טרומבוציטופניה ותפקוד לקוי של טסיות דם

הפרעה במערכת הדם שבה אין מספר לא מספיק של טסיות דם במחזור הדם - תאים המבטיחים המוסטאזיס וממלאים תפקיד מפתח בתהליך קרישת הדם - מוגדרת כתרומבוציטופניה (קוד ICD-10 - D69.6).

מהי הסכנה של טרומבוציטופניה? ריכוז מופחת של טסיות דם (פחות מ-150 אלף/mcl) מחמיר את קרישת הדם עד כדי כך שקיים סיכון לדימום ספונטני עם אובדן דם משמעותי ועם הנזק הקל ביותר לכלי הדם.

הפרעות טסיות כוללות רמות גבוהות באופן חריג של טסיות דם (תרומבוציטמיה בהפרעות מיאלופרוליפרטיביות, טרומבוציטוזיס כתופעה ריאקטיבית), ירידה ברמות טסיות דם (תרומבוציטופניה) ותפקוד לקוי של טסיות דם. כל אחד מהמצבים הללו, כולל רמות גבוהות של טסיות דם, יכול לגרום לפגיעה ביצירת קריש דם ודימום.

טסיות דם הן שברי מגה-קריוציטים המספקים המוסטאזיס של הדם במחזור הדם. טרומבופויאטין מסונתז על ידי הכבד בתגובה לירידה במספר המגה-קריוציטים של מח העצם וטסיות הדם במחזור הדם ומגרה את מח העצם לסנתז טסיות דם ממגה-קריוציטים. טסיות הדם מסתובבות בזרם הדם במשך 7-10 ימים. כשליש מהטסיות מופקדות באופן זמני בטחול. ספירת הטסיות התקינה היא 140,000-440,000/μl. עם זאת, ספירת הטסיות עשויה להשתנות מעט בהתאם לשלב המחזור החודשי, לירידה בסוף ההריון (תרומבוציטופניה הריונית) ולעלייה בתגובה לציטוקינים דלקתיים של התהליך הדלקתי (תרומבוציטוזיס משנית או תגובתית). טסיות הדם נהרסות בסופו של דבר בטחול.

גורמים לתרומבוציטופניה

הגורמים לתרומבוציטופניה כוללים ייצור לקוי של טסיות דם, קיבוע מוגבר של טחול עם הישרדות תקינה של טסיות דם, הרס או צריכה מוגברים של טסיות דם, דילול טסיות דם, ושילוב של כל אלה. קיבוע מוגבר של טחול מצביע על ספלנומגליה.

הסיכון לדימום הוא ביחס הפוך לספירת טסיות הדם. כאשר ספירת טסיות הדם נמוכה מ-50,000/μl, דימום קל נגרם בקלות והסיכון לדימום גדול עולה. כאשר ספירת טסיות הדם היא בין 20,000 ל-50,000/μl, דימום עלול להתרחש גם בטראומה קלה; כאשר ספירת טסיות הדם נמוכה מ-20,000/μl, דימום ספונטני אפשרי; כאשר ספירת טסיות הדם נמוכה מ-5000/μl, דימום ספונטני משמעותי סביר.

תפקוד לקוי של טסיות דם עלול להתרחש עקב פגם תוך תאי של חריגה בטסיות דם או עקב השפעה חיצונית הפוגעת בתפקוד של טסיות דם תקינות. תפקוד לקוי יכול להיות מולד או נרכש. מבין ההפרעות המולדות, מחלת פון וילברנד היא הנפוצה ביותר, ופגמים תוך תאיים בטסיות דם שכיחים פחות. תפקוד לקוי נרכש של טסיות דם נגרם לעיתים קרובות על ידי מחלות שונות, נטילת אספירין או תרופות אחרות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

סיבות נוספות לתרומבוציטופניה

הרס טסיות דם עלול להתרחש עקב סיבות חיסוניות (זיהום HIV, תרופות, מחלות רקמת חיבור, מחלות לימפופרוליפרטיביות, עירויי דם) או סיבות שאינן חיסוניות (אלח דם גרם-שלילי, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה). סימנים קליניים ומעבדתיים דומים לאלה שבפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית. רק היסטוריה רפואית יכולה לאשר את האבחנה. הטיפול קשור לתיקון המחלה הבסיסית.

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה

חולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה עלולים לפתח טרומבוציטופניה לא-אימונית, ככל הנראה עקב שקיעת טסיות דם במיטת הנימים הריאתית.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

עירויי דם

פורפורה לאחר עירוי דם נגרמת כתוצאה מהרס חיסוני בדומה ל-ITP, למעט היסטוריה של עירוי דם תוך 3 עד 10 ימים. המטופלות הן בעיקר נשים וחסר להן את אנטיגן הטסיות (PLA-1) שיש לרוב האנשים. עירויי טסיות חיוביות ל-PLA-1 מגרים את ייצור הנוגדנים ל-PLA-1, אשר (במנגנון לא ידוע) יכולים להגיב עם טסיות הדם השליליות ל-PLA-1 של המטופל. התוצאה היא טרומבוציטופניה חמורה, שחולפת תוך 2 עד 6 שבועות.

[ 11 ], [ 12 ]

מחלות רקמת חיבור ומחלות לימפופרוליפרטיביות

הפרעות רקמת חיבור (למשל, SLE) והפרעות לימפופרוליפרטיביות עלולות לגרום לתרומבוציטופניה חיסונית. גלוקוקורטיקואידים וכריתת טחול לרוב יעילים.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

הרס חיסוני המושרה על ידי תרופות

כינידין, כינין, סולפונמידים, קרבמזפין, מתילדופה, אספירין, תרופות דרך הפה נגד סוכרת, מלחי זהב וריפמפין עלולים לגרום לטרומבוציטופניה, בדרך כלל עקב תגובה חיסונית שבה התרופה נקשרת לטסיות דם ליצירת אנטיגן "זר" חדש. מצב זה אינו ניתן להבחנה מ-ITP למעט היסטוריה של שימוש בתרופה. כאשר מפסיקים את התרופה, ספירת הטסיות עולה תוך 7 ימים. טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי זהב היא יוצאת דופן, שכן מלחי זהב יכולים להימשך בגוף במשך שבועות רבים.

תרומבוציטופניה מתפתחת ב-5% מהחולים המקבלים הפרין לא מופרד, דבר שעלול להתרחש גם כאשר ניתנים מינונים נמוכים מאוד של הפרין (למשל, בעת שטיפת קטטר עורקי או ורידי). המנגנון הוא בדרך כלל חיסוני. דימום עשוי להתרחש, אך לרוב טסיות דם יוצרות צברים הגורמים לחסימה בכלי דם עם התפתחות פקקים עורקיים וורידיים פרדוקסאליים, לעיתים מסכני חיים (למשל, חסימה תרומבוטית של כלי דם עורקיים, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב חריף). יש להפסיק את מתן ההפרין בכל החולים המפתחים תרומבוציטופניה או ירידה בספירת טסיות הדם ביותר מ-50%. מכיוון ש-5 ימים של מתן הפרין מספיקים לטיפול בפקקים ורידיים, ורוב החולים מתחילים נוגדי קרישה דרך הפה בו זמנית עם הפרין, הפסקת מתן ההפרין בדרך כלל בטוחה. הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (LMWH) פחות אימונוגני מהפרין לא מופרד. עם זאת, LMWH אינו משמש בתרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין מכיוון שרוב הנוגדנים מגיבים בצורה צולבת עם LMWH.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

אלח דם גראם-שלילי

אלח דם גראם-שלילי גורם לעיתים קרובות לטרומבוציטופניה לא-אימונית, שהיא פרופורציונלית לחומרת הזיהום. טרומבוציטופניה יכולה להיגרם מגורמים רבים: קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, היווצרות קומפלקסים חיסוניים שיכולים לתקשר עם טסיות דם, הפעלת המשלים ושקיעת טסיות דם על משטחי אנדותל פגומים.

זיהום HIV

חולים שנדבקו ב-HIV עלולים לפתח טרומבוציטופניה חיסונית, בדומה ל-ITP למעט קשורה ל-HIV. ניתן להגביר את ספירת הטסיות על ידי גלוקוקורטיקואידים, שלעתים קרובות מופסקים עד שספירת הטסיות יורדת מתחת ל-20,000/μL מכיוון שתרופות אלו עלולות לדכא עוד יותר את המערכת החיסונית. ספירת טסיות דם לרוב עולה גם לאחר שימוש בתרופות אנטי-ויראליות.

פתוגנזה של טרומבוציטופניה

הפתוגנזה של טרומבוציטופניה נובעת או מפתולוגיה של מערכת ההמטופויאזה וירידה בייצור טסיות דם על ידי תאים מיאלואידים במח העצם (מגה-קריוציטים), או מפגיעה בהמודיארזה והרס מוגבר של טסיות דם (פגוציטוזיס), או מפתולוגיות של קיבוע ושימור טסיות דם בטחול.

מח העצם של אנשים בריאים מייצר בממוצע ¹⁰¹¹ טסיות דם מדי יום, אך לא כולן זורמות בזרם הדם הסיסטמי: טסיות רזרבה מאוחסנות בטחול ומשתחררות בעת הצורך.

כאשר בדיקת המטופל אינה מגלה מחלות שגרמו לירידה ברמות טסיות הדם, מתבצעת אבחנה של טרומבוציטופניה ממקור לא ידוע או טרומבוציטופניה אידיופטית. אך אין זה אומר שהפתולוגיה התעוררה "סתם כך".

טרומבוציטופניה, הקשורה לירידה בייצור טסיות דם, מתפתחת עם חוסר בוויטמינים B12 ו-B9 (חומצה פולית) בגוף ואנמיה אפלסטית.

לויקופניה ותרומבוציטופניה משולבות בתפקוד לקוי של מח העצם הקשור ללוקמיה חריפה, לימפוסרקומה, גרורות סרטניות מאיברים אחרים. דיכוי ייצור טסיות דם עשוי לנבוע משינויים במבנה תאי הגזע ההמטופויאטיים במח העצם (מה שנקרא תסמונת מיאלודיספלסטית), היפופלזיה מולדת של המטופויזה (תסמונת פאנקוני), מגה-קריוציטוזיס או מיאלופיברוזיס של מח העצם.

קראו גם - גורמים לתרומבוציטופניה

תסמינים של טרומבוציטופניה

הפרעות טסיות דם גורמות לדפוס דימום אופייני בצורת פטכיות מרובות על העור, בדרך כלל יותר על הרגליים; אקכימוזות קטנות מפוזרות באתרי פציעות קלות; דימום של הריריות (דימומים מהאף, דימום במערכת העיכול ובמערכת השתן; דימום בנרתיק), דימום חמור לאחר התערבויות כירורגיות. דימום חמור במערכת העיכול ובמערכת העצבים המרכזית יכול להיות מסכן חיים. עם זאת, ביטויים של דימום חמור לרקמות (למשל, המטומה ויסצרלית עמוקה או דימום מפרקים) אינם אופייניים לפתולוגיה של טסיות דם ומרמזים על נוכחות של הפרעות המוסטאזיס המשניות (למשל, המופיליה).

טרומבוציטופניה אוטואימונית

הפתוגנזה של הרס מוגבר של טסיות דם מחולקת לחיסוני ולא-חיסוני. והנפוצה ביותר היא טרומבוציטופניה אוטואימונית. רשימת הפתולוגיות החיסוניות בהן היא מתבטאת כוללת: טרומבוציטופניה אידיופטית (פורפורה טרומבוציטופנית חיסונית או מחלת ורלהוף ), זאבת אדמנתית מערכתית, תסמונות שארפ או סיוגרן, תסמונת אנטי-פוספוליפידים וכו'. כל המצבים הללו מאוחדים על ידי העובדה שהגוף מייצר נוגדנים שתוקפים את התאים הבריאים שלו, כולל טסיות דם.

יש לזכור שכאשר נוגדנים מאישה בהריון עם פורפורה טרומבוציטופנית חיסונית חודרים לזרם הדם של העובר, מתגלה טרומבוציטופניה חולפת אצל הילד במהלך תקופת הילודים.

על פי נתונים מסוימים, ניתן לזהות נוגדנים כנגד טסיות דם (גליקופרוטאינים בממברנה שלהן) בכמעט 60% מהמקרים. הנוגדנים מכילים אימונוגלובולין G (IgG), וכתוצאה מכך, טסיות הדם הופכות פגיעות יותר לפגוציטוזה מוגברת על ידי מקרופאגים בטחול.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

טרומבוציטופניה מולדת

לאנומליות רבות ותוצאתן - טרומבוציטופניה כרונית - ישנן פתוגנזה גנטית. מגה-קריוציטים מגורים על ידי החלבון טרומבופויאטין המסונתז בכבד ומקודד בכרומוזום 3p27, והחלבון האחראי להשפעת הטרומבופואטין על קולטן ספציפי מקודד על ידי הגן C-MPL.

תרומבוציטופניה מולדת (בפרט, תרומבוציטופניה אמגאקריוציטית), כמו גם תרומבוציטופניה תורשתית (באנמיה אפלסטית משפחתית, תסמונת ויסקוט-אלדריץ', תסמונת מיי-הגלין וכו') קשורות ככל הנראה למוטציה באחד מהגנים הללו. לדוגמה, גן מוטנטי תורשתי יוצר קולטני תרומבופויאטין מופעלים כל הזמן, מה שגורם לייצור יתר של מגה-קריוציטים לא תקינים שאינם מסוגלים ליצור מספר מספיק של טסיות דם.

תוחלת החיים הממוצעת של טסיות דם במחזור הדם היא 7-10 ימים, מחזור התא שלהן מווסת על ידי חלבון הממברנה האנטי-אפופטוטי BCL-XL, המקודד על ידי הגן BCL2L1. באופן עקרוני, תפקידו של BCL-XL הוא להגן על תאים מפני נזק ואפופטוזיס (מוות) מושרה, אך התברר שכאשר הגן עובר מוטציה, הוא פועל כמפעיל של תהליכים אפופטוטיים. לכן, הרס הטסיות יכול להתרחש מהר יותר מהיווצרותן.

אבל טרומבוציטופניה תורשתית, האופיינית לדיאתזה דימומית (תרומבסטניה של גלנצמן) ותסמונת ברנרד-סולייה, בעלת פתוגנזה שונה במקצת. עקב פגם גנטי, נצפית טרומבוציטופניה אצל ילדים צעירים, הקשורה להפרה של מבנה הטסיות, אשר מונעת מהם את היכולת "להידבק" ליצירת קריש דם, הנחוץ לעצירת הדימום. בנוסף, טסיות דם פגומות כאלה מנוצלות במהירות בטחול.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

טרומבוציטופניה משנית

אגב, לגבי הטחול. ספלנומגליה - עלייה בגודל הטחול - מתפתחת מסיבות שונות (עקב פתולוגיות בכבד, זיהומים, אנמיה המוליטית, חסימה של וריד הכבד, הסתננות של תאי גידול בלוקמיה ולימפומות וכו'), וזה מוביל לכך שעד שליש מכלל מסת הטחול יכולה להישמר בו. כתוצאה מכך, מתרחשת הפרעה כרונית של מערכת הדם, המאובחנת כתרומבוציטופניה סימפטומטית או משנית. כאשר איבר זה מוגדל, לעיתים קרובות מסומנת כריתת טחול לצורך תרומבוציטופניה, או, במילים פשוטות, הסרת הטחול לצורך תרומבוציטופניה.

טרומבוציטופניה כרונית יכולה להתפתח גם עקב תסמונת היפרספלניזם, המתייחסת לתפקוד יתר של הטחול, כמו גם להרס מוקדם ומהיר מדי של תאי דם על ידי הפגוציטים שלו. היפרספלניזם הוא משני באופיו ולרוב מתרחש כתוצאה ממלריה, שחפת, דלקת מפרקים שגרונית או גידולים. כך, למעשה, טרומבוציטופניה משנית הופכת לסיבוך של מחלות אלו.

טרומבוציטופניה משנית קשורה לזיהום חיידקי או ויראלי סיסטמי: נגיף אפשטיין-בר, HIV, ציטומגה-וירוס, פרוובוירוס, דלקת כבד, נגיף אבעבועות רוח (גורם לאבעבועות רוח) או נגיף אדמת (גורם לאדמת).

כאשר הגוף נחשף (ישירות למח העצם ולתאי המיאלואידים שלו) לקרינה מייננת ונצרכות כמויות גדולות של אלכוהול, עלולה להתפתח טרומבוציטופניה חריפה משנית.

טרומבוציטופניה אצל ילדים

על פי מחקרים, בשליש השני של ההריון, רמת טסיות הדם בעובר עולה על 150 אלף/מיק"ל. טרומבוציטופניה בילודים קיימת לאחר 1-5% מהלידות, וטרומבוציטופניה חמורה (כאשר טסיות הדם נמוכות מ-50 אלף/מיק"ל) מתרחשת ב-0.1-0.5% מהמקרים. יחד עם זאת, חלק ניכר מהתינוקות עם פתולוגיה זו נולדים בטרם עת או סובלים מאי ספיקת שליה או היפוקסיה עוברית. ב-15-20% מהילודים, טרומבוציטופניה היא אלואימונית - כתוצאה מקבלת נוגדנים לטסיות הדם מהאם.

נאונטולוגים מאמינים כי סיבות נוספות לטרומבוציטופניה כוללות פגמים גנטיים של מגה-קריוציטים במח העצם, פתולוגיות אוטואימוניות מולדות, נוכחות זיהומים ותסמונת DIC (קרישה תוך-וסקולרית מפושטת).

ברוב המקרים, טרומבוציטופניה אצל ילדים גדולים יותר היא סימפטומטית, ופתוגנים אפשריים כוללים פטריות, חיידקים ווירוסים, כגון ציטומגלווירוס, טוקסופלזמה, אדמת או חצבת. טרומבוציטופניה חריפה שכיחה במיוחד בזיהומים פטרייתיים או חיידקיים גרם-שליליים.

חיסונים נגד טרומבוציטופניה בילדים ניתנים בזהירות, ובצורות חמורות של הפתולוגיה, חיסון מונע באמצעות זריקות ויישומים עוריים (עם צלקת עור) עשוי להיות התווית נגד.

למידע נוסף, ראו – טרומבוציטופניה אצל ילדים, וגם – פורפורה טרומבוציטופנית אצל ילדים

טרומבוציטופניה בהריון

לתרומבוציטופניה במהלך ההריון יכולות להיות סיבות רבות. עם זאת, יש לקחת בחשבון שמספר הטסיות הממוצע במהלך ההריון יורד (ל-215 אלף/mcl), וזוהי תופעה נורמלית.

ראשית, אצל נשים בהריון, השינוי במספר טסיות הדם קשור להיפרוולמיה - עלייה פיזיולוגית בנפח הדם (בממוצע של 45%). שנית, צריכת הטסיות בתקופה זו עולה, ומגה-קריוציטים של מח העצם מייצרים לא רק טסיות דם, אלא גם כמות משמעותית גדולה יותר של טרומבוקסן A2, הנחוץ לצבירת טסיות דם במהלך קרישת דם.

בנוסף, בגרגירי α של טסיות דם של נשים בהריון, מסונתז באופן אינטנסיבי הגליקופרוטאין הדימרי PDGF - גורם גדילה שמקורו בטסיות דם המווסת את הגדילה, החלוקה וההתמיינות של תאים, וגם ממלא תפקיד מפתח ביצירת כלי דם (כולל בעובר).

כפי שמציינים מיילדים, טרומבוציטופניה אסימפטומטית נצפית בכ-5% מהנשים ההרות עם הריון תקין; ב-65-70% מהמקרים מתרחשת טרומבוציטופניה ממקור לא ידוע. טרומבוציטופניה בינונית נצפית ב-7.6% מהנשים ההרות, וטרומבוציטופניה חמורה מתפתחת במהלך ההריון ב-15-21% מהנשים עם רעלת הריון וגסטוזה.

סיווג של טרומבוציטופניה

לִגרוֹם	תנאים והגבלות
ייצור טסיות דם לקוי, ירידה או היעדר מגה-קריוציטים במח העצם. ייצור מופחת של טסיות דם למרות נוכחות מגה-קריוציטים במח העצם	לוקמיה, אנמיה אפלסטית, המוגלובינוריה לילית התקפית (אצל חלק מהחולים), תרופות מדכאות מיאלוסופרסיביות. טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי אלכוהול, טרומבוציטופניה באנמיה מגלובלסטית, טרומבוציטופניה הקשורה ל-HIV, תסמונת מיאלודיספלסטית
קיבוע טסיות דם בטחול מוגדל	שחמת עם טחול מוגדש, מיאלופיברוזיס עם מטפלזיה מיאלואידית, מחלת גושה
הרס מוגבר של טסיות דם או הרס חיסוני של טסיות דם	פורפורה טרומבוציטופנית אידיופתית, טרומבוציטופניה הקשורה ל-HIV, פורפורה לאחר עירוי דם, טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי תרופות, טרומבוציטופניה אלואימונית בילודים, מחלות רקמת חיבור, הפרעות לימפופרוליפרטיביות
הרס שאינו מתווך על ידי מנגנוני חיסון	קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית, תסמונת אורמית המוליטית, טרומבוציטופניה בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה
רבייה	עירויי דם המוניים או עירויי חליפין (אובדן חיוניות טסיות דם בדם המאוחסן)

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

טרומבוציטופניה עקב קיבוע טחול

קיבוע מוגבר של טסיות דם בטחול מתרחש במחלות שונות הקשורות לספלנומגליה. זה קורה בחולים עם ספלנומגליה עקב שחמת מתקדמת. ספירת הטסיות בדרך כלל גבוהה מ-30,000 מיקרוליטר אלא אם כן המחלה הגורמת לספלנומגליה פוגעת בייצור טסיות הדם (למשל, מיאלופיברוזיס עם מטפלזיה מיאלואידית). במהלך לחץ, טסיות דם משתחררות מהטחול לאחר חשיפה לאדרנלין. לכן, טרומבוציטופניה עקב קיבוע טסיות דם בטחול בלבד אינה גורמת לדימום מוגבר. כריתת טחול מנרמלת את הטרומבוציטופניה, אך היא אינה אינדיקציה אלא אם כן יש טרומבוציטופניה חמורה הנגרמת בנוסף על ידי פגיעה בהמטופויאזה.

טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי תרופות

טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי תרופות או מושרת תרופות נובעת מהעובדה שתרופות פרמקולוגיות נפוצות רבות יכולות להשפיע על מערכת הדם, וחלקן יכולות לדכא את ייצור המגה-קריוציטים במוח העצם.

רשימת התרופות הגורמות לטרומבוציטופניה היא נרחבת למדי וכוללת אנטיביוטיקה וסולפונמידים, משככי כאבים ו-NSAIDs, משתנים תיאזידיים ותרופות אנטי-אפילפטיות המבוססות על חומצה ולפרואית. טרומבוציטופניה חולפת, כלומר חולפת, יכולה להיגרם על ידי אינטרפרונים, כמו גם מעכבי משאבת פרוטונים (המשמשים לטיפול בכיב קיבה ותריסריון).

טרומבוציטופניה לאחר כימותרפיה היא גם תופעת לוואי של תרופות ציטוסטטיות נגד גידולים (מתוטרקסט, קרבופלטין וכו') עקב דיכוי תפקודי האיברים ההמטופויאטיים והשפעות מיאלוטוקסיות על מח העצם.

תרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין מתפתחת משום שהפרין, המשמש לטיפול ומניעה של פקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי, הוא נוגד קרישה בעל פעולה ישירה, כלומר הוא מפחית צבירת טסיות דם ומונע קרישת דם. שימוש בהפרין גורם לתגובה אוטואימונית ייחודית המתבטאת בהפעלת גורם טסיות דם 4 (חלבון-ציטוקין PF4), אשר משתחרר מגרגרי α של טסיות דם מופעלות ונקשר להפרין כדי לנטרל את השפעתו על האנדותל של כלי הדם.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

דרגות של טרומבוציטופניה

יש לזכור כי ספירת טסיות דם תקינה נעה בין 150 אלף/mcl ל-450 אלף/mcl; וישנן שתי פתולוגיות הקשורות לטסיות דם: טרומבוציטופניה, הנדונה בפרסום זה, וטרומבוציטוזיס, שבה ספירת טסיות הדם עולה על הנורמה הפיזיולוגית. לטרומבוציטוזה שתי צורות: טרומבוציטמיה ריאקטיבית וטרומבוציטמיה משנית. הצורה הריאקטיבית יכולה להתפתח לאחר כריתת הטחול.

דרגות התרומבוציטופניה נעות בין קלה לחמורה. בדרגות בינוניות, רמת טסיות הדם היא 100 אלף/mcl; בדרגות בינוניות חמורות - 50-100 אלף/mcl; בדרגות חמורות - מתחת ל-50 אלף/mcl.
לדברי המטולוגים, ככל שרמת טסיות הדם נמוכה יותר, כך תסמיני התרומבוציטופניה חמורים יותר. בדרגות קלות, הפתולוגיה עשויה שלא להתבטא כלל, ובדרגות בינוניות, פריחה עם תרומבוציטופניה מופיעה על העור (במיוחד על הרגליים) - אלו דימומים תת עוריים נקודתיים (פטכיות) בצבע אדום או סגול.

אם ספירת טסיות הדם נמוכה מ-10-20 אלף/מ"ל, מתרחשת היווצרות ספונטנית של המטומות (פורפורה), דימומים מהאף ודימום מהחניכיים.

טרומבוציטופניה חריפה היא לרוב תוצאה של מחלות זיהומיות וחולפת באופן ספונטני תוך חודשיים. טרומבוציטופניה חיסונית כרונית נמשכת יותר משישה חודשים, ולעתים קרובות הסיבה הספציפית שלה נותרת לא ברורה (טרומבוציטופניה ממקור לא ידוע).

בתרומבוציטופניה חמורה ביותר (ספירת טסיות <5000/μl), סיבוכים חמורים וקטלניים אפשריים: דימום תת-עכבישי או תוך-מוחי, דימום במערכת העיכול או דימום פנימי אחר.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

אבחון של טרומבוציטופניה

תפקוד לקוי של טסיות דם חשוד בחולים עם פטכיות ודימום רירי. מבוצעות ספירת דם מלאה הכוללת ספירת טסיות דם, בדיקות המוסטאזיס ומשטח דם היקפי. ספירת טסיות דם מוגברת ותרומבוציטופניה מזוהות על ידי ספירת טסיות דם; בדיקות קרישה הן בדרך כלל תקינות אלא אם כן יש קו-קואגולופתיה. ספירת דם מלאה תקינות, ספירת טסיות דם, INR ו-PTT תקין או מעט ממושך מצביעים על תפקוד לקוי של טסיות דם.

בחולים עם טרומבוציטופניה, משטח דם היקפי עשוי להצביע על סיבה אפשרית. אם המשטח מראה חריגות נוספות מלבד טרומבוציטופניה, כגון נוכחות של תאי דם אדומים בעלי גרעין וצורות צעירות של תאי דם לבנים, יש צורך לשאוב מח עצם.

דם היקפי במחלות טרומבוציטופניות

שינויים בדם	תנאים והגבלות
תאי דם אדומים ותאי דם לבנים תקינים	פורפורה טרומבוציטופנית אידיופתית, טרומבוציטופניה של הריון, טרומבוציטופניה הקשורה ל-HIV, טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי תרופות, פורפורה לאחר עירוי דם
פירוק תאי דם אדומים	פורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית, תסמונת אורמית המוליטית, רעלת הריון עם DIC, קרצינומה גרורתית
תאי דם לבנים לא תקינים	תאים לא בשלים או מספר רב של לימפוציטים בוגרים בלוקמיה. ספירת גרנולוציטים נמוכה באנמיה אפלסטית. גרנולוציטים היפר-מקטעיים באנמיה מגלובלסטית
טסיות דם ענקיות (בגודלן דומות לתאי דם אדומים)	תסמונת ברנרד-סולייה וטרומבוציטופניות מולדות אחרות
חריגות בתאי דם אדומים, תאי דם אדומים בעלי גרעין, גרנולוציטים לא בשלים	מיאלודיספלזיה

בדיקת שאיבת מח עצם יכולה להעריך את מספרם ומראהם של מגה-קריוציטים, וגם לזהות סיבות אחרות לכשל בהמטופויאזה של מח עצם. אם המיאלוגרפיה תקינה אך ישנה ספלנומגליה, הסיבה הסבירה ביותר לתרומבוציטופניה היא קיבוע טסיות דם בטחול; אם גודל מח העצם והטחול תקינים, הסיבה הסבירה ביותר לתרומבוציטופניה היא הרס מוגבר. עם זאת, לקביעת נוגדנים נוגדי טסיות דם אין משמעות קלינית משמעותית. בדיקת HIV מבוצעת בחולים עם חשד לזיהום ב-HIV.

בחולים עם תפקוד לקוי של טסיות דם והיסטוריה ארוכה של דימום מוגבר לאחר עקירת שיניים, התערבויות כירורגיות אחרות או היווצרות קלה של דימומים תת עוריים, יש סיבה לחשוד בפתולוגיה מולדת. במקרה זה, יש צורך לקבוע את האנטיגן והפעילות של גורם פון וילברנד. אם אין ספק בנוכחות פתולוגיה מולדת, לא מבוצעות בדיקות נוספות.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

טיפול בתרומבוציטופניה

חולים עם טרומבוציטופניה או תפקוד לקוי של טסיות דם צריכים להימנע מתרופות שעלולות לפגוע בתפקוד הטסיות, במיוחד אספירין ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות אחרות. חולים עשויים להזדקק לעירויי טסיות דם, אך רק במצבים ספציפיים. עירויים פרופילקטיים משמשים לעיתים רחוקות מכיוון שעירויים חוזרים עשויים להיות לא יעילים עקב התפתחות נוגדנים אלו-נוגדים לטסיות דם. בתפקוד לקוי של טסיות דם או טרומבוציטופניה עקב ייצור לקוי של טסיות דם, עירויים שמורים לדימום פעיל או טרומבוציטופניה חמורה (למשל, ספירת טסיות דם < 10,000/μL). בטרומבוציטופניה עקב הרס טסיות דם, עירויים שמורים לדימום מסכן חיים או דימום במערכת העצבים המרכזית.

בהמטולוגיה המודרנית, מתבצע טיפול אטיולוגי בטרומבוציטופניה, תוך התחשבות בחומרת המחלה ובסיבות להופעתה.

נהוגה מתן קורטיקוסטרואידים, אשר מדכאים את מערכת החיסון וחוסמים נוגדנים לטסיות דם. פרדניזולון לטיפול בטרומבוציטופניה אוטואימונית (דרך הפה או בהזרקה) משמש לטיפול בטרומבוציטופניה קלה עד בינונית; עם זאת, לאחר הפחתת המינון או הפסקת הטיפול, מתרחשות הישנות ב-60-90% מהחולים.

ניתן להשתמש בליתיום קרבונט או בחומצה פולית במקרים של טרומבוציטופניה כדי לעורר ייצור טסיות דם על ידי מח העצם. חולים עם טרומבוציטופניה אידיופטית מקבלים פלסמפרזיס ותרופות מדכאות חיסון (אימורן, מיקופנולאט מופטיל וכו').

טרומבוציטופניה אידיופטית כרונית, במיוחד כאשר היא חוזרת על עצמה בחולים שעברו כריתת טחול, מטופלת באמצעות התרופה הניתנת להזרקה רומיפלוסטים, שהיא אגוניסט לקולטן טרומבופויאטין המגרה ייצור טסיות דם.

דיצינון לטיפול בטרומבוציטופניה (טבליות ותמיסה להזרקה) יכול לשמש לטיפול בדימום נימי, מכיוון שמדובר בתרופה מקבוצת ההמוסטטיות. השפעתה ההמוסטטית מבוססת על הפעלה מקומית של גורם קרישת רקמות III (טרומבופלסטין).

אסקורוטין, קורנטיל וסודקור לטיפול בתרומבוציטופניה

שלוש תרופות אלו נבחרות בנפרד מסיבה מסוימת. קומפלקס הוויטמינים נוגדי החמצון - חומצה אסקורבית ורוטין - אסקורוטין לטיפול בתרומבוציטופניה אינו מופיע ברשימת התרופות המומלצות, למרות שיש לו תכונות אנגיו-פרוטקטיביות, כלומר, הוא מגביר את האטימות של כלי דם קטנים. אסקורוטין משמש בדרך כלל בטיפול מורכב של דליות ורידים ותרומבופלביטיס של ורידים, אי ספיקה ורידית כרונית, מיקרואנגיופתיות יתר לחץ דם, חדירות מוגברת של נימים בדיאטה דימומית. רוטין מספק אפקט מלא יותר של חומצה אסקורבית, אך מצד שני, הוא מפחית צבירת טסיות דם, כלומר, מונע קרישת דם.

יש מידע לפיו ניתן להשתמש בקורנטיל לטיפול בטרומבוציטופניה כדי "לשקם את המערכת החיסונית", למנוע היווצרות פקקים ולחסל הפרעות במחזור הדם. עם זאת, לתרופה זו אין שום קשר לחסינות. קורנטיל הוא חומר אנגיו-פרוטקטיבי המשמש למניעת היווצרות פקקים ולהפעלת זרימת דם היקפית. ההשפעה האנטי-תרומבוטית של התרופה היא שהיא מגבירה את יכולתו של פרוסטגלנדין E1 (PgE1) לעכב צבירת טסיות דם. בין תופעות הלוואי שלה נמנות טרומבוציטופניה ודימום מוגבר.

כמו כן, אתרים מסוימים מדווחים כי ניתן לנרמל את רמת טסיות הדם על ידי נטילת תמיסת סודקור לטיפול בתרומבוציטופניה. הרכב תמיסת המים-אלכוהול מכיל תמציות של קני שורש ושורשי צמח האלקמפן; שורשי שן הארי, ליקוריץ וג'ינג'ר; פירות אשחר ים; צנוברים, כמו גם קליפת קינמון, זרעי הל וכוסברה, ניצני ציפורן.

הפרמקודינמיקה של תרופה צמחית זו אינה מוצגת, אך על פי התיאור הרשמי, התרופה (אנו מצטטים מילה במילה): "בעלת השפעה אנטי דלקתית, מחזקת כללית, מגבירה את העמידות הלא ספציפית של הגוף, מסייעת להגברת הביצועים הנפשיים והפיזיים." כלומר, אין מילה על השימוש בסודקור לתרומבוציטופניה.

כיצד פועלים רכיבי התמיסה? אלקמפן משמש כמכייח, אנטי-מיקרוביאלי, משתן, כולרטי ונוגדי תולעים. שורש שן הארי משמש למחלות במערכת העיכול ולעצירות. שורש ליקוריץ משמש לשיעול יבש, וכן כנוגד חומצה לדלקת קיבה וכמשתן לדלקת שלפוחית השתן.

קינמון שימושי להצטננות ובחילות; הל בעל השפעה מרעננת, והוא גם מגביר את הפרשת מיץ הקיבה ועוזר לגזים. ג'ינג'ר, ששורשו כלול בסודקור, שימושי מאוד, אך ג'ינג'ר לא יעזור לתרומבוציטופניה, מכיוון שהוא מפחית קרישת דם. זרעי כוסברה, המכילים את הפלבנואיד רוטוסיד, פועלים באופן דומה.

תרופות עממיות לתרומבוציטופניה

ישנן מספר תרופות עממיות לתרומבוציטופניה. לפיכך, שומן כריש הוא תרופה עממית לתרומבוציטופניה במדינות סקנדינביה, שם הוא נמכר בבתי מרקחת בצורת כמוסות (יש ליטול 4-5 כמוסות ביום במשך חודש). בארצנו ניתן להחליף אותו בהצלחה בשמן דגים רגיל, המכיל גם חומצות שומן רב בלתי רוויות (ω-3) - 1-2 כמוסות ביום.

מומלץ להשתמש בשמן שומשום גולמי להידרוקסידציה של טרומבוציטופניה - כף פעמיים ביום. נאמר שלשמן זה יש תכונות המגבירות את רמת טסיות הדם. ככל הנראה, הדבר אפשרי הודות לתכולת שומנים רב בלתי רוויים (כולל ω-9), חומצה פולית (25%) וויטמין K (22%), כמו גם חומצות אמינו כגון L-ארגינין, לאוצין, אלנין, ואלין וכו'. יחד, חומרים פעילים ביולוגית אלה תורמים לחילוף חומרים תקין ולריבוי של רקמת מח העצם, ובכך מגרים את תהליך ההמטופואזיס.

צמחי מרפא ממליצים גם על טיפול צמחי לתרומבוציטופניה, עליו תוכלו לקרוא עוד בפרסום נפרד - טיפול בתרומבוציטופניה.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

דיאטה לתרומבוציטופניה

טרומבוציטופניה אינה דורשת תזונה מיוחדת, אך יש לארגן תזונה נכונה עבור טרומבוציטופניה. מה המשמעות של זה?

מספיק לכלול יותר פירות וירקות בתזונה, במיוחד ירוקים: כרוב, חסה, פטרוזיליה, בצל ירוק, אצות ים. הם מכילים כלורופיל, ולכן הרבה ויטמין K.

מוצרים שימושיים לטיפול בתרומבוציטופניה: שמנים צמחיים; מוצרי חלב דלי שומן (המכילים סידן, הפועל יחד עם ויטמין K); שקדים ותאנים מיובשות; תפוזים ומיץ תפוזים (הם מכילים מספיק ויטמין B9); דגנים, אפונה, עדשים ושעועית (מקור לחלבון צמחי); פירות ים וסלק (עשירים באבץ).

מזונות שיש להימנע מהם עם טרומבוציטופניה כוללים אורז לבן, סוכר לבן ומזונות דלים בחומרים מזינים, משמינים וחסרי ויטמינים ומינרלים. וכמובן, יש להימנע מאלכוהול.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

מניעת טרומבוציטופניה

אין שיטות ספציפיות למניעת טרומבוציטופניה. אל תשכחו את חשיבותם של ויטמינים (הם נדונו לעיל).

אבל אם פתולוגיה זו קיימת, רופאים ממליצים לנקוט משנה זהירות בבית ובעבודה בעת שימוש בכל דבר שעלול לפגוע בך בטעות. גברים עדיף להתגלח עם סכין גילוח חשמלית ולהימנע מספורט מגע ופעילויות אחרות שעלולות להוביל לפציעות. ילדים עם רמות נמוכות של טסיות דם בדם דורשים תשומת לב מיוחדת.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של טרומבוציטופניה תלויה בסיבה הבסיסית ובמהלך המחלה.

[ 69 ], [ 70 ]