תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת - סקירת מידע

תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת היא קומפלקס תסמינים קליניים אופייני המתפתח אצל נשים עקב עלייה ארוכת טווח בהפרשת פרולקטין. במקרים נדירים, קומפלקס תסמינים דומה מתפתח עם רמה תקינה של פרולקטין בסרום, בעל פעילות ביולוגית גבוהה מדי. אצל גברים, הפרשת יתר כרונית של פרולקטין מתרחשת בתדירות נמוכה בהרבה מאשר אצל נשים, ומלווה בהתפתחות של אי פוריות, אימפוטנציה, גינקומסטיה, לפעמים עם לקטוריאה.

תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת נחשבה למחלה נדירה ביותר במשך זמן רב. זיהוי צורות שונות של התסמונת בהתאם לנוכחות או היעדר אדנומה הניתנת לזיהוי רדיולוגית או להריון ולידה קודמים (תסמונות פורבס-אולברייט, קיארי-פרומל, איומדה-ארגון-דל קסטילו) החריף את ההנחה השגויה בדבר נדירותה.

בתחילת שנות ה-70, הודות לפיתוח שיטה רדיואימונית לקביעת פרולקטין, כמו גם להכנסת פוליטומוגרפיה של הסלה טורצ'יקה, התברר כי ייצור יתר כרוני של פרולקטין בבלוטת יותרת המוח מלווה כל מקרה שלישי של אי פוריות נשית ויכול להיות גם החוליה הפתוגנטית העיקרית במחלה עצמאית של בלוטת יותרת המוח-היפופיזה, וגם תוצאה של מספר מחלות אנדוקריניות ולא אנדוקריניות עם מעורבות משנית של ההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח בתהליך.

המונח "תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת" אינו יכול להיחשב כמשקף באופן מלא את מהות המחלה. אין נתונים סטטיסטיים על התדירות בפועל של תסמונת היפרפרולקטינמיה וצורתה הספציפית - תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת. בעשרים השנים האחרונות, מספר המקרים המאובחנים גדל משמעותית. בדיקות סקר המוני שבוצעו בשנת 1986 על ידי ק. מיאי ועמיתיו (נבדקו 10,550 תושבי יפן שלא הציגו תלונות כלשהן) גילו 5 חולים עם פרולקטינומה, 13 אנשים עם היפרפרולקטינמיה הנגרמת על ידי תרופות וחולה אחד עם תסמונת סלה טורצ'יקה "ריקה". ניתן להניח ששכיחות הפרולקטינומות, לפחות באוכלוסייה היפנית, עולה על 1:2800 אצל גברים ו-1:1050 אצל נשים. נתוני נתיחה שלאחר המוות מגלים שכיחות גבוהה אף יותר של פרולקטינומות אסימפטומטיות, אך לא ברור האם לנגעים אלו יש משמעות קלינית כלשהי.

תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת היא מחלה של נשים צעירות, והיא נדירה ביותר בילדות ובגיל מבוגר. הגיל הממוצע של החולות הוא 27-28 שנים. המחלה מאובחנת בתדירות נמוכה בהרבה אצל גברים, בדרך כלל בגילאי 25-40 שנים, אם כי תוארו מקרים של היפרפרולקטינמיה אצל מתבגרים וקשישים.

גורמים ופתוגנזה של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

המקור של היפרפרולקטינמיה פתולוגית הוא הטרוגני. ההנחה היא שתסמונת הגלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת, הנגרמת על ידי נזק ראשוני למערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח, מבוססת על הפרה של הבקרה המעכבת הדופמינרגית הטוניקית של הפרשת פרולקטין.

הרעיון של התפתחות ראשונית של ההיפותלמוס מצביע על כך שירידה או היעדר ההשפעה המעכבת של ההיפותלמוס על הפרשת פרולקטין מובילים תחילה להיפרפלזיה של פרולקטוטרופים ולאחר מכן להיווצרות פרולקטינומות של בלוטת יותרת המוח. קיימת אפשרות של היפרפלזיה או מיקרופרולקטינומה שאינה עוברת לשלב מאוחר יותר של המחלה (כלומר, למקרופרולקטינומה - גידול המשתרע מעבר ל-sella turcica). נכון לעכשיו, ההשערה הדומיננטית היא נגע אורגני ראשוני בבלוטת יותרת המוח (אדנומה), שאינו מזוהה בשלבים מוקדמים בשיטות קונבנציונליות. אדנומה זו היא חד שבטית והיא תוצאה של מוטציה ספונטנית או מושרת; הורמונים משחררים, גורמי גדילה רבים (גורם גדילה טרנספורמטיבי-אלפא, גורם גדילה פיברובלסטי וכו') וחוסר איזון בין השפעות רגולטוריות יכולים לשמש כמקדמי גדילת גידול. במקרה זה, עודף פרולקטין מוביל לייצור עודף דופמין על ידי נוירונים של המערכת הטוברואינפונדיבולרית.

גורמים ופתוגנזה של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

הסיבה הנפוצה ביותר עבור נשים עם תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת לפנות לטיפול רפואי היא אי סדירות במחזור החודשי ו/או פוריות. הראשונה נעה בין אופסו-אוליגומנוריאה לאמנוריאה, לרוב משנית. פולימנוריאה אינה אופיינית לתסמונת היפרפרולקטינמית, למעט הצורות הסימפטומטיות שלה הקשורות להיפותירואידיזם ראשוני. בערך כל חולה חמישית מדווחת כי הווסת הייתה לא סדירה מאז הווסת החודשית, שתחילתה מתעכבת במקצת אצל חולות רבות. לאחר מכן, אי סדירות במחזור החודשי מתגלות בבירור במיוחד במצבי לחץ כרוניים (בדיקות, מחלות ארוכות טווח, מצבי סכסוך). התפתחות האמנוריאה לרוב חופפת בזמן לתחילת הפעילות המינית, הפסקת גלולות למניעת הריון שהיו בשימוש קודם לכן, הפסקת הריון, לידה, הכנסת גלולות למניעת הריון תוך רחמיות או ניתוח. ככלל, חולות עם תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת מודאגות יותר מאי סדירות במחזור החודשי ו/או פוריות.

גלקטוריאה היא לעיתים רחוקות התסמין הראשון של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת (לא יותר מ-20% מהמטופלות) ולעיתים רחוקות אף התלונה העיקרית. לעיתים, אפילו עם רמות פרולקטין מוגברות משמעותית, היא נעדרת.

תסמינים של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

אבחון ואבחנה מבדלת של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

אם האבחון של צורות אופייניות של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת נראה די פשוט כיום, אז האבחנה המבדלת של צורות "מחיקות", "לא שלמות" מצורות סימפטומטיות של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת, כמו גם מתסמונות קליניות שונות שלא מוגדרות היטב ונחקרו בצורה גרועה, בהן גלקטוריאה מתפתחת על רקע רמות פרולקטין תקינות בסרום ותיקונה אינו משנה את מהלך המחלה הבסיסית ואינו מקל על מצבו של המטופל, היא מורכבת מאוד.

בדיקה מעבדתית ואינסטרומנטלית הנדרשת לאישור נוכחות של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת מורכבת מ-4 שלבים:

1. אישור נוכחות של היפרפרולקטינמיה על ידי קביעת רמת הפרולקטין בסרום;
2. אי הכללת צורות סימפטומטיות של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת (קביעת המצב התפקודי של בלוטת התריס, אי הכללת תסמונת שטיין-לבנטל, אי ספיקת כבד וכליות, תופעות לוואי נוירו-רפלקס ותרופות וכו');
3. בירור מצב האדנוהיפופיזה וההיפותלמוס (צילום רנטגן של הגולגולת, טומוגרפיה ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית של הראש, עם חומר ניגוד נוסף במידת הצורך), אנגיוגרפיה של הקרוטיד;
4. בירור מצב האיברים והמערכות השונות על רקע היפרפרולקטינמיה כרונית (קביעת רמת הגונדוטרופינים, אסטרוגנים, DHEA סולפט, מחקר מצב חילוף החומרים של פחמימות ושומנים, מערכת השלד וכו').

אבחון תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול בתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

טיפול תרופתי תופס מקום מרכזי בטיפול בכל צורות תסמונת הגלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת שמקורה בהיפותלמוס-יותרת המוח. במקרה של אדנומות, הוא משלים או מתחרה בהתערבות נוירוכירורגית או בטיפול בקרינה מרחוק. עד שנות ה-70, SPGA נחשבה לבלתי ניתנת לריפוי. עם זאת, רעיון זה השתנה לאחר כניסתו לפרקטיקה הרפואית של אלקלואיד ארגוט חצי-סינתטי פרלודל (ברומוקריפטין), בעל תכונות של אגוניסט דופמין בהיפותלמוס וביוטת המוח (DA-mimetic), והוא גם מסוגל לעכב את צמיחתן של פרולקטינומות אצל חלק מהמטופלות על ידי השפעה על המנגנון הגנטי של פרולקטוטרופים.

רצף היישום של שיטות טיפול שונות ובחירתן בכל מקרה ספציפי עדיין שנויים במחלוקת.

בצורה "אידיופתית" של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת, טיפול בפרלודל מסומן להשבת הפוריות, נרמול המחזור החודשי וסילוק הפרעות מיניות, אנדוקריניות-מטבוליות ורגשיות-אישיות הקשורות להיפרפרולקטינמיה. אם נכון הרעיון של ג'נסיס יחיד של המחלה עם המעבר מצורות "אידיופתיות" למיקרואדנומה, השימוש בפרלודל עשוי להיות בעל ערך מניעתי.

טיפול בתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת