ציסטה בשחלה השמאלית

ציסטה בשחלות היא גידול שפיר בצורת חלל של תוכן נוזלי המתרחש כתוצאה מתהליך גידולי. לרוב, אבחנה זו של ציסטה בשחלה שמאלית נעשית אצל נשים בגיל הפוריות, לעתים רחוקות יותר פתולוגיה כזו מתגלה אצל נשים מעל גיל חמישים.

בכל חודש, נוצר שק קטן הנקרא זקיק דומיננטי או זקיק גראף בשחלה של אישה בריאה.

[ 1 ]

גורם ל ציסטות בשחלות שמאליות

בהתבסס על פרקטיקה רפואית, ציסטה של השחלה השמאלית נוצרת עקב גורמים שלא נחקרו מספיק. לדוגמה, היווצרות של ציסטה דרמואידית בצד שמאל מתרחשת כאשר ההתפתחות העוברית של הרקמות מופרעת, כתוצאה משינויים הורמונליים בגוף במהלך גיל ההתבגרות, עם תחילת גיל המעבר, או לאחר פגיעה בבטן.

תופעת הפוליציסטיקה קשורה לבעיות הורמונליות. יחד עם עמידות לאינסולין (רגישות לאינסולין נעדרת), הלבלב מפעיל את ייצור האינסולין. כידוע, אינסולין הוא הורמון האחראי על ספיגת הגלוקוז ותכולתו בדם. כתוצאה מעודף אינסולין בשחלות, רמת ההורמונים הגבריים (אנדרוגנים) עולה, דבר המונע את הבשלת הביצית ושחרורה.

סיבות נפוצות לציסטות בשחלה השמאלית:

• התחלה מוקדמת של הווסת הראשונה (לפני גיל 11);
• פתולוגיות הקשורות להבשלת זקיקים;
• בעיות אנדוקריניות (חוסר איזון הורמונלי, תת פעילות של בלוטת התריס);
• הפלות קודמות;
• אי סדירות במחזור החודשי (מחזור לא סדיר וכו');
• נוכחות של היסטוריה של צורות ציסטיות קודמות;
• השימוש בטמוקסיפן במאבק בסרטן השד;
• מחלות זיהומיות של איברי המין;
• דלקת של השחלות/חצוצרות;
• ניתוחים קודמים באיברי האגן.

[ 2 ]

פתוגנזה

בכל חודש, נוצר שק קטן הנקרא זקיק דומיננטי או זקיק גראף בשחלה של אישה בריאה.

ציסטה טבעית זו משמשת כסביבה להבשלת הביצית. עד אמצע המחזור החודשי, הזקיק הדומיננטי מתפוצץ, ומספק לביצית גישה לחצוצרה לצורך הפריה אפשרית. במקום הזקיק נוצר הגופיף הצהוב, שתפקידו העיקרי הוא לשמור על הרקע ההורמונלי להריון מלא.

הסיבות לכך שהזקיק אינו נקרע וגדל בהדרגה בגודלו עם הצטברות נוזלים לא זוהו במלואן. תהליך זה נקרא ציסטה פוליקולרית/אצטבית. במקרים מסוימים, הגופיף הצהוב עצמו הופך לציסטה. שתי פתולוגיות אלו מהוות 90% מהפרקטיקה הקלינית ונכללות בקבוצת התצורות התפקודיות (פיזיולוגיות). ציסטות כאלה נמצאות על אחת השחלות ויכולות להגיע לקוטר של חמישה סנטימטרים או יותר. לאחר מספר שבועות או חודשים, הגידול השפיר יכול להיעלם מעצמו.

ציסטה של השחלה השמאלית או הימנית נוצרת במקביל למצבים פתולוגיים של השחלות:

• הגורם להיווצרות הדימום הוא דימום לתוך ציסטה תפקודית, המלווה בכאב עמום ומתמשך בבטן התחתונה (בצד המתאים);
• תהליכים דרמואידיים מאופיינים בנוכחות שיער, סחוס ומבני עצם, בעיקר של אחת השחלות. זה קורה בשל העובדה שתאים המשמשים ליצירת איברים אחרים חודרים לחלל השחלות. פתולוגיה כזו דורשת לעיתים קרובות טיפול כירורגי;
• ציסטות אנדומטריואידיות מכילות דם שחודר לשחלה במהלך ההשפעות ההרסניות של אנדומטריוזיס. המחלה מתבטאת בכאבי מחזור, כמו גם בניסיונות לא מוצלחים להרות תינוק;
• ציסטדנומות - מגיעות לגדלים ענקיים (עד 30 ס"מ), אינן מתבטאות בשום צורה;
• תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) היא המחלה הנפוצה ביותר, המתבטאת בגדילה של ציסטות מרובות בקטרים שונים. היא מלווה בכשל מחזורי, עלייה במספר הורמוני המין הגבריים ואי פוריות;
• נזק סרטני - המתבטא בצמיחה איטית של תצורות ציסטיות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים ציסטות בשחלות שמאליות

תצורות ציסטיות מתפתחות לעיתים קרובות ללא תסמינים. אישה לומדת על נוכחות של ציסטה פונקציונלית (בהתבסס על תרגול, הן מהוות 90% מכלל המקרים הקליניים) במהלך בדיקה שגרתית או מחקרים אחרים. אי נוחות מתרחשת במצבים בהם ציסטה פונקציונלית גדלה לגודל מרשים.

התסמינים הבאים של ציסטה בשחלה השמאלית נבדלים:

• כאבי משיכה, בעיקר בצד שמאל של הבטן התחתונה;
• הופעת הפרשות קלות מהנרתיק שאינן קשורות לווסת;
• תסמונת כאב חריף המופיעה באמצע הווסת, בבטן התחתונה (לעתים קרובות בצד שמאל), ואחריה הפרשה נרתיקית נקודתית; •
• כאב בבטן התחתונה, ששיאו נצפה לאחר מאמץ גופני או יחסי מין;
• מצב של בחילה;
• מחזורים לא סדירים;
• הופעת הצורך בדחפים כוזבים תכופים להשתין ולעשות את צרכיו;
• עֲצִירוּת;
• עלייה במשקל הגוף;
• עלייה בטמפרטורה ל-39 מעלות צלזיוס;
• תחושת לחץ מבפנים, מתח באזור הבטן;
• טכיקרדיה.

ציסטה בשחלה השמאלית עשויה להתבטא בנפיחות/הגדלה של הבטן, תחושת מלאות או התנפחות. תסמונת שחלות פוליציסטיות מלווה לעיתים קרובות בשיער פנים מוגזם, הפרשת שומן מוגזמת, אקנה ובעיות לב וכלי דם.

[ 9 ]

טפסים

[ 10 ]

ציסטה של הקורפוס לוטום של השחלה השמאלית

ניאופלזמה ציסטית לוטאלית או ציסטה של הקורפוס הצהוב של השחלה השמאלית נוצרת מהקורפוס הצהוב בקליפת המוח של השחלה.

הגופיף הצהוב הוא התאים האנדוקריניים שנותרים לאחר קרע בזקיק, המייצרים פרוגסטרון ומתים עם התקרבות ביוץ חדש.

אם הקורפוס הצהוב אינו נסוג בזמן, זרימת הדם בו מופרעת, וכתוצאה מכך נוצר חלל ציסטי. על פי הפרקטיקה הקלינית הכללית, גידול כזה מתרחש ב-2-5% מהמקרים.

מהי ציסטה של קורפוס לוטום בשחלה השמאלית ומהן הסיבות להופעתה? ציסטה לוטאלית גדלה עד 8 ס"מ, מלאה בנוזל אדמדם-צהבהב, ומאופיינת במשטח חלק ומעוגל. הגורמים המשפיעים על צמיחת התצורה נחקרו מעט. בין הסיבות העיקריות, רופאים מדגישים: חוסר יציבות הורמונלית, בעיות במחזור הדם. יתר על כן, ציסטה של השחלה השמאלית יכולה להיווצר הן במהלך ההריון והן בלעדיה.

היווצרות ציסטה יכולה להיגרם על ידי:

• חומרים רפואיים המדמים את שחרור הביצית מהזקיק;
• שימוש בתרופות לצורך הכנה להפריה חוץ גופית (לדוגמה, קלומיפן ציטרט);
• שימוש באמצעים תרופתיים למניעת הריון לשעת חירום;
• עייפות נפשית או פיזית מוגזמת;
• אובססיה לדיאטות, תזונה לקויה;
• נוכחות של מחלות תכופות או כרוניות של החצוצרות והשחלות;
• הפלות תכופות.

מבחינה קלינית, ציסטה של קורפוס צהוב אינה מופיעה כלל. לעתים קרובות היא חולפת מעצמה, ומשאירה את האישה לחלוטין ללא מודעות.

ציסטות לוטאליות, ככלל, אינן מתפתחות לתצורות ממאירות.

[ 11 ]

ציסטה אנדומטריואידית של השחלה השמאלית

אנדומטריוזיס היא גדילה של רקמה, המרכיבה את רירית הרחם, לתוך איברים סמוכים. גודלה של ציסטה אנדומטריואידית נע בין 0.6 ל-10 ס"מ. במבנה שלה, סוג זה של ציסטה דומה לקפסולה חזקה בעובי 0.2-1.5 ס"מ עם הידבקויות על פני השטח. חלל הציסטה מלא בתוכן חום, שהוא שאריות של דם המשתחרר במהלך הווסת, כמו בחלל הרחם.

הסיבות להתפתחות ציסטה אנדומטרואידית של השחלה השמאלית לא נחקרו במלואן ומוגבלות למספר תיאוריות, ביניהן:

• מנגנון הכניסה ההפוכה של תאים מחלל הרחם לחצוצרות במהלך הווסת;
• "העברה" של תאים מרירית הרחם לשחלה במהלך מניפולציה כירורגית;
• חדירת אפיתל לאזור השחלות דרך הלימפה/דם;
• הפרעות הורמונליות, תפקוד לקוי של השחלות, ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח;
• בעיות מסוג חיסוני.

תסמיני המחלה מאופיינים בכאב חד, המתגבר מעת לעת, מקרין לאזור המותני ולרקטום, ומחמיר במהלך הווסת.

ציסטות אנדומטריואידיות של השחלה השמאלית והשחלה הימנית מסווגות לשלבים:

• הראשון - תצורות חדשות מופיעות בצורת נקודות בודדות;
• השני - הציסטה גדלה לגודל קטן/בינוני, נחשפות הידבקויות באזור האגן (ללא נזק לפי הטבעת);
• השלישי - תצורות ציסטיות של עד 6 ס"מ נוצרות על שתי השחלות (גם משמאל וגם מימין). תהליכים אנדומטריואידים מופיעים על הרחם ועל החצוצרות, על דפנות אזור האגן. הידבקויות מכסות את אזור המעי;
• רביעית - ציסטות אנדומטריואידיות מגיעות לגודלן המקסימלי, המוקד הפתולוגי מתפשט לאיברים סמוכים.

ייתכן שלסוג זה של ציסטה אין תסמינים בולטים. חולים עם פתולוגיה כזו פונים למומחה רק אם אינם מסוגלים להרות ילד. במקרה זה, יש צורך להיפטר תחילה מהציסטה, ולאחר מכן לתכנן את תפיסת החיים החדשים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

ציסטה פוליקולרית של השחלה השמאלית

ציסטה פוליקולרית אינה אלא זקיק מוגדל עם דופן קפסולה דקה מלאה בנוזל. גודלה של גידול כזה אינו עולה על 8 ס"מ. סוג זה של היווצרות ציסטית נמצא לרוב אצל בנות בגיל ההתבגרות.

ציסטות פוליקולריות בשחלה השמאלית מופיעות באותה תדירות כמו אלו שבימנית. גודלן של ציסטות כאלה אינו עולה על 6 ס"מ. ייתכן שלא ייצפו תסמינים במהלך היווצרותן. במקרים נדירים, יש עלייה בהורמון הנשי אסטרוגן. התמונה הקלינית משלימה וסת לא סדירה, דימום אמחזורי וכאבים בבטן התחתונה.

אם הציסטה הזקיקית גדולה מ-7 ס"מ, קיים סיכון לעיוות הגבעול עם כלי הדם וקצות העצבים. התהליך מלווה בכאב חריף בבטן, ומצבו של המטופל מידרדר בחדות, דבר המחייב אשפוז מיידי.

במהלך הביוץ (באמצע המחזור) עלולה להיקרע ציסטה, המאופיינת בכאב חמור. גידול כזה אינו מונע הריון אפשרי. יש לציין כי במהלך שינוי ההורמונלי של הסוג הזקיקי, ההיווצרות חולפת מעצמה קרוב יותר לשבוע ה-20 להריון. עם זאת, המצב דורש מעקב גינקולוגי מתמשך.

הטיפול מבוסס על שימוש בתרופות הורמונליות (אסטרוגן או גסטגן) למשך עד חודשיים. אם טיפול שמרני אינו מניב תוצאות, זוהי סיבה לניתוח.

ציסטה בשחלה השמאלית במהלך ההריון

אישה עם תצורת אנדומטריוזיס בחלל השחלות לא יכולה להרות במשך זמן רב, וזו הסיבה היחידה לפנות למומחה, שכן ציסטה זו אינה מתגלה בשום צורה. מומלץ לחשוב על הריון לאחר הסרת התצורה הציסטית.

ציסטה אנדומטריוטית של השחלה השמאלית במהלך ההריון אינה מהווה התווית נגד ללידה רק במקרים בהם היא קטנה בגודלה ואינה לוחצת על איברים סמוכים. הטרוטופיות אנדומטריואידיות, לעומת זאת, מהוות סיכון להפסקת הריון, ולכן הן דורשות פיקוח רפואי מתמיד.

ציסטה פוליקולרית במהלך ההריון עשויה להיעלם מעצמה, אך גם דורשת ניטור מוגבר.

היווצרות סרוסית על השחלה עד 3 ס"מ אינה משפיעה על התפתחות העובר ועל מהלך ההריון, דבר שלא ניתן לומר על ציסטומות גדולות. כבר מהשבוע ה-12 להריון, כאשר הרחם גדל באופן פעיל ועולה לאזור הבטן, קיים סיכון לפיתול של הפדיקל הציסטי. המצב הפתולוגי מבוטל בניתוח, מה שלעתים קרובות מעורר הפלה.

ציסטה רירית קטנה בשחלה השמאלית מגבירה את הסיכון להפלה ולמצבי חירום המובילים להתערבות כירורגית. אישה צריכה להסיר את הגידול הרירי, לעבור שיקום של חודשיים ורק אז לתכנן להרות.

היווצרות לוטאלית או ציסטה של הקורפוס הצהוב במהלך ההריון היא מקור הכרחי לשמירה על רמות תקינות של הורמונים האחראים על שימור ההריון ואטרופיה עד השבוע ה-18 להריון. אך היעדר גידול זה מהווה סיבה לדאגה ומאיים על סיום הריון ספונטני.

[ 15 ]

ציסטה תפקודית של השחלה השמאלית

תהליך הביוץ מלווה ביצירת חלל עם ביצית בוגרת על פני השחלה. לאחר שחרור הביצית, החלל נעלם מעצמו. מסיבות שאינן ברורות לרפואה, הביצית אינה משתחררת או שנוזל נשאב לחלל. כך נוצר גידול שפיר - ציסטה תפקודית של השחלה השמאלית / השחלה הימנית. עצם שמה של היווצרות הציסטה מצביע על הגורמים העיקריים המעוררים את הפתולוגיה - תפקוד לקוי של השחלות וחוסר איזון הורמונלי.

גורמים מועדים למחלה כוללים דלקות תכופות באזור איברי המין, לחץ ממושך ועייפות גופנית, התחממות יתר או היפותרמיה של הגוף.

ציסטות פונקציונליות נבדלות לפי סוג ההפרעה ושלב המחזור:

• זקיק - הזקיק אינו נקרע, הביצית אינה יוצאת. החלל מתמלא בתוכן נוזלי, לא בתאי קורפוס צהוב. הזקיק הופך לציסטה בגודל 60 מ"מ;
• לוטאלי - נוצר מיד לאחר הביוץ (הזקיק התפוצץ, הביצית שוחררה), כאשר נוצרת ציסטה של הקורפוס הצהוב עם נוזל בפנים או עם תערובת של דם.

גידולים מסוג פונקציונלי אינם ממאירים ואין להם תסמינים בולטים אלא אם כן הם מגיעים לגדלים עצומים. התלונות העיקריות כוללות אי סדירות במחזור החודשי (תקופות ארוכות או עיכובים), כתמים באמצע המחזור. תחושות כואבות בצד שמאל של הבטן התחתונה מתבטאות בעלייה משמעותית בציסטה הפונקציונלית של השחלה השמאלית.

סיבוכים נפוצים כוללים:

• פיתול של הפדיקל הציסטי;
• קרע של הגידול במהלך קיום יחסי מין/פעילות גופנית;
• דימום לתוך חלל הציסטה.

ציסטות פונקציונליות בדרך כלל חולפות מעצמן, אך ייתכן שיהיה צורך בניתוח.

[ 16 ]

ציסטה דו-חדרית של השחלה השמאלית

גידול בעל שני תאים נקרא ציסטה דו-תאית של השחלה השמאלית. פתולוגיה כזו מתרחשת בתהליך של הפרעות הורמונליות, עקב לחץ ועומס יתר פיזי/נפשי מוגזם.

המחלה מסוכנת בשל הסבירות הגבוהה לפיתול של הפדיקל הציסטי, קרע של התצורה עם שחרור תוכנה לאזור הבטן, מה שגורם לתהליך דלקתי (דלקת הצפק).

ציסטה דו-חדרית של השחלה השמאלית מתפתחת לעיתים קרובות עם תסמינים קלים או ללא תסמינים כלל. תלונות אופייניות של חולות עם ציסטה דו-חדרית כוללות:

• חוּלשָׁה;
• כאב חד בבטן התחתונה;
• בעיות במחזור החודשי;
• חוסר יכולת להיכנס להריון.

ציסטה מכל סוג יכולה להכיל 2, 3, ולפעמים יותר. הרפואה עדיין לא יכולה לתת הסבר מדויק לסיבות להופעתן של תצורות אלו. ציסטות דו-חדריות נמצאות אצל נשים בכל גיל, עם אורח חיים שונה.

גינקולוגים מאמינים כי שיטת המניעה האופטימלית היא בדיקות שגרתיות, המאפשרות גילוי של גידולים ציסטיים בשלב מוקדם ושימוש בטיפול עדין ללא שימוש באמצעים כירורגיים.

ציסטה אצטטית של השחלה השמאלית

ציסטה אמיתית או ציסטה רצינית של השחלה השמאלית נוצרת כתוצאה מהצטברות נוזל הפרשה בקפסולה/צינור האיבר. בהתאם למבנה, תצורות כאלה מחולקות לציסטות פוליקולריות, אנדומטריואידיות, פאראובריות וציסטות של הקורפוס הצהוב. המאפיין העיקרי המבדיל את הגידול הזה הוא היעדר התפשטות, כלומר עלייה עקב התפשטות רקמות תאיות.

מחלה זו מתרחשת אצל חולים בכל קבוצת גיל ולעתים קרובות היא פגם מולד של תקופת ההתפתחות התוך רחמית, כאשר דפנות הצינורות גדלות יחד.

לציסטה של עצירת שחלות שמאל אין תסמינים בולטים. התלונות מוגבלות לכאב בעוצמה משתנה ועיכוב במחזור החודשי. סיבוכים כגון דימום ופיתול של הפדיקל מלווים בכאב חמור.

תצורות מסוג אצירת ציסטות מסוגלות להיעלם לאחר שתי וסתות. המטופלות נמצאות במעקב עד שלושה חודשים, ואם הציסטות מתפתחות עוד יותר, ניתן להמליץ על טיפול שמרני או התערבות כירורגית.

[ 17 ], [ 18 ]

ציסטה דרמואידית של השחלה השמאלית

צורה שפירה נחשבת לציסטה דרמואידית או דרמואידית של השחלה השמאלית. בפרקטיקה הקלינית, ציסטות כאלה מתרחשות ב-20% מהמקרים הכלליים של ציסטות.

גידולים כאלה עגולים, בעלי צורה אליפסה עם משטח חיצוני חלק, ובתוכם הם מכילים רקמות שונות (שרירים, עצבים, שומן, מבנים חיבוריים וסחוסיים). הדרמואיד כולל שיער, זיעה ובלוטות חלב. החלל הפנימי של ציסטה זו מלא במצע דמוי ג'לי.

ציסטה דרמואידית משפיעה רק על אחת השחלות, לרוב על הימנית. הגידול מאופיין בגדילה איטית, ומקרים של התפתחות לגידולים ממאירים מהווים לא יותר מ-3%.

הגורמים המשפיעים על הופעת הדרמואיד לא נקבעו במלואם. ההערכה היא שציסטות כאלה מתפתחות עקב הפרעות עובריות ביצירת רקמות, הפרעות הורמונליות במהלך גיל ההתבגרות ובמהלך גיל המעבר. המוקד הפתולוגי מזוהה בתדירות שווה בגיל ההתבגרות, בבגרות ובילדות.

כמו כל גידול שפיר, ציסטה דרמואידית של השחלה השמאלית אינה מציגה תסמינים בולטים עד שהיא מגיעה לגודל משמעותי (15 ס"מ ומעלה). הסימנים האופייניים לדרמואיד הם:

• תחושה של כבדות ונפיחות באזור הבטן;
• תסמונת כאב בבטן התחתונה;
• בליטה חזותית של הבטן עקב הצטברות נוזלים או גודל הציסטה עצמה;
• הפרעות מעיים עקב דחיסה של המעי על ידי גידול.

כאב חד ועלייה בטמפרטורת הגוף עשויים להצביע על פיתול של הפדיקל הציסטי, וזו סיבה לאשפוז מיידי.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

ציסטה פארובריאנית של השחלה השמאלית

עשרה מקרים מתוך מאה נגרמים על ידי ציסטה פאראו-אוריאלית של השחלה השמאלית, הנוצרת כתוצאה מהפרעות עובריות. הפתולוגיה, המתפתחת מהתוספת, משפיעה על נשים בגילאי 20 עד 40. הגידול הפאראו-אוריאלי תופס את החלל שבין החצוצרה לשחלה. הציסטה גדלה עקב מתיחה יתר של הקירות, מילוי הגידול, ולא באמצעות חלוקת תאים.

תצורות ציסטיות מסוג זה נחשבות לבלתי צפויות ביותר, אינן חולפות מעצמן או לאחר נטילת תרופות. עלייה בציסטות פאראובריות יכולה להתרחש בהשפעת גורמים לא מזיקים - אמבטיה חמה, ביקור בסולריום או שיזוף טבעי.

הגורמים להיווצרות תצורה כזו הם זיהומים ויראליים במהלך ההריון, השפעת גורמים כימיים על העובר, לחץ, אקולוגיה לקויה, שימוש בתרופות וכו'.

נוכחות של ציסטה פאראו-שחלתית אינה משפיעה על האפשרות להריון. עם זאת, הריון מגביר את הסיכון לפיתול של הפדיקלה ולקרע של הגידול הציסטי.

הסימנים הראשונים לגידול מסוג פאראו-שחלות כוללים כאב בבטן התחתונה, אשר גובר עם פעילות גופנית ואחריה. ציסטות קטנות נוצרות ללא תסמינים בולטים. לאחר שהגיעו לקוטר של 15 ס"מ, גידולים ציסטיים מפעילים לחץ על איברים שכנים, ומגדילים את גודל הבטן.

כאשר מתגלה סוג זה של ניאופלזמה, תרגילים גופניים המשנים את תנוחת הגוף אסורים - סלטות, סיבובים, קפיצות וכו'. ניתן לרפא את המחלה רק באמצעות ניתוח.

[ 22 ]

ציסטה סרוזית של השחלה השמאלית

גידול שפיר, נייד וכמעט ללא כאבים, הוא ציסטה סרוזית של השחלה השמאלית. התלונות העיקריות כוללות:

• כאב עמום וכואב בבטן התחתונה, המקרין לגב התחתון ולאזור המפשעה. הכאב עלול להתפשט לגפה שמאל;
• ברוב המקרים, אין שינויים במחזור החודשי; ההפרעות נוגעות לנפח ההפרשה הדמית, שהופכת לשופעת או, להיפך, דלה.

גידול סרוסי שפיר או ציסטדנומה שחלתית הוא בועה עם נוזל שקוף. פתולוגיה זו מופיעה ב-70% מהפרקטיקה הקלינית ומחולקת ל:

• תצורה ציסטית פשוטה עם משטח חלק ואחיד;
• ניאופלזמה פפילרית (פפילרית) (בעלת גידולים דומים ליבלות).

ציסטדנומות פפילריות יכולות להשפיע על שתי השחלות, מורכבות לעתים קרובות מכמה חדרים, ויש להן נטייה להפוך לצורות ממאירות של גידולים.

תצורה סרוזית קטנה מתגלה לרוב במהלך בדיקה גינקולוגית, ובאופן די בלתי צפוי עבור המטופלת עצמה. ציסטה סרוזית קטנה של השחלה השמאלית מזוהה לעתים קרובות בטעות כגידול פונקציונלי, הדורש השגחה רציפה עד שישה חודשים.

ציסטות בגודל 15 ס"מ ומעלה מאופיינות במהלך קליני מורכב. ציסטות גדולות יכולות לדחוס איברים סמוכים, וזוהי אינדיקציה לטיפול כירורגי. גידולים גדולים מלווים בהפרעות בצואה ובבעיות במתן שתן, וכן נצפה כאב מוגבר. לעתים קרובות הבטן גדלה בגודל עקב הצטברות נוזלים בצפק. טקטיקות טיפוליות מבוססות על תוצאות בדיקה מקיפה.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

רגרסיה של ציסטה בשחלה השמאלית

רגרסיה של ציסטה בשחלה השמאלית היא ירידה בגודל הגידול או היעלמותו המוחלטת מעצמה או באמצעות טקטיקות טיפול.

לציסטות פונקציונליות יש את הסבירות הגבוהה ביותר לספיגה: ציסטות פוליקולריות וקורפוס צהוב. הן חולפות תוך 2-3 חודשים מעצמן או תחת השפעת אמצעי מניעה הורמונליים מונופאזיים, אשר מאיצים את תהליך ההחלמה.

על פי הפרקטיקה הקלינית, גידולים פוליקולריים, אנדומטריואידיים, פאראו-שחלות ותקלוטאין, כמו גם ציסטות של הגופיף הצהוב, הם הנפוצים ביותר. אם גידולים שפירים בשחלות אינם סובלים מתסמינים חריפים וגודלם קטן יחסית, הרופא עשוי לבחור בגישת "המתנה וראייה". במקרים בהם הציסטה השחלתית השמאלית אינה נעלמת מעצמה, משתמשים באמצעי מניעה דרך הפה משולבים עם פרוגסטרון. הייחודיות של אמצעי מניעה אלה היא היכולת לדכא את התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח, שהוא החשוב ביותר עבור ציסטות של הגופיף הצהוב. בשלב הראשון של הטיפול, על מנת להשיג את האפקט של גרידה הורמונלית, יש ליטול 1-2 טבליות למשך 15 ימים. החל מהיום החמישי של המחזור - טבליה אחת תחת פיקוח אולטרסאונד, אקווגרפיה ממושכת, עד לנסיגה של הציסטה השחלתית השמאלית.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

סיבוכים ותוצאות

אופי היווצרות הציסטית יכול לשמש כדי לשפוט את השלכות המחלה במקרה של שילוב שלילי של נסיבות.

השלכות שכיחות של ציסטה בשחלה השמאלית:

• פיתול הרגל מוביל למוות רקמות כתוצאה מהפרעות במחזור הדם, אשר כרוכות בתהליך דלקתי באזור הבטן;
• צמיחת הגידול דוחסת/דוחקת איברים סמוכים, התהליך מלווה בתסמונת כאב ותפקוד לקוי של איברים. אי פוריות עלולה להתפתח על רקע פתולוגיה זו;
• קרע של הקפסולה הציסטית מאיים על דימום פנימי;
• האפשרות להפוך לגידול ממאיר.

להסרת הגידול יש גם השלכות שליליות בצורה של:

• חוסר יכולת להרות ילד בעתיד;
• תהליכים הדבקיים בחצוצרות הם סיבוך שכיח של לפרוסקופיה, למרות העובדה שההליך מבוצע תוך התערבות מינימלית במערכת הרבייה של האישה.

נוכחותן של השלכות חמורות מושפעת מ: גיל המטופלת, מצב בריאותו הכללי, תוכניותיה להריון ואורח חייה.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

קרע בציסטה השחלה השמאלית

הסיבוך המסוכן ביותר נחשב לקרע בציסטה של השחלה השמאלית עקב התפתחות דלקת הצפק, המאיימת על בריאותו, ובמקרים מסוימים, על חייו של המטופל.

למרבה הצער, אף אישה אינה חסינה מפני הופעת תצורה ציסטית. באשר לאובדן השלמות עם שחרור תוכן הציסטה לתוך הצפק, תהליך פתולוגי כזה אינו מתרחש בכל סוגי הציסטות. לדוגמה, גידולים מסוג פונקציונלי על השחלה מופיעים ונעלמים מבלי שהאישה תבחין בהם.

גורמים המובילים לקרע בציסטה בשחלות:

• תהליך דלקתי המוביל לדילול דופן הזקיק;
• הפרעות הורמונליות;
• פתולוגיות בתהליך קרישת הדם;
• עומס יתר פיזי חמור;
• סקס פעיל.

התסמינים הבאים צריכים להוות סיבה לדאגה:

• כאב מתמשך מסוג חודר, מרוכז בבטן התחתונה;
• טמפרטורה שלא ניתן להפחית באמצעות תרופות להורדת חום;
• מצב כללי ירוד;
• הפרשות נרתיקיות שנראות מוזרות;
• מְדַמֵם;
• נוכחות סימני שכרות (בחילה, הקאות);
• חיוורון;
• הִתעַלְפוּת;
• בעיות עם יציאות ופליטת גזים;
• ירידה חדה בלחץ.

נוכחות הסימנים הקלים ביותר לקרע בציסטה היא סיבה להזעיק אמבולנס. בבית חולים, לאחר אישור האבחנה, נקבע טיפול תרופתי (במצבים פשוטים) או התערבות לפרוסקופית להסרת הזקיק הפגוע.

[ 35 ]

פיתול של ציסטה בשחלה השמאלית

סיבוך נוסף נחשב לפיתול של הציסטה של השחלה השמאלית, המחולקת ל:

• מלא – סיבוב מ-360° עד 720°;
• חלקי - סטייה מהמיקום המקורי היא עד 180°.

כתוצאה מפיתול לא שלם, הוורידים הנושאים דם לשחלה נלחצים, אך עורקי הרחם והשחלות ממשיכים לתפקד. במקרה זה, הגידול גדל בגודלו, פיברין מופיע על פני הגידול, מה שמעורר תהליך הידבקות. הציסטה של השחלה השמאלית מאבדת ניידות. פיתול שלם מאופיין בהיעדר זרימת דם דרך העורקים והורידים, מה שגורם לאיסכמיה ולביטויים נמקיים.

תופעת ההשתלטות מלווה בתסמינים הבאים:

• תסמונת כאב חריפה בבטן התחתונה;
• שרירי דופן הבטן הקדמית מתוחים יתר על המידה;
• הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג יהיה חיובי;
• נוכחות סימני שכרות - בחילות, הקאות;
• קצב לב מוגבר;
• מופיעה זיעה קרה;
• טמפרטורת הגוף עולה;
• העור הופך חיוור.

קרע בציסטה דורש טיפול רפואי מיידי, והטיפול לרוב נקבע כירורגי.

אבחון ציסטות בשחלות שמאליות

שיטת האבחון העיקרית לגילוי ציסטה בשחלה השמאלית היא סריקת אולטרסאונד, המגלה בועה כהה ועגולה. בדיקת אולטרסאונד מספקת מושג על מבנה התצורה הציסטית. על מנת לקבוע את סיבת הפתולוגיה ולעקוב אחר הדינמיקה של שינוי הציסטה, ניתן להמליץ על מספר בדיקות אולטרסאונד.

דופלרוגרפיה היא שיטת ניתוח אולטרסאונד להערכת זרימת הדם במיטת כלי הדם. לדוגמה, אין זרימת דם בציסטה לוטאלית, אך היא מתגלה בגידולים אחרים בשחלות.

מכיוון שציסטות פונקציונליות מסוגלות לספיגה עצמית, וגידולים דרמואידיים וסרטניים אינם מאופיינים במקרים של ריפוי עצמי, אז כאשר מתגלה ציסטה, נבחרת לעיתים קרובות טקטיקת טיפול של "המתנה וראייה". גידולים דרמואידיים וסרטניים יכולים לשנות את גודלם או להישאר ללא שינוי, ותהליכי אנדומטריוזיס גורמים לעלייה משמעותית בתצורות ציסטיות במהלך הווסת ולהפחתה שלהן לאחר סיום הווסת. כל הגורמים הללו מסייעים למומחים לקבוע את האבחנה הנכונה במהלך הבדיקה.

אם הגינקולוג חושד שהציסטה אינה פונקציונלית, אזי נקבעו אבחונים נוספים של ציסטה בשחלה השמאלית:

• שיטה לפרוסקופית – מתייחסת לקטגוריית הניתוח האבחוני, שבו הרופא משתמש במצלמה ובמכשיר מיוחד לביצוע בדיקה וגם לוקח חומר לניתוח;
• בדיקת דם לתוכן כמותי של הסמן CA-125 - משמשת כאשר יש חשד לסרטן. יש להבין שרמה גבוהה של סמן הגידול לא תמיד מעידה על נוכחות של גידול סרטני בשחלה, שכן עלייה ב-CA-125 מתרחשת כתוצאה מתהליכים פתולוגיים אחרים;
• בדיקת דם לרמות הורמוני מין - מצביעה על שינויים הורמונליים שהובילו להיווצרות ציסטה;
• דם לביוכימיה - לקביעת רמות כולסטרול וגלוקוז.

בדיקת דם כללית נעשית כדי לזהות ציסטה אנדומטרואידית. בחולים עם פתולוגיה כזו, קצב שקיעת כדוריות הדם האדומות עולה באופן משמעותי, דבר שלעתים קרובות מתבלבל עם תהליך דלקתי. שיטות מודרניות - CT, MRI עם דיוק גבוה מאפשרות לנו להעריך את המבנה הפנימי של התצורה הציסטית.

[ 36 ], [ 37 ]

סימני הד של ציסטה בשחלה השמאלית

בדיקת אולטרסאונד של השחלה היא שיטת אבחון בטוחה ואמינה הקובעת את מבנה האיבר. סריקת אולטרסאונד מתבצעת באמצעות חיישן בטני דרך דופן הצפק או דרך הנרתיק. בדיקה דרך הנרתיק נחשבת לאינפורמטיבית יותר, מכיוון שהחיישן מוחדר לנרתיק ומתקרב ככל האפשר לאיבר הנבדק.

השחלה השמאלית ממוקמת בדרך כלל בצלע הרחם השמאלית, מכילה עד 12 זקיקים, מאופיינת באקוגניות ממוצעת בהשוואה לגוון הרחם, ומורכבת ממספר בינוני של כלי דם. גודל הזקיק הוא בטווח הנורמלי - 1-30 מ"מ. גודל מעל 30 מ"מ מצביע על ציסטה תפקודית.

הציסטה השחלתית השמאלית על הצג היא בועה עגולה בצבע ובמבנה משתנים. כתוצאה מסריקת אולטרסאונד, נקבע סוג היווצרות הציסטה.

מומלץ לבצע אולטרסאונד ביום החמישי או השישי של המחזור החודשי, מכיוון שהשחלות משנות את המבנים והמראה שלהן במהלך מחזור אחד. כדי להבהיר את האבחנה, יש צורך לעבור מספר אולטרסאונדים.

נבדלים סימני ההד הבאים של ציסטה בשחלה השמאלית:

• ציסטות מסוג סרוזי בעלות מבנה חלק דופן - בסריקה הן מיוצגות על ידי תצורות נוזל אנאכואיות, לרוב עם מחיצות בעובי של כ-1 מ"מ. הסתיידות הקפסולה מתבטאת בעלייה באקוגניות ועיבוי מקומי של הדופן;
• ציסטדנומות פפילריות דומות לפרחי כרובית עם תוכן צמיג ועכור. על הצג, לגידולים כאלה יש צורה עגולה או אליפסה, קפסולה צפופה עם אטמים פריאטליים מרובים (פפילות), המאופיינת באקוגניות מוגברת;
• ציסטה רירית - עובי הדופן הוא 1-2 מ"מ, לרוב יש מחיצות הדומות לחלת דבש. מאפיין ייחודי של ניאופלזמה זו הוא נוכחות של תרחיף עדין בינוני או אקוגני מאוד בתוך הקפסולה, האופייני לציסטות גדולות מ-6 ס"מ. תצורות קטנות הן הומוגניות ואנכואיות.

כדי להבדיל נכון בין ציסטה, מומחה צריך להיות בעל ניסיון רב, שכן לחלק מהתצורות הפתולוגיות יש מבנה פנימי דומה. כאן חשוב לקחת בחשבון את מיקום הגידול ביחס לרחם, את מראהו, גודלו, נוכחות המחיצות וההשעיה שלו.

[ 38 ]

יַחַס ציסטות בשחלות שמאליות

אבחון של ציסטה בשחלה השמאלית אינו סיבה לייאוש. כדי להבהיר את סוג הגידול, עליך לעבור בדיקה נוספת, לדון עם הרופא שלך באפשרויות להשפעות טיפוליות אופטימליות ובתופעות לוואי אפשריות. על המטופל לעקוב כל הזמן אחר השינויים הקלים ביותר במצבו, ואם מופיעים תסמינים מדאיגים, יש להתקשר מיד לאמבולנס.

סוגים מסוימים של ציסטות, כגון תפקודית או גופיף צהוב, מסוגלות לספיגה ספונטנית. חולים כאלה מנוטרים לדינמיקת הגידול באמצעות אולטרסאונד ודופלר עד 3 חודשים.

שיטות טיפול שמרניות הוכחו כמוצלחות:

• טיפול הורמונלי;
• הליכים בלנאולוגיים - השקיה של הנרתיק בתמיסות רפואיות, אמבטיות;
• פלואידותרפיה (טיפול בבוץ);
• פורזה עם זרמי SMT, אשר מבטיחה ספיגה מקסימלית של תרופות דרך העור;
• אלקטרופורזה - חדירת נוזל טיפולי דרך העור עקב זרם בתדר נמוך;
• אולטרה-פונופורזה – השפעה פיזיולוגית מושגת באמצעות קרינת אולטרסאונד;
• טיפול מגנטי.

הטיפול בציסטה בשחלה השמאלית נקבע על סמך גיל המטופלת, המאפיינים האישיים של גופה, הסיבות להיווצרות הציסטה, וגודל וקצב צמיחת הגידול.

בטיפול בציסטות פונקציונליות ואנדומטריואידיות, משתמשים באמצעי מניעה הורמונליים דרך הפה, החוסמים את תפקוד השחלה, מעכבים את צמיחתה של תצורה ציסטית קיימת, וגם מונעים את הופעת גידולים חדשים.

בטיפול בתסמונת שחלות פוליציסטיות, בנוסף לנטילת תרופות הורמונליות, מוקדשת תשומת לב מיוחדת לנרמול משקל הגוף וחילוף החומרים של פחמימות.

נשים בגיל המעבר עם ציסטות בגודל של עד חמישה ס"מ ורמת CA-125 תקינה אינן מקבלות טיפול, אך מומלץ לעבור אולטרסאונד חוזר כדי לעקוב אחר גדילת התצורה.

ניתוחים מסומנים עבור חולים עם ציסטות גדולות מ-10 ס"מ ובמקרים בהם שיטות טיפול אחרות נכשלו. לפרוסקופיה נמצאת בשימוש נרחב להסרת הגידול (נעשים מספר פתחים באזור הבטן), ולפרוטומיה נמצאת בשימוש בתדירות נמוכה יותר - כריתת הציסטות על ידי חתך בדופן הבטן.

התערבות כירורגית היא בלתי נמנעת כאשר המחלה מחמירה, מתרחש דימום, גבעול הציסטה מעוות או השחלה מתה.

ניתוח לציסטה בשחלה השמאלית

התערבות כירורגית באבחון ציסטה בשחלה השמאלית משמשת לא רק להסרת הגידול, אלא גם לקביעת הסיבות להיווצרותו, קביעת סוג הציסטה והכללת סרטן.

בבחירת שיטת טיפול כירורגית, הגורמים הבסיסיים יהיו:

• מצבו הכללי של המטופל;
• סיבוכים אפשריים;
• סוג וגודל של היווצרות ציסטית;
• ציוד אינסטרומנטלי של המרפאה.

ניתוח לציסטה בשחלה השמאלית אפשרי באמצעות לפרוטומיה (חתך) או לפרוסקופיה (דקירה). הגורמים הבסיסיים בבחירת טקטיקות הטיפול יהיו גיל המטופל ומצבו, כמו גם מאפייני הגידול.

כריתה לפרוסקופית נחשבת לפחות טראומטית, כרוכה במינימום סיבוכים ובעלת תקופת שיקום קצרה יותר. התערבות כירורגית מתבצעת בהרדמה כללית. נעשים מספר חתכים-נקבים בדופן הבטן, דרכם מוחדרים מכשירים אנדוסקופיים. קולדוסקופיה היא מקרה מיוחד של לפרוסקופיה, כאשר האנדוסקופ מוחדר דרך הנרתיק.

אפשרות כירורגית לטיפול בתסמונת שחלות פוליציסטיות היא אלקטרו-קואגולציה. מהות הטכניקה היא צריבת אזורים בשחלה (בנקודתיות) עם תאים המייצרים הורמונים גבריים, ובפרט טסטוסטרון. הניתוח מאופיין במהירותו, תקופת החלמה מינימלית ורמת טראומה מופחתת.

[ 39 ]

טיפול בציסטה בשחלה השמאלית באמצעות טבליות

טיפול תרופתי נבחר בעיקר על סמך סוג היווצרות הציסטה. טיפול שמרני לציסטות בשחלה השמאלית מסוג פוליקולרי מורכב מתרופות מבוססות אסטרוגן ופסטגן. משך מתן התרופה נע בין חודש לחודשיים.

טיפול בציסטות בשחלות שמאל מסוג אנדומטרי באמצעות טבליות כולל:

• טיפול הורמונלי;
• נטילת ויטמינים;
• תוכנית אימונומודולטורית;
• משטר אנטי דלקתי ומשכך כאבים.

בטיפול באנדומטריוזיס באמצעות הורמונים, נקבעות קבוצות התרופות הבאות:

• אסטרוגנים/גסטגנים סינתטיים – “דיאן-35”, “מרבלון”, “פמודן”, “אוווידון” וכו';
• חומרים המכילים פרוגסטרון - "דופסטון", "גסטרינון", "מדרוקסיפרוגסטרון" וכו';
• תרופות אנטי-אסטרוגניות - "טמוקסיפן";
• תרופות המכילות אנדרוגנים - "סוסטנון-250", "טסטנט" וכו';
• חומרים אנטיגונדוטרופינים - "דנאזול", "דנובל" (מפחיתים את פעילות בלוטת יותרת המוח);
• אנבוליים - "מתילאנדרוסטנדיול", "נרובול" וכו'.

הורמונים נקבעים רק על ידי הרופא המטפל, משך הטיפול הוא עד תשעה חודשים.

מומלץ למטופלים ליטול ויטמינים C ו-E כטיפול כללי לחיזוק הגוף ולהפעלת תפקוד השחלות.

תרופות אנטי דלקתיות (טבליות או נרות) משמשות אך ורק על פי הוראות הרופא. באשר להקלה על כאבים, לרוב משתמשים ב"אנלגין" וב"ברלגין".

כדי לתקן את המערכת החיסונית, נקבעו ההוראות הבאות:

• קורס של "לבמיסול" ("דקאריס") - שלושה ימים עם מינון יחיד של 18 מ"ג;
• זריקות תוך שריריות של "ספלנין" - עד 20 זריקות של 2 מ"ל כל יומיים או כל יום;
• "ציקלופרון", "תימוגן", "פנטגלובין".

טיפול תרופתי בתסמונת שחלות פוליציסטיות כולל בהכרח:

• קורס של מטפורמין עד שישה חודשים - לנרמול חילוף החומרים של פחמימות הנגרם על ידי ירידה ברגישות הרקמות לאינסולין;
• נטילת הורמונים למאבק בבעיות פוריות - נטילת "קלומיפן ציטרט" מתבצעת מהיום החמישי עד העשירי מתחילת הווסת, מנרמלת את יכולת הביצית לעזוב את השחלה ב-50% מהמקרים. אם לא נצפית ההשפעה הרצויה, התרופה מוחלפת ב-"פרגונל" / "הומגון" עם החומר הפעיל גונדוטרופין;
• טיפול הורמונלי אם לא מתוכנן הריון - "דיאן-35", "ירינה", "ג'ס", "ורושפירון", בעלי תכונות אנטי-אנדרוגניות.

ניתן לטפל בציסטה קטנה של השחלה השמאלית באמצעות אמצעי מניעה, תרופות הומאופתיות (לדוגמה, "Lachesis 6" 5 גרגירים פעמיים ביום). אם טיפול תרופתי אינו נותן תוצאות או מתעוררים סיבוכים, נקבעת התערבות כירורגית.

מְנִיעָה

השימוש באמצעי מניעה משולבים חד-פאזיים הוא המניעה הטובה ביותר לציסטות בשחלה השמאלית. הפרקטיקה הרפואית הוכיחה הפחתה פי שישה בסיכון לגידולים בשחלות בשנה בעת נטילת אמצעי מניעה משולבים. ההשפעה המגנה נמשכת עד 15 שנים.

עבור בנות בגיל ההתבגרות, "ג'ס" נקבעת למטרות מניעה עד שישה חודשים, אם אין צורך למנוע הריון לא רצוי.

נשים בגיל הפוריות זקוקות לשימוש ארוך טווח בתרופות המכילות הורמונים עם תכולת אסטרוגן מינימלית. הטבעת הנוחה ביותר היא "נוברינג", המשחררת אתניל אסטרדיול (15 מק"ג) ואטונוגסטרל (120 מק"ג) לגוף. החדרת אמצעי מניעה לנרתיק מבטיחה ריכוז יציב של הורמונים בדם, שליטה על המחזור החודשי ומניעת ירידה בהשפעת המניעה בעת אינטראקציה עם מזון או תרופות פרמקולוגיות אחרות, כמו במתן דרך הפה.

אם אסטרוגנים הם התווית נגד, אזי נעשה שימוש בטיפול בפרוגסטוגן. בתחילה, מומלץ ליטול "נורקולוט" פעמיים ביום במינון של 5 מ"ג, השלב השני כולל את "חרוזטה".

מניעת ציסטות בשחלות שמאל כוללת גם:

• שמירה על מצב רגשי יציב, פיתוח גישה חיובית לחיים;
• שימוש בהומאופתיה/תרופות צמחיות לנרמול רמות הורמונליות;
• תזונה דלת קלוריות, צריכת סיבים צמחיים רבים יותר, ויטמין A וסלניום;
• ביצוע תרגילים גופניים המפעילים את זרימת הדם באיברי האגן;
• מתינות בעת שיזוף וביקור בסולריומים;
• יישום שגרת היומיום;
• אין להשתמש יתר על המידה באמבטיות מים חמים;
• ביקורים סדירים אצל הגינקולוג.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

תַחֲזִית

גידולים שפירים בשחלות מאופיינים בגדילה איטית, אינם גורמים לגרורות, ומסוגלים לדחוף או לדחוס איברים ורקמות סמוכים.

הפרוגנוזה לציסטה בשחלה השמאלית מבוססת על סוג הגידול, הטיפול בו נעשה שימוש, המאפיינים האישיים של גופה של המטופלת וגילה.

לאחר כריתת ציסטדנומה שחלתית סרוזית, הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית לגוף האישה ולהריון העתידי. מומלץ להתעברות לא לפני החלמה מלאה, המקבילה לחודשיים לאחר הניתוח.

מסקנות לגבי הצורך להמשיך טיפול בציסטדנומה סרוסית-פפילרית לאחר הסרה כירורגית תלויות בתמונה ההיסטולוגית. מומלץ לתכנן הריון חודשיים לאחר הניתוח.

ברוב המקרים, הפרוגנוזה לציסטות ריריות ודרמואידיות של השחלה השמאלית חיובית לבריאות ולהריון, אשר יש לדחות את הופעתן בחודשיים לאחר אנוקלאציה/הסרת הגידול.

הישנות של תצורות אנדומטריואידיות תלויה באיכות הניתוח שבוצע ובטיפול הנבחר.

ציסטה תפקודית של השחלה השמאלית יכולה להתגלות שוב ושוב לאורך חייה של המטופלת עד לגיל המעבר.