טרומבוציטופניה בסרטן ועירויי טסיות דם

טרומבוציטופניה היא די שכיחה בחולי סרטן; הסיבות העיקריות להתפתחותה מוצגות בטבלה.

גורמים לתרומבוציטופניה

מנגנון ההתפתחות	סיבות ספציפיות	מותנה בחולים
ייצור טסיות דם לא מספק	השפעות ציטוסטטיות/ציטוטוקסיות	חולים המקבלים קרינה או כימותרפיה
	תזוזה של המטופויזה תקינה	חולים עם לוקמיה (שלא נמצאת בהפוגה וטיפול) או נגעים גרורתיים במח העצם
הרס מוגבר	נוגדנים עצמיים	חולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית
	טחול	-
צריכה מוגברת	תסמונת DIC, אובדן דם מסיבי, תסמונת עירוי דם מסיבי, שימוש בכלי דם מלאכותיים או כלי חיסכון בתאים	הלם זיהומי חמור מאטיולוגיות שונות, התערבויות כירורגיות
תפקוד לקוי של טסיות הדם	קשור לחלבון פתולוגי, פגם פנימי	לוקמיה מיאלואידית חריפה, מחלת מיאלומה, מקרוגלובולינמיה של וולדנסטרום

הסכנה העיקרית של טרומבוציטופניה היא הסיכון לפתח דימומים באיברים חיוניים (מוח וכו') ודימום בלתי מבוקר חמור. עירויי טסיות דם מתורמים מאפשרים מניעה (עירוי פרופילקטי) או שליטה (עירוי טיפולי) בתסמונת דימומית בחולים עם טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי חוסר היווצרות או צריכה מוגברת של טסיות דם. עם הרס מוגבר של טסיות דם, עירויי חילוף בדרך כלל אינם יעילים, אם כי ניתן להשיג אפקט המוסטטי עם עלייה משמעותית במינון הטסיות המועברות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

עירויי דם טיפוליים

אינדיקציות ספציפיות לעירוי טסיות דם מתורמים נקבעות על ידי הרופא המטפל בהתאם לתמונה הקלינית, גורמים לטרומבוציטופניה, מידת חומרתה ומיקומה של הדימום, אך ישנן מספר הנחיות שיש לזכור.

• רמת טסיות הדם >50x10 ⁹ /l מספיקה בדרך כלל להמוסטאזיס גם במהלך התערבויות כירורגיות בבטן (זמן הדימום בטווח הנורמלי הוא 2-8 דקות) ואינה דורשת עירויים. נוכחות תסמונת דימומית בחולים כאלה קשורה לסיבות אחרות (תפקוד לקוי של טסיות דם, נזק לכלי הדם, תסמונת DIC, מנת יתר של נוגדי קרישה וכו').
• עם ירידה ברמת טסיות הדם (ל-20x10 ⁹ /l או פחות), ביטויים של תסמונת דימומית (דימומים ופטכיות על העור והריריות, המופיעים באופן ספונטני או במגע קל, דימום ספונטני של רירית הפה, דימומים מהאף) קשורים ככל הנראה לתרומבוציטופניה. בתסמונת דימומית ספונטנית על רקע טרומבוציטופניה <20x10 ⁹ /l, יש צורך בעירוי של טסיות דם מתורם. עם רמת טסיות של 20-50x10 ⁹ /l, ההחלטה מתקבלת בהתאם למצב הקליני (סיכון לדימום רב, גורמי סיכון נוספים לדימום או דימום וכו').
• דימומים נקודתיים במחצית העליונה של הגוף, דימומים בלחמית, בפונדוס (מבשרי דימום במוח) או דימום מקומי משמעותי קלינית (רחמי, במערכת העיכול, בכליות) מחייבים את הרופא לבצע עירוי טסיות חירום.
• עירוי של תרכיז טסיות דם במקרה של הרס מוגבר של טסיות דם שמקורן במערכת החיסון (נוגדנים נוגדי טסיות דם) אינו מומלץ, מכיוון שהנוגדנים הנמצאים במחזור הדם של המקבל מפרקים במהירות את טסיות התורם. עם זאת, במקרה של סיבוכים דימומיים חמורים במספר חולים שעברו אלואימוניזציה, ניתן להשיג אפקט המוסטטי על ידי עירוי כמויות גדולות של טסיות דם מתורמים התואמים על ידי HLA.

עירויי דם מונעים

עירוי מונע של טסיות דם מתורמים לחולים שאין להם סימנים של תסמונת דימומית מסומן עבור:

• ירידה ברמות טסיות דם <10x10 ⁹ /l (בכל מקרה),
• ירידה ברמות טסיות הדם <20-30x10 ⁹ /l ונוכחות של זיהום או חום,
• תסמונת DIC,
• מניפולציות פולשניות מתוכננות (צנתור כלי דם, אינטובציה, ניקור מותני וכו'),
• ירידה ברמת טסיות הדם <50x10 ⁹ /l במהלך או מיד לפני ניתוח בטן.

באופן כללי, שימוש מניעתי בעירויי תרכיז טסיות דורש שיקול דעת קפדני אף יותר מאשר שימוש טיפולי בעירויי חילוף של טסיות דם מתורמים עם דימום מינימלי.

טכניקת עירוי והערכת יעילות

מינון טיפולי הוא מינון בעל סבירות גבוהה לעצור תסמונת דימומית או למנוע את התפתחותה, 0.5-0.7x1011 ^טסיות דם תורמות לכל 10 ק"ג משקל גוף או 2-2.5x1011 ^/ מ"ר ^של שטח גוף (3-5x1011 ^טסיות דם לחולה מבוגר). כמות טסיות דם זו כלולה ב-6-10 מנות של תרכיז טסיות דם (תרכיז טסיות דם רב-תורמי, תרומבופלזמה, תרחיף טסיות דם) המתקבל על ידי צנטריפוגה של מנה אחת של דם תורם. חלופה היא TC המתקבל במפריד תאי דם מתורם אחד. מנה אחת של תרכיז כזה מכילה בדרך כלל לפחות 3x1011 ^טסיות דם. היעילות הקלינית תלויה במספר הטסיות הניתנות, ולא בשיטת הוצאתן, אך השימוש בתרכיז טסיות דם רב-תורמי מגדיל את מספר התורמים שאיתם המטופל "בא במגע". כדי למנוע תגובות עירוי ואלואימוניזציה, מומלץ להשתמש במסנני לויקוציטים.

הקריטריונים הקליניים ליעילות עירוי טיפולי של טסיות דם מתורמים הם הפסקת דימום ספונטני והיעדר דימומים טריים על העור ועל ריריות גלויות, גם אם העלייה המחושבת והצפויה במספר הטסיות במחזור הדם אינה מתרחשת.

סימני מעבדה ליעילות הטיפול החלופי כוללים עלייה במספר טסיות הדם; לאחר 24 שעות, עם תוצאה חיובית, מספרן צריך לעלות על הרמה הקריטית של 20x10 ⁹ /l או להיות גבוה מהמספר הראשוני שלפני עירוי הדם. במצבים קליניים מסוימים (ספלנומגליה, תסמונת DIC, אלואימוניזציה וכו'), הצורך במספר טסיות הדם עולה.

זוג התורם-מקבל לצורך עירוי תרכיז טסיות דם חייב להיות תואם מבחינת אנטיגני ABO וגורם Rh, אולם, בפרקטיקה הקלינית היומיומית מותר לעירוי טסיות דם מקבוצת 0(1) למקבלי קבוצות דם אחרות. חשוב להקפיד על הכללים לאחסון טסיות דם (אחסון בטמפרטורת החדר), מכיוון שבטמפרטורות נמוכות יותר הן מצטברות, מה שמפחית את יעילות העירויים.