אובדן דיבור פתאומי: גורמים, תסמינים, אבחון

במקרה של אובדן דיבור פתאומי, יש לקבוע תחילה האם מדובר באנרתריה (כלומר, חוסר יכולת לבטא מילים עקב הפרעה בפעילות המתואמת של מנגנון הנשימה, יצירת הקול והמנגנון הארטיקולציוני עקב שיתוק, אטקסיה וכו') או אפזיה (כלומר, הפרעה בפרקסיס הדיבור).

משימה זו אינה קלה, גם כאשר המטופל בהכרה ומסוגל לבצע הוראות, דבר נדיר בדרך כלל בפתולוגיה חריפה. ניתן לענות על שאלות פשוטות בתשובות כן/לא, שהן אקראיות ב-50%. יתר על כן, אפילו עם אפזיה, מטופלים יכולים להבין את משמעות מה שהם שומעים בצורה יוצאת דופן, תוך שימוש באסטרטגיית "מילת המפתח", שבאמצעותה הם מבינים את המשמעות הכללית של הביטוי הודות למיומנויות מצביות ("פרגמטיות") קיימות, שאינן מושפעות מלקות דיבור.

בדיקה באמצעות פקודות פשוטות קשה אם המטופל סובל מהמיפלגיה ו/או מקובע. בנוסף, אפרקסיה נלווית עלולה גם היא להגביל את יכולות הרופא. במקרה של אפרקסיה דרך הפה, המטופל לא יוכל לבצע אפילו הוראות פשוטות למדי (למשל, "פתח את הפה" או "הוציא את הלשון").

קשה ללמוד את היכולת לקרוא, שכן קריאה דורשת שימור תגובה למחוות בעל פה ומיומנויות מוטוריות, אך לימוד דיבור כתוב יכול לעזור בקבלת ההחלטה הנכונה. בהמיפלגיה בצד ימין, נעשה שימוש במבחן הבא: המטופל מתבקש לסדר את המילים של משפט שלם בסדר הנכון, אותן הוא מקבל בצורה כתובה על דפי נייר נפרדים, מעורבבים. עם זאת, במקרים מסוימים, אפילו מומחה לאפאזיה מנוסה אינו יכול לקבל מיד את ההחלטה הנכונה (לדוגמה, כאשר המטופל אפילו לא מנסה לבטא לפחות צליל). יש לזכור כי עם הזמן התמונה יכולה להשתנות במהירות, ובמקום אפזיה, שהייתה למטופל בזמן הקבלה, דיסארתריה, כלומר הפרעת דיבור ארטיקולטורית גרידא, יכולה להתבטא במהירות. גיל המטופל משחק תפקיד גדול בקבלת האבחנה.

הסיבות העיקריות לאובדן דיבור פתאומי:

1. מיגרנה עם אאורה (מיגרנה אפזית)
2. שבץ מוחי בהמיספרה השמאלית
3. מצב פוסט-טיקטלי
4. גידול במוח או מורסה
5. פקקת של הסינוס הסגיטלי התוך-מוחי
6. דלקת המוח של נגיף הרפס סימפלקס
7. אילמות פסיכוגנית
8. אילמות פסיכוטית

מיגרנה עם אאורה

אצל חולים צעירים, מיגרנה עם אאורה היא החשד הראשון. במקרים אלה, קיים השילוב הטיפוסי הבא של תסמינים: אובדן דיבור חריף או תת-חריף (בדרך כלל ללא שיתוק), מלווה בכאב ראש, אשר התרחש שוב ושוב אצל המטופל בעבר ועשוי להיות מלווה או לא מלווה בשינויים במצב הנוירולוגי. אם התקף מיגרנה כזה התרחש לראשונה אצל מטופל נתון, מחקר של ההיסטוריה המשפחתית (אם אפשר) יכול לספק מידע שימושי, שכן ב-60% מהמקרים מחלה זו היא משפחתית.

סביר להניח שבדיקת EEG תחשוף מוקד של פעילות גל איטית באזור הטמפור-פריאטלי השמאלי, אשר עשויה להימשך 3 שבועות, בעוד שהדמיה נוירולוגית אינה מגלה כל פתולוגיה. שינויים מוקדיים בולטים ב-EEG, בהיעדר חריגות בתוצאות בדיקת הדמיה נוירולוגית ביום השני למחלה, מאפשרים באופן עקרוני קביעת אבחנה נכונה, למעט מקרים של הרפס אנצפליטיס (ראה להלן). לחולה לא אמורות להיות אוושות לב שיכולות להצביע על אפשרות של תסחיף קרדיוגני, שניתן לצפות בו בכל גיל. מקור אפשרי לתסחיף מזוהה (או נשלל) באמצעות אקו לב. האזנה לאווש כלי דם מעל כלי הצוואר פחות אמינה בהשוואה לדופלרוגרפיה באולטרסאונד. יש לבצע דופלרוגרפיה באולטרסאונד טרנסגולגולתי במידת האפשר. מטופל הסובל ממיגרנה ושייך לקבוצת הגיל 40 עד 50 עשוי לסבול מפגיעת כלי דם היצרות אסימפטומטית, אך האופי האופייני של כאב הראש, היפוך מהיר של התסמינים והיעדר שינויים מבניים במוח בהתאם לתוצאות שיטות בדיקה נוירו-דימות בשילוב עם השינויים שתוארו לעיל ב-EEG מאפשרים לנו לבצע את האבחנה הנכונה. אם התסמינים אינם מתקדמים, אין צורך בבדיקת CSF.

שבץ מוחי של ההמיספרה השמאלית

במקרה של הפרעת דיבור אצל מטופל קשיש, האבחנה הסבירה ביותר היא שבץ מוחי. ברוב מקרי הפרעת הדיבור כתוצאה משבץ מוחי, לחולה יש שיתוק או שיתוק בצד ימין, המיהיפסתזיה, לעיתים המיאנופסיה או פגם בשדה הראייה הימני. במקרים כאלה, הדמיה נוירולוגית היא הדרך היחידה להבדיל באופן מהימן בין דימום תוך מוחי לשבץ איסכמי.

אובדן דיבור כמעט תמיד מתרחש עם שבץ מוחי בחצי הכדור השמאלי. ניתן לראות זאת גם עם שבץ מוחי בחצי הכדור הימנית (כלומר, עם נזק להמיספרה הלא דומיננטית), אך במקרים אלה הדיבור משוחזר הרבה יותר מהר, וההסתברות להחלמה מלאה גבוהה מאוד.

אילמות עשויה להקדים את הופעת האפזיה במקרה של נזק לאזור ברוקה, היא תוארה גם בחולים עם נזק לאזור המוטורי הנוסף, בשיתוק פסאודובולברי חמור. באופן כללי, אילמות מתפתחת לרוב במקרה של נזק מוחי דו-צדדי: תלמוס, אזורים קדמיים של הציר הסינגולטי, נזק לפוטמן משני הצדדים, המוח הקטן (אילמות צרבלרית במקרה של נזק דו-צדדי חריף להמיספרות הצרבלריות).

הפרעה חמורה של ההיגוי עלולה להתרחש עם הפרעה של זרימת הדם באגן הוורטברובזילי, אך היעדר מוחלט של דיבור נצפה רק עם חסימה של עורק הבזיל, כאשר מתפתחת מוטיזם אקינטי, שהיא תופעה נדירה למדי (נזק דו-צדדי למזנצפלון). מוטיזם כהיעדר קוליות אפשרי גם עם שיתוק דו-צדדי של שרירי הלוע או מיתרי הקול ("מוטיזם פריפריאלי").

מצב פוסט-טיקטלי (מצב לאחר התקף)

בכל קבוצות הגיל למעט תינוקות, אובדן דיבור עשוי להיות תופעה פוסט-אקטלית. ההתקף עצמו עלול להיעלם מבלי משים, ונשיכת לשון או שפתיים עשויה להיעדר; עלייה בקריאטין פוספוקינאז בדם עשויה להצביע על התקף, אך ממצא זה אינו אמין מבחינת אבחון.

לעיתים קרובות, EEG מקל על האבחון: נרשמת פעילות כללית או מקומית של גלים איטיים וחדים. הדיבור משוחזר במהירות, והרופא ניצב בפני המשימה לקבוע את סיבת ההתקף האפילפטי.

גידול במוח או מורסה

ייתכן שחסר בהיסטוריה של חולים עם גידול במוח או מורסה מידע בעל ערך: לא היה כאב ראש, לא היו שינויים התנהגותיים (אספונטניות, השטחה של הרגש, אדישות). ייתכן גם שלא יהיה תהליך דלקתי ברור באיברי אף אוזן גרון. אובדן פתאומי של הדיבור עלול להתרחש: עקב קרע בכלי הדם המספק דם לגידול ודימום שנוצר לתוך הגידול; עקב עלייה מהירה בבצקת פריפוקלית; או - במקרה של גידול או מורסה בחצי הכדור השמאלי - עקב התקף אפילפטי חלקי או כללי. אבחון נכון אפשרי רק על ידי בדיקה שיטתית של המטופל. יש צורך בבדיקת EEG, שיכולה לתעד מוקד של פעילות גלים איטיים, שאת נוכחותה לא ניתן לפרש באופן חד משמעי. עם זאת, נוכחות גלי דלתא איטיים מאוד בשילוב עם האטה כללית של הפעילות החשמלית של המוח עשויה להצביע על מורסה מוחית או גידול בחצי הכדור.

במקרה של גידול וגם של מורסה, טומוגרפיה ממוחשבת יכולה לחשוף תהליך תוך-מוחי נפחי בצורת מוקד בצפיפות נמוכה עם או בלי ספיגת חומר ניגוד. במקרה של מורסה, לעיתים קרובות יש בצקת פריפוקלית בולטת יותר.

פקקת של הסינוס הסגיטלי התוך-מוחי

ישנה השלישייה האופיינית הבאה של תסמינים שעשויים להצביע על טרומבוז תוך-מוחי בסינוסים: התקפים אפילפטיים חלקיים או כלליים, תסמינים מוקדיים בחצי הכדור, ירידה ברמת הערות. EEG רושמת פעילות כללית של גלים איטיים במשרעת נמוכה על פני כל ההמיספרה, המשתרעת גם להמיספרה הנגדית. בהדמיה נוירולוגית, טרומבוז בסינוסים מסומן על ידי בצקת בחצי הכדור (בעיקר באזור הפאראסגיטלי) עם דימומים דיאפטידיים, עוצמת יתר של האות בסינוס/ים ואזור בצורת דלטאיד שאינו צובר את חומר הניגוד המוזרק ומתאים לסינוס הפגוע.

דלקת המוח של נגיף הרפס סימפלקס (HSV)

מאחר ודלקת מוח הרפסית הנגרמת על ידי HSV משפיעה בעיקר על האונה הטמפורלית, אפזיה (או פרפזיה) היא לעתים קרובות התסמין הראשון. בדיקת EEG מגלה פעילות מוקדית של גלים איטיים, אשר, עם רישום חוזר של EEG, הופכת לקומפלקסים תלת-פאזיים (שלשות) המתרחשים באופן תקופתי. בהדרגה, קומפלקסים אלה מתפשטים למוליכים המצחיים והנגדיים. הדמיה נוירולוגית מגלה אזור בעל צפיפות נמוכה, אשר במהרה רוכש את המאפיינים של תהליך נפחי ומתפשט מהחלקים העמוקים של האונה הטמפורלית לאונה המצחית, ולאחר מכן נגדי, תוך מעורבות בעיקר של אזורים הקשורים למערכת הלימבית. סימנים לתהליך דלקתי נמצאים בנוזל השדרה. למרבה הצער, אימות של זיהום HSV על ידי הדמיה ישירה של חלקיקים נגיפיים או על ידי ניתוח אימונופלואורסצנציה אפשרי רק עם עיכוב זמן משמעותי, בעוד שיש להתחיל טיפול אנטי-ויראלי מיד עם החשד הראשון לדלקת מוח נגיפית (בהתחשב בכך ששיעור התמותה מדלקת מוח HSV מגיע ל-85%).

אילמות פסיכוגנית

אילמות פסיכוגנית מתבטאת בהיעדר דיבור מגיב וספונטני עם יכולת שימור לדבר ולהבין דיבור המופנה למטופל. תסמונת זו ניתן לראות בתמונה של הפרעות המרה. צורה נוספת של אילמות נוירוטית אצל ילדים היא אילמות אלקטיבית (סלקטיבית, המתרחשת כאשר מתקשרים עם אדם אחד בלבד).

מוטיזם פסיכוטי הוא מוטיזם בתמונה של תסמונת השליליות בסכיזופרניה.

בדיקות אבחון לאובדן דיבור פתאומי

בדיקת דם כללית וביוכימית; שקיעת דם (ESR); בדיקת קרקעית המוח; בדיקת נוזל מוחי שדרתי; CT או MRI; הדמיית דופלר באולטרסאונד של העורקים הראשיים של הראש; התייעצות עם נוירופסיכולוג יכולה להיות לעזר רב ערך.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]