טרומבוציטופניה אצל ילדים

טרומבוציטופניה אצל ילדים היא קבוצת מחלות המסובכות על ידי תסמונת דימומית, המתרחשת כתוצאה מירידה במספר טסיות הדם (פחות מ-150×10 ⁹ /l) עקב הרס מוגבר או ייצור לא מספק שלהן.

טרומבוציטופניה מתרחשת ב-25% מהילודים ביחידות טיפול נמרץ, כאשר במחציתם ספירת טסיות נמוכה מ-100×10 ⁹ /ליטר, וב-20% מתחת ל-50×10 ⁹ /ליטר.

מה גורם לתרומבוציטופניה אצל ילדים?

טרומבוציטופניה אצל ילדים יכולה להיגרם כתוצאה מהרס מוגבר של טסיות דם; ייצור מופחת, או להיות מגוזיס מעורב.

הרס מוגבר של טסיות דם עשוי להיות תוצאה של:

• תהליך אימונופתולוגי (טרומבוציטופניה טרנס-אימונית, איזו-אימונית או הטרו-אימונית אצל ילדים);
• וזופתיות (תסמונת קסבאך-מריט, תסמונת תגובה דלקתית מערכתית, תסמונת מצוקה נשימתית מכל מקור, תסמונת שאיפה, דלקת ריאות, יתר לחץ דם ריאתי, זיהומים ללא תסמונת תגובה דלקתית מערכתית); תסמונת DIC;
• טרומבוציטופתיה (תורשתית ראשונית - ויסקוט-אלדריץ', מאי-הגלין, שוואכמן-דיאמונד וכו'; משנית - מושרה על ידי תרופות, עם היפרבילירובינמיה, חמצת, זיהומים ויראליים כלליים, תזונה פרנטרלית ארוכת טווח וכו');
• פקקים מבודדים וכלליים עקב טראומה, ליקויים תורשתיים של נוגדי קרישה (אנטיתרומבין III, חלבון C וכו'), תסמונת אנטי-פוספוליפידים אצל האם;
• עירויי דם חלופיים, פלסמפרזיס, המוסורפציה וכו'.

ייצור טסיות דם לקוי מתרחש עם היפופלזיה מגה-קריוציטית (תסמונת TAR, אנמיה אפלסטית, לוקמיה מולדת, נוירובלסטומה, טריזומיה 9, 13, 18, 21 זוגות כרומוזומים) וירידה בעוצמת התרומבוציטופויאזה במהלך טיפול תרופתי באם (טולבוטמיד, תיאזידים וכו'), רעלת הריון ואקלמפסיה אצל האם, משקל לידה נמוך במיוחד, מחלת המוליטית טרום לידתית קשה של הילוד, חוסר בסינתזת טרומבוציטופויאטין וכו'.

פתולוגיה של ג'נסיס מעורב: טרומבוציטופניה אצל ילדים, המתרחשת עם פוליציטמיה, חנק חמור, זיהומים חמורים, אלח דם, תירוטוקסיקוזיס וכו'.

ברוב המכריע של המקרים, טרומבוציטופניה אצל יילודים נגרמת על ידי הרס מוגבר של טסיות דם. רק פחות מ-5% מכלל מקרי הטרומבוציטופניה נגרמות על ידי ייצור מופחת.

תסמינים של טרומבוציטופניה אצל ילדים

טרומבוציטופניה אצל ילדים מאופיינת בדימום מסוג מיקרו-סירקולטורי-וסקולרי: דימומים פטכיאליים, בודדים או מתמזגים לאקסטוואטים, דימומים מקרומים ריריים ומאתרי הזרקה, דימומים לתוך לובן העין, לאיברים פנימיים, כולל דימומים תוך גולגולתיים.

טרומבוציטופניה איזואימונית (אלואימונית) בילדים

טרומבוציטופניה של העובר והילוד עקב אי תאימות אנטיגנית של טסיות דם האם והעובר.

המחלה מאובחנת אצל יילוד אחד מכל 5,000-10,000. פתולוגיה זו יכולה להתרחש הן במהלך הריונות ראשונים והן במהלך הריונות חוזרים. אי התאמה אנטיגנית מתרחשת כאשר לאם חסרים אנטיגנים טסיות P1a1 (ב-50% מהמקרים של טרומבוציטופניה איזואימונית) או Pb2, Pb3, Onrо, Ko וכו', מה שמוביל לאיזוסנסיטיזציה ולהתפתחות נוגדנים נוגדי טסיות לטסיות עובר בגוף האם.

תסמינים

התמונה הקלינית של טרומבוציטופניה איזואימונית אצל ילדים מאופיינת (מיד לאחר הלידה) בפריחה פטכיאלית ודימומים קטנים של העור והריריות. במקרים חמורים (10-12% מהחולים), במהלך השעות והימים הראשונים לחיים, התסמונת הדימומית מתעצמת, מופיעים מלנה, דימומים ריאתיים, דימומים בטבור ודימומים תוך גולגולתיים. ספלנומגליה מתונה אופיינית. טרומבוציטופניה חמורה וזמן דימום מוגבר אופייניים. PT ו-APTT נותרים ללא שינוי, ו-PD אינו מזוהה. טרומבוציטופניה נמשכת 4-12 שבועות, ודועכת בהדרגה.

האבחנה מאושרת על ידי ביצוע תגובת תרומבוגלוטינאציה של טסיות הדם של הילד בסרום של האם.

ב-10-12% מהמקרים, תוצאה קטלנית אפשרית עקב דימום באיברים חיוניים, אך באופן כללי הפרוגנוזה חיובית, המחלה נמשכת 3-4 חודשים ודועכת בהדרגה עד להחלמה מלאה.

יַחַס

טיפול בתרומבוציטופניה איזואימונית אצל ילדים מתחיל בהאכלה נכונה של הילוד. במשך 2-3 שבועות (בהתאם לחומרת המחלה), יש להאכיל את הילד בחלב תורם או בפורמולות חלב.

מאחר והמחלה מסתיימת בהחלמה ספונטנית לאחר 3-4 חודשים, טיפול תרופתי מומלץ כאשר ספירת הטסיות נמוכה מ-20×10 ⁹ /l ויש דימום. אימונוגלובולין אנושי רגיל ניתן למתן תוך ורידי בקצב של 800 מ"ג/ק"ג (טפטוף יומי, איטי, במשך 5 ימים) או בקצב של 1000-1500 מ"ג/ק"ג (פעם ביומיים, 2-3 פעמים בטפטוף תוך ורידי, איטי).

גלוקוקורטיקואידים משמשים גם כן: פרדניזולון 1-2 מ"ג/(ק"ג×יום) דרך הפה (2/3 מהמינון בבוקר, 1/3 בשעה 16:00) למשך 3-5 ימים.

בתרומבוציטופניה חמורה בילדים, עירוי של טסיות דם שטופות מהאם במינון של 10-30 מ"ל/ק"ג או טסיות דם שטופות של תורם שלילי לאנטיגן (עם סלקציה אישית המבוססת על תאימות אנטיגנים) גם במינון של 10-30 מ"ל/ק"ג תוך ורידי בטפטוף יעיל. כדי למנוע תגובת "שתל מול מארח", יש להקרין רכיבי דם המתקבלים מקרובי משפחתו של המטופל.

בהיעדר דימום ותרומבוציטופניה בינונית (ספירת טסיות לא נמוכה מ-20-30×10 ⁹ /l), ניתן לתת נתרן אתמסילאט (דיקנון) תוך שרירי או תוך ורידי במינון של 0.5-1.0 מ"ל פעם ביום למשך 7-10 ימים. ניתן גם לתת סידן פנטותנט במינון של 0.01 גרם 3 פעמים ביום דרך הפה למשך 7-10 ימים.

טרומבוציטופניה טרנס-אימונית אצל ילדים

טרומבוציטופניה טרנס-אימונית היא טרומבוציטופניה חולפת אצל ילדים שנולדו לאמהות הסובלות מצורות חיסוניות של טרומבוציטופניה (מחלת ורלהוף ומחלת פישר-אוונס).

טרומבוציטופניה טרנס-אימונית מתרחשת ב-30-50% מהילדים שנולדו לאמהות הסובלות ממחלות אלו (בין אם עברו כריתת טחול ובין אם לאו). המחלה מתפתחת כתוצאה מהעברה טרנס-שלייתית של נוגדנים נוגדי טסיות דם אימהיים או שיבוט של לימפוציטים רגישים, וכתוצאה מכך תרומבוליזה ותרומבוציטופניה. לעתים קרובות יותר (ב-50% מהמקרים), עם טרומבוציטופניה טרנס-אימונית אצל ילדים, נמצאת ירידה מבודדת במספר הטסיות, שנקבעה במעבדה וללא ביטויים קליניים. כאשר רמת הטסיות נמוכה מ-50x10 ^{9 /} l, מופיעה תסמונת דימומית מסוג מיקרו-מחזור הדם: פריחות פטכיאליות, אקסטרווזטים מבודדים. דימום מהריריות ודימומים לאיברים פנימיים הם נדירים. משך הזמן האופייני של תסמונת דימומית הוא 6-12 שבועות.

אבחון

האבחון מבוסס על היסטוריה משפחתית (תרומבוציטופניה אצל האם). ספירת טסיות הדם מופחתת, זמן הדימום מואץ, זמן הקרישה, PT ו-APTT תקינים. נוגדנים נוגדי טסיות נקבעים בדם האם ובחלב האם (כולל במקרים בהם האם עברה בעבר כריתת טחול).

יַחַס

הטיפול בטרומבוציטופניה טרנס-אימונית אצל ילדים מתחיל בהאכלה נכונה של הילד (חלב תורם או תמ"ל).

טיפול תרופתי מצוין רק במקרים של תסמונת דימומית חמורה. משתמשים באימונוגלובולין אנושי רגיל למתן תוך ורידי (800 מ"ג/ק"ג 1-3 פעמים), כמו כן נרשמים נתרן אתמסילאט ופרדניזולון. במקרים חמורים, משטר הטיפול זהה לחלוטין לזה של טרומבוציטופניה איזואימונית של היילוד.

[ 1 ]

טרומבוציטופניה הטרואימונית אצל ילדים

טרומבוציטופניה הטרואימונלית אצל ילדים היא צורה חיסונית של טרומבוציטופניה הנגרמת מהרס טסיות דם תחת השפעת נוגדנים המיוצרים על ידי מערכת החיסון של הילד לטסיות דם עמוסות בהפטנים ממקור תרופתי, מיקרוביאלי וויראלי.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

סיבות

הגורמים למחלה הם נגיפים נשימתיים ונגיפים אחרים, אנטיביוטיקה (צפלותין, פניצילין, אמפיצילין, ריפמפיצין, כלורמפניקול, אריתרומיצין), משתנים תיאזידיים (אצטזולאמיד, פורוסמיד), ברביטורטים. חומרים אלה (הפטנים) נספגים על פני השטח של אריתרוציטים, ומגרים את ייצור הנוגדנים כנגד אריתרוציטים, מה שמוביל לליזה של תאים.

תסמינים

בדרך כלל, 2-3 ימים לאחר הופעת זיהום ויראלי או נטילת תרופה, מופיעה תסמונת דימום דלה מסוג מיקרו-מחזור הדם (פטכיות, אקכימוזיס). דימום מהריריות נצפה לעיתים רחוקות, אין דימומים לאיברים פנימיים. משך התסמונת הדימומית בדרך כלל אינו עולה על 5-7 ימים.

אבחון

אבחון טרומבוציטופניה הטרואימונית בילדים מבוסס על נתונים אנמנסטיים: קשר לזיהום, מרשם תרופות, התפתחות בתקופת היילוד המאוחרת. ספירת טסיות הדם מופחתת במידה בינונית, זמן הדימום תקין או מעט מוגבר, זמן הקרישה, PT ו-PTT תקינים.

יַחַס

בדרך כלל, אין צורך בטיפול. יש צורך להפסיק את התרופות, ולאחר מכן תסמונת הדימום נעלמת תוך 2-5 ימים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

היפו(א) מגהקריוציטוזיס מולד

תסמונת TAR (תרומבוציטופניה-נעדר רדיוס) היא אמבריופתיה בצורת אטרזיה של העצמות הרדיאליות ותרומבוציטופניה אצל ילדים עקב היפו- או אמגאקריוציטוזיס.

האטיולוגיה והפתוגנזה של המחלה לא נקבעו במדויק; להתפתחות הצורה האוטוזומלית הרצסיבית של תסמונת TAR, נדרשת מחיקה מיקרוסקופית של כרומוזום lq21.1 המשפיעה על 11 גנים, מה שמוביל להפרעות באמבריוגנזה בשבוע 7-9 להריון, וכתוצאה מכך היפו- או אמגאקריוציטוזיס, אטרזיה של העצמות הרדיאליות ומומים בלב, בכליות ובמוח.

תסמינים

קומפלקס התסמינים הקליניים כולל אטרזיה של שתי העצמות הרדיאליות, מומים שונים ותסמונת דימומית חמורה מסוג מיקרו-סירקולטורי: פטכיות מרובות, אקכימוזה, מלנה, דימום מהכליות והריאות, לאיברים פנימיים. המחלה מובילה לעיתים קרובות למוות בתקופת היילוד (מדימום לאיברים חיוניים) או בשנה הראשונה לחיים (ממומים מולדים שונים).

אבחון

ממצאי המעבדה כוללים טרומבוציטופניה ניכרת בילדים (עד טסיות דם בודדות בדגימה), זמן דימום מוגבר עם זמן קרישה תקין, דימום תקין ותסמונת דימום קלה ממושכת, רמת פיברינוגן תקינה, היעדר FDP, שאינו כולל DIC. בדיקת המיאלוגרפיה מראה היפומגהקריוציטוזיס (עד מגהקריוציטים בודדים בדגימות). אין סימנים של הסתננות לוקמית או תסמונת מיאלודיספלסטית.

יַחַס

במקרה של היפו(א)פיברינוגנמיה, משתמשים בתרומבוקונצנטרט מדם המטופל מאותה קבוצה (20-30 מ"ל/ק"ג דרך הווריד, בטפטוף). במידת הצורך, חוזרים על העירוי לאחר 3-4 ימים. אם מספר הטסיות בדם נמוך מ-20,000 ב-1 מיקרוליטר דם, מבוצעת השתלת תאי גזע או מח עצם.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תסמונת קסבאך-מריט

מום מולד - המנגיומה ענקית בשילוב עם טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית.

הסיבה להיווצרות המנגיומה ענקית אינה ידועה, היא כרוכה בשקיעה, קיבוע ותמס של טסיות דם ותאי דם אדומים. בדיקות מעבדה מגלות ירידה מהירה בספירת טסיות הדם, ותמס מוגבר של תאי דם אדומים. מבחינה קלינית, נצפות נטייה לדימום, אנמיה וצהבת.

האבחנה נקבעת קלינית. כדי להעריך את חומרת המחלה, נקבעים מספר טסיות הדם, רמת הבילירובין ומידת תסמונת האנמיה.

יַחַס

הטיפול הוא כירורגי. כהכנה לניתוח, יש צורך לתקן טרומבוציטופניה אצל ילדים (עירוי תרומבוקונצנטרט) ואנמיה (עירוי מסת תאי דם אדומים). טיפול הורמונלי יעיל, פרדניזולון ניתן בטבליות במינון של 4-8 מ"ג / (ק"ג x יום) בהתאם למשקל הילד ולגיל. לרוב, התרופה נלקחת כל יומיים מבלי להפחית את המינון. משך הקורס הוא 28 ימים. במידת הצורך, מתבצע קורס חוזר לאחר 6-8 שבועות.

אנומליה של מאי-הגלין

מחלה אוטוזומלית דומיננטית תורשתית: טרומבוציטופניה בינונית אצל ילדים עקב תמיסת טסיות מוגברת, ופחות שכיח, תסמונת דימומית מיקרו-מחזורית.

מבחינה קלינית, נצפית נטייה מוגברת לדימום במהלך מבחני pinch and dick. בדיקות מעבדה מגלות טסיות דם גדולות - עד 8-12 מיקרומטר (טסיות דם ענקיות), טרומבוציטופניה בינונית, שינויים במורפולוגיה של טסיות דם ונויטרופילים. גודל טסיות דם חריג הוא הגורם לעלייה בתמיסה שלהן. בו זמנית נקבעים תכלילים בזופיליים בנויטרופילים (גופי דולה). אין צורך בטיפול.

[ 20 ], [ 21 ]

טרומבוציטופניה אצל ילדים עם זיהומים מולדים ונרכשים של תקופת היילוד

טרומבוציטופניה אצל ילדים עם זיהומים מולדים ונרכשים של תקופת הילוד מתבטאת כתסמונת דימומית שאינה קשורה ל-DIC, אשר מתרחשת לעיתים קרובות עם מחלות זיהומיות קשות (הן ויראליות והן חיידקיות באופיין) אצל יילודים.

טרומבוציטופניה בתקופת היילוד מתרחשת ב-10-15% ממקרי הזיהומים החמורים. הסיבה הנפוצה ביותר היא זיהום ציטומגלווירוס מולד. בתדירות נמוכה יותר, טרומבוציטופניה מתרחשת בטוקסופלזמוזיס מולד, עגבת, כמו גם בזיהומים של הרפס-וירוס ואנטרווירוס. מבין המחלות הנרכשות, אלח דם, דלקת פרקים נמקית כיבית, פלגמון ודלקת הצפק עלולים לגרום לטרומבוציטופניה. גורמים לטרומבוציטופניה בזיהומים חמורים ללא התפתחות תסמונת DIC: היפרספלניזם, המוביל להפרדה וליזיס של טסיות דם, דיכוי ניתוק טסיות דם ממגה-קריוציטים, הרס מוגבר של טסיות דם עקב קיבוע רעלים עליהן, וצריכה מוגברת של טסיות דם עקב נזק לאנדותל כלי הדם. כל אחד מהגורמים הללו או שילוביהם גורמים לירידה במספר טסיות הדם, מה שמוביל להתפתחות תסמונת דימומית.

התמונה הקלינית של המחלה תלויה בפתולוגיה הבסיסית ומסובכת על ידי תסמונת דימומית מסוג מיקרו-סקולרי-דם (פטכיות, המטומות באתרי ההזרקה, דימום מהריריות, לרוב ממערכת העיכול). תסמונת הדימומית היא חולפת, הפיכה בקלות.

בדיקות מעבדה מגלות ירידה במספר טסיות הדם, עלייה בזמן הדימום עם זמן קרישה תקין, TT ו-PTT, ותכולת ה-PDF בדם אינה עולה, מה שמבדיל טרומבוציטופניה אצל ילדים עם זיהומים מ-DIC.

יַחַס

טיפול מיוחד בדרך כלל אינו נדרש. יש צורך בטיפול הולם במחלה הבסיסית. במקרה של דימום חמור ורמת טסיות דם נמוכה מ-20×10 ⁹ /l, מומלץ עירוי חלופי של תרכיז טסיות דם בקבוצת הדם של המטופל (10-30 מ"ל/ק"ג, בטפטוף תוך ורידי).

אבחון טרומבוציטופניה אצל ילדים

במקרה של טרומבוציטופניה אצל ילדים, יש צורך לקבוע את תכולת הטסיות בדם ההיקפי, זמן הקרישה, זמן הדימום, קצב הלב, נוגדנים לטסיות עובר בדם ובחלב האם, או לבצע בדיקת קומבס (טסיות דם של האב עם פלסמת דם של האם). על פי האינדיקציות, מבוצעת בדיקת מח עצם (מיאלוגרם) עם חומר שנלקח משלוש נקודות. כדי להעריך את מידת אובדן הדם, נקבעים תכולת האדומים, ההמוגלובין וההמטוקריט.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אבחנה מבדלת

אבחון דיפרנציאלי של טרומבוציטופניה אצל ילדים נחוץ כדי לקבוע את טקטיקות הטיפול. האבחון מתבצע בעיקר בצורות חיסוניות של מחלות תורשתיות ומולדות, כמו גם בתרומבוציטופתיה (תורשתית ומשנית) וטרומבוציטופניה משנית בזיהומים ללא DIC.

אבחנה מבדלת של מצבים טרומבוציטופניים בילודים

מַחֲלָה	אטיולוגיה ופתוגנזה	סימני מעבדה
טרומבוציטופניה איזואימונית	קונפליקט איזואימוני עקב אי-תאימות של טסיות דם של האם והעובר	טרומבוציטופניה, זמן דימום מוגבר, נוכחות נוגדנים איזואימוניים לטסיות דם עובריות
טרומבוציטופניה טרנס-אימונית	העברה טרנספלנצנטלית של נוזל אימהי בצורה החיסונית של מחלת ורלהוף ומחלת אוונס אצל האם	היסטוריה רלוונטית, טרומבוציטופניה, זמן דימום מוגבר, נוגדנים נוגדי טסיות דם אימהיים
תסמונת TAR	היפו-קריוציטוזיס או אמגאקריוציטוזיס מולדת בשילוב עם אטרזיה של העצמות הרדיאליות	טרומבוציטופניה, זמן דימום מוגבר, ספירת מגה-קריוציטים נמוכה או חסרה במיאלוגרפיה. אטרזיה רדיאלית, מומים אחרים.
תסמונת קסבאך- מריט	המנגיומה מסיבית מולדת הגורמת לטרומבוציטופניה עקב קיבוע ותמס של טסיות דם	טרומבוציטופניה, זמן דימום מוגבר, המנגיומה ענקית
תסמונת ויסקוט -אלדריץ'	הפרעה תורשתית הכוללת אקזמה, טרומבוציטופניה עקב תמיסת טסיות מוגברת וייצור לא מספק של נוגדנים אנטי-אנדוטוקסינים.	טרומבוציטופניה, תוחלת חיים מקוצרת של טסיות דם, גודל טסיות דם קטן
אנומליה של מאי-הגלין	טרומבוציטופניה תורשתית הנגרמת על ידי ליזיס מוגבר של טסיות דם גדולות באופן חריג	טרומבוציטופניה, קיצור תוחלת החיים של טסיות דם. טסיות דם גדולות
טרומבוציטופניה בזיהומים	בזיהומים ויראליים וחיידקיים חמורים בשיא הרעילות	טרומבוציטופניה, זמן דימום מוגבר, תסמינים אחרים של זיהום
טרומבוציטופתיה	תורשתי; רפואי (אתיל ביסקומאצטט, פנוברביטל, קרבניצילין, צפלוספורינים וכו')	ספירת טסיות דם תקינה או מוגברת, הידבקות טסיות דם לקויה, זמן דימום מוגבר
טרומבוציטופניה חיסונית	היווצרות נוגדנים לטסיות דם עמוסות בהפטנים ממקור ויראלי או תרופתי	קשר עם תרופות ו/או זיהום נגיפי נשימתי חריף

[ 26 ], [ 27 ]