או ללכת הרדמה כללית.

אם יש סימנים של תת לחץ דם או דיכאון של שריר הלב, יש צורך להשתמש vasopressor עם פעילות אלפא וביתא-אדרנרגיים, ב אפדרין מסוים במינון של 15-30 מ"ג / ב. יש לזכור כי השימוש של פתרונות מקומיים הרדמה המכיל אפינפרין, מבטלת שאיפה של halothane במהלך ההרדמה, שכן במקרה זה, את הרגישות של שריר הלב כדי קטכולאמינים, ואחריו פיתוח של הפרעות קצב חמורות.

אי ספיקת לב הנגרמת על ידי מנת יתר של הרדמה מקומית דורשת החייאה ממושכת ואינטנסיבית, לעתים קרובות לא מוצלחת. זה מכתיב את הצורך לנקוט אמצעי זהירות ולא להזניח את כל האמצעים למניעת שיכרון. כדי להתחיל בטיפול אינטנסיבי עוקב בשלבים הראשונים של התפתחותה.

אינטראקציה

על רקע הרדמה מקומית, לידוקאין ביצע, תמיד יש את הסכנה של מנת יתר מוחלט או יחסים של תרופות במקרה של שתנסה להשתמש לידוקאין לטיפול הפרעת קצב חדרית, מה שעלול להוביל לרעילות מערכתית.

הערכה מחודשת של הצורך בביטול חוסמי ביתא מכתיבה את הצורך בשימוש זהיר בהרדמה מקומית בשל חסימות אזוריות, בשל הסכנות הכרוכות בבניית ברדיקרדיה מאיימת, העלולה להתחזות כאפקט של בלוק סימפטי אזורי. באופן דומה, הסיכון של ברדיקרדיה ויתר לחץ דם קיים בעת שימוש בסמים עם פעילות אלפא-אדרנוליטית (droperidol) בתנאים של חסימות אזוריות.

Vasoconstrictors

השימוש של Vasopressors עם המצור האזורי יש לפחות שני היבטים שונים. זה מוכר בדרך כלל כי vasoconstrictors יכול לשפר את ההשפעות ולהגביר את הבטיחות של המצור האזורי על ידי האטת ספיגה של הרדמה מקומית באזור ההזרקה. הדבר חל על חסימות מרכזיות (סגמנטליות) ופריפריות של חוטי עצב. לאחרונה, יש חשיבות רבה למנגנון הפעולה האדרנומימטית הישירה של אפינפרין על מערכת האנטי-ספינרגטיבית האדרנרגית של החומר הג'לטין של חוט השדרה. בשל פעולה ישירה זו, ההשפעה הפרמקולוגית הבסיסית של ההרדמה המקומית מועצמת. מנגנון זה חשוב יותר בעמוד השדרה מאשר בהרדמה האפידורלית. עם זאת, בשל הייחוד של אספקת הדם אל חוט השדרה אסור לשכוח את הסכנה של נזק איסכמי עם השלכות נוירולוגיות חמורות כתוצאה ריכוזי מוגזם פעולה מקומית של אפינפרין כדי העורק השדרה. פתרון סביר במצב זה הוא גם שימוש של פתרונות פורמליים המכילים מנה קבועה של אפינפרין (5 מיקרוגרם / מ"ל), או סירוב להוסיף אותו הרדמה מקומית טמפור לשעבר. המסקנה האחרונה נקבעת על ידי העובדה כי בפועל קליני זה מותר לעתים קרובות מינון אפינפרין בטיפות, המוזכר במאמרים מקומיים, מדריכים, ולעתים ביאורים להרדמה מקומית. תרגול בטוח להכנת פתרון כזה מאפשר דילול של אפינפרין בריכוז של לא פחות מ 1: 200 000, אשר תואמים את תוספת של 0.1 מ"ל של פתרון אפינפרין 0.1% ל 20 מ"ל של תמיסת הרדמה מקומית. ככל הנראה, את השימוש של שילובים כאלה יש זכות תחת טכניקת אפידורל סימולטני, ואילו העירוי לטווח הארוך של טכניקת הרדמה, הוא פופולרי נרחב במיילדות, ההסתברות של סיבוכים נוירולוגיים מגבירה פעמים רבות. בעת ביצוע חסימות פריפריאליות, מותר במיוחד בתחום השיניים, שימוש באפינפרין ובדילול של 1: 100,000.

הרדמה מקומית של הידרוליזה קבוצת אסתר, להרכיב חומצה para-aminobenzoic, שהוא אנטגוניסט של פעילות פרמקולוגית של sulfonamides. Aminoethers יכול להאריך את ההשפעה של suxamethonium, t. הם מטבוליזם על ידי אותו אנזים. תרופות אנטיכולינסטראז מגבירות את הרעילות של מינונים קונבנציונאליים של פרוקין, מעכבות את הידרוליזה. נובוקאין מטבוליזם מופחת גם בחולים עם פתולוגיה מולדת של פלזמה cholinesterase.

אזהרות

תגובות טוקסיות ניתן להימנע ברוב המקרים בכפוף למספר כללים:

• אין להתחיל בהרדמה ללא שאיפת חמצן עם מסכה;
• השתמש תמיד רק במינונים המומלצים.
• לפני הזרקה של הרדמה מקומית באמצעות מחט או קטטר, תמיד לבצע בדיקות aspirating;
• השתמש במינון בדיקה של תמיסה המכילה אפינפרין. אם המחט או הקטטר ממוקם לומן של הווריד, המינון הבדיקה תגרום לעלייה מהירה בקצב הלב לאחר 30-45 שניות לאחר ההזרקה. טכיקרדיה במהירות נעלמת, אבל במצב זה, ניטור קבוע ECG הוא הכרחי;
• אם יש צורך להשתמש בכמויות גדולות של תרופות או להזריק לו תוך ורידי (למשל, הרדמה אזורית תוך ורידי), להשתמש בסמים עם רעילות מינימלית ולהבטיח חלוקה איטית של תרופות בגוף;
• תמיד להזריק לאט (לא יותר מ 10 מ"ל / דקה) ולשמור על קשר מילולי עם המטופל, מי יכול מיד לדווח על ביטויים מינימליים של תגובה רעילה.

[37], [38], [39]