דלקת עור אטופית

אטופיק דרמטיטיס היא דלקת חוזרת חריפה, תת-אקוטית או כרונית של האפידרמיס והדרמיס, המאופיינת בגירוד חמור, ובעלת דינמיקה מסוימת הקשורה לגיל.

המונח "אטופיק דרמטיטיס" הוצע לראשונה בשנת 1923 על ידי סובזברגר עבור עור חולה המלווה ברגישות מוגברת לאלרגנים שונים. מחלות אלרגיות (קדחת השחת, נזלת אלרגית, אסתמה) נמצאות לעיתים קרובות בהיסטוריה או אצל קרובי משפחה. הגדרה זו מותנית ואין הגדרה מקובלת של אטופיק דרמטיטיס בספרות המדעית, מכיוון שהמונח אינו חל על אף מצב קליני מוגדר בבירור, אלא על קבוצה הטרוגנית של חולים עם דלקת שטחית כרונית של העור. מילים נרדפות לאטופיק דרמטיטיס הן אקזמה אטופית, אקזמה חוקתית, אלרגית דרמטיטיס, נוירודרמטיטיס, גירוד צרבת, דיאתזה אקסודטיבית-קטרלית, דיאתזה אלרגית, אקזמה בילדות. מגוון המונחים משקף את טרנספורמציה פאזית של אלמנטים עוריים ואת מהלך המחלה הכרוני והחוזר.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אטופיק דרמטיטיס מופיעה בכל המדינות, בשני המינים ובקבוצות גיל שונות.

שכיחותן של מחלות אטופיות נמצאת במגמת עלייה. הן משפיעות על כ-5 עד 20% מהאוכלוסייה, לרוב מתבטאות כנזלת אלרגית ודלקת עור אטופית (כ-50%) ופחות בתדירות כאסתמה. דלקת עור אטופית מתבטאת ברוב המקרים כבר בינקות, לרוב בין חודשיים לשלושה חודשים לחיים. המחלה יכולה להופיע גם בילדות מאוחרת יותר. על פי מדענים, דלקת עור אטופית היא מחלת העור השמינית בשכיחותה בקרב אנשים מתחת לגיל 25. המחלה מופיעה בינקות, בילדות המוקדמת, בגיל ההתבגרות ובמבוגרים. גברים חולים לרוב בינקות ובילדות, ונשים - בגיל המאוחר ובבגרות. ביטויים ראשוניים של דלקת עור אטופית לאחר גיל ההתבגרות הם נדירים יחסית.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל דלקת עור אטופית

אטופיק דרמטיטיס משפיע בעיקר על ילדים במדינות מפותחות; לפחות 5% מהילדים בארצות הברית מושפעים. כמו אסטמה, היא עשויה להיות קשורה לתגובה חיסונית פרו-אלרגית או פרו-דלקתית של תאי T. תגובות כאלה שכיחות ביותר במדינות מפותחות, בהן נוטות להיות משפחות קטנות יותר, היגיינה טובה יותר בתוך הבית וחיסונים מוקדמים, אשר מגנים על ילדים מפני זיהומים ואלרגנים אך מדכאים את התגובה הפרו-אלרגית של תאי T ומוביל לסבילות.

אטופיק דרמטיטיס מתפתחת תחת השפעת גורמים סביבתיים המעוררים תגובות אימונולוגיות, בדרך כלל אלרגיות (למשל, בתיווך IgE) אצל אנשים עם נטייה גנטית מוגברת. גורמים סיבתיים כוללים מזון (חלב, ביצים, סויה, חיטה, בוטנים, דגים), אלרגנים בשאיפה (קרדית אבק, עובש, קשקשים) והתיישבות של סטפילוקוקוס אאורוס על העור עקב מחסור בפפטידים אנטי-מיקרוביאליים אנדוגניים. אטופיק דרמטיטיס לרוב בעל מרכיב גנטי, ולכן הוא משפחתי.

אקזמה קפוסי הרפטיפורמיס היא צורה נפוצה של הרפס סימפלקס המופיעה אצל חולים עם אטופיק דרמטיטיס. צבירים אופייניים של שלפוחיות נוצרים לא רק במקום הפריחה אלא גם על עור בריא. לאחר מספר ימים, הטמפרטורה עולה ומתפתחת אדנופתיה. הפריחה נגועה לעיתים קרובות בסטפילוקוקוס. לעיתים מתפתחים וירמיה וזיהום של איברים פנימיים, מה שעלול להוביל למוות. כמו בזיהומי הרפס אחרים, הישנות אפשרית.

זיהומי עור פטרייתיים ולא הרפטיים, כגון יבלות ורכיכה קונטגיוסום, עלולים גם הם לסבך דלקת עור אטופית.

גורמים אקסוגניים (ביולוגיים, פיזיקליים וכימיים) ואנדוגניים (מערכת העיכול, מערכת העצבים, נטייה גנטית, הפרעות חיסוניות) משתתפים בהתפתחות של דלקת עור אטופית. התפקיד המוביל בפתוגנזה של דלקת עור אטופית שייך לנטייה תורשתית. ב-70-80% מהילדים עם דלקת עור אטופית, יש רמה גבוהה של IgE בסרום, הנשלטת על ידי הגן IL-4. אם הסיכון באוכלוסייה לפתח דלקת עור אטופית הוא 11.3%, אז אצל ילדים בתקופת ניסיון הוא 44.8%. בחולים עם דלקת עור אטופית, אטופיה משפחתית מתרחשת פי 3-5 יותר מאשר אצל אנשים בריאים. בעיקר, יש קשר למחלות אטוניות מצד האם (60-70%), פחות - מצד האב (18-22%). נקבע כי דלקת עור אטופית מתפתחת ב-81% מהילדים אם שני ההורים סובלים מאטופיק דלקת עור וב-56% כאשר רק הורה אחד סובל. על פי כמה מדענים, אטופיק דרמטיטיס עוברת בתורשה בצורה פוליגנית.

על פי תפיסות מודרניות, המקום החשוב ביותר בתפקוד מערכת החיסון שייך לתאי T בעלי פעילות עוזרת וירידה במספר ובפעילות התפקודית של מדכאי T. ניתן להציג את האימונופתוגנזה של דלקת עור אטופית באופן הבא: כתוצאה מהפרת שלמות הממברנות הביולוגיות, מתרחשת חדירת אנטיגן (חיידקים, וירוסים, כימיקלים וכו') לסביבה הפנימית של הגוף ואנטיגנים אלה מזוהים על ידי תאים מציגי אנטיגן - APC (מקרופאגים, תאי לנגרהנס, קרטינוציטים ולויקוציטים), אשר מפעילים לימפוציטים מסוג T, ותהליך ההתמיינות של תאי T עוזרים מסדר ראשון ושני משופר. נקודת המפתח היא קלצינורין (או פוספטאז תלוי סידן), שתחת השפעתו הגורם הגרעיני של לימפוציטים מסוג T מופעלים גרנולופלסטינציה לתוך הגרעין. כתוצאה מכך, מתרחשת הפעלה של תאי T מסדר שני, אשר מסנתזים ומפרישים ציטוקינים מעודדי דלקת - אינטרלוקינים (IL 4, IL 5, IL 13 וכו'). IL 4 הוא הגורם העיקרי להשראת סינתזת IgE. ישנה גם עלייה בייצור נוגדנים ספציפיים ל-IgE. לאחר מכן, בהשתתפות תאי מאסט, המייצרים היסטמין, סרוטונין, ברדיקינין וחומרים פעילים ביולוגית אחרים, מתפתח השלב המוקדם של התגובה ההיפר-ארגית. לאחר מכן, בהיעדר טיפול, מתפתח השלב המאוחר התלוי ב-IgE, המאופיין בחדירה לעור על ידי לימפוציטים מסוג T, הקובעים את כרוניקה של התהליך האלרגי.

בהתפתחות של דלקת עור אטופית, מיוחסת חשיבות רבה למצב התפקודי של מערכת העיכול. התגלה תפקוד לקוי של קשר ויסות הגסטרין, הכולל חוסר שלמות של עיכול הקודקוד, פעילות לא מספקת של אנזימים בעיבוד כימה וכו'. אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם, סיבה שכיחה לדלקת עור אטופית היא צריכת ביצי עוף, חלבונים, חלב פרה ודגנים. מהלך דלקת העור האטופית מחמיר על ידי התפתחות דיסבקטריוזיס עקב שימוש בלתי מבוקר באנטיביוטיקה, קורטיקוסטרואידים, נוכחות מוקדי זיהום כרוני, מחלות אלרגיות (אסטמה, נזלת), נפרופתיה דיסמטבולית, הלמינטיאזיס.

חשיבות דפוסי התורשה בדלקת עור אטופית

דפוס התורשה עדיין אינו ברור בכל הפרטים ואינו קשור לגן יחיד. נראה שגם השפעת מערכת HLA נעדרת. ההסתברות למחלה אצל ילד עם הורה אחד עם אטופיה מוערכת ב-25-30%. אם שני ההורים אטופיים, היא עולה משמעותית ועומדת על 60%. סביר להניח שקיימת תורשה פוליגנית. לא מדובר במחלה אטופית ספציפית שעוברת בתורשה, אלא בנטייה לתגובה אטופית של מערכות שונות. לכ-60-70% מהחולים יש היסטוריה משפחתית חיובית של אטופיה. מסיבה זו, איסוף קפדני של אנמנזה משפחתית ואישית, תוך התחשבות במחלות אטופיות, בעל ערך אבחוני לקביעת דלקת עור אטופית. בנוסף לנטייה תורשתית, גם גורמים חיצוניים, המבוססים על גורמים אישיים, ממלאים תפקיד חשוב. בין הגורמים הסביבתיים המעוררים מחלות אטופיות של דרכי הנשימה או המעיים, חשובים לא רק אלרגנים משאיפה (קרדית אבק הבית, אבקת צמחים, שיער בעלי חיים) או אלרגנים ממזון (לעתים קרובות יחד עם אורטיקריה אלרגית) - כגון חלבון חלב, פירות, ביצים, דגים, חומרים משמרים, אלא גם גורמים אישיים כמו לחץ או הפרעות פסיכו-וגטטיביות ופסיכוסומטיות נלוות.

איכטיוזיס וולגרית נצפית בכ-30% מהמקרים, עם תדירות גבוהה אף יותר של עור יבש (אסטאטוזיס, סבסטאזיס) עם תכולת שומנים משתנה וחדירות מים מוגברת (תפקוד מחסום לקוי). לחולים רבים יש כף יד איכטיוטית אופיינית עם דפוס ליניארי מובהק - היפרליניאריות. ויטיליגו שכיח יותר בחולים עם אטופיק דרמטיטיס, ואלופציה אראטה בחולים כאלה בעלת פרוגנוזה שלילית (סוג אטופי של התקרחות). כמו כן ראוי לציין, אם כי נדיר מאוד, היווצרות אנומליות עיניים כגון קטרקט אטופי, במיוחד אצל צעירים, ופחות קרטוקונוס. קיים קשר עם דיסידרוזיס, אקזמה דיסידרטית של כפות הידיים ואורטיקריה. הקשר עם מיגרנה שנוי במחלוקת, אך הוא אינו נחשב מבוסס באופן מהימן.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורמי סיכון

בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות דלקת עור אטופית. ככל הנראה, הדבר נובע משימוש תכוף במזונות אלרגניים, חיסונים, נטילת תרופות שונות, בעיקר אנטיביוטיקה, וזיהום סביבתי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

פתוגנזה

אטופיק דרמטיטיס היא מחלה תורשתית בעלת אופי רב-גורמי עם ליקוי גנטי בתפקוד מדכאי לימפוציטים מסוג T, חסימה חלקית בו זמנית של קולטני בטא-אדרנרגיים ומנגנון IgE-גלובולין תלוי-בטא של תגובות חיסוניות פתולוגיות. התסמין העיקרי הוא גירוד. נגעי העור נעים בין אדמומיות בינונית ועד ליכניפיקציה חמורה. האבחון מבוסס על היסטוריה רפואית וראיות קליניות. בטיפול משתמשים בקרמים לחותיים וגלוקוקורטיקואידים מקומיים. בנוסף, יש להימנע מגורמים אלרגיים ומגרים.

דלקת עור אטופית מאופיינת בשונות גיל, מהלך כרוני חוזר, נגעים דלקתיים מגרדים בעור עם פולימורפיזם אמיתי (אריתמה, פפולות, שלפוחיות), ליכניפיקציה; טופוגרפיה סימטרית של פריחות, בהתאם לדינמיקה האבולוציונית; לעיתים קרובות בשילוב עם הפרעות תפקודיות של מערכת העצבים, הפרעות חיסוניות, נגעים אטופיים של איברי הנשימה.

דלקת עור אטופית (AD) היא מסוג תלוי-IgE (אקסוגני ב-70-80% מהמקרים) או בלתי תלוי-IgE (אנדוגני ב-20-30% מהמקרים). דלקת עור תלוית-IgE נחקרה טוב יותר; דלקת עור אטופית בלתי תלויה ב-IgE היא אידיופתית וללא נטייה משפחתית למחלה.

מבין מחלות העור, אטופית דרמטיטיס תופסת מקום מיוחד בדרמטולוגיה בשל האטיופתוגנזה הלא ברורה שלה, מהלך כרוני ובעיות טיפוליות נלוות. בספרות קיימים כמאה כינויים למחלה זו. בניגוד לספרות האנגלית והצרפתית, בה נקבע המושג "אטופיק דרמטיטיס" או "אקזמה אטופית", מקורות גרמניים משתמשים לעתים קרובות יותר במונחים "אטופיק אקזמה", "אנדוגנית אקזמה", "נוירודרמטיטיס מפושטת", "אטופיק נוירודרמטיטיס". קליידוסקופ טרמינולוגי כזה מסבך את עבודתם של רופאים מתרגלים ויוצר בלבול בזיהוי המחלה. מומלץ לדבוק בשני מונחים שווים וחד משמעיים: "אטופיק דרמטיטיס" ו-"אטופיק נוירודרמטיטיס", אם כי במדריכים בשפה האנגלית לדרמטולוגיה השם "אטופיק אקזמה" משמש לעתים קרובות גם כן.

הקושי ביישום המונח "מחלה אטופית" הוא שנזלת אלרגית, דלקת הלחמית האלרגית ואסתמה אלרגית הן תגובות אלרגיות מיידיות בתיווך IgE (סוג I לפי קומבס וג'ל), בעוד שדלקת עור אטופית היא ככל הנראה אינטראקציה מורכבת של מספר גורמים אימונולוגיים ולא אימונולוגיים, שחלקם עדיין אינם ידועים. עובדה זו מסבירה גם את הקשיים בטרמינולוגיה הקיימים עד היום. המונח נוירודרמטיטיס, שהוצע על ידי ברוק בשנת 1891, מצביע על קשר פתוגנטי משוער עם מערכת העצבים, שכן גירוד חמור נחשב לגורם המעורר את המחלה. המילים הנרדפות נוירודרמטיטיס קונסטיטוציונית או אטופית המשמשות עם שם זה מצביעות, בפרט, על המשמעות הפתוגנית של גורמים משפחתיים או תורשתיים, בעוד שהשמות אקזמה אטופית, אקזמה אנדוגנית או אקזמה קונסטיטוציונית מתמקדים יותר בפריחות אקזמטיות.

התיאוריה האימונולוגית משכה תשומת לב רבה יותר, אך האירועים הגורמים לתגובה טרם זוהו. הן חסינות הומורלית והן חסינות תאית אינן תקינות. נראה כי IgE מגורה על ידי אנטיגנים ספציפיים. הוא ממוקם בתאי מאסט וגורם להם לשחרר מתווכים דלקתיים. גורמים תאיים נתמכים על ידי רגישות וחזרה של זיהומים ויראליים, כולל הרפס סימפלקס, רכיכות קונטגיוזום ויבלות. חולים עמידים לעיתים קרובות לרגישות לדיניטרוכלורובנזן. נוכחות של מספר מופחת של לימפוציטים מסוג T עשויה להצביע על מחסור בתת-קבוצות החיוניות של תאי T השולטות בייצור אימונוגלובולינים על ידי תאי B ותאי פלזמה, כך שרמות ייצור ה-IgE גבוהות. בנוסף, הפעילות הפגוציטית מצטמצמת והכימוטקסיס של נויטרופילים ומונוציטים נפגע. גורם נוסף התומך בבסיס האימונולוגי הוא נוכחות של מספר משמעותי של סטפילוקוקים על העור החולה והבריא של חולים עם אטופיק דרמטיטיס.

תיאוריית הבטא-אדרנרגית נתמכת על ידי מספר תגובות עוריות חריגות. אלו כוללות תגובות מוגזמות של הצרת כלי דם עוריים, דרמוגרפיה לבנה, התבהרות מאוחרת לגירויים כולינרגיים ותגובה פרדוקסלית לחומצה ניקוטינית. רמות נמוכות של cAMP עשויות להגביר את שחרור המתווך מתאי מאסט ובזופילים.

הפרעות בחסינות הומורלית

אנשים עם נטייה תורשתית לאטופיה מגיבים למגע עם חומרים סביבתיים (אלרגנים) ברגישות מיידית. רגישות כזו מאושרת על ידי תגובה אורטיקרית מיידית במהלך בדיקה תוך-עורית. מבחינה אימונולוגית, זוהי תגובה אלרגית מיידית (סוג I לפי קומבס וג'ל). אדם בריא אינו מגיב למגע עם חומרים כאלה הנמצאים בסביבה. עם זאת, לא ניתן לצמצם את מהותה של דלקת עור אטופית לתגובה אלרגית אחת כזו של האורגניזם האטופי.

תגובות מיידיות חיוביות לאלרגנים במזון ובשאיפה מזוהות על ידי בדיקות עור אצל חולים כבר בילדות המוקדמת. אחוז התגובות החיוביות לעור נע בין 50 ל-90%. חולים עם אסתמה אלרגית או נזלת אלרגית סובלים בתדירות גבוהה משמעותית מתגובות תוך-עוריות חיוביות לאלרגנים בשאיפה, בפרט אבק בית, קרדית אבק הבית (Dermatophagoides pteronyssinus), אבקת צמחים או אלרגנים של בעלי חיים (שיער וקשקשים של בעלי חיים). קשקשים אנושיים וחלבוני זיעה יכולים גם הם לשמש כאלרגנים. למרות שהמשמעות הסיבתית של אלרגנים בשאיפה כגורמים להחמרה של דלקת עור אטופית עדיין אינה ברורה לחלוטין, כל רופא עור יודע שהחמרה עונתית של נזלת אלרגית מלווה בהחמרה של תסמיני עור, ולהיפך. אלרגנים למזון (חלבון חלב, דגים, קמח, פירות, ירקות) גם הם נותנים לעתים קרובות תגובות חיוביות בבדיקה, אם כי הם לא תמיד עולים בקנה אחד עם תסמינים קליניים. בנוסף, אמהות מציינות לעתים קרובות את העובדה שגירוד ותגובות דלקתיות בעור אצל תינוקותיהן נגרמים לעתים קרובות על ידי מזונות מסוימים (למשל, חלב או פירות הדר). מחקרים פרוספקטיביים מראים כי הזנת התינוק בחלב אם, במקום בחלב פרה, בשבועות הראשונים לחייו משפיעה לטובה על ילדים אטופיים; לכן, מומלץ חלב אם בחודשים הראשונים לחייהם. בנוסף, מגע חיצוני עם אבקת צמחים עלול לגרום לתגובות דלקתיות בעור ולגרום לדלקת פות באבקה אצל ילדות קטנות.

לפיכך, באופן כללי, למרות שהמשמעות הפתוגנית של תגובות מיידיות להתפתחות אטופיק דרמטיטיס טרם הוערכה במלואה, מספר נתונים מצביעים לטובתה. מוצגים גם בדיקות תוך-עוריות ובדיקות חוץ גופיות (RAST) מתאימות, ויש לשקול את תגובות הבדיקה בצורה ביקורתית, בשילוב עם התמונה הקלינית הכוללת, שיכולה לשמש סיבה לצעדים נוספים אפשריים, כגון בדיקות חשיפה או דיאטת אלימינציה.

קביעת IgE מתבצעת כיום לרוב בשיטת PRIST. לרוב החולים עם אטופיק דרמטיטיס חמור יש רמות גבוהות של IgE בסרום. רמות מוגברות של IgE נצפות במיוחד עם ביטויים בו-זמניים בדרכי הנשימה (אסתמה אלרגית, נזלת אלרגית). עם זאת, מכיוון שחלק מהחולים עם נגעים נרחבים בעור עשויים להיות בעלי רמות IgE תקינות, לקביעתה, למעט במקרים של חשד לתסמונת היפר-IgE, אין ערך פתוגנומי, במיוחד מכיוון שרמות IgE בסרום עולות גם עם דלקות עור אחרות. לכן, היעדר IgE בסרום אינו אומר שאין אטופיק דרמטיטיס. כמו כן ראוי לציין שרמות מוגברות של IgE יורדות במהלך הפוגות המחלה.

בשנים האחרונות, שיטות אימונולוגיות מודרניות סיפקו הבנה טובה יותר של ויסות היווצרות IgE. ציטוקינים מסוימים המיוצרים על ידי לימפוציטים מסוג T מופעלים, ובפרט אינטרלוקין-4 (IL-4) ואינטרפרון-7 (INF-y), מעורבים ברשת מורכבת של אותות בקרה לסינתזת IgE על ידי לימפוציטים מסוג B. מחקר נוסף בתחום זה עשוי לחשוף השלכות טיפוליות אם ניתן יהיה לעכב ייצור יתר של IgE.

שיטת RAST מספקת לרופא שיטה להוכחת נוכחות נוגדנים ספציפיים לאלרגן בסרום הדם של המטופל במבחנה. שיטה זו יכולה להדגים נוכחות נוגדני IgE למספר אלרגנים לשאיפה ולמזון. בדלקת עור אטופית, RAST או SAR חיוביים באחוז גדול מהמקרים; שיטות אלו יכולות להדגים נוכחות נוגדנים במחזור הדם לאלרגנים סביבתיים שלא כוסו על ידי הבדיקה התוך-עורית.

[ 18 ], [ 19 ]

הפרעות בחסינות תאית

בחולים עם אטופיק דרמטיטיס, בנוסף להפרעות במערכת החיסון ההומורית, ישנה גם היחלשות של החסינות התאית. ראוי לציין כי חולים כאלה רגישים לזיהומי עור ויראליים, חיידקיים ופטרייתיים. זיהומים אלה, מצד אחד, מתרחשים בתדירות גבוהה יותר בחולים אטופיים, ומצד שני, חמורים יותר. אקזמה ורקטום, אקזמה מולוסקטום, אקזמה קוקסאציום, כמו גם אימפטיגו קונטגיוזה וטינאה קורפוריס ידועים כסיבוכים מסוג זה. בדלקת עור אטופית חמורה, הוכחה ירידה ברורה ביצירת שושנת כדוריות הדם האדומות, שינוי בתגובת לימפוציטים מסוג T למיטוגנים, ירידה ביכולת הגירוי במבחנה של לימפוציטים עם אנטיגנים חיידקיים ומיקוטיים וירידה בנטייה לרגישות במגע (עם זאת, עם שכיחות מוגברת של אלרגיה למגע לניקל), ירידה במספר או בפעילות של תאי הרוצח הטבעיים. חומרת המחלה מתואמת גם עם הירידה בלימפוציטים מסוג T מדכאים. ידוע מהפרקטיקה כי לחולים יש נטייה קלה לפתח דלקת עור ממגע לאחר מריחה מקומית של תרופות. לבסוף, הוכחו פגמים בגרנולוציטים נויטרופיליים (כימוטקסיס, פגוציטוזה) ובמונוציטים (כימוטקסיס). אאוזינופילים בדם עולים ומגיבים בצורה חזקה יותר ללחץ. ככל הנראה, גם מספר הלימפוציטים הנושאים IgE עולה. פרשנות נתונים אלה מורכבת למדי. ההשערה מבוססת על העובדה שייצור IgE מוגזם בחולים עם דלקת עור אטופית נובע מחסר הפרשה קיים, במיוחד בשלושת החודשים הראשונים לחיים, של IgA, ולא ניתן לפצות עליו עקב מחסור בלימפוציטים T מדכאים. במובן זה, יש לחפש את הפגם הבסיסי במערכת לימפוציטים T. ניתן לדמיין שכתוצאה מהפרעה בעיכוב פעילות לימפוציטים T, עלולים להתפתח באופן ספונטני שינויים דלקתיים בעור, כפי שקורה בדלקת עור אלרגית ממגע. תוצאות המחקרים האחרונים תומכות גם הן בהשערה זו.

תאים מציגי אנטיגן נושאי IgE באפידרמיס, כלומר תאי לנגרהנס, עשויים גם הם למלא תפקיד משמעותי בהתפתחות שינויים עוריים בדלקת עור אטופית. ההנחה היא שמולקולות IgE ספציפיות לאנטיגן הנקשרות לפני השטח של תאי לנגרהנס אפידרמליים דרך קולטן בעל זיקה גבוהה, אירואלרגנים (אנטיגנים של קרדית אבק הבית מפני השטח של העור) ואלרגנים למזון מקיימים אינטראקציה דרך זרם הדם. לאחר מכן, תאי לנגרהנס, כמו אלרגנים אחרים במגע, מוצגים ללימפוציטים ספציפיים לאלרגן, הגורמים לתגובה אלרגית דלקתית מסוג אקזמטי. תפיסה חדשה זו של הפתוגנזה של דלקת עור אטופית יוצרת גשר בין המרכיבים ההומורליים (בתיווך IgE) והתאיים של התגובה החיסונית, ונתמכת קלינית על ידי העובדה שבדיקות אפיקוטניות עם אלרגנים בשאיפה (למשל, אבקה) בחולים עם דלקת עור אטופית, בניגוד לאנשים בריאים, עלולות להוביל לתגובת עור אקזמטית באזור הבדיקה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

הפרעות במערכת העצבים האוטונומית

הידוע ביותר הוא דרמוגרפיה לבנה, כלומר התכווצות כלי דם לאחר לחץ מכני על העור באזורים שנראה כי הם לא השתנו. בנוסף, לאחר מריחת אסטר חומצה ניקוטינית, לא מתרחשת אריתמה אלא אנמיה עקב התכווצות נימיות (תגובה לבנה) באופן ריאקטיבי. הזרקה של חומרים פרמקולוגיים כולינרגיים כמו אצטילכולין מובילה גם היא להלבנת העור באתר ההזרקה. כמובן, דרמוגרפיה לבנה אינה אופיינית לאזורים מודלקים בעור. הנטייה להתכווצות כלי דם אצל חולים כאלה מתבטאת גם בטמפרטורה נמוכה יחסית של עור האצבעות והתכווצות חזקה של כלי הדם לאחר חשיפה לקור. לא ידוע בוודאות האם מדובר ברגישות חריגה של גירוי אלפא-אדרנרגי של סיבי שריר. בהקשר זה, נודעה תיאוריית חסימת בטא-אדרנרגית של סנטיבנזי. עיכוב פעילות קולטני בטא מביא לעלייה ריאקטיבית מופחתת בתאי cAMP עם נטייה מוגברת ליצירת מתווכים דלקתיים. חוסר האיזון בין קולטני אלפא ובטא אדרנרגיים יכול כנראה גם להסביר את הרגישות המוגברת של תאי שריר חלק באזור כלי הדם והפילומוטורים. היעדר עיכוב סינתזת נוגדנים המושרה על ידי cAMP יכול להוביל לעלייה בהיווצרותם. בנוסף, סיבה משותפת עשויה להיות בבסיס הפרעות פרמקולוגיות ואימונוביולוגיות.

סבוסטזיס (אסטאטוזיס)

ייצור מופחת של שומן אופייני לחולים עם אטופיק דרמטיטיס. העור יבש ורגיש, ונוטה להתייבש ולגרד עוד יותר עם רחצה ו/או מקלחת תכופים. זה מסביר את הנטייה החלשה של חולים כאלה למחלות סבוראיות כגון אקנה וולגריס, רוזציאה או אקזמה סבוראית. היובש והרגישות של העור נובעים כנראה גם מהפרעות ביצירת ליפידים אפידרמליים (סרמידים) או הפרעות בחילוף החומרים של חומצות שומן חיוניות (מחסור ב-8-6-דסטוראז), אשר עלולות להיות בעלות השלכות אימונולוגיות. התזונה המומלצת המכילה חומצות γ-לינולניות מבוססת על חריגות בחילוף החומרים של חומצות שומן חיוניות.

הפרעות הזעה

הפרעות כאלה לא הוכחו בוודאות. במקום זאת, ישנן הפרעות הזעה. חולים רבים מתלוננים על גירוד חמור בעת הזעה. ייתכן שההזעה מעוכבת על ידי הפרעות בשכבה הקרנית (היפרקרטוזיס ופאראקרטוזיס), כך שזיעה, לאחר יציאתה מצינורות ההפרשה של בלוטות הזיעה אל העור שמסביב, יוזמת תגובות דלקתיות (תסמונת אצירת הזעה). זיעה מכילה גם IgE ומתווכים דלקתיים ויכולה לגרום לתגובות אדמומיות רפלקס ואורטיקריה.

אלרגנים אקלימיים

אלרגנים אקלימיים נחשבים גם הם כגורמים לאטופיק דרמטיטיס. בהרים בגובה של מעל 1,500 מטר מעל פני הים או בחוף הים הצפוני, החולים לרוב חשים טוב מאוד, אך קשה להכליל את התהליכים הפתופיזיולוגיים הבסיסיים. בנוסף לגורמים אלרגיים, רמת קרינת השמש ומצב הרפיה הנפשית עשויים להיות חשובים.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

גורמים נוירופסיכולוגיים

הם ממלאים תפקיד חשוב מאוד. ניתן לייצג את השפעת הלחץ או גורמים פסיכולוגיים אחרים באמצעות מערכת אדניל ציקלאז-cAMP. חולים עם אטופיק דרמטיטיס הם לרוב אנשים אסתניים, בעלי רמת השכלה מעל הממוצע, נוטים לאגואיזם, ספק עצמי, מצבי קונפליקט מסוג "אם-ילד", בהם האם דומיננטית, סובלים מתסכול, תוקפנות או מצבי פחד מדוכאים. השאלה נותרת פתוחה מהו ראשוני ומהו משני. עם זאת, ביטויי עור מגרדים חמורים יכולים גם הם להשתתף בעיצוב האישיות ולהשפיע באופן רגיש, במיוחד אצל ילדים, על התפתחותם והצלחתם בבית הספר.

בַּקטֶרִיָה

חולים עם אטופיק דרמטיטיס נוטים לפתח נגעים סטפילוקוקליים בעור וייתכן שיש להם רמות גבוהות של נוגדנים סטפילוקוקליים מסוג IgE בסרום. המשמעות הפתוגנית של עובדה זו אינה ברורה, אך יש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע הטיפול.

לסיכום, ראיות עדכניות מצביעות על בסיס אימונולוגי לדלקת עור אטופית. תאי T-עוזרים ספציפיים לאטופיה עשויים למלא תפקיד פתוגנטי על ידי ייצור ושחרור ציטוקינים הרלוונטיים לדלקת אלרגית, כגון IL-4, IL-5 וגורמים אחרים. אאוזינופילים נחשבים כבעלי תפקיד מרכזי כתאי אפקטור המתווכים את התגובה הפאזי המאוחר בעלת המשמעות הפתוגנטית, הקשורה להרס משמעותי של הרקמה הסובבת. בהתאם לכך, נמצאה הפעלה מוקדמת משמעותית של אאוזינופילים בדם היקפי בחולים עם אטופיקה, מה שמוביל לרגישות מוגברת של תאים אלה לגירויים מסוימים, כגון IL-5. חלבונים רעילים כגון חלבון קטיוני אאוזינופיל, הכלולים במטריצה ובליבת גרגירים משניים של אאוזינופילים, עשויים למלא תפקיד חשוב בהתפשטות התהליך הדלקתי האלרגי הן בעקיפין והן במישרין, בשל תכונותיהם האימונומודולטוריות.

לחולים עם אטופיק דרמטיטיס יש רמות גבוהות של "אאוזינופילים ארוכי-חיים", אשר להם תקופת דעיכה ארוכה במבחנה והם פחות רגישים לאפופטוזיס. צמיחה ארוכת טווח במבחנה עוררה על ידי IL-5 ו-GM-CSF; שני המתווכים מוגברים בדלקת עור אטופית. אאוזינופילים ארוכי-חיים עשויים להיות מאפיין אופייני של אטופיק דרמטיטיס, מכיוון שאאוזינופילים מחולים עם תסמונת היפר-אאוזינופילית אינם מפגינים תכונות דומות במבחנה.

התפקיד הפתוגנטי של אאוזינופילים בדלקת עור אטופית אושר על ידי גילוי חלבונים הכלולים בגרגירים שלהם בעור האקזמטי של חולים. יתר על כן, נתונים מודרניים מצביעים על מתאם משמעותי בין פעילות המחלה לבין הצטברות (שקיעה) של תוכן גרגירים אאוזינופיליים:

• רמות חלבון קטיוני אאוזינופילי בסרום היו גבוהות משמעותית בחולים עם אטופיק דרמטיטיס;
• רמות חלבון קטיוני אאוזינופילים נמצאות בקורלציה עם פעילות המחלה;
• שיפור קליני היה קשור הן לירידה בציון פעילות המחלה הקלינית והן לירידה ברמות החלבון הקטיוני אאוזינופילים.

נתונים אלה מצביעים בבירור על כך שאאוזינופילים מופעלים מעורבים בתהליך הדלקתי האלרגי בדלקת עור אטופית. לכן, שינויים בפעילות האאוזינופילים עשויים להיות קריטריון חשוב לבחירת חומרים פרמקולוגיים לטיפול בדלקת עור אטופית בעתיד.

ההיבט הראשון והעיקרי בפתוגנזה של דלקת עור אטופית הוא דלקת עור אלרגית. מתן תוך-עורי או עורי של אלרגנים שונים ברוב החולים עם דלקת עור אטופית, עם נגעים בעור בלבד, הניב 80% תגובות חיוביות. התפקיד העיקרי בדלקת עור אטופית ממלאים האלרגנים הבאים: אירו-אלרגנים (קרדית אבק הבית, עובש, שיער בעלי חיים, אבקנים), גורמים חיים (סטפילוקוקים, דרמטופיטים, פיטרוספורום אוביקולרה), אלרגנים למגע (אירו-אלרגנים, ניקל, כרום, קוטלי חרקים), אלרגנים למזון. מכל האירו-אלרגנים הספציפיים, אלרגנים של קרדית אבק הבית יכולים לגרום לתגובה דלקתית ספציפית ברוב החולים עם דלקת עור אטופית, במיוחד אצל אנשים מעל גיל 21. מוצרי מזון הם אלרגנים חשובים בדלקת עור אטופית בילדות המוקדמת.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

היסטופתולוגיה

התמונה ההיסטופתולוגית של המחלה תלויה בסוגה. בנוכחות מוקדים אקסודטיביים בינקות, נמצאות אותן תופעות כמו בדלקת עור אלרגית ממגע: ספונגיוזיס ושלפוחיות ספונגיוטיות, אקנתוזיס ראשוני עם היפר- ופרקרטוזיס ותכלילים בסרום, כמו גם חדירה פריוסקולרית עורית של לימפוציטים והיסטוציטים עם אקסוציטוזה. במוקדים ליכניפיקציה, האפידרמיס מעובה אקנתוזית פי 3-5 ויש לו הפרעות קרטיניזציה (היפרקרטוזיס); הגוף הפפילרי היפרטרופי וחודר על ידי תאי דלקת (לימפוציטים, היסטיוציטים). כמו כן ראוי לציין את נוכחותם, כמו בפסוריאזיס, של מספר רב של תאי מאסט, המוסברת על ידי תכולה מוגברת של היסטמין במוקדים ליכניפיקציה כרוניים.

תסמינים דלקת עור אטופית

אטופיק דרמטיטיס מתחילה בדרך כלל בינקות, לפני גיל 3 חודשים. בשלב האקוטי של המחלה, הנמשך 1-2 חודשים, מופיעים נגעים אדומים וקשים על הפנים, המתפשטים לצוואר, לקרקפת, לגפיים ולבטן. בשלב הכרוני, גירוד וחיכוך גורמים לנגעים בעור (נגעים אופייניים הם כתמים אדומים ופפולות על רקע ליכניפיקציה). נגעים מופיעים בדרך כלל במרפקים, בגומה הפופליטלית, בעפעפיים, בצוואר ובפרקי הידיים. הנגעים מתייבשים בהדרגה וגורמים לגירוד. אצל מתבגרים ומבוגרים, התסמין העיקרי הוא גירוד עז, המתעצם עם חשיפה לאלרגנים, אוויר יבש, הזעה, לחץ ולבישת בגדי צמר.

[ 36 ], [ 37 ]

טפסים

נבדלות הצורות הקליניות והמורפולוגיות הבאות של דלקת עור אטופית: אקסודטיבית, אדמתמטית-קשקשית, אדמתמטית-קשקשית עם ליכניפיקציה, ליכנואידית ופרוריגינוזית. חלוקה זו של דלקת עור אטופית מקובלת יותר על רופא פעיל.

הצורה האקסודטיבית שכיחה יותר בינקות. צורה זו מתבטאת קלינית באריתמה בצקתית בהירה, על רקע פפולות שטוחות קטנות ומיקרו-וסיקולות. בנגעים נצפית הפרשה בולטת ושכבות קשקשיות-קרום. התהליך בתקופה הראשונית ממוקם על הפנים, באזור הלחיים, ואז מתפשט לאזורים אחרים בעוצמה משתנה. לעיתים קרובות מצטרף זיהום משני.

הצורה האדמתמטית-קשקשית נצפית בילדות המוקדמת. מרכיבי הפריחה הם אדמתה וקשקשים, היוצרים נגעים אדמתמטיים-קשקשיים בודדים או מרובים. על רקע זה, לעיתים קרובות מופיעים פפולות קטנות בודדות, שלפוחיות, קרום דימומי, ופצעים. באופן סובייקטיבי, מציינים גירוד בעוצמה משתנה. הנגעים ממוקמים בדרך כלל על משטחי הכיפוף של הגפיים, המשטחים הקדמיים והצדדיים של הצוואר וגב הידיים.

הצורה האדמתמטית-קשקשית עם ליכניפיקציה מתרחשת בדרך כלל בילדות.

בצורה זו, על רקע נגע אדמומי-קשקשי, מופיעות פריחות פפולריות ליכנואידיות מגרדות מאוד. הנגע מאופיין בליכניפיקציה, העור יבש, מכוסה בקשקשים קטנים, יש קרום דימומי וגירוד. אלמנטי הפריחה ממוקמים בקפלי המרפק, על הצוואר, הפנים, בגומה הפופליטלית. לעיתים קרובות מצטרף זיהום משני.

הצורה הווסיקולרית-קרוםית של דלקת עור אטופית מתפתחת בחודשים השלישי-חמישי לחיים ומאופיינת בהופעת מיקרו-וסיקולות עם תוכן סרוזי על רקע אדמומיות. המיקרו-וסיקולות נפתחות עם היווצרות "בארות" סרוזיות - שחיקות נקודתיות, בעוד שמופיע גירוד עז באזורים הנגועים בעור. התהליך בולט ביותר על עור הלחיים, הגו והגפיים.

הצורה הליכנואידית מופיעה בגיל ההתבגרות ובנוער ויש לה מוקדים ברורים עם חדירה וחדירה בולטים, פפולות ליכנואידיות בעלות משטח מבריק. קרום דימומי וגירוד מופיעים על פני השטח של הנגע. עקב גירוד עז, מופיעים הפרעות שינה, עצבנות והפרעות נוירולוגיות אחרות. הנגעים ממוקמים בפנים (סביב העיניים, העפעפיים), הצוואר, כפיפות המרפקים.

הצורה המגרדת (prurigo Hebra) מאופיינת בהופעת פפולות מגורדות מבודדות עד לגודל של אפונה בגפיים העליונות והתחתונות, בצוואר, באזורי העכוז-סקרל והמותני.

על פי שכיחות תהליך העור, נבדלים דלקת עור אטופית מוגבלת, נרחבת ומפושטת.

בדלקת עור אטופית מוגבלת (ליזן וידאל), הנגעים מוגבלים לקפלי המרפק או הברך, לחלק האחורי של הידיים או פרקי הידיים, ולחלק הקדמי או האחורי של הצוואר. הגירוד בינוני, עם התקפים נדירים (ראה ליזן סימפלקס כרוני).

בדלקת עור אטופית נרחבת, נגעים תופסים יותר מ-5% משטח העור, והתהליך הפתולוגי של העור מתפשט לגפיים, לגוף ולראש. נצפים עור יבש, גירוד עז, קילוף דמוי סובין או קילוף לוחית עדינה. בדלקת עור אטופית מפושטת, נצפים נגעים של כל שטח העור, למעט כפות הידיים והמשולש האף, גירוד בביופסיה ויובש חמור בעור.

[ 38 ]

סיבוכים ותוצאות

הם נגרמים בעיקר מזיהומים משניים או טיפול לא יעיל (דיאטה קפדנית עם ביטויים משניים של מחסור, תופעות לוואי של גלוקוקורטיקואידים). דווח על הפרעות גדילה אצל ילדים עם אטופיק דרמטיטיס חמור. בזיהומים, תפקיד מסוים ממלא תפקוד לקוי של לויקוציטים ולימפוציטים, כמו גם העובדה שביטויי עור אצל חולים לאחר חודשים רבים של טיפול בגלוקוקורטיקואידים חיצוניים הופכים רגישים יותר לזיהומים. סטפילוקוקוס אאורוס מתגלה לעיתים קרובות על עורם של חולים כאלה.

זיהום חיידקי משני

זה מתבטא באימפטיגיניזציה של מוקדים הנגרמים על ידי סטפילוקוקוס אאורוס. קרום אימפטיגני צהוב על עור עם ריח לא נעים הוא תמונה אופיינית, אשר יחד עם הגדלה כואבת של בלוטות הלימפה מאפשרת אבחון. פורונקלים, שושנת ודלקת אוזניים חיצונית הם נדירים למדי.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

זיהומים ויראליים משניים

תפקוד המחסום הלקוי של העור אצל חולים כאלה הופך אותו לרגיש יותר לזיהומים ויראליים. זה חל בעיקר על זיהומים הנגרמים על ידי נגיף הרפס סימפלקס (אקזמה הרפטיקאטום). כיום, מדווחת גם על העברה של נגיף אבעבועות הרחם. מחלה זו מתחילה באופן אקוטי עם חום והידרדרות מקבילה במצב הכללי. שלפוחיות רבות מופיעות על העור באותו שלב התפתחות. חשיבות מעשית היא למריחה מתחתית שלפוחית הרחם כדי להוכיח את נוכחותם של תאי ענק אפיתליאליים (מבחן טזאנק). לעיתים יש להוכיח את נוכחות הפתוגן באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים, ניגוד שלילי, אימונופלואורסצנציה, PCR או תרבית ויראלית. זיהומים ויראליים הנגרמים על ידי נגיף Molluscum contaginosum (אקזמה מולוסקטום) או נגיף הפפילומה האנושי (HPV) (אקזמה ורוטום) מאובחנים בקלות. בפרט, עם יבלות בפרוניכיה ועל כפות הרגליים של ילדים, יש לשקול אטופיה. זיהום בנגיף קוקסאקי באזור דלקת עור אטופית (אקזמה קוקסאציום) הוא נדיר מאוד.

זיהום פטרייתי משני

מעניין לציין, שזה נדיר, בעיקר אצל מבוגרים, לרוב בצורת דרמטומיקוזיס ונצפית כאשר פריחות אדומות-קשקשיות דמויות צורה אינן חולפות עם טיפול מתאים בגלוקוקורטיקואידים. כיום, בפרט, נדון התפקיד הפתוגנטי של אלרגיה ממגע ל-Malassezia spp בדלקת עור אטופית של הקרקפת ואזור העורף. Malassezia spp נחשב כגורם להידרדרות המצב בדלקת עור אטופית באזור זה. הצלחת הטיפול המקומי בקטוקונזול (ניזורל) מדברת לטובת משמעות זו.

לפי שכיחות נגעי העור, מבחינים בין: נגעים מקומיים (נגעים מוגבלים במרפק ובקפלי הפופליטאלים או על הידיים ופרקי הידיים, ליכניפיקציה פריאורלית); נגעים נרחבים; נגעים אוניברסליים (אריתרודרמה).

לפי חומרה (חמורה, בינונית, קלה יחסית), אטופיק דרמטיטיס מסווגת על סמך שכיחות נגעי העור, משך המחלה, תדירות ההתקפים ומשך ההפוגות.

הגורמים החשובים ביותר להחמרה של אטופיק דרמטיטיס הם עור יבש, חום, הזעה, קור, פעילות גופנית, שינויי טמפרטורה, זיהומים, דלקת עור אלרגית ממגע, חרדה, לחץ, אלרגיות למזון, אלרגנים אוויריים, גירוד ומחלות נלוות (גרדת).

אבחון דלקת עור אטופית

אבחון של אטופיק דרמטיטיס נעשה על סמך מאפיינים קליניים. אטופיק דרמטיטיס קשה לעיתים קרובות להבחין בין צורות אחרות של דרמטיטיס (למשל, אקזמה סבוראית, דרמטיטיס מגע, אקזמה נומולרית, פסוריאזיס), אם כי היסטוריה אטופית ומיקום הנגעים מצביעים על האבחנה. פסוריאזיס ממוקמת בדרך כלל על משטחי הפשטה, עשויה להשפיע על הציפורניים, ומאופיינת בקשקשת דקה-למלרית. אקזמה סבוראית משפיעה לרוב על עור הפנים (קפלי האף, גבות, גשר האף, קרקפת). אקזמה נומולרית אינה מתרחשת באזורים כיפוף, וליכניפיקציה היא נדירה. אלרגנים בדלקת עור אטופית ניתנים לגילוי על ידי בדיקת עור או על ידי קביעת רמות נוגדנים ספציפיים ל-IgE. אטופיק דרמטיטיס עשויה להיות מלווה גם במחלות עור אחרות.

זוהו שתי קבוצות של קריטריונים לאבחון (סימנים ראשוניים או חובה, וסימנים נוספים או משניים) המסייעים באבחון של דלקת עור אטופית.

קריטריונים חיוניים לאטופיק דרמטיטיס

1. גירוד של העור.
2. מורפולוגיה אופיינית ולוקליזציה של פריחות: בילדות - נגעים בעור הפנים, אזורי הפשטה של הגפיים, תא המטען; במבוגרים - ליכניפיקציה באזורי הכיפוף של הגפיים.
3. היסטוריה של אטופיה או נטייה תורשתית לאטופיה.
4. מהלך כרוני התקפי עם החמרות בעונות האביב והסתיו-חורף.

למרות שאבחון של דלקת עור אטופית נראה פשוט למדי, ישנם מקרים גבוליים וכמה מצבי עור אחרים אצל אנשים אטופיים, לכן חשוב לדבוק בקריטריונים האבחוניים הנ"ל. נדרשים לפחות שלושה מאפיינים עיקריים ושלושה מאפיינים משניים כדי לבצע את האבחון.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

סימנים נוספים של דלקת עור אטופית

סימנים קליניים

• קסרודרמה או איכטיוזיס
• קרטוזיס פוליקולרי
• דלקת כבד
• התכהות עור ארובות העיניים
• דלקת עור לא ספציפית של הידיים והרגליים
• קרטוקונוס
• קטרקט תת-קפסולרי קדמי

סימנים אימונולוגיים

• רמות גבוהות של IgE בסרום
• אי סבילות למזון
• נטייה לזיהומי עור

סימנים פתופיזיולוגיים

• דרמוגרפיה לבנה
• גירוד בעת הזעה
• חיוורון פנים או אדמומיות
• אי סבילות לממסי שומנים וצמר

בשנת 1993, פיתח כוח המשימה האירופי לדלקת עור אטופית שיטת ניקוד להערכת חומרת המחלה: מדד SCORAD.

בדלקת עור אטופית, האבחון מכוון בעיקר לזיהוי הקשר הסיבתי עם אלרגנים שונים אשר ממלאים תפקיד מוביל בהתפתחות דלקת עור. חשוב לאסוף אנמנזה אלרגולוגית, הכוללת היסטוריה של נגעים בעור, אנמנזה אלרגולוגית משפחתית, נוכחות של תופעות נשימתיות אטופיות, מחלות עור נלוות, נוכחות גורמי סיכון באנמנזה (מהלך הריון ולידה, דפוסי האכלה, זיהום בינקות, שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות בילדות המוקדמת, מחלות נלוות ומוקדי זיהום מוקדיים, אי סבילות לתרופות). בדיקה אלרגולוגית כוללת בדיקות עור (ללא החמרה ובהיעדר טיפול אנטי-היסטמיני) ובדיקות פרובוקטיביות. במקרה של מהלך חוזר ועייף של דרמטוזיס ונגעים נרחבים של העור, נקבעים נוגדנים ספציפיים של IgE ו-IgG4 לאלרגנים לא מדבקים באמצעות MAST (מבחן אלרגוסורבנט מרובה) או PACT (מבחן רדיואלרגוסורבנט), וכן מבוצעים מחקרים פארא-קליניים ואינסטרומנטליים מיוחדים אחרים.

[ 52 ], [ 53 ]

תוכנית בדיקה של חולים עם אטופיק דרמטיטיס

שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות

• ספירת דם מלאה
• ביוכימיה של הדם (חלבון כולל, בילירובין, ALT, AST, אוריאה, קריאטינין, פיברינוגן, חלבון C-reactive, גלוקוז)
• ניתוח שתן כללי
• בדיקה אימונולוגית (IgE, תת-אוכלוסיות לימפוציטים)
• בדיקה בקטריולוגית של צואה (לגילוי דיסבקטריוזיס)
• אסופגוגסטרודואודנוסקופיה
• אלקטרוקרדיוגרמה
• בדיקת רנטגן של הסינוסים הפראנסליים

בדיקה אלרגולוגית

• היסטוריה אלרגית
• בדיקות עור עם אלרגנים אטופיים
• קביעת נוגדנים ספציפיים של IgE לאלרגנים אטופיים (MACT, PACT)
• בדיקות פרובוקטיביות (אף, לחמית) - במידת הצורך

מחקר נוסף

• אולטרסאונד של איברים פנימיים, אגן - כפי שמצוין
• בדיקת רנטגן - כפי שמצוין
• ביופסיה של העור - לפי הצורך

התייעצויות עם מומחים

• אלרגולוג
• מטפל (רופא ילדים)
• גסטרואנטרולוג
• רופא אף אוזן גרון
• נוירופסיכיאטר
• אנדוקרינולוג

בליכן פלנוס, ישנן פפולות סגולות אופייניות עם משטח מבריק ודיכאון טבורי במרכז; נוכחות של רשת ויקהאם בצורת נקודות ופסים לבנבנים-אפורים אופיינית; נצפית נזק לקרומים הריריים.

בחולים עם פרוריגו של Hebra, הפפולות ממוקמות באזורי האקסטנסור של הגפיים; האלמנטים מבודדים זה מזה; בלוטות הלימפה מוגדלות; אין היסטוריה של אטופיה.

עם מיקוזיס פונגואידס, מוקדי הליצניפיקציה פחות בולטים, ואין הפוגות בקיץ.

אקזמה כרונית מאופיינת בפולימורפיזם של פריחות, שלפוחיות, דמעות ודרמוגרפיה אדומה.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין אטופיק דרמטיטיס לבין המחלות הבאות: נוירודרמטיטיס מוגבלת, ליזן פלנוס, Hebra's prurigo, מיקוזיס פונגואידס, אקזמה כרונית.

נוירודרמטיטיס מוגבלת (ליזן וידאל) מאופיינת בהיעדר אטופיה באנמנזה, הופעת המחלה בבגרות; אין תלות בהחמרות בפעולת האלרגנים; נגע מקומי; נוכחות של שלושה אזורים בנגע: ליכניפיקציה מרכזית, פריחות פפולריות ליכנואידיות ואזור דיסכרומי; מחלות נלוות קודמות לפריחות עור; רמת ה-IgE הכוללת בסרום הדם תקינה; בדיקות עור שליליות.

יַחַס דלקת עור אטופית

מהלך דלקת עור אטופית אצל ילדים משתפר לעיתים קרובות עד גיל 5, אם כי החמרות מתרחשות בגיל ההתבגרות ובבגרות. מהלך המחלה לטווח ארוך הסביר ביותר הוא אצל בנות וחולות במחלות קשות, עם התפתחות מוקדמת של המחלה, עם נזלת או אסתמה במקביל. עם זאת, גם אצל חולים אלו, הסובלים מאטופיק דלקת עור, היא נעלמת לחלוטין עד גיל 30. לאטופיק דלקת עור יכולות להיות השלכות פסיכולוגיות רחוקות, שכן ילדים מתמודדים עם הבעיה בבגרות. אצל חולים עם מהלך ארוך של המחלה, קטרקט עלול להתפתח עד גיל 20-30.

הטיפול נעשה בדרך כלל בבית, אך חולים עם דלקת עור אקספוליאטיבית, פאניקוליטיס או אקזמה הרפטיפורמיס עשויים להזדקק לאשפוז.

טיפול תחזוקתי בדלקת עור אטופית

טיפוח העור מתבצע בעיקר באמצעות לחות. בעת רחצה ושטיפת ידיים, יש להשתמש במים חמימים (לא לוהטים), ולהפחית את השימוש בסבון, מכיוון שהוא מייבש את העור ויכול לגרום לגירוי. אמבטיות עם תכשירים קולואידים עוזרות.

שמני לחות, ג'לי נפט או שמנים צמחיים עשויים לעזור כאשר מורחים אותם מיד לאחר הרחצה. חלופה היא שימוש מתמשך בתחבושות רטובות עבור נגעים חמורים. יש להשתמש בקרמים ומשחות המכילים זפת כדי להקל על גירוד.

אנטי-היסטמינים משמשים להקלה על גירוד.

דוגמאות לכך כוללות הידרוקסיזין 25 מ"ג דרך הפה 3-4 פעמים ביום (ילדים 0.5 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות או 2 מ"ג/ק"ג פעם ביום לפני השינה) ודיפנהידרמין 25-50 מ"ג דרך הפה לפני השינה. ניתן להשתמש בחוסמי H2 מרגיעים קלים כגון לורטדין, פקסופנאדין וצטריזין, אם כי יעילותם טרם הוכחה במלואה. ניתן להשתמש בדוקספין, תרופה נוגדת דיכאון טריציקלית בעלת פעילות חוסמת קולטני H1 ו-H2, במינון של 25-50 מ"ג דרך הפה לפני השינה, אך אינו מומלץ לשימוש בילדים מתחת לגיל 12. יש לשמור על ציפורניים קצרות כדי למזער הילקות וזיהום משני.

מניעת גורמים מעוררים

ניתן להפחית את החשיפה לאנטיגנים על ידי שימוש בכריות מסיבים סינתטיים וכיסויי מזרן עבים, והחלפת מצעים תכופה. בנוסף, יש להחליף רהיטים מרופדים, להסיר צעצועים רכים ושטיחים, ולהרחיק חיות מחמד. אנטיביוטיקה אנטי-סטפילוקוקלית, לא רק לשימוש מקומי (מופירוצין, חומצה פוסידית) אלא גם לשימוש סיסטמי (דיקלוקסצילין, צפלקסין, אריתרומיצין, כולם 250 מ"ג 4 פעמים ביום), יכולה לשלוט בהתיישבות של S. aureus ונקבעת לחולים עם מחלה קשה עמידה לטיפול. שינויים תזונתיים משמעותיים כדי למנוע תגובות למזונות אלרגניים אינם נדרשים, מכיוון שזהו אינו אמצעי יעיל. אלרגיות למזון נמשכות לעיתים רחוקות גם בבגרות.

גלוקוקורטיקואידים ודלקת עור אטופית

גלוקוקורטיקואידים הם עמוד התווך של הטיפול. קרמים או משחות המיושמים פעמיים ביום יעילים עבור רוב החולים עם מחלה קלה עד בינונית. ניתן להשתמש בחומרי ריכוך בין מריחות גלוקוקורטיקואידים וניתן לערבב אותם איתם כדי להפחית את כמות הקורטיקוסטרואיד הנדרשת לכיסוי האזור הפגוע. גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים (פרדניזון 60 מ"ג או אצל ילדים 1 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעם ביום למשך 7 עד 14 ימים) מסומנים עבור נגעים נרחבים ועמידות לטיפול אחר, אך יש להימנע מהם במידת האפשר מכיוון שהמחלה חוזרת לעיתים קרובות וטיפול מקומי בטוח יותר. אין לתת גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים לתינוקות מכיוון שהם עלולים לגרום לדיכוי בלוטת יותרת הכליה.

טיפולים נוספים לדלקת עור אטופית

טקרולימוס ופימקרולימוס - מעכבי לימפוציטים מסוג T, יעילים בטיפול בדלקת עור אטופית. יש להשתמש בהם כאשר גלוקוקורטיקואידים נכשלים או גורמים לתופעות לוואי כגון ניוון עור, היווצרות פסים או דיכוי בלוטות יותרת הכליה. טקרולימוס ופימקרולימוס מיושמים פעמיים ביום, צריבה ועקצוץ לאחר המריחה הם זמניים וחולפים לאחר מספר ימים. אדמומיות בעור מתרחשת לעיתים רחוקות.

פוטותרפיה יעילה לטיפול באטופיק דרמטיטיס נרחב

חשיפה טבעית לשמש משפרת את מצבם של החולים. לחלופין, ניתן להשתמש בקרינה אולטרה סגולה A (UVA) או B (UVB). טיפול UVA עם פסורלן מותווה לטיפול בדלקת עור אטופית נרחבת. תופעות הלוואי כוללות סרטן עור שאינו מלנוציט ולנטיגינים; מסיבה זו, פוטותרפיה עם פסורלן וקרינת UVB מותווית לעיתים רחוקות לטיפול בילדים או מתבגרים.

מווסתים מערכתיים של מערכת החיסון היעילים לפחות בחלק מהחולים כוללים ציקלוספורין, גמא אינטרפרון, מיקופנולאט, מתוטרקסט ואזתיופרין. לכולם השפעות אנטי דלקתיות והם מותאמים לחולים עם אטופיק דרמטיטיס שלא הגיבו לפוטותרפיה.

עבור אקזמה הרפטיפורמית, אציקלוביר נקבע: תינוקות 10-20 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות; ילדים גדולים יותר ומבוגרים עם צורות בינוניות של המחלה 200 מ"ג דרך הפה 5 פעמים ביום.

מְנִיעָה

תחומי המניעה העיקריים הם הקפדה על תזונה, במיוחד עבור אמהות הרות ומניקות, וילדים מניקים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להגבלת השפעת האלרגנים בשאיפה, הפחתת מגע עם כימיקלים ביתיים, מניעת הצטננות ומחלות זיהומיות, ורשימת אנטיביוטיקה לפי המרשם.

ייעוץ גנטי; הגבלות תזונתיות (אמצעים תזונתיים לילדים ולמבוגרים במקרים מוכחים קלינית לתקופה מסוימת); הימנעות מאיירואלרגנים (הימנעות ממגע עם חתולים, כלבים, סוסים, פרות, חזירים; אין להחזיק חיות מחמד; הימנעות מעישון בבית; שימוש במנדפים במטבח; הימנעות ממגע עם צמחים המייצרים אבקה); נגד קרדית אבק הבית - ניקוי שטיחים יסודי וניקוי רטוב של הדירה; הסרת שטיחים ווילונות מחדר השינה האוספים אבק; שימוש בכריות עם מילוי פוליאסטר, כביסה תכופה של מצעים; סילוק מקורות הצטברות אבק, כולל טלוויזיה ומחשב); נגד עור יבש - שימון העור בקרמים לאחר הרחצה, שמני רחצה, לחות חדרים (שמירה על לחות יחסית של כ-40%); הימנעות מחימום יתר, הזעה, פעילות גופנית מאומצת; הימנעות מבגדי צמר גסים ובדים סינתטיים, בדים "אטומים"; תצפית במרפאה (מידע לחולים עם אטופיק דרמטיטיס ורישום חולים אלה); הדרכת הורים לילדים עם אטופיק דרמטיטיס.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה למהלך דלקת עור אטופית ואיכות חייו של המטופל ומשפחתו תלויות במידה רבה בידע האמין שהם מקבלים על הגורמים להתפתחות פריחות בעור, גירוד, הקפדה על כל המלצות הרופא ומניעה.

עקב זיהומים משניים אפשריים בילדים צעירים, יש לערוך את הפרוגנוזה בזהירות. באופן כללי, עוצמת המחלה פוחתת מעט לאחר שנת החיים הראשונה. תופעות עוריות הופכות פחות שכיחות וכמעט נעלמות עד גיל 30. הקשר עם נגעים אטופיים אחרים, כגון אסתמה ונזלת אלרגית, הוא אינדיבידואלי ואינו ברור לחלוטין. חולים הסובלים בנוסף ממחלות אלו מדווחים שלעיתים עם שיפור ספונטני של תופעות עוריות, מצב הריאות או האף מחמיר ולהיפך.

קשה מאוד לעשות תחזית בכל מקרה לגופו.

[ 60 ]