טיפול באטופיק דרמטיטיס

טיפול מורכב בדלקת עור אטופית כולל את האמצעים הבאים: תזונה היפואלרגנית (במיוחד אצל ילדים); טיפול תרופתי; פיזיותרפיה וטיפולי ספא; אמצעי מניעה.

תזונה היפואלרגנית לאטופיק דרמטיטיס כוללת את העקרונות הבסיסיים הבאים:

• הגבלה או הרחקה מוחלטת מהתזונה של מזונות בעלי פעילות רגישה גבוהה (ביצים, דגים, אגוזים, קוויאר, דבש, שוקולד, קפה, קקאו, משקאות אלכוהוליים, מוצרים משומרים, בשר מעושן, חרדל, מיונז, תבלינים, חזרת, צנון, חזרת, חצילים, פטריות; פירות יער, פירות, ירקות בצבע כתום ואדום: תותים, תותים, פטל, אפרסקים, משמשים, פירות הדר, אננס, גזר, עגבניות);
• סילוק מוחלט של אלרגנים למזון התלויים בסיבה;
• הבטחת צרכיו הפיזיולוגיים של המטופל בחומרי הזנה חיוניים ואנרגיה באמצעות החלפה נאותה של מוצרים שאינם מורשים;
• מומלץ לשלב את הדברים הבאים בתזונה היפואלרגנית: פירות יער ופירות בצבעים בהירים, מוצרי חלב מותססים; דגנים (אורז, כוסמת, שיבולת שועל, גריסי פנינה); בשר (בקר, חזיר רזה וכבד טלה, ארנבת, הודו, בשר סוס); שמנים צמחיים וחמאה מומסת; לחם שיפון, לחם חיטה סוג ב'; סוכרים - פרוקטוז, קסיליטול. מזון מאודה או מבושל, תפוחי אדמה ודגנים מושרים במים קרים במשך 12-18 שעות, בשר מבושל פעמיים.

דיאטה זו נקבעת בתקופות האקוטיות והתת-אקוטיות של המחלה לתקופה של 1.5-2 חודשים, ולאחר מכן היא מורחבת בהדרגה על ידי הכנסת מוצרים שהוסרו בעבר. אם אין דינמיקה חיובית מהתזונה תוך 10 ימים, יש לבחון מחדש את הדיאטה.

בהתחשב בפתוגנזה של דלקת עור אטופית, הטיפול צריך להיות מכוון להשגת הפוגה יציבה וארוכת טווח במהירות, שחזור מבנה ותפקוד העור, מניעת התפתחות צורות חמורות של המחלה עם תופעות לוואי מינימליות מהתרופות בהן נעשה שימוש. כיום, קיימות שיטות רבות ותרופות שונות לטיפול בדלקת עור אטופית. טיפול תזונתי תופס מקום חשוב. עקב תפקוד לקוי חמור של מערכת העיכול, טיפול תזונתי בזמן ובמרשם הולם ברוב המקרים תורם להפוגה של המחלה או אפילו להחלמה מלאה. דיאטת האלימינציה מבוססת על תפקידם המוכח באופן אמין של מוצרים מסוימים כמעוררי רגישות בהתפתחות החמרות של דלקת עור אטופית ובחיסולן. תזונת החולים הסובלים מאטופיק דלקת עור אינה כוללת מוצרים המכילים תוספי מזון (צבעי מאכל, חומרים משמרים, מתחלבים), כמו גם מרקי בשר חזקים, מאכלים מטוגנים, תבלינים, מוצרים חמים, מלוחים, מעושנים, משומרים, כבד, דגים, קוויאר, ביצים, גבינות, קפה, דבש, שוקולד ופירות הדר. התזונה צריכה לכלול מוצרי חלב מותססים, דגנים (שיבולת שועל, כוסמת, שעורת פנינה), ירקות מבושלים ובשר. התזונה שפותחה צריכה להיות אופטימלית מבחינת תכולת חלבון וויטמינים, ולהיות מורכבת בשיתוף פעולה הדוק עם אלרגולוג ותזונאי.

בין שיטות הטיפול התרופתי, מבחינים בין טיפול כללי, טיפול פתוגנטי וטיפול מקומי. טיפול כללי (מסורתי) מתבצע בצורות קלות ומוגבלות של אטופיק דרמטיטיס וכולל מרשם תרופות להיפו-סנסיטיזציה (30% נתרן תיוסולפט), אנטי-היסטמינים (טבגיל, פניסטיל, אפלרגין, דיאזולין, לורטאל, קלריטין וכו'), ויטמינים (A, C, קבוצה B, חומצה ניקוטינית), תכשירים אנזימים (פסטל, הילק-פורטה, מזים-פורטה), ביו-סטימולנטים, אימונומודולטורים (לאחר קביעת מצב מערכת החיסון לפני הטיפול), נוגדי חמצון, מייצבים ממברניים (קטוטיפפ, נתרן קרומוגליקט), תרופות לתיקון מחלות נלוות וגורמים חיצוניים (קרמים, משחות ותחליבים גלוקוקורטיקואידים). יעילות הטיפול נוגד הגירוד משופרת על ידי שימוש משולב בפניסטיל (בבוקר - כמוסה אחת או טיפות בהתאם לגיל) וטאבגיל (בערב - טבליה אחת או 2 מ"ל תוך שרירית). כדי לתקן תפקודים צמחיים לקוי והפרעות פסיכולוגיות, משתמשים בנוירולפטיקה חלשה במינונים קטנים או בתרופות נוגדות דיכאון (דיפרנס, סנאפקס, כלורפרוטקסין, לודיוליל וכו').

טיפול פתוגנטי

טיפול מסוג זה נקבע כאשר ישנה השפעה חלשה או ללא השפעה מטיפול כללי ובמקרים חמורים של המחלה. במקרה זה, מומלץ לבצע טיפול קונבנציונלי במקביל לטיפול פתוגנטי. שיטות טיפול פתוגניות כוללות פוטותרפיה (פוטותרפיה סלקטיבית, טיפול PUVA), ציקלוספורין A (סנדימופורל) וגלוקוקורטיקוסטרואידים. בלתי אפשרי לדמיין את הטיפול בדלקת עור אטופית ללא שימוש בחומרים חיצוניים, ובמקרים מסוימים (מהלך קל או צורה מוגבלת) הם מקבלים חשיבות עליונה.

טיפול מקומי

קורטיקוסטרואידים מקומיים הם הבסיס לטיפול באטופיק דרמטיטיס, מכיוון שיש להם תכונות אנטי דלקתיות, נוגדות שגשוג ומדכאות חיסון. פעולתם של קורטיקוסטרואידים מקומיים ניתנת להסבר על ידי המנגנונים הבאים: דיכוי פעילות פוספוליפאז A, מה שמוביל לירידה בייצור פרוסטגלנדינים, לויקוטריאנים; ירידה בשחרור של חומרים פעילים ביולוגית (היסטמין וכו') ואינטרלוקינים; עיכוב סינתזת DNA בתאי לנגרהנס, מקרופאגים וקרטינוציטים; עיכוב סינתזת רכיבי רקמת חיבור (קולגן, אלסטין וכו'); דיכוי פעילותם של אנזימים פרוטאוליטיים ליזוזומלים. הם מקלים במהירות על התהליך הדלקתי וגורמים להשפעה קלינית טובה למדי. יש לקחת בחשבון שעם שימוש ממושך בקורטיקוסטרואידים, לרוב מתרחשים זיהומים ויראליים, חיידקיים ופטרייתיים, ניוון, טלנגיאקטזיה של העור, היפרטרכיזיס, היפרפיגמנטציה, אקנה ופריחות רוזולה. לג'ל פניסטיל יש השפעה טובה כמשכך גירוד. במקרה של אטופיק דרמטיטיס לטווח ארוך, מומלץ להחליף את הקורטיקוסטרואידים בג'ל פניסטיל מעת לעת, דבר שיסייע במניעת תופעות הלוואי של הקורטיקוסטרואידים. תדירות המתן היא 2-4 פעמים ביום.

עבור רוב החולים עם אטופיק דרמטיטיס, טיפול מקומי הוא עמוד התווך של הטיפול. טיפול מוצלח תלוי בגורמים רבים - מוטיבציית המטופל, מידת הבנתו של המטופל את שיטת הטיפול ומגבלותיה, והגישה הפרגמטית של הרופא מבחינת ביטחון בקבילות וביעילות הטיפולית של הטיפול שנקבע. עם זאת, עבור חולים רבים, הטיפול במחלתם נותר בלתי מספק משום ששליטה יעילה במחלה דורשת מריחה חוזרת ונשנית של תרופות שונות באזורים שונים בגוף לאורך תקופות זמן ארוכות. התפתחויות אחרונות באימונומודולטורים לא סטרואידיים הפעילים לשימוש מקומי, כגון פימקרולימוס וטקרולימוס, מייצגות פריצת דרך פוטנציאלית עבור חולים אלה.

השימוש בקורטיקוסטרואידים חולל מהפכה בטיפול באטופיק דרמטיטיס לפני 50 שנה, והם נותרו עמוד התווך של הטיפול עבור רוב החולים. תופעות לוואי מקומיות כגון ניוון עור וסיכון לרעילות מערכתית אינן מאפשרות שימוש בקורטיקוסטרואידים כטיפול אופטימלי לצורות חמורות של המחלה, במיוחד בעור רגיש ובילדים. עם זאת, המכשול הגדול ביותר לטיפול יעיל הוא החשש מתופעות לוואי אלו מצד החולים עצמם.

קורטיקוסטרואידים מדור חדש יותר, כגון אסטרים לא הלוגניים (למשל, פרדניקארבט, מתילפרדניזולון אצפונאט, מומטזון פומרט), בעלי פעילות אנטי-דלקתית גבוהה עם סיכון נמוך יותר לרעילות מערכתית. לאחר השגת רמיסיה, יש להורות למטופלים לעבור לתרופה חלשה יותר או להפחית בהדרגה את תדירות מתן התרופה.

המטרה העיקרית של פימקרולימוס (אלידל) היא שמירה על רמיסיה ארוכת טווח ללא שימוש תקופתי בקורטיקוסטרואידים חיצוניים. התרופה משמשת בצורת קרם 1% ומאושרת לשימוש בילדים מגיל 3 חודשים. האינדיקציה למרשם אלידל היא אטופיק דרמטיטיס בינונית עד קלה. תנאי הכרחי לטיפול יעיל בקרם אלידל הוא השימוש המשולב בו עם חומרי לחות ומרככים. ניתן למרוח את קרם אלידל על כל האזורים הנגועים בעור, כולל עור הפנים, הצוואר, איברי המין, אפילו אצל ילדים קטנים, בתנאי שפני העור שלמים. השפעת הטיפול בתרופה נצפית החל מסוף השבוע הראשון לטיפול ונמשכת שנה אחת. קרם אלידל אינו משמש לטיפול בחולים עם צורות קשות של אטופיק דרמטיטיס ובהחמרות קשות של המחלה.

מספר מתווכים דלקתיים זוהו בדלקת עור אטופית, כך שסביר להניח שתרופות החוסמות מתווך אחד אינן בעלות תועלת קלינית. עם זאת, לחלק מהאנטגוניסטים יש ערך בדלקת אטופית (במיוחד אסטמה), דבר המצביע על תפקיד דומיננטי של מנגנוני מתווך מסוימים.

דוקספין, תרופה נוגדת דיכאון טריציקלית בעלת פעילות חוסמת חזקה של קולטני H1, H2 ומוסקרינים, אושרה לאחרונה כטיפול מקומי לשליטה בגירוד הקשור לדלקת עור אטופית.

לתרופות מדכאות חיסון ממשפחת המקרולידים יש מבנה דמוי מקרולידים והן מפגינות פעילות אימונומודולטורית חזקה הן in vivo והן in vitro. ציקלוספורין הוא אולי הידוע ביותר בקבוצה זו והוא פעיל ביותר כאשר הוא ניתנת באופן סיסטמי. עם זאת, חלק מהתרופות החדשות יותר בקבוצה זו מפגינות פעילות מקומית והן נושא לעניין מחקרי רב. קרם אלידל (פימקרולימוס) ומשחת פרוטופיק (טקרולימוס) הגיעו לשלבים המתקדמים ביותר מבחינת פיתוח לשימוש קליני.

פימקרולימוס (קרם אלידל) מיועד במיוחד לשימוש כתכשיר אנטי-דלקתי מקומי לטיפול בחולים עם אטופיק דרמטיטיס. פימקרולימוס שייך לקבוצת האנטיביוטיקה של מקרולקטים והוא נגזרת של אסקומיצין. לתרופה ליפופיליות גבוהה, שבגללה היא מופצת בעיקר בעור וכמעט ואינה חודרת דרכו לזרם הדם המערכתי. התרופה חוסמת באופן סלקטיבי את הסינתזה והשחרור של ציטוקינים אנטי-דלקתיים, וכתוצאה מכך אין הפעלה של תאי T ומסטוציטים, הנחוצים ל"התחלה" ותחזוקה של דלקת. בשל ההשפעה הסלקטיבית של פימקרולימוס על הסינתזה של ציטוקינים פרו-דלקתיים על ידי לימפוציטים T ועל שחרור מתווכים דלקתיים על ידי תאי מאסט, ללא עיכוב הסינתזה של סיבי אלסטיות וקולגן, השימוש בו מונע התפתחות של ניוון, טלנגיאקטזיה, היפרטרכיזיס של העור. בהתבסס על תכונות אלו של התרופה, ניתן להשתמש בה לאורך זמן ללא סיכון לתופעות לוואי מקומיות.

טקרולימוס (משחת פרוטופיק) היא תרכובת מקרוליד 822-Da שבודדה במקור מנוזל התסיסה של הצמח Streptomyces tsukubaensis. האחרון חולץ מדגימת אדמה בצוקובה, יפן, ומכאן ראשי התיבות T בשם התרופה, אקרול ממקור מקרוליד, ואימוס ממקור מדכא חיסון. לטקרולימוס מגוון פעולות על סוגי תאים שונים, בעלות פוטנציאל משמעותי ליעילותו הטיפולית בדלקת עור אטופית.

שמנים אתריים של מנטול (עלי נענע) וקמפור (עץ הקמפור) מפעילים את פעולתם נוגדת הגירוד על ידי גירוי קולטנים חושיים עוריים. מטופלים רבים מדווחים על אפקט קירור נעים. מנטול (0.1-1.0%) וקמפור (0.1-3.0%) מיוצרים באופן סינתטי לטיפול מקומי. תכשירים אלה אינם מיועדים לילדים עקב השפעותיהם הרעילות והמגרות האפשריות.

קפסאיצין, חומר המופק מתרמילי פלפל, משמש לטיפול מקומי (0.025-0.075%) בדרמטוזות כואבות ומגרדות. בתחילה, הוא גורם לצריבה עקב שחרור נוירופפטידים מסיבים היקפיים בעלי מוליכות איטית של C. עם שימוש מתמשך מתרחשת דלדול של נוירופפטידים, מה שמסביר את ההשפעות נוגדות הגירוד ומשככות הכאבים.

מחקר בסיסי באימונולוגיה אפשר לנו להבין טוב יותר את האימונופתוגנזה של דלקת עור אטופית, וכתוצאה מכך, יחד עם תרופות בעלות השפעה מערכתית, הופיעו תרופות (אלידל ופרוטופיק) בעלות תכונה אימונומודולטורית מקומית. אלידל היא תרופה לא סטרואידית שהיא מעכבת קלציפורין ובעלת השפעה סלקטיבית על לימפוציטים מסוג T. כתוצאה מכך, הפרשת האינטרלוקינים וציטוקינים מעודדי דלקת אחרים מדוכאת. הטקטיקות של שימוש בקרם אלידל 1% כוללות מריחה על ילדים עם דלקת עור אטופית קלה עד בינונית, ובמקרים חמורים, פעמיים ביום.

טיפול סיסטמי בדלקת עור אטופית

כמובן, עבור מחלה עיוורת, במיוחד דלקת עור נרחבת, טיפול סיסטמי הוא המתאים ביותר. הבעיה העיקרית של הדילמה הטיפולית היא יעילות לא מספקת של תרופות בטוחות ומספר רב של תופעות לוואי בתרופות יעילות המשמשות בטיפול סיסטמי של דלקת עור אטופית. הבחירה נותרת בין תועלת לסיכון אפשרי.

ציקלוספורין (Sandimmune-Neoral) היא התרופה הנחקרת ביותר המשמשת לטיפול סיסטמי בצורות חמורות של אטופיק דרמטיטיס. המינון ההתחלתי הרגיל הוא 5 מ"ג/ק"ג/יום. התוצאות הטיפוליות הראשונות נראות תוך מספר ימים עד שבוע. לאחר שבועיים ניתן להפחית את המינון ב-100 מ"ג כל שבועיים. מעבר לנטילת התרופה כל יומיים אפשרי אם המינון היומי ההתחלתי היה 300 מ"ג/ק"ג/יום; המטרה הרצויה היא להשלים את הטיפול תוך 3-6 חודשים. בעת הפחתת מינון הציקלוספורין, יש להתחיל טיפול מייצב, המשלב שימוש בקרינה אולטרה סגולה A ו-B. זה מבטיח חזרה לטיפול מקומי, כמו גם מניעת החמרה אפשרית של דלקת העור. תופעות הלוואי העיקריות של ציקלוספורין הן כליות רעילות ויתר לחץ דם, לכן יש לבצע ניטור של פרמטרים אלה לפני הטיפול, לאחר שבועיים, לאחר חודש ולאחר מכן כל חודש במהלך הטיפול. מחקרים ארוכי טווח הראו כי בעזרת בחירה וניטור קפדניים של המטופל, ציקלוספורין הוא טיפול סיסטמי בטוח ויעיל לדלקת עור אטופית קשה ועקשנית. מכיוון שניתן לבחור את מינון הטיפול ההתחלתי, עדיף להתחיל במינון יעיל בתקווה להפחית את משך הטיפול הכולל. חלק מהרופאים מציעים מינון התחלתי נמוך של 2-3 מ"ג/ק"ג/יום, במיוחד ברפואת ילדים, שם דווח על בחילות עם מינונים גבוהים יותר. לעומת זאת, במבוגרים, יש צורך במינון גבוה יותר של 7 מ"ג/ק"ג/יום כדי להשיג הפוגה, במיוחד במקרים חמורים.

התרופה הסיסטמית הפומית טקרולימוס הוכחה כיעילה בפסוריאזיס, אך השימוש בה בדלקת עור אטופית לא נחקר רשמית. במינונים של 1-4 מ"ג/יום, לתרופה פרופיל בטיחות ותופעות לוואי דומה לזה של ציקלוספורין, שאיתו ניתן להחליפה. יש לקחת זאת בחשבון במיוחד בחולים שאינם מגיבים כראוי לציקלוספורין.

תרופה סיסטמית חדשה לטיפול באטופיק דרמטיטיס, פימקרולימוס, נמצאת כעת בפיתוח. עד כה, נחקרה הפורמולציה המקומית של תרופה זו, אך מחקר שנערך לאחרונה בפסוריאזיס הראה כי תרופה זו עשויה להיות יעילה כאשר היא ניתנת דרך הפה עם פרופיל תופעות לוואי בטוח יותר מאשר ציקלוספורין וטקרולימוס. פורמולציה זו צפויה להיות יעילה גם בטיפול באטופיק דרמטיטיס.

אזתיופרין משמש לעתים קרובות במחלות דרמטולוגיות קשות כמדכא חיסון. המינון הטיפולי לאטופיק דרמטיטיס נחשב ל-2-2.5 מ"ג/ק"ג/יום, ועל המטופלים להיות מודעים לכך שייתכן שיחלפו 6 שבועות עד שהתרופה משפיעה. אזתיופרין נסבל היטב, עם דיווחים מזדמנים על בחילות והקאות. ניטור מעבדה שגרתי מתבצע כל שבועיים במהלך החודש הראשון לטיפול ולאחר מכן מדי חודש. הבדיקות צריכות לכלול ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד וכליות ובדיקת שתן. משך הטיפול, משטרי הפחתת המינון והצורך בייצוב הטיפול במהלך שלב ההפחתה זהים לאלו של ציקלוספורין ומתוטרקסט.

קורטיקוסטרואידים סיסטמיים, כולל זריקות טריאמצינולון אצטוניד תוך שריריות, יעילים מאוד בשליטה בתסמינים של אטופיק דרמטיטיס. מהירות התגובה, הסבילות הטובה בשימוש לטווח קצר ועלות נמוכה יחסית הופכים את טיפול פרדניזולון לאטרקטיבי הן עבור חולים והן עבור רופאים. עם זאת, תופעות הלוואי המתועדות של טיפול ארוך טווח בסטרואידים (למשל, אוסטאופורוזיס, קטרקט) מגבילות את השימוש בהם במצבים כרוניים כמו אטופיק דרמטיטיס. ניתן להשתמש בפרדניזולון פעם או פעמיים בשנה למשך 6 עד 8 ימים כדי למנוע התקפים חמורים, ותלות בסטרואידים ולחץ לחזור על טיפול פרדניזולון שכיחים. עם זאת, תופעות לוואי חוזרות ואובדן יעילות הופכות טיפול חוזר בקורטיקוסטרואידים ללא אטרקטיבי.

ניסיונם של מחברים רבים מראה כי ניתן לשבור את המעגל הקסמים מגירוד לגירוד בדלקת עור אטופית בעזרת אנטי-היסטמינים מרגיעים. אנטי-היסטמינים אנטי-דלקתיים שאינם מרגיעים מהדור החדש (לורטידין, צטריזין-אמרטיל, פרלזין מסומנים בדלקת עור אטופית), בנוסף להשפעת האנטי-היסטמין H1, מפחיתים גירוד באחת מתת-הקבוצות של חולים עם דלקת עור אטופית.

חולים עם אטופיק דרמטיטיס סובלים לעיתים קרובות מזיהומים סטפילוקוקליים שטחיים, אשר בתורם עלולים לגרום להחמרות של דלקת העור. אנטיביוטיקה סיסטמית היא עמוד התווך של הטיפול בחולים אלו. זיהומים סטפילוקוקליים עמידים תמיד לפניצילין ובדרך כלל לאריתרומיצין, מה שמותיר את התרופות המועדפות על ציקלוספורין ודיקלוקסצילין במינונים של 250 מ"ג 4 פעמים ביום למבוגרים ו-125 מ"ג פעמיים ביום (25-50 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום, מחולק לשתי מנות) לילדים צעירים יותר. פוסטולות בדרך כלל חולפות במהירות, וחולים לעיתים רחוקות זקוקים ליותר מ-5 ימי טיפול. אם לחולים יש זיהומים חוזרים, עדיף לטפל בהם בקורס נוסף של 5 ימים כדי למנוע החמרות. לחלק מהחולים יש התקפים מרובים או מתמשכים, וכדי לטפל בהם בצורה אמינה, יש צורך בקורס טטרציקלין של חודש כדי למנוע התפתחות עמידות לצפלוספורין (החולים חייבים להיות מעל גיל 12).

פוטותרפיה

פוטותרפיה עם אור UV משמשת בדרך כלל כתוספת לטיפול באטופיק דרמטיטיס, וכן לייצוב העור בסיום אמצעים טיפוליים אחרים כאשר המחלה כבר אינה בשלב החריף. מבחינים בין טיפול בספקטרום UV-B סלקטיבי (SUV), שילובים של UV-B עם UVA, PUVA והמונותרפיה העדכנית ביותר עם UVA "במינון גבוה".

חיסרון של פוטותרפיה הוא ייבוש מוגבר של העור אצל חולי אטופיקה וסיכון מוגבר לסרטן. מנגנון הפעולה של פוטותרפיה על דלקת עור אטופית טרם נחקר מספיק. ידוע כי אור UV-B מוביל לעיכוב של תגובות חיסוניות בתיווך תאים, בפרט, באמצעות הפחתה כמותית או היחלשות של פעילות תאי לנגרהנס. שיטות מחקר חדשות מצביעות גם על כך ש-UV-B מעכב בבירור את הביטוי של ICAM-1 על קרטינוציטים אנושיים ובכך יכול להוביל לדיכוי התגובה הדלקתית בעור. גם להשפעה האנטי-מיקרוביאלית עשויה להיות תפקיד. נתונים מדויקים על ההשפעה הספציפית של קרינת PUVA וקרינת UVA על דלקת עור אטופית אינם זמינים עדיין. ההערכה היא שהמנגנון הפעיל הוא השפעה מיוחדת של קרינת UVA על תאי לנגרהנס הנושאים IgE. לפני תחילת הטיפול, יש לשלול תרופות הגורמות לרגישות לאור. מומלץ בדיקה רפואית מקדימה. ילדים בגיל הגן פחות מתאימים לפוטותרפיה, מכיוון שניידותם מקשה על קביעת מינון הקרינה במדויק. חולים עם סוג עור I כבר מגיבים עם אדמומיות חמורה וממושכת במינונים נמוכים של קרינת UV, כך שקשה ליישם מינונים יעילים טיפולית. השימוש ב-UV אינו מומלץ בנוכחות דרמטוזות הנגרמות על ידי אור בו זמנית.

פוטותרפיה סלקטיבית UV-B

פוטותרפיה סלקטיבית ב-UVB (SUV). מינונים ראשוניים של קרינת UVB (בעיקר 290-320 ננומטר) צריכים להתאים למינון האישי לאריתמה מינימלית (MED) בטווח UVB. במהלך הטיפול השני, ה-MED עולה ב-50%, במהלך השלישי - ב-40% ולאחר מכן - ב-30%. יש לשאוף למינימום של 3, ועדיף 5 טיפולים בשבוע. אם מופיעה הופעה לא רצויה של אריתמה חזקה מדי, יש להפסיק את הטיפול ולבצע טיפול מקומי בקורטיקוסטרואידים, במידת הצורך. לאחר שהאריתמה דעכה, יש להמשיך את הקרינה במינון של 50% מהקרינה הקודמת. אם הטיפול מופסק למספר ימים, הטיפול ממשיך גם הוא במינון של מחצית מהמינון שנקבע לפני הפסקת הטיפול. תופעות הלוואי כוללות את האפשרות של דלקת עור סולארית, כמו גם את הסיכון לפתח ניאופלזיה אפיתלית או מלנוציטית. במהלך הקרינה, מומלץ לכסות את הפנים ואת אזור איברי המין. לאחרונה, עבור אטופיק דרמטיטיס קשה, הומלצו מנורות בעלות ספקטרום UV-B צר (312 + 2 ננומטר), אך עדיין אין ניסיון מספיק בשימוש במנורות כאלה.

שילוב של קרינת UVB ו-UVA (טיפול UVAB)

מחקרים אחרונים מצביעים על כך ששילוב של UVB (300 + 5 ננומטר) עם UVA (350 + 30 ננומטר) משפיע טוב יותר על אטופיק דרמטיטיס מאשר קרינת UVA או UVB בלבד. נראה כי ההשפעה הטיפולית של שילוב זה גם היא ארוכת טווח. עם זאת, אפשרות טיפול זו אינה משמשת כמונותרפיה, אלא רק כאמצעי נלווה ליישום מקומי של קורטיקוסטרואידים. המטופל מוקרן בו זמנית משני מקורות אור שונים באותו תא. כדי להתחיל את הטיפול, נקבע שוב את ה-DER וההקרנה הראשונה מתחילה ב-80% מה-DER. מינון ה-UVA ההתחלתי צריך להיות כ-3 ג'ול/סמ"ר ^, ומינון ה-UVB ההתחלתי צריך להיות 0.02 ג'ול/סמ"ר ^. המשך ההקרנה מתבצע באותו אופן כמו הקרנה עם UVB. העלייה במינון עבור שני סוגי ההקרנה תואמת את המינון ההתחלתי וצריכה להיות 6 ג'ול/סמ"ר ^עבור UVA ו-0.18 ג'ול/סמ"ר ^עבור SUS במינון המקסימלי. תופעות הלוואי והתוויות נגד זהות לאלו של טיפול SUS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

קרינת UVA1 במינון גבוה

זוהי גרסה חדשה, המכונה UVA, כלומר הקרנת UVA בטווח גל ארוך של 340-440 ננומטר במינונים גבוהים של עד 140 ג'ול/סמ"ר ^לטיפול. זה דורש מקורות אור מיוחדים. משך ההקרנה הוא 30 דקות. דווח כי לאחר 6-9 טיפולים ניתן לצפות להשפעה טיפולית ברורה (שיפור של עד 50%), ולכן ניתן להשתמש בהצלחה בסוג זה של הקרנה במקרים מסוימים כמונותרפיה. בשל המינונים הגבוהים של UVA, שתופעות הלוואי ארוכות הטווח שלהם טרם נחקרו במלואן, נחשב הכרחי לחלוטין לבצע הליך כזה רק בתקופה האקוטית של אטופיק דרמטיטיס מוכללת חמורה. השימוש בהם כטיפול ניסיוני מוגבל כיום למספר מרכזי אוניברסיטאיים אירופיים ספורים. שיטה זו משמשת כאמצעי התערבות אקוטי לזמן קצר. מחקר מדויק יותר לתקופה ארוכה יותר עדיין לא יבוצע. מנגנון הפעולה אינו ידוע, אך ההערכה היא שחשיפה לאור עשויה להפחית תגובות דלקתיות, כולל גמא אינטרפרון.

טיפול PUVA

טיפול PUVA מותווה רק במקרים של החמרה של דלקת עור אטופית, שבהם ישנן התוויות נגד לשימוש בקורטיקוסטרואידים. התגובה לטיפול טובה למדי, אך השימוש ב-PUVA להשגת תוצאה יציבה דורש בדרך כלל מספר כפול של טיפולים מאשר, למשל, בפסוריאזיס. אחד המחקרים האחרונים הצביע על כך שהמינון המצטבר הממוצע הנדרש של UVA הוא 118 ג'ול/סמ"ר ^, ומספר הטיפולים הממוצע הנדרש היה 59. גמילה מהירה קשורה לעיתים קרובות לתופעת ה"ריבאונד" או תגובת דיכוי לאחר עירור. השימוש ב-PUVA בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים צריך להתבצע רק על פי אינדיקציות קפדניות ולאחר בדיקות מקדימות מתאימות. בחולים צעירים עם אטופיה, יש לגשת לטיפול מסוג זה בזהירות רבה בשל השפעותיו ארוכות הטווח שעדיין לא ידועות. עבור נשים המעוניינות להביא ילדים לעולם ונשים בהריון, כמו גם עבור אנשים עם מחלות כבד וכליות, טיפול PUVA הוא התווית נגד.

דיקור סיני (אקופונקטורה)

בהתחשב במורכבות הפתוגנזה ובמגוון הביטויים הקליניים של אטופיק דרמטיטיס, מומלץ לגבש מרשם לנקודות תוך התחשבות בפעולתן הכללית ובמיקום פריחות העור. הטיפול מתחיל בנקודות פעולה כלליות, ולאחר מכן נכללות נקודות מקומיות בהתאם למיקום התהליך ונקודות האוזניים. בנוכחות מחלות נלוות, משתמשים בנקודות סימפטומטיות. בשלב החריף של התהליך העורי, משתמשים בגרסה הראשונה של השיטה המעכבת, בשלבים הסאב-אקוטיים והכרוניים - בגרסה השנייה של השיטה המעכבת. במהלך ההליכים, משתמשים בשילובים ובשילובי נקודות באופן אינדיבידואלי לכל מטופל, תוך התחשבות במאפייני הנגע בעור, בחומרת הגירוד ובנוכחות מחלות נלוות. ההליכים מבוצעים מדי יום, 10-12 הליכים בכל קורס. לאחר שבוע, נקבע קורס טיפול חוזר, המורכב מ-6-8 הליכים המבוצעים כל יומיים. בתקופות של החמרות או הישנות סבירות ביותר, מתבצע טיפול אוזניים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אינדוקותרמיה באזור בלוטת יותרת הכליה

נקבע לטיפול באטופיק דרמטיטיס עם ירידה בתפקוד של קליפת האדרנל. נעשה שימוש באינדוקותרמיה בתדר גבוה עם משרן תהודה (EVT-1) ממכשיר UHF-30. המשרן ממוקם על הגב ברמה של T10-T12, המינון הוא בחום נמוך, משך הזמן הוא 5-10 דקות, 5 ההליכים הראשונים הם יומיים, ולאחר מכן כל יומיים, במשך 8-10 הליכים. אזור האדרנל מושפע מאינדוקותרמיה במיקרוגל (בטווחי UHF ו-UHF) ממכשירי Luch-3 ו-Romashka, במשך 10-15 הליכים כל יומיים.

טיפול מגנטי עם שדה מגנטי מתחלף או קבוע

מומלץ להשתמש בשדה מגנטי מתחלף ממכשיר ה-Pole בתקופות חריפות ותת-חריפות של דלקת עור אטופית על מנת להשפיע על מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית, על טרופיזם רקמתי. ההשפעה מתבצעת באופן סגמנטלי על הצווארון, אזור המותני ומקומית על נגעי העור. נעשה שימוש במשרנים בעלי ליבה ישרה, המצב רציף, צורת הזרם סינוסואידלית. עוצמת השדה המגנטי המתחלף היא 8.75 עד 25 mT, משך הפעולה הוא 12-20 דקות, לכל טיפול של 10-20 הליכים, מדי יום.

אלקטרואנלגזיה מרכזית (CEA)

אלקטרותרפיה והרגעה חשמלית באמצעות גירוי חשמלי טרנס-עורי עם זרמים פועמים. השיטה משמשת בחולים עם אטופיק דרמטיטיס עם מצבים דמויי נוירוזה. אלקטרו-אנלגזיה מרכזית משיגה שינוי בתכונות הקיטוב והמוליכות של הרקמות, מה שיוצר תנאים נוחים להשפעה מנרמלת על מערכת העצבים המרכזית. פעולת הדופק מתבצעת עם מיקום קדמי-צווארי של אלקטרודות מכשיר LENA בתדר של 800 עד 1000 הרץ, משך דופק מ-0.1 עד 0.5 מילישניות וערך זרם ממוצע של 0.6 עד 1.5 מיליאמפר. משך ההליך מוגבל ל-40 דקות, מהלך הטיפול הוא 10-15 הליכים יומיים.

[ 13 ]

קרינת לייזר באנרגיה נמוכה

טיפול בקרינת לייזר בעוצמה נמוכה מתבצע באמצעות מכשיר Uzor: מצב דופק 2 W, תדר דופק 3000 הרץ, אורך גל 0.89 מיקרומטר. מהלך הטיפול הוא 12-15 הליכים מדי יום.

צום טיפולי (צום ודיאטה)

השיטה מיועדת לחולים עם עודף משקל, עמידות המחלה לסוגי טיפול אחרים, וכן עם פתולוגיה נלווית של מערכת העיכול. טיפול בהפסקת מזון ודיאטה (שיטתו של יו. ס. ניקולייב) נמשך 28-30 יום. תקופת ההפסקה נמשכת 14-15 ימים, שבמהלכם, עם הימנעות מוחלטת ממזון, החולים מקבלים חוקנים יומיים, שתיית מים מינרליים עד 3 ליטר ליום, מקלחת יומית ולאחר מכן שימוש במשחות ריכוך. תקופת ההחלמה, הנמשכת 14-15 ימים, מתחילה בצריכת מיצי פירות בימים הראשונים, לאחר מכן ירקות ופירות מגוררים עם מעבר לתזונה מיוחדת של מוצרי חלב וצמחים. בעתיד, כדי לשמור על האפקט שהושג, מומלץ לחולים תזונה היפואלרגנית קפדנית. ההשפעה הטיפולית של טיפול בצום-דיאטה מסופקת על ידי האפקט הניקוי של תהליך הצום עצמו על ידי שטיפת קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, אלרגנים ורעלים מהגוף, השפעתו המחטאת על תפקודי מערכת העיכול, כמו גם היכולת לשמור על תזונה היפואלרגנית לאחר תהליך הצום. שיטת הצום הטיפולי אינה התווית נגד לחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית.

חמצון היפרברי (HBO)

השיטה מיועדת לחולים עם אטופיק דרמטיטיס עם לחץ דם נמוך, אסתנה ומחלות נלוות המלוות בתסמיני אנמיה. טיפולי HBO נערכים בתא לחץ יחיד מסוג OKA-MT. לחץ החמצן הוא 1.5 אטמוספרות, משך הטיפול הוא 40 דקות, ובדרך כלל נקבעים 10 טיפולים לכל טיפול. ההשפעה הטיפולית של השיטה קשורה להפעלת הקשר האנזימטי של מערכות נוגדות חמצון, עלייה בלחץ החלקי של חמצן ברקמות הפגועות, ובפרט בעור, ושיפור במיקרו-סירקולציה עקב עלייה בקצב זרימת הדם, ירידה במידת הצטברות כדוריות הדם האדומות ונורמליזציה של התכונות הריאולוגיות של הדם.

פלסמפרזיס

שיטת ניקוי הרעלים החוץ-גופי בצורת פלסמפרזיס ניתנת לחולים עם מהלך עכור, גרסה אריתרודרמית של המחלה, וכן במקרה של אי סבילות לתרופה. בחדר ניתוחים, דם מוזרק מהוריד הקוביטלי למיכלי פלסטיק וצנטריפוגה ב-3000 סל"ד למשך 10 דקות בטמפרטורה של +22°C. הפלזמה מוסרת, והיסודות שנוצרו מוזרקים מחדש למטופל בתמיסות תחליפי פלזמה. נפח הפלזמה המוסרת הוא בין 300 ל-800 מ"ל, אשר מפוצה על ידי נפח זהה או מעט גדול יותר של תחליפי פלזמה. ההליכים מבוצעים בדרך כלל פעם ב-2-3 ימים, עד 8-12 בכל טיפול; בצורות חמורות במיוחד - מדי יום. במהלך פלסמפרזיס, הגוף משוחרר ממטבוליטים פתולוגיים, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, קולטניו מנוקים, והרגישות להשפעות טיפוליות שונות, כולל תרופתיות, עולה.

שיטות פיזיותרפיה נוספות משמשות גם לטיפול בחולים עם אטופיק דרמטיטיס: פיזיותרפיה דקורה (פונופונקטורה, לייזרפונקטורה); טיפול בגלי מילימטר (טיפול UHF); טיפול באולטרסאונד (אולטרסאונד פארא-ורטברלי ואולטרסאונד על הנגעים - אולטרפונופורזה); אלקטרופורזה אנדונזלית של אנטי-היסטמינים; טיפול דיאדינמי של בלוטות הסימפתטיות הצוואריות.

דלקת עור אטופית חמורה ונפוצה שאינה מגיבה לטיפול מקומי דורשת טיפול סיסטמי. ברוב המקרים ניתן לשפר באופן ברור דלקת וגירוד באמצעות החומרים המתוארים, אך יש לשמור על איזון בין האופי התקפי של המחלה, מהלך המחלה החוזר והכרוני, ורעילות החומרים בהם נעשה שימוש. הטיפולים הסיסטמיים הקיימים יכולים להקל על גירוד מתמשך ויש להשתמש בהם באופן אוניברסלי במחלה קשה ואיטית. שימוש מושכל בטיפולים "מייצבים" נוספים, כגון UVA/B או טיפולים מקומיים אגרסיביים, יכול להקל על חזרה לטיפול מקומי בלבד ולמנוע הישנות של הדלקת.

טיפול בסנטוריום ובאתר נופש לאטופיק דרמטיטיס

טיפולי סנטוריום וספא כוללים שהייה בבתי סנטוריום מקומיים עם אקלים רגיל ובאתרי נופש עם אקלים ים (אוופטוריה, אנאפה, סוצ'י, יאלטה). אקלים-תרפיה בעונה החמה מתבצעת בצורת אוויר, אמבטיות שיזוף ורחצה בים. אתרי הנופש מאפשרים שימוש במימן גופרתי, ראדון, אמבטיות ים וטיפולי בוץ. טיפול במים מינרליים נקבע למחלות נלוות של מערכת העיכול והכבד.