אבחון תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

אם האבחון של צורות אופייניות של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת נראה די פשוט כיום, אז האבחנה המבדלת של צורות "מחיקות", "לא שלמות" מצורות סימפטומטיות של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת, כמו גם מתסמונות קליניות שונות שלא מוגדרות היטב ונחקרו בצורה גרועה, בהן גלקטוריאה מתפתחת על רקע רמות פרולקטין תקינות בסרום ותיקונה אינו משנה את מהלך המחלה הבסיסית ואינו מקל על מצבו של המטופל, היא מורכבת מאוד.

בדיקה מעבדתית ואינסטרומנטלית הנדרשת לאישור נוכחות של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת מורכבת מ-4 שלבים:

1. אישור נוכחות של היפרפרולקטינמיה על ידי קביעת רמת הפרולקטין בסרום;
2. אי הכללת צורות סימפטומטיות של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת (קביעת המצב התפקודי של בלוטת התריס, אי הכללת תסמונת שטיין-לבנטל, אי ספיקת כבד וכליות, תופעות לוואי נוירו-רפלקס ותרופות וכו');
3. בירור מצב האדנוהיפופיזה וההיפותלמוס (צילום רנטגן של הגולגולת, טומוגרפיה ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית של הראש, עם חומר ניגוד נוסף במידת הצורך), אנגיוגרפיה של הקרוטיד;
4. בירור מצב האיברים והמערכות השונות על רקע היפרפרולקטינמיה כרונית (קביעת רמת הגונדוטרופינים, אסטרוגנים, DHEA סולפט, מחקר מצב חילוף החומרים של פחמימות ושומנים, מערכת השלד וכו').

בעת הערכת רמות פרולקטין במקרה של סטיות קלות מהנורמה, מומלץ לערוך שלושה עד חמישה מחקרים כדי להימנע ממסקנות שגויות, שכן מניפולציה של דגימת דם היא לעתים קרובות הגורם להיפרפרולקטינמיה בינונית.

קבוצה מיוחדת צריכה לכלול חולות עם גלקטוריאה על רקע מחזור ביוץ ומחזור וסת תקין, בעלות ביטויים קליניים של תסמונת אסתנו-נוירוטית, לעיתים עם אלמנטים של סרטנופוביה, אשר בודקות כל הזמן הפרשות מבלוטות החלב ושומרות באופן רפלקסיבי על גלקטוריאה עם מישוש עצמי זה. אצל חולות אלו, בניגוד לחולות עם תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת עם רמות פרולקטין גבוהות, גלקטוריאה היא התלונה העיקרית המוצגת באופן עקבי לרופא בשילוב עם תלונות אחרות בעלות אופי נוירוסטני. הפסקת המישוש העצמי אצל רבות מהחולות הללו מסייעת בביטול הגלקטוריאה.

לקביעת רמת פרולקטין בסרום יש לא רק ערך אבחנתי אלא גם ערך אבחנתי דיפרנציאלי. עלייה מתונה שכיחה יותר בצורות "אידיופתיות", רמת הורמונים מוגברת משמעותית בפרולקטינומות. מקובל בדרך כלל שפרולקטיןמיה מעל 200 מק"ג/ליטר מצביעה באופן מהימן על נוכחות פרולקטינומה אפילו עם סלה טורצ'יקה שלמה רדיולוגית. כדי לזהות היפרפרולקטיןמיה "סמויה", "חולפת", נעשה שימוש בקביעה דינמית של פרולקטין במהלך היום ובשלבים שונים של המחזור החודשי. עלייה לילית "מוגזמת", היפר-ארגית של רמת הפרולקטין העולה על המקסימום הנורמלי, כמו גם היפרפרולקטיןמיה סביב הביוץ אופייניות.

עד לאחרונה, מומחים היו מבולבלים מהפער שנצפה אצל מספר חולים בין רמות פרולקטין גבוהות למדי בסרום לבין התסמינים הקליניים הגרועים ביותר של HG, בשילוב עם עמידות לטיפול באגוניסטים של דופמין. מחקרים אחרונים שמטרתם לחקור את האיזופורמים של פרולקטין אפשרו למצוא תשובה לשאלה זו. כפי שהתברר, המאגר הכולל של פרולקטין אימונו-ריאקטיבי כולל צורות בעלות משקלים מולקולריים שונים. אצל חולים עם תסמינים קלאסיים של HG, פרולקטין עם משקל מולקולרי של 23 kDa מזוהה בסרום הדם על ידי סינון ג'ל, בעוד שאצל נשים ללא קומפלקס התסמינים הטיפוסי של גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת, הצורה השולטת (80-90% מהמאגר הכולל) היא פרולקטין עם משקל מולקולרי של מעל 100 kDa (פרולקטין גדול-גדול), בעל פעילות ביולוגית נמוכה (תופעת המקרופרולקטינמיה). ההנחה היא שמקורו של פרולקטין מולקולרי גבוה הוא הטרוגני. צורה זו של ההורמון עשויה להיות תוצאה של צבירה של פרולקטין מונומרי או של קשר שלו עם חלבונים אחרים, כגון אימונוגלובולין. ייתכן שפרולקטין גדול-גדול מייצג ישירות אימונוגלובולין ספציפי המציג את היכולת לחקות את נוכחותו של פרולקטין במערכות ניתוח אימונוכימיות. מקרופרולקטינמיה מהווה עד 20% מכלל מקרי ההיפרפרולקטינמיה.

מספר בדיקות הוצעו לחקר הפרשת פרולקטין בתנאי גירוי (עם הורמון משחרר תירוטרופין, כלורפרומזין, אינסולין, סולפיריד, צרוקאל, צימטידין, דומפרידון). עבור מיקרו- ומקרופרולקטינומות, ירידה בתגובה להשפעות גירוי אופיינית, המתואמת ישירות אצל רוב החולים עם גודל האדנומה. עם זאת, ההסתברות למסקנה חיובית כוזבת או שלילית כוזבת לגבי צורת המחלה בהתבסס על תוצאות בדיקות הגירוי בכל מטופל בנפרד היא עד 20%.

רמת ההורמונים האחרים בתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת היא די אופיינית: רמות LH ו-FSH ללא שינוי או ירידה עם תגובה טובה ללוליברין, רמות נמוכות של אסטרוגנים ופרוגסטרון, רמות מוגברות של דהידרואפיאנדרוסטרון (DHEA) סולפט.

לא זוהו שינויים ביוכימיים ספציפיים לתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת, למרות נתונים ניסויים רבים על השפעת פרולקטין על סוגים שונים של מטבוליזם. לעתים קרובות ישנם רק סימנים של מטבוליזם שומנים לקוי, רמות מוגברות של NEFA וטריגליצרידים.

רמות האלקטרוליטים בסרום בדרך כלל תקינות. אק"ג עשוי להראות סימנים של ניוון שריר הלב: גל T שלילי או דו-פאזי בלידים של בית החזה. בדיקות היפר-ונטילציה, אורתוסטטיות ובדיקות עומס אשלגן או אובסידן מגלות את האופי הלא-כלילי של הפרעות אלו. היפרפרולקטינמיה כרונית ולא מתוקנת מובילה להתפתחות אוסטאופורוזיס. התפקיד המוביל בפתוגנזה של אוסטאופורוזיס בתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת שייך להאטה ביצירת העצם, אשר מאושרת על ידי ירידה ברמת האוסטאוקלצין בדם.

לחולים עם תסמונת זו יש רמות גבוהות של אינסולין בסרום. בהינתן רמות הגלוקוז התקינות שלהם, הם נחשבים כבעלי עמידות מסוימת לאינסולין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]