פריחה בעור (פריחה בעור)

אקסנטמה (פריחה) היא תצורה פתולוגית נפרדת של העור, תגובתה להשפעות של רעלים ומטבוליטים של הפתוגן. תגובת העור מתבטאת בריבוי כלי הדם של מיטת המיקרו-מחזור הדם, חדירות כלי דם מוגברת עם התפתחות בצקת ודימום, נמק של האפידרמיס ושכבות העור העמוקות יותר, שינויים דיסטרופיים בתאים (דיסטרופיה בלונית), דלקת סרוזית, מוגלתית, סרוזית-דיממית. בהתאם לשכיחות וחומרת התהליכים הללו, נוצר סוג כזה או אחר של אקסנטמה. נוכחות הפריחה חשובה לאבחון, ובמקרים מסוימים, להערכת חומרת המחלה והפרוגנוזה שלה.

בקביעת אבחון של מחלות עור ומין, יש חשיבות רבה לידע על המרכיבים המורפולוגיים של פריחות עור המופיעות על העור והריריות.

מבחינים בין יסודות מורפולוגיים ראשוניים, המתפתחים כתוצאה ישירה של תהליך פתולוגי בעור ובריריות ונוצרים על רקע ללא שינוי, לבין יסודות משניים, המופיעים כתוצאה מאבולוציה של יסודות ראשוניים על פני השטח שלהם או נוצרים לאחר היעלמותם.

אלמנטים מורפולוגיים ראשוניים כוללים: נקודה, שלפוחית, גוש, קשר, פקעת, שלפוחית, בועה, מוגלה. אלמנטים מורפולוגיים משניים כוללים: היפו- והיפר-פיגמנטציה משנית (דיסכרומיה משנית), קשקשים, קרומים, סדקים, שחיקות, כיבים, צלקות, צמחייה, ליכיניפיקציה, גירוד. אלמנטים אלה של פריחה מושווים לאותיות האלף-בית, היוצרות מילים וביטויים. איי. קרטמישב (1963) כתב: "כמו שאי אפשר להציע ספר לקריאה לאדם שאינו מכיר את האותיות, כך אי אפשר לדרוש מרופא או סטודנט לאבחן פריחה עורית מסוימת אם הוא אינו מבין את המרכיבים היוצרים את הפריחה."

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אלמנטים מורפולוגיים ראשוניים

במונחים אבחנתיים, החשובים ביותר הם האלמנטים המורפולוגיים העיקריים, אשר על פי טבעם (צבע, צורה, גודל, קווי מתאר, עקביות וכו') ניתן לקבוע את הנוזולוגיה של דרמטוזות במספר משמעותי של מקרים.

נקודה (מקולה) היא אזור עור מוגבל עם שינוי צבע, ללא שינויים בתבליט ובעקביות שלו. הנקודה נמצאת באותה רמה עם העור שמסביב. נקודות יכולות להיות וסקולריות, פיגמנטיות ומלאכותיות. הגורמים לנקודות הן היפופיגמנטציה או דה-פיגמנטציה (לדוגמה, ויטיליגו) והיפרפיגמנטציה - הצטברות של מלנין (לדוגמה, נקודה "קפה או לייט" בנוירופיברומטוזיס, נקודה מונגולית או המוזידרין), חריגות בהתפתחות כלי דם בעור (לדוגמה, המנגיומה נימית) והתרחבות זמנית של נימים. אריתמה, או היפרמיה, היא נקודה הנגרמת מהתרחבות זמנית של נימים. גודל הנקודות נע בין 1 ל-5 ס"מ ומעלה בקוטר. נקודה אריתמטית בקוטר של עד 1 ס"מ נקראת רוזולה (לדוגמה, רוזולה עגבתית). עם דיאסקופיה, הנקודה ההיפרמית נעלמת. נקודות הנוצרות על ידי שחרור של כדוריות דם אדומות מעבר לכלי הדם נקראות דימומיות. כתמים קטנים ומדיממים נקראים פטכיות, גדולים - אקכימוזות. כתמים מלאכותיים (קעקוע, איפור קבוע) מופיעים כתוצאה מהצטברות של חומרי צבע בלתי מסיסים בעור.

פפולה היא אלמנט מורפולוגי שטחי ראשוני שאינו מקוטע, המאופיין בשינוי בצבע העור, במרקמו וברזולוציה ללא היווצרות צלקת. פפולות בדרך כלל בולטות מעל פני העור שמסביב וניתן למשש אותן. פפולות יכולות להיווצר כתוצאה משקיעת חומרים חיצוניים או תוצרים מטבוליים, הסתננות תאית או היפרפלזיה מקומית. פני השטח של פפולה יכולים להיות חלקים (למשל, חזזית פלנוס) או מכוסים בקשקשים (למשל, פסוריאזיס). גושים יכולים להיות דלקתיים או לא דלקתיים. פפולות הנוצרות כתוצאה מריבוי קרטינוציטים או מלנוציטים מופרדות בבירור מהעור שמסביב. פפולות עמוקות יותר הנוצרות על ידי הסתננות תאית מטושטשות. במספר דרמטוזות, מתרחשת צמיחה היקפית של פפולות או איחוי שלהן ויצירת אלמנטים גדולים יותר - פלאקים (למשל, מיקוזיס פונגואידס). פלאק - תצורה שטוחה, המורמת מעל פני העור ותופסת שטח גדול יחסית. ככלל, לפלאקים יש גבולות ברורים.

פקעת (tuberculum) היא תצורה ראשונית לא מפוספסת המתרחשת כתוצאה מהתפתחות של חדירת גרנולומטוטית (granuloma) בדרמיס. מבחינה קלינית, היא דומה למדי לפפולים. לפקעת יש גבולות ברורים והיא מתנשאת מעל גובה העור שמסביב. קוטר הפקעות הוא בין 5 מ"מ ל-2-3 ס"מ, הצבע הוא מאדום-ורוד לצהוב-אדום, אדום-נחושת, ברונזה, ציאנוטי. במהלך דיאסקופיה, צבע הפקעות עשוי להשתנות (פקעות שחפתיות). לפקעות יש מרקם צפוף או בצקי. הן מופיעות על אזורים מוגבלים של העור ונוטות להתקבץ (למשל, עגבת) או להתמזג (למשל, שחפת). שלא כמו גושים, נותרת צלקת במקום הפקעות (במקרה של התפרקותן - עם היווצרות כיב) או ניוון צלקת (עם ספיגת חדירת הפקעת). החצבות מורכבות מתאי אפיתלואידים ולימפואידים עם תערובת של תאים ענקיים, כלומר מבנה טוברקולואידי, בעל חשיבות רבה באבחון מחלות כמו שחפת, עגבת, צרעת וכו'.

קשרית היא תצורה חדירה ראשונית, לא מקופלת, עגולה או אליפסה, הממוקמת בדרמיס העמוק או ברקמה התת עורית. קשרית שונה מפפולה בגודלה הגדול יותר (2 עד 10 ס"מ או יותר בקוטר) ובעומק. קשריות יכולות להיות ניידות או מחוברות לעור, ויכולות להיווצר כתוצאה מדלקת מוגבלת ולא ספציפית (למשל, אריתמה נודוסום), תגובות דלקתיות ספציפיות (למשל, שחפת של העור) או תהליך גידולי (למשל, דרמטופיברום). לבלוטות יש מרקם רכה או צפוף. קשרית היסטולוגית יכולה להיות מיוצגת על ידי שקיעת תוצרים מטבוליים בדרמיס או ברקמה התת עורית.

שלפוחית (vesicula) היא תצורת חלל ראשוני המכילה נוזל סרוזי או סרוזי-דימומי ועולה מעל גובה העור בצורת מתאר חצי כדורי או עגול של יסוד בגודל 1.5-5 מ"מ. לשלפוחית דופן, חלל ותחתית. דפנות השלפוחית דקות כל כך שהתוכן - פלזמה, לימפה, דם או נוזל חוץ-תאי - זורח דרך השיא. שלפוחיות נוצרות על ידי ריבוד האפידרמיס (חלל תוך-אפידרמלי) או על ידי קילוף האפידרמיס מהדרמיס (חלל תת-אפידרמלי). קילוף שכבת הקרנית של האפידרמיס מוביל להיווצרות שלפוחיות תת-קרניות. זה קורה, למשל, בסעפת ובדרמטוזיס פוסטולרית תת-קרנית. הסיבה המיידית להיווצרות חללים תוך-אפידרמליים היא בצקת בין-תאית או ספונגיוזיס. ספונגיוזיס נצפית בתגובות אלרגיות מסוג מאוחר (לדוגמה, דלקת עור ממגע אלרגית) ואקזמה דיסהידרוטית. תוכן השלפוחית מתייבש במהירות והופך לקרום. אם דופן השלפוחית ניזוק, מתרחשת שחיקה.

שלפוחית (בולה) היא תצורה ציסטית ראשונית מוגבלת בקוטר של 0.5-0.7 ס"מ ומעלה, המורכבת מתחתית, כיפה וחלל. השלפוחית מכילה נוזל ובולטת מעל העור; יש לה גבולות חדים וקווי מתאר עגולים או אליפסים. לעתים קרובות, שלפוחיות הן חד-תאיות. כאשר מספר שלפוחיות או שלפוחיות גדולות מתמזגות (לדוגמה, עם דישידרוזיס, אפידרמופיטוזיס בולוסית), עשויות להיווצר שלפוחיות מרובות תאים. תוכן השלפוחיות יכול להיות סרוזי, דמי או מוגלתי. הכיפה יכולה להיות צפופה, מתוחה (לדוגמה, עם דלקת עור הרפטיפורמית) או רפויה (לדוגמה, עם פמפיגוס וולגריס). שלפוחיות יכולות להיות ממוקמות על בסיס דלקתי (לדוגמה, עם דלקת עור הרפטיפורמית של דורינג) או על עור ללא שינוי חיצוני (לדוגמה, עם פמפיגוס וולגריס). חלל השלפוחית ממוקם תוך-אפידרמלית (לדוגמה, בפמפיגוס נפוץ או עלווה, פוסטולוזיס תת-קרנית) או תת-אפידרמלית (לדוגמה, בפמפיגואיד של ליבר, דרמטיטיס הרפטיפורמיס של דורינג). כאשר מכסה השלפוחית נהרס, נוצרת שחיקה, שבשוליה ישנם שברי מכסה השלפוחית. לעיתים תוכן השלפוחית מתייבש לקרום, שלאחר דחייתו לא נותרו עקבות. שלפוחיות הממוקמות תת-אפידרמליות משאירות צלקות לאחר שהן נעלמות (לדוגמה, באפידרמוליזה בולוסית דיסטרופית, פורפיריה בולוסית וכו').

פוסטולה היא אלמנט מורפולוגי ראשוני המכיל תפרשות מוגלתיות או דימומיות מוגלתיות. התפרשות מוגלתיות יכולות להיות לבנות, צהובות או צהובות-ירוקות. פוסטולה מתפתחת סביב זקיקי שיער (בדרך כלל סטפילוקוקליות) או על עור חלק (בדרך כלל סטרפטוקוקליות). גודלן וצורתן של הפוסטולות משתנים. פוסטולה המוגבלת לזקיק שיער נקראת פוליקוליטיס. יש לה צורה חרוטית ובדרך כלל היא מנוקבת על ידי שערה במרכז. פוסטולה שטחית, שתכולתה מתייבש במהירות לקרום, נקראת פליקטיה (לדוגמה, עם אימפטיגו). פוסטולות שטחיות משאירות דה-פיגמנטציה או היפרפיגמנטציה זמנית לאחר הריפוי, ופוסטולות עמוקות משאירות צלקות.

שלפוחית (urtica) היא אלמנט מורפולוגי עיקרי שאינו מפוספס (פפולה או פלאק) בעל משטח שטוח המופיע עם בצקת בחלקים העליונים של השכבה הפפילרית של הדרמיס. הסימן הפתוגנומוני של שלפוחית הוא ארעיותה: הן קיימות בדרך כלל לא יותר מכמה שעות ומלוות בגירוד וצריבה. שלפוחיות יכולות להיות בעלות משטח חלק, צורה עגולה, טבעתית או לא סדירה. עקב תנועת הבצקת של הדרמיס, צורתן וגודלן משתנים במהירות. צבע האלמנט הוא ורוד חיוור.

אלמנטים מורפולוגיים משניים

דיסכרומיה (dyschromia cutis) היא הפרעת פיגמנטציה המתרחשת באתר של אלמנטים מורפולוגיים ראשוניים או משניים של הפריחה, בהתאם לגודלם ולקווי המתאר שלהם. מבחינים בין היפרפיגמנטציה משנית, דה- והיפופיגמנטציה. היפרפיגמנטציה באתר של אלמנטים ראשוניים קודמים נוצרת כתוצאה משקיעת מלנין (במלזמה) והמוסידרין (בכתמים דימומיים). ירידה בתכולת המלנין בעור גורמת להתפתחות של כתמים היפו- ודה-פיגמנטיים משניים (בנבוס אמלנוטי, ויטיליגו). היפר- והיפופיגמנטציה משנית נעלמות ללא עקבות.

קשקש (סקוואמה) הוא תא קילוף משוחרר של שכבת הקרנית של האפידרמיס. כשהם נעים מהשכבה הבסיסית אל פני השטח, קרטינוציטים מאבדים את הגרעינים שלהם ואברונים תאיים אחרים והופכים לחומר קרני. בדרך כלל, אצל אדם בריא, מתרחשת החלפה מלאה של תאי אפידרמיס - קרטינוציטים כל 27 שעות. תהליך הקילוף אינו מורגש. עם התפשטות מוגברת של קרטינוציטים של האפידרמיס, נצפית הפרה של תהליך התמיינות התאים ונמצאים בו תאים עם גרעינים (פאראקרטוזיס), וקשקשים מופיעים על פני העור. קשקשים יכולים להיות גדולים (קילוף למלרי), בינוניים או קטנים, כמו אבק (קילוף רירי). ניתן להפריד אותם בקלות (למשל, בפסוריאזיס). קשקשים שקשה להפריד נוצרים, למשל, בקרטודרמיה, איכטיוזיס, קרטוזיס סולארית. העור הופך עבה ומחוספס, כמו נייר זכוכית גס. לפעמים הקשקשים ספוגים בתפישות ונוצרים קרומים קשקשים.

קרום (קראסטה) נוצר כאשר תוכן שלפוחיות, שלפוחיות, הפרשות (הפרשה מוגלתית, דם או פלזמה) מתייבש מפני השטח של שחיקות וכיבים. ישנם קרום סרוזי, מוגלתי ודימומי. קרום הנוצר מפלזמה יבשה הוא צהוב, קרום הנוצר ממוגלה הוא ירוק או צהוב-ירוק, ואלו הנוצרים מדם הם חומים או אדומים כהים. קרום שטחי דק בצבע דבש אופייני לאימפטיגו. קרום יכול להיות דק, שביר, מתפורר בקלות או עבה, מתמזג עם העור. אם ההפרשה ספוגה את כל שכבות האפידרמיס, אז נוצרים קרום עבה שקשה להפריד. אם יש נמק של הרקמות הבסיסיות, היסוד נקרא אקטימה. קרום רב, מסיבי, חרוטי, מוגלתי-דימומי נקרא רופיה.

סדק (rhagades, fissura) הוא פגם ליניארי (קרע) המתרחש עקב אובדן גמישות וחדירה של אזורים בודדים בעור. סדקים מלווים לעיתים קרובות בכאב. מבחינים בין סדקים שטחיים לסדקים עמוקים. סדקים שטחיים מתפתחים בתוך האפידרמיס ולעתים קרובות מתרחשים עם זירוזיס של העור, אקזמה של הידיים והרגליים, כף רגל אתלט בין-דיגיטלית, נגעים זיהומיים ושמרים בזוויות הפה וכו'. הם מתפתחים במהירות לאפיתל ונסוגים ללא עקבות. סדקים עמוקים ממוקמים בתוך האפידרמיס והדרמיס, לעיתים קרובות מדממים עם היווצרות קרום דימומי, כואבים, נסוגים עם היווצרות צלקת (לדוגמה, צלקות רובינסון-פורנייה בעגבת).

שחיקה היא פגם שטחי של האפידרמיס, בעוד שהדרמיס נשאר שלם. שחיקה מתרחשת לאחר פתיחת אלמנטים ציסטיים - שלפוחיות, שלפוחיות ופוסטולות שטחיות. לשחיקה יש אותם קווי מתאר וגדלים כמו לאלמנטים ראשוניים. עם זאת, היא יכולה להיות ראשונית עם גירוי מכני של האפידרמיס במהלך גירוד (למשל, עם גירוד סנילי), כמו גם עקב שריה וחיכוך של משטחי מגע של האפידרמיס. לפעמים שחיקה נוצרת על התפרצויות פפולריות, במיוחד כאשר הן ממוקמות על ריריות (למשל, עגבת פפולרית-ארוסיבית). כאשר השחיקה מחלימה, לא נותרת צלקת, אך ניתן לראות היפו- או דה-פיגמנטציה זמנית.

כיב (ulcus) הוא פגם עורי עמוק שבו האפידרמיס והשכבה הפפילרית של הדרמיס אובדות. כיבים עמוקים כוללים את כל שכבות הדרמיס והרקמה התת עורית. כיבים יכולים להופיע כאשר פקעות, בלוטות או מוגלות עמוקות נפתחות; כך הם שונים מפצע, שהוא פגם ברקמה בריאה. לכיבים יש תחתית וקצוות שיכולים להיות רכים (למשל, בשחפת) או צפופים (למשל, בסרטן העור). כיבים תמיד נרפאים ויוצרים צלקת.

צלקת (ציטריקס) נוצרת כאשר כיבים, פקעות ובלוטות עור נרפאים. בתוך הצלקת, אין תוספות עור (זקיקי שיער, בלוטות חלב וזיעה), כמו גם כלי דם וסיבים אלסטיים. לכן, פני השטח של הצלקת נטולים חריצים האופייניים לאפידרמיס רגיל. האפידרמיס בצלקות חלק, לפעמים נראה כמו נייר טישו. צלקות יכולות להיווצר גם ללא כיב קודם, מה שנקרא בדרך היבשה. צלקות טריות הן בצבע ורוד-אדום, פני השטח שלהן מבריקים. צלקות ישנות יותר יכולות להיות היפר-פיגמנטיות או דה-פיגמנטיות. מבחינה קלינית, מבחינים בין צלקות שטוחות, הנמצאות באותה רמה עם עור רגיל, היפרטרופיות, מעובה, העולות מעל פני העור שמסביב (צלקות קלואידיות) ואטרופיות, כאשר פני השטח שלהן דקים וממוקמים מתחת לפני השטח של עור רגיל. ניוון צלקות מתרחש כאשר חדירת עמוקה נספגת מבלי לפגוע בשלמות האפידרמיס.

צמחייה (vegetationes) מאופיינת בהתפשטות של פפיליות עוריות, עיבוי השכבה הקוצנית של האפידרמיס על פני השטח של אלמנטים פתולוגיים שונים: פפולות, חדירות דלקתיות, שחיקות וכו'. לעיתים, פני השטח של הצמחייה יכולים להיות מכוסים בשכבה קרנית. צמחייה כזו היא בצבע אפרפר, היא יבשה וצפופה במישוש (למשל, עם יבלות). עם פמפיגוס צמחי, למשל, פני השטח של הצמחייה נשחקים. מבחינה קלינית, הם מוצגים כתצורות וילות רכות, עסיסיות, מדממות בקלות, ורדרדות-אדומות, המכוסות בהפרשה סרוזית או סרוזית-מוגלתית. צמחייה הצומחת במהירות דומות במראה לכרובית (למשל, קונדילומה מחודדת). צמחייה מופיעה לעתים קרובות בתחתית פגמים שחיקתיים-כיביים.

ליכניפיקציה (lichenoficatio) מאופיינת בעיבוי ודחיסה של העור, עלייה בדפוס העור עקב הסתננות פפולרית, אשר יחד דומים לעור שגרין. ליכניפיקציה מתרחשת כתוצאה מגירוד מתמיד, לרוב אצל אנשים הסובלים ממחלות אלרגיות. היא מופיעה באטופיק דרמטיטיס, מיקוזיס פונגואידס וחזזית וידאל פשוטה.

שפשוף, או גירוד (excoriatio), הוא פגיעה בשלמות העור כתוצאה מנזק מכני. לעתים קרובות גירוד מתרחש כתוצאה משריטות חזקות עם ציפורניים או חפצים אחרים במהלך גירוד עז (נוירודרמטיטיס, אקזמה וכו'). בדרך כלל הם ליניאריים, דמויות פס או מעוגלים. שפשופים יכולים להיות שטחיים, המובילים רק לפגיעה בשלמות האפידרמיס והשכבה הפפילרית (נעלמים ללא עקבות), ועמוקים, חודרים לחלקים העמוקים של הדרמיס (משאירים צלקות).

גירוד יכול לכלול כל אלמנט ראשוני, לרוב שלפוחית, פוסטולה או גוש. במקרים כאלה, השפשוף מתאים לגודל האלמנט הנגרר. לדוגמה, בגרדת, גירוד תואם לצורת השלפוחיות. גירוד יכול להיגרם גם על ידי פתומימיה.

השפעה ראשונית

פגיעה ראשונית היא נגע עורי ספציפי באתר חדירת הפתוגן, לעיתים קרובות עם דלקת לימפדניטיס אזורית נלווית. היא מופיעה במחלות זיהומיות עם מנגנון הדבקה או (בתדירות נמוכה יותר) מגע של העברת פתוגן. הופעת הפגיעה הראשונית, ככלל, קודמת לתסמינים אחרים של המחלה ומשמשת כסימפטום אבחוני חשוב.

אננתם הוא נגע מקומי בודד של הקרום הרירי, בדומה לפריחה בעור. יש לו משמעות קלינית ואבחונית חשובה.

קריטריונים לסיווג אקסנטמות

• סוג של פריחה: ורדולה, מקולה, אדמומיות, פפולה, שחפת, גוש, אורטיקריה, שלפוחית, פוסטולה, בולה, פטכיות, אקכימוזיס;
• מידות: קטן - עד 2, בינוני - עד 5, גדול - בקוטר של מעל 5 מ"מ;
• צורה: נכון, לא נכון;
• הומוגניות של יסודות הפריחה: מונומורפי (כל היסודות שייכים לאותו סוג ובעלי אותו גודל); פולימורפי (יסודות הפריחה נבדלים באופן חד בצורתם, בגודלם, או שישנם יסודות מסוגים שונים);
• לוקליזציה של אלמנטים: סימטריים ואסימטריים, בעיקר באזור זה או אחר של העור;
• שפע של פריחה: יחיד (עד 10 יסודות), דל (ניתן לספור יסודות) ושופע (מרובה);
• מטמורפוזה של הפריחה: הופעת יסוד, התפתחותו, לעתים קרובות עם מעבר מסוג יסוד אחד לאחר, ודעיכת הפריחה;
• זמן הופעה: מוקדם - 1-2, אמצעי - 3-4 ומאוחר - לאחר היום החמישי למחלה. בעת אפיון הפריחה, יש לציין את רקע העור (חיוור, היפרמי).

[ 8 ]