נגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם

מחלות טרום סרטניות של צוואר הרחם או דיספלזיה הן מחלות המאופיינות באטיפיה של תאי הקרום הרירי של צוואר הרחם ותעלת צוואר הרחם.

מצבים טרום סרטניים עדיין אינם סרטן, אך בנסיבות מסוימות וללא טיפול יש סיכוי גבוה שהם יהפוך לסרטן צוואר הרחם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמי סיכון

נגיף HPV הוא גורם הסיכון החשוב ביותר להתפתחות מצבים טרום סרטניים של צוואר הרחם.

גורמים נוספים חשובים לא פחות:

• מספר רב של פרטנרים מיניים.
• עִשׁוּן.
• חסינות מוחלשת.
• שימוש ארוך טווח בגלולות למניעת הריון.

[ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של תהליך זה מבוססת על שיבוש בהבשלה ובהתמיינות של תאים בחלק משכבת האפיתל הקשקשי המרובדת המכסה את צוואר הרחם.

היווצרות דיספלזיה יכולה להתרחש בשני כיוונים:

1. בתהליך של מטפלזיה של תאי קשקש של תאי רזרבה ו
2. על רקע שיבוש של טרנספורמציות פיזיולוגיות באפיתל הקשקשי המרובד, המתרחשות תחת השפעת מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות.

בדיספלזיה קלה, נצפית התפשטות תאים בשכבות העמוקות ביותר של אפיתל הקשקש - הבסיס והפאראבסיס; התאים בחלק העליון של השכבה בוגרים וממוינים ושומרים על מבנה וקוטביות מיקום תקינים.

הצורה המתונה של דיספלזיה מאופיינת במעורבות של המחצית התחתונה של שכבת האפיתל בתהליך הפתולוגי; אטיפיה תאית אינה נצפית בצורות קלות ובינוניות של דיספלזיה.

הסיווג של דיספלזיה חמורה או סרטן טרום-פולשני לקטגוריית CIN III נקבע על ידי הביטוי הקליני הדומה של תהליכים אלה וגישות טיפול. הייחודיות של צורה זו של דיספלזיה היא שימור התבגרות והתמיינות של תאים רק בשכבה השטחית של אפיתל הקשקש, כמו גם אטיפיה בולטת של תאיו (הגדלה והיפרכרומיה של הגרעינים).

מבחינה מקרוסקופית, דיספלזיה יכולה להופיע כאקטופיה, אקטרופיה או לויקופלקיה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים נגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם

אצל רוב הנשים, מחלות רקע ומחלות טרום סרטניות של צוואר הרחם הן סמויות. נשים רואות את עצמן בריאות כמעט ואינן מתלוננות.

ביטויים קליניים של תהליך בולט יותר החשוד לטרנספורמציה ממאירה כוללים הופעת לויקוריאה מימית, דימום מגע והפרשה דמית מועטה לפני ואחרי הווסת.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

שלבים

על פי הסיווג הבינלאומי, ישנן שלוש דרגות של מצבים טרום סרטניים של צוואר הרחם - ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית צווארית (CIN).

• CIN I - דיספלזיה קלה;
• CIN II - דיספלזיה בינונית;
• CIN III - דיספלזיה חמורה וסרטן טרום-פולשני.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון נגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם

בדיקה מקיפה של חולות עם רקע ותהליכים טרום סרטניים של צוואר הרחם כוללת בדיקה בקטריוסקופית ובקטריולוגית של הפרשות מהנרתיק, מתעלת צוואר הרחם ומהשופכה, קולפוסקופיה, בדיקה ציטולוגית והיסטולוגית של צוואר הרחם.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

קולפוסקופיה

קולפוסקופיה מורחבת היא שיטה חובה לבדיקה מקיפה של חולים, מכיוון שתהליכים פתולוגיים רבים של צוואר הרחם, כולל צורות מוקדמות של סרטן, הם אסימפטומטיים. קולפוסקופיה מעריכה:

• צֶבַע;
• מצב דפוס כלי הדם;
• פני השטח ורמת האפיתל הקשקשי המרובד;
• אזור מעבר של האפיתל (תעלת צוואר הרחם וצוואר הרחם);
• אופיין וצורתן של הבלוטות;
• תגובה לבדיקה עם תמיסת חומצה אצטית;
• תגובה למבחן שילר

לבדיקה עם חומצה אצטית (תמיסה של 3%) יש את המטרות הבאות:

• להסיר ריר מפני השטח של צוואר הרחם;
• לגרום לנפיחות לטווח קצר של האפיתל, ובהתאם, לשנות את צבע הקרום הרירי;
• לגרום לעווית של כלי דם ללא שינוי.

על רקע רירית חיוורת ובצקתית, גבולות האפיתל השטוח והעמודי, רמת האפיתל העמודי, כמו גם טרנספורמציות פתולוגיות שונות של האפיתל השטוח הרב-שכבתי מזוהים בצורה ברורה יותר. יתר על כן, על רקע בצקת רירית, כלי הדם ללא שינוי מתעוותים, בעוד שכלי דם לא טיפוסיים, לעומת זאת, הופכים בולטים ומובחנים יותר.

מבחן שילר - מולקולות יוד, המקיימות אינטראקציה עם גליקוגן (מצע של אפיתל קשקשי מרובד בוגר), צובעות את הקרום הרירי ללא שינוי בכהה (אזורים חיוביים ליוד). אפיתל קשקשי לא בוגר, קרטיני, אפיתל גלילי ולא טיפוסי, שאינו מכיל או בעל כמות קטנה של גליקוגן, אינן נצבעות כלל או רוכשות גוון חלש (אזורים שליליים ליוד).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

קולפומיקרוסקופיה

השיטה היא בדיקה היסטולוגית של צוואר הרחם לאורך כל החיים. לקולפומיקרוסקופיה יתרון על פני קולפוסקופיה, מכיוון שתוצאות שיטה זו דומות לבדיקה היסטולוגית. בהשוואה לבדיקה ציטולוגית, קולפומיקרוסקופיה שונה בכך שהיא מאפשרת לחקור את המבנה המורפולוגי לא של תאים בודדים או קומפלקסים שלהם, אלא את מבנה הרקמה מבלי לפגוע בשלמות התאים. עם זאת, בשל המורכבות היחסית של הטכניקה, קולפומיקרוסקופיה אינה נמצאת בשימוש נרחב בפועל היומיומי.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

בדיקה ציטולוגית

בדרך כלל, מריחות ציטולוגיות מחלקים שונים של צוואר הרחם מכילות תאים ללא שינוי של אפיתל קשקשי מרובד, כמו גם תאים פריזמטיים המצפים את תעלת צוואר הרחם. בתהליכים רקע, מריחות מכילות כמות משמעותית של תאי אפיתל גליליים. דיספלזיה קלה מאופיינת בדומיננטיות של תאים בשכבה הביניים של אפיתל קשקשי עם סימנים של דיסקריוזיס בצורה של היפרטרופיה גרעינית והפרה קלה של יחס הגרעין-ציטופלזמי; עם דרגה בינונית של דיספלזיה, שולטים תאי שכבה פאראבאזלית עם סימנים של אטיפיה גרעינית. דיספלזיה חמורה מאופיינת בהופעת מספר מוגבר של תאים בזאלית ופראבאזלית במריחות עם סימנים בולטים של דיסקריוזיס, הפרה של יחס הגרעין-ציטופלזמי ועלייה במספר המיטוזה.

דיוק האבחון הציטולוגי של שינויים דיספלסטיים אינו עולה על 30%, תהליכי רקע - 50%. לכן, אבחון של מצבים פתולוגיים של צוואר הרחם מתבצע רק בהתאם לתוצאות הבדיקה ההיסטולוגית של חומר הביופסיה.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

בִּיוֹפְּסִיָה

ביופסיה היא השיטה המדויקת ביותר לאבחון מחלות צוואר הרחם. ביופסיה מומלצת בכל המקרים של שחיקות שאינן מרפאות לטווח ארוך. רקמת צוואר הרחם לביופסיה נלקחת מאזור שלילי ליוד.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

יַחַס נגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם

בטיפול בתהליכים רקע של צוואר הרחם, נבדלות שתי שיטות - תרופתיות ולא תרופתיות.

שיטה רפואית

השיטה מבוססת על ההשפעה הכללית או המקומית של תרופות על האפיתל העטוף של צוואר הרחם והרחם שעבר שינוי פתולוגי. טיפול תרופתי מתבצע בצורה של מריחות מקומיות של תרופות (סולקובגין, וגוטיל). התרופות הן תערובת של חומצות אורגניות ואנאורגניות בעלות השפעה סלקטיבית של קרישה על האפיתל הגלילי. במהלך הטיפול, הן מורחות על המוקד הפתולוגי מבלי לפגוע ברקמה בריאה. הטיפול אינו כואב ואינו גורם לתופעות לוואי. שינויים צלקתיים בצוואר הרחם לאחר טיפול תרופתי אינם נוצרים; תרופה המיושמת כראוי מבטיחה הרס מוחלט של המוקד הפתולוגי עקב עומק חדירה מספיק.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

שיטה לא תרופתית

טיפול לא תרופתי בתהליכים ברקע של צוואר הרחם כולל:

• חשיפה ללייזר (בעוצמה גבוהה ונמוכה);
• קריודסטרוקציה;
• התערבות כירורגית.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

טיפול בלייזר בעוצמה נמוכה (קרינת אינפרא אדום או הליום-ניאון)

מנגנון הפעולה הביולוגית של קרינת לייזר בעוצמה נמוכה מבוסס על האינטראקציה של השדה החשמלי שנוצר על ידי קרן הלייזר עם השדות האלקטרומגנטיים של הגוף עצמו של תאים ורקמות. קרינת לייזר אינפרא אדום מגרה את פעילותם של האנזימים הביו-אנרגטיים החשובים ביותר - דהידרוגנאז וציטוכרום אוקסידאז, קטלאז ואנזימים אחרים של חילוף חומרים תאי. לייזר בעוצמה נמוכה מאיץ תהליכי התחדשות של רקמות אפיתל, מגרה את זרימת הדם ואת תהליך ההמטופואזה, ובעל השפעה אנטי דלקתית, משככת כאבים וקוטלת חיידקים. שיטת הטיפול בלייזר בעוצמה נמוכה כרוכה בהקרנה של האזור הפגוע בצוואר הרחם למשך 3-5 דקות (10-15 הליכים).

טיפול בלייזר תרופתי ו/או בעוצמה נמוכה מתבצע למשך לא יותר מ-3 שבועות; אם אין השפעה חיובית, מסומנות שיטות טיפול הרסניות. חשיפה ללייזר בעוצמה גבוהה. קרינת פחמן דו-חמצני (CO2 ₎ משמשת לטיפול במחלות צוואר הרחם. מנגנון הפעולה של לייזר CO2 _מבוסס על ספיגה חזקה מספיק של קרינה קוהרנטית על ידי רקמות ביולוגיות, מה שמביא לחימום מהיר והרס של הרקמה הביולוגית באזור החשיפה לקרן הלייזר. בשלב הראשוני של קרינת הלייזר, נצפה פירוק של הרקמה הביולוגית עם אידוי הנוזל ופחמון הפאזות המוצקות; לאחר מכן, עם עליית הטמפרטורה, המסגרת המפחומנת של הרקמה הביולוגית נשרפת.

_{אידוי לייזר} CO2 של שכבת האפיתל של צוואר הרחם אינו כואב, אינו גורם להיווצרות גלד או היצרות של תעלת צוואר הרחם, נמק הרקמות מינימלי וזמני ההחלמה קצרים יותר מאשר בשיטות אחרות של הרס פיזי.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

קריודסטרוקציה

לחשיפה בטמפרטורה נמוכה מגוון רחב של השפעות ביולוגיות - החל משימור קריוגני ועד להרס קריוגני של רקמות.

קריוקואגולציה מתבצעת בשיטת מגע, גזים נוזליים משמשים כחומר קירור - חנקן ותחמוצתו, פריאון, פחמן דו-חמצני, כמו גם גורמים פיזיקליים המגבירים את האפקט הקריו - קרינה אלקטרומגנטית, אולטרסאונד, חשיפה לאיזוטופים רדיואקטיביים. משך הקריו-אפיקציה נקבע על פי אופי ושכיחות התהליך הפתולוגי והוא בממוצע 3-4 דקות.

יתרונות ההרס הקריו-דסטרוקטיבי כוללים היווצרות אזור נמק מוגבל עם נזק קל לרקמות הסובבות, היעדר טרשת רקמת חיבור וחוסר כאבים בהליך; החסרונות כוללים תקופות ארוכות של התחדשות אפיתל קשקש, הפרשת רקמות ממושכת, הקפאה לא שלמה הן לעומק והן על פני השטח, שאינה מבטיחה את מותם של כל התאים שעברו שינוי פתולוגי, ובכך מגדילה את האפשרות להישנות מחלות צוואר הרחם, שתדירותן לאחר קריותרפיה מגיעה ל-42%.

מחלות רקע פוסט-טראומטיות של צוואר הרחם כפופות לטיפול כירורגי - קרעים, אקטרופיה, עיוות צלקת, פיסטולות צוואר-ווגינליות. למטרות אלה, נעשה שימוש בסוגים שונים של ניתוחים פלסטיים משחזרים (קטיעה של טריז וחרוט, ניתוח פלסטי של צוואר הרחם, תפירת פיסטולות צוואר-ווגינליות).

במקרה של אקטופיה מולדת או פיזיולוגית, מתבצעת רק תצפית דינמית.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]