תימומה אצל מבוגרים וילדים

בין הגידולים הנדירות למדי, מומחים מבחינים בתימומה, שהיא גידול של רקמת האפיתל של התימוס, אחד האיברים הלימפואידים-בלוטתיים העיקריים של מערכת החיסון.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מבין כל סוגי הסרטן, שיעור גידולי התימוס נמוך מ-1%. ארגון הבריאות העולמי מעריך את שכיחות התימומה ב-0.15 מקרים לכל 100,000 איש. לדוגמה, בסין, שכיחותה הכוללת של תימומה ממאירה היא 6.3 מקרים לכל 100,000 איש. [ 1 ]

תימומה של המדיאסטינום הקדמי, המהווה 90% מכלל הגידולים של בלוטת התימוס, מהווה 20% מהגידולים במיקום זה - בחלק העליון של בית החזה, מתחת לעצם החזה.

במקרים אחרים (לא יותר מ-4%) הגידול יכול להופיע באזורים אחרים, וזוהי תימומה של המדיאסטינום.

גורם ל תימומות

הביולוגיה והסיווג של גידולים הקשורים לתימוס הם סוגיות רפואיות מורכבות, והגורמים המדויקים לתימומה טימית עדיין אינם ידועים. גידול זה נמצא באופן שווה אצל גברים ונשים, ותימומה נמצאת לרוב אצל מבוגרים.

אבל גידול של בלוטת התימוס אצל צעירים, כמו גם תימומה אצל ילדים, הוא נדיר. למרות שהתימוס (בלוטת התימוס) פעילה ביותר בילדות, מכיוון שמערכת החיסון המתפתחת דורשת מספר רב של לימפוציטים מסוג T, המיוצרים על ידי בלוטה זו.

בלוטת התימוס, המגיעה לגודלה הגדול ביותר במהלך גיל ההתבגרות, מתפתלת בהדרגה (פוחתת בגודלה) אצל מבוגרים, ופעילותה התפקודית מינימלית.

מידע נוסף בחומר - פיזיולוגיה של בלוטת התימוס (תימוס)

גורמי סיכון

גם גורמי סיכון תורשתיים או סביבתיים הגורמים להתפתחות תימומה לא זוהו. וכיום, גיל ומוצא אתני נחשבים לגורמי סיכון שאושרו על ידי סטטיסטיקות קליניות.

הסיכון לסוג זה של ניאופלזמה עולה עם הגיל: תימומות נצפות לעתים קרובות יותר אצל מבוגרים בגילאי 40-50, כמו גם לאחר 70 שנה.

על פי אונקולוגים אמריקאים, בארצות הברית גידול זה נפוץ ביותר בקרב אסייתים, אפרו-אמריקאים ותושבי איי האוקיינוס השקט; תימומה היא הפחות שכיחה בקרב לבנים והיספנים. [ 2 ]

פתוגנזה

כמו הגורמים, הפתוגנזה של התימומה נותרה בגדר תעלומה, אך החוקרים לא איבדו תקווה לפתור אותה ובוחנים גרסאות שונות, כולל קרינת UV וקרינה.

התימוס מייצר לימפוציטים מסוג T, מבטיח את נדידתם לאיברי הלימפה ההיקפיים, ומשרה ייצור נוגדנים על ידי לימפוציטים מסוג B. בנוסף, איבר לימפואידי-בלוטי זה מפריש הורמונים המווסתים את ההתמיינות של לימפוציטים ואת האינטראקציות המורכבות של תאי T בתימוס וברקמות של איברים אחרים.

תימומה היא גידול אפיתליאלי וגדלה באיטיות - עם התפשטות של תאי אפיתל מדולריים תקינים או שעברו שינוי (בדומה לתאי אפיתל תקינים). מומחים מציינים כי תאי האפיתל המרכיבים תימומה ממאירה עשויים שלא להראות סימנים אופייניים לממאירות, מה שקובע את המאפיינים הציטולוגיים של גידול זה. והתנהגותו הממאירה, שנצפתה ב-30-40% מהמקרים, מורכבת מחדירה לאיברים ולמבנים הסובבים.

ניתוח הקשר בין תימומה למחלות אחרות הראה שכמעט כולן הן אוטואימוניות באופיין, דבר שעשוי להצביע על סבילות לקויה של תאים בעלי מערכת חיסון תקינה ועל היווצרות תגובה אוטואימונית מתמשכת (אוטוראקטיביות תאית). המצב הנלווה הנפוץ ביותר (אצל שליש מהחולים) הוא מיאסטניה עם תימומה. מיאסטניה גרביס קשורה לנוכחות נוגדנים עצמיים לקולטני אצטילכולין של סינפסות עצב-שריריות או לאנזים טירוזין קינאז שרירי.

כמו כן, נמצא קשר בין גידולים מסוג זה לבין מחלות אוטואימוניות המופיעות בו זמנית כגון: פולימיוזיטיס ודרמטומיוזיטיס, זאבת אדמנתית מערכתית, אפלזיה של כדוריות הדם האדומות (במחצית מהחולים), היפוגמגלובולינמיה (ב-10% מהחולים), דרמטוזות בולוסיות (פמפיגוס), אנמיה מזיקה או מגלובלסטית (מחלת אדיסון), קוליטיס כיבית לא ספציפית, מחלת קושינג, סקלרודרמה, זפק רעיל מפושט, דלקת בלוטת התריס של השימוטו, דלקת עורקים לא ספציפית (תסמונת טקיאסו), תסמונת סיוגרן, היפרפאראתירואידיזם (עודף הורמון פרתירואיד), מחלת סימונדס (פאן-היפופיטואיטיזם), תסמונת גוד (כשל חיסוני משולב של תאי B ו-T).

תסמינים תימומות

ב-30-50% מהמקרים, אין תסמינים של גדילת גידול ברקמת האפיתל של בלוטת התימוס, וכפי שמציינים רדיולוגים, תימומה מתגלה במקרה בצילום רנטגן של החזה (או סריקת CT) במהלך בדיקה שבוצעה מסיבה אחרת.

אם הגידול מתבטא, הסימנים הראשונים מורגשים בצורה של אי נוחות ולחץ בחזה ובחלל הרטרוסטרנלי, אשר עשויים להיות מלווים בקוצר נשימה, שיעול מתמשך, כאבים בחזה בעלי אופי לא מוגדר וסימנים אחרים של תסמונת הווריד הנבוב העליון.

חולים עם מיאסטניה גרביס עם תימומה מתלוננים על עייפות וחולשה (לדוגמה, קושי בהרמת זרוע כדי לסרק את שיערם), ראייה כפולה (דיפלופיה), קושי בבליעה (דיספאגיה) וצניחת העפעפיים העליונים (פטוזיס). [ 3 ], [ 4 ]

שלבים

צמיחת התימומה ומידת הפולשנות שלה נקבעות על ידי שלבים:

I - הגידול עטוף לחלוטין ואינו גדל לתוך רקמת השומן של המדיאסטינום;

IIA – נוכחות תאי גידול מחוץ לקפסולה – חדירה מיקרוסקופית דרך הקפסולה אל תוך רקמת השומן שמסביב;

IIB – חדירה מקרוסקופית דרך הקפסולה;

III – פלישה מקרוסקופית של איברים סמוכים;

IVA – ישנן גרורות פלאורליות או פריקרדיאליות;

IVB – נוכחות של גרורות לימפטיות או המטוגניות באזורים חוץ-בית-חזה.

טפסים

התנהגותם של גידולים אלה אינה צפויה, ורובם מסוגלים להתפתח לסרטן ולהתפשט מעבר לבלוטה. לכן, תימומות יכולות להיות שפירות או ממאירות; תימומה ממאירה (או פולשנית) היא גידול שמתנהג בצורה אגרסיבית. רוב המומחים המערביים מסווגים תימומה כניאופלזיה ממאירה. [ 5 ]

לאחר שילוב וסיסטמטיזציה של סיווגים קיימים של גידולי התימוס, חילקו מומחי ארגון הבריאות העולמי את כל סוגי התימומות בהתאם לסוגן ההיסטולוגי.

סוג A הוא תימומה מדולרית המורכבת מתאי אפיתל ניאופלסטיים של התימוס (ללא אטיפיה גרעינית); ברוב המקרים, הגידול עטוף ובעל צורה אליפסה.

סוג AB הוא תימומה מעורבת, הכוללת תערובת של תאי אפיתל עגולים ותאי כישור או רכיבים לימפוציטיים ואפיתליים.

סוג B1 הוא תימומה קורטיקלית, המורכבת מתאים הדומים לתאי האפיתל של הבלוטה וקליפת המוח שלה, כמו גם אזורים הדומים למדולה של בלוטת התימוס.

סוג B2 הוא תימומה קורטיקלית, שהרקמה החדשה שלה מכילה תאי אפיתל רשתיים נפוחים עם גרעינים שלפוחיות ומערכים של תאי T וזקיקי תאי B. תאי גידול יכולים להצטבר ליד כלי הדם של בלוטת התימוס.

סוג B3 - תימומה אפיתלית או סקוואמואידית; מורכבת מתאי אפיתל פוליגונליים הגדלים למלריים עם או בלי אטיפיה, כמו גם לימפוציטים לא ניאופלסטיים. נחשבת לקרצינומה תימית ממוינת היטב.

סוג C - קרצינומה תימית עם אטיפיה היסטולוגית של תאים.

כאשר תימומה מתנהגת באופן אגרסיבי ופולשני, היא נקראת לפעמים ממאירה.

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים של תימומה נובעים מיכולתם של גידולים אלה לגדול לאיברים סמוכים, מה שמוביל לשיבוש תפקודיהם.

גרורות מוגבלות בדרך כלל לבלוטות הלימפה, הפלאורה, קרום הלב או הסרעפת, וגרורות חוץ-בית-חזה (מחוץ לחזה) - לעצמות, שרירי שלד, כבד, דופן הבטן - הן נדירות.

בנוכחות תימומה, לחולים יש סיכון מוגבר כמעט פי ארבעה לפתח סרטן, וניתן למצוא גידולים ממאירים משניים בריאות, בלוטת התריס ובלוטות הלימפה.

בנוסף, תימומה - אפילו לאחר כריתה מלאה - יכולה לחזור. כפי שמראה הפרקטיקה הקלינית, הישנות של תימומה מתרחשת ב-10-30% מהמקרים 10 שנים לאחר הסרה.

אבחון תימומות

בנוסף לאנמנזה ולבדיקה, אבחון תימומה כולל מגוון רחב של בדיקות. הבדיקות שנקבעו נועדו לזהות מחלות נלוות ונוכחות של תסמונת פארא-נאופלסטית, וכן לקבוע את התפשטות הגידול האפשרית. זוהי בדיקת דם קלינית כללית ומלאה, ניתוח נוגדנים, רמת הורמוני בלוטת התריס והורמון פאראתירואיד, ACTH וכו'. [ 6 ]

אבחון אינסטרומנטלי כולל הדמיה באמצעות צילום רנטגן חובה של בית החזה (בהטלה ישירה ורוחבית), אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת. ייתכן שיהיה צורך גם לבצע MRI של בית החזה או PET (טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים).

בצילום רנטגן, תימומה נראית כצל סגלגל, בעל קווי מתאר אחידים או גליים קלים - צפיפות אונתית של רקמה רכה, המוסטת מעט הצידה יחסית למרכז בית החזה.

ב-CT, תימומה נראית כהצטברות גדולה של רקמה ניאופלסטית באזור המדיאסטינום.

באמצעות ביופסיה של שאיבה במחט עדינה (בקרת CT), מתקבלת דגימת רקמת גידול לבדיקה היסטולוגית. למרות שהיכולת לקבוע בצורה המדויקת ביותר את סוג הגידול אפשרית רק בהיסטולוגיה לאחר הניתוח - לאחר הסרתה: עקב ההטרוגניות ההיסטולוגית של התימומות, מה שמסבך את סיווגן לסוג ספציפי.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת צריכה לקחת בחשבון את האפשרות שלמטופל: תימומגליה, היפרפלזיה טימית, תימוליפומה, לימפומה, צורה נודולרית של זפק רטרוסטרנלי, ציסטה פריקרדיאלית או שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית-החזה.

יַחַס תימומות

ככלל, הטיפול בגידול טימי אפיתליאלי בשלב I מתחיל בניתוח להסרת התימומה (על ידי ניתוח עצם מלא) עם כריתה בו זמנית של בלוטת התימוס - כריתת תימקטומיה. [ 7 ]

טיפול כירורגי בגידולים בשלב II כרוך גם בהסרה מלאה של התימוס עם טיפול קרינתי אדג'ובנטי אפשרי (עבור גידולים בסיכון גבוה).

בשלבים IIIA-IIIB ו-IVA, משולבים השלבים הבאים: ניתוח (כולל הסרת גרורות בחלל הצדר או בריאות) - לפני או אחרי כימותרפיה או הקרנות. כימותרפיה באמצעות פרפוזיה, טיפול ממוקד וטיפול בהקרנות ניתנים לשימוש במקרים בהם הסרת הגידול אינה מביאה להשפעה הצפויה, או שהגידול פולשני במיוחד. [ 8 ]

כימותרפיה משתמשת בדוקסורוביצין, ציספלטין, וינקריסטין, סוניטיניב, ציקלופוספמיד ותרופות נוגדות סרטן אחרות. כימותרפיה ניתנת לכל החולים שאינם ניתנים לניתוח. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

הטיפול בתימומה בשלב IVB מתבצע על פי תוכנית אישית, מכיוון שלא פותחו המלצות כלליות.

תַחֲזִית

תימומות גדלות לאט, והסיכויים לריפוי מוצלח גבוהים בהרבה כאשר הגידול מתגלה בשלבים מוקדמים.

ברור שעבור גידולי תימומה בשלבים III-IV, בהשוואה לגידולים בשלבים I-II, הפרוגנוזה פחות טובה. על פי נתונים סטטיסטיים של האגודה האמריקאית לסרטן, אם שיעור ההישרדות לחמש שנים עבור שלב I מוערך ב-100%, עבור שלב II - ב-90%, אז עבור גידולי תימומה בשלב III הוא 74%, ועבור שלב IV - פחות מ-25%.