סרקומה של קפוסי

סרקומה של קפוסי (מילים נרדפות: סרקומה דיממית מרובה אידיופטית, אנגיומטוזיס של קפוסי, המנגיוסרקומה של קפוסי) היא גידול ממאיר רב-מוקדי ממקור כלי דם המשפיע על העור והריריות של האיברים.

גברים נוטים הרבה יותר לחלות מאשר נשים. השכיחות גבוהה באפריקה: בקונגו מדובר ב-9% מכלל הגידולים הממאירים.

סרקומה של קפוסי משפיעה על אנשים בגילאי 40 עד 70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לסרקומה של קפוסי

הגורמים והפתוגנזה של סרקומה של קפוסי לא נחקרו במלואם. ישנם דיווחים על אופי ויראלי ככל הנראה של המחלה. קיים וירוס מיוחד, שטרם זוהה, הגורם הן להשפעה מדכאת חיסון והן להשפעה אונקוגנית. AA Kalamkaryan ואחרים (1986) הבחינו בהופעת סרקומה של קפוסי בחולים המקבלים טיפול מדכא חיסון למחלות אחרות. המאפיינים הקליניים של צורה זו של סרקומה של קפוסי מתבטאים בהתקדמות מהירה של התהליך עם נזק לאיברים פנימיים, מה שנתן עילה להבחנה בין צורה מדכאת חיסון (תלוית חיסון). הדבר אושר גם על ידי ההיארעות התכופה של סרקומה של קפוסי באיידס: מ-10 עד 25%, על פי IL Ziegler ואחרים (1987). DNA של וירוס חדש, נגיף הרפס אנושי מסוג 8, בודד מרקמת גידול בחולים עם סרקומה של קפוסי. לדוגמה, נוכחות של זיהום בציטומגלווירוס (CMV) מאושרת על ידי מחקרים סרולוגיים ווירולוגיים, כמו גם על ידי הטרופיזם של CMV עבור תאי אנדותל והפוטנציאל האונקוגני שלו. מצד שני, ישנם מדענים המאמינים כי "הטרנספורמציה" של תאי אנדותל עשויה להיות מתווכת על ידי הפרשת גורם גדילה ספציפי של גידול (TGF). ייצור אנדוגני של TGF עשוי לשמש כגירוי קבוע לחלוקת תאים רציפה, וכתוצאה מכך להיווצרות מוקדים מקומיים או נרחבים של התפשטות אנדותל.

מובעת דעה לגבי התפקיד החשוב של נגיף הלימפוציטים מסוג T (HTLV-III), שבודד מחולים עם סרקומה של קפוסי ואיידס. במקרה זה, התפקיד המרכזי שייך לנזק ללימפוציטים מסוג T.

ישנם מדענים המאמינים כי סרקומה של קפוסי מתפתחת באנדותל של נימים של הדם והלימפה, וכנראה, לא מדובר בגידול ממאיר אמיתי, אלא בהתפשטות בולטת של תאי אנדותל המתרחשת תחת השפעת גורמים הומורליים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

פתומורפולוגיה של סרקומה של קפוסי

התמונה היא פולימורפית, בהתאם למשך קיומו של האלמנט ודומיננטיות של מרכיב מורפולוגי זה או אחר. בשלבים הראשונים של המחלה (אלמנטים מנוקדים, פלאקים שטחיים) בשכבה הרשתית של הדרמיס ישנם תאים סביב כלי הדם בגדלים שונים, המורכבים מתאים מעוגלים עם גרעינים גדולים, ביניהם ניתן לראות אלמנטים לימפואידים, היסטיוציטים ולפעמים תאי פלזמה. לעתים קרובות נוצרים כלי דם בתאים, שהם אשכולות של תאים מוארכים הממוקמים בצורה קונצנטרית. במקומות מסוימים מתגלים מוקדי דימום ומשקעי המוסידרין, וזהו פתוגנומוני לשלבים המוקדמים של סרקומה של קפוסי. באלמנטים בוגרים יותר (גושים, פלאקים שחדרו, צמתים), לתמונה ההיסטולוגית יש מספר וריאציות בהתאם לדומיננטיות של מרכיב זה או אחר של תאים מתרבים ותאים בצורת ציר שנוצרו לאחרונה. במקרה של דומיננטיות של הרכיב הווסקולרי (וריאנט אנגיומטי), נקבע מספר רב של כלי דם בנגע - קיימים וחדשים כאחד, בשלבי התמיינות שונים. האחרונים יכולים להיות מסוגים שונים: נימים, עורקנים, ורידים וחריצים לימפטיים. כלי דם דקי דופן רבים מורחבים בחדות ומלאים בדם, ויוצרים חורים מסוג "אגם הדם". לעיתים שולטת התפשטות כלי הלימפה, וכתוצאה מכך התמונה יכולה להידמות לזו של לימפנגיומה, במיוחד אם חלק מהכלי דם מורחבים ציסטית.

במוקדי התפשטות, תאים מוארכים (וריאנט פיברובלסטי) יוצרים צרורות שלובים זה בזה בכיוונים שונים. לתאים אלה גרעינים מוארכים, הדומים במבנה לאלה של פיברובלסטים. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים גילתה כי הציטופלזמה שלהם מכילה מספר רב של ריבוזומים ופוליזומים, וואקולות, ציסטרנות מורחבות של הרשת האנלופלזמית, מבנים ליזוזומלים. גרעינים עם גרעינים גדולים, מוארכים. הטרוכרומטין מופץ ליד קרום הגרעין.

בין התאים, קיים מספר משמעותי של צורות פעילות מאוד, המאופיינות בנוכחות מספר רב של מבנים ליזוזומלים בציטופלזמה, ציסטרנות מורחבות בחדות של הרשת האנדופלסמית. מיטוזות רבות למדי. התפשטות התאים בצורת ציר יכולה להיות מפושטת, לכבוש את כל עובי הדרמיס, או מוגבלת בצורה של צמתים המוקפים בקפסולת רקמת חיבור. בין התאים בצורת הציר נראים אריתרוציטים חופשיים, לומנים של כלי דם חדשים ודימומים.

בגרסה המעורבת, מתגלים היסטולוגית גם שינויים אנגיומטוזיים וגם ריבוי של תאי ציר. במקרים אלה, יש כמות גדולה של המוסידרין ברקמה.

במוקדים נסוגים, שינויים פיברובלסטיים גוברים בהדרגה עם התפרקות כלי דם, הומוגניזציה, ולעיתים היאלינוזיס של חומר הקולגן. עם זאת, גם במקרים כאלה, ניתן לראות לעתים קרובות התרבות סביב כלי הדם של תאים צעירים ולא ממוינים בעלי צורה עגולה עם תערובת של יסודות לימפואידים ותאי פלזמה, כמו גם היווצרות חדשה של כלי דם, שהיא ביטוי מורפולוגי להתקדמות נוספת של התהליך.

יש לציין כי בתמונה ההיסטולוגית של סרקומה של קפוסי, אין הקבלה עם התמונה הקלינית ועם מהלך המחלה; ישנה רק דומיננטיות של מרכיב מבני זה או אחר (אנגיומטוזי, פיברובלסטי ומעורב).

היסטוגנזה של סרקומה של קפוסי

למרות מספר רב של עבודות על ההיסטוגנזה של סרקומה של קפוסי, מקורם והתכנסותם של תאיו בצורת כישור טיפוסיים לא הובהרו במלואם. נתונים אולטרה-סטרוקטורליים מראים כי הגידול מורכב בעיקר מתאים בעלי מאפיינים אנדותליים ואלמנטים דמויי פיברובלסטים, ביניהם בעיקר לימפוציטים אטיפיים. תאים ממקור אנדותלי מוקפים בדרך כלל בקרום בסיסי, תאים דמויי פיברובלסטים עם סימנים של פעילות תפקודית גבוהה, וללימפוציטים יש ציטופלזמה צרה מאוד עם צפיפות אלקטרונים גבוהה, כמעט ללא אברונים, וגרעין צפוף אלקטרונים, דבר המצביע על פעילותם החלשה. פעילות זו מאושרת גם על ידי העובדה שלימפוציטים מופרדים מאלמנטים של הגידול על ידי רווחי אור ואין להם מגע איתם.

מחקרים אחרונים המבוססים על תפיסת מערכת הפגוציטים המונונוגרעיניים מצביעים על האפשרות של מעורבות תאי אנדותל ופיברובלסטים סטרומליים בתהליכי התגובה החיסונית ובהתפשטות הגידולים. ER Aschida et al. (1981) מצאו שתאי אנדותל משתתפים בתגובות חיסוניות על ידי הפעלת לימפוציטים מסוג T. יש להם קולטנים עבור מקטע Fc של IgG ורכיב C3 של המשלים על פני השטח שלהם. הם יכולים לתקשר עם תאים בעלי יכולת אימונוקומפטנטית המפרישים מתווכים שונים, כולל פרוסטגלנדין E1 והפרין, אשר בעלי יכולת לעורר אנגיוגנזה. זיהוי אימונומורפולוגי של סמן האנדותל - אנטיגן פקטור VIII (חלבון ספציפי לתאי אנדותל) בתאי סרקומה של קפוסי רבים מצביע על מקורם האנדותלי. IA Kazantseva et al. (1986) כתוצאה ממחקר מקיף של ביופסיות מהנגע באמצעות שיטות מיקרוסקופיות אלקטרונים, אימונומורפולוגיות ורדיו-אוטוגרפיות, אישרו את מקורם של אלמנטים סרטניים מהאנדותל ותאים דמויי פיברובלסטים פריוסקולריים בעלי פעילות תפקודית גבוהה. המחברים מצאו גם, במיוחד באלמנטים גושים עם מספר רב של תאים בצורת כישור, תכולה גבוהה של קולגן מסוג IV, כלומר קולגן של הממברנות הבסיסיות המיוצר הן על ידי אנדותליוציטים והן על ידי פריציטים. מחקר רדיו-אוטוגרפי אפשר למחברים לבסס את השילוב הפעיל של ^3H- תימידין הן באנדותליוציטים של נימים מתרבים והן בתאים פריוסקולריים, דבר המצביע על סינתזת DNA פעילה ויכולתם להיכנס למיטוזה.

ניתוח הנתונים המוצגים נותן בסיס להאמין כי גם תאי אנדותל וגם תאים לא ממוינים פלוריפוטנטיים סביב כלי הדם משתתפים בהיסטוגנזה של סרקומה של קפוסי.

היסטופתולוגיה

מבחינה היסטולוגית, נבדלים שני מאפיינים עיקריים: היווצרות לא מסודרת של כלי דם והתפשטות של תאים בצורת כישור.

בשלב מוקדם (באלמנטים מנוקדים, פלאקים שטחיים) מתגלים חדירות פריוסקולריות בשכבה הרשתית של הדרמיס, המורכבות מתאים מעוגלים עם גרעינים גדולים (אלמנטים לימפואידים, היסטיוציטים, לעיתים רחוקות תאי פלזמה). כלי דם, מוקדי דימום קטנים ומשקעי המוסידרין נמצאים לעתים קרובות בתאי הפרליפרציה, דבר פתוגנומוני אפילו בשלבים המוקדמים של סרקומה של קפוסי. אלמנטים בוגרים יותר (גושים, פלאקים מסתננים, תצורות גידוליות-גושים) מאופיינים בהתפשטות כלי דם (גרסה אנגיומטוטית) ובהיווצרות תאים בצורת כישור (גרסה פיברובלסטית). במוקדי ההתפשטות ישנם תאים בצורת כישור, הממוקמים בצורת גדילים השזורים זה בזה בכיוונים שונים. לתאים אלה גרעינים מוארכים הדומים במבנה לאלה של פיברובלסטים. דימומים מוקדיים עם שקיעת המוסידרין, כמו גם שינויים אנגיומטוטיים והתפשטות של תאי כישור אפשריים.

תסמינים של סרקומה של קפוסי

תסמינים קליניים של סרקומה של קפוסי משתנים ותלויים במשך המחלה. בשלבים הראשונים מופיעים כתמים אדמדמים-כחלחלים בגדלים וצורות שונים, אלמנטים גושים בצבע ורוד ולאחר מכן כחלחל. בהמשך, הפריחה לובשת צורה של אלמנטים גושים שחדרו בגדלים שונים, בצבע אדמדם-כחלחל עם גוון חום. גושים יכולים להתמזג וליצור מוקדים גדולים ומחוספסים, להיווצר כיבים כואבים בחדות. לעתים קרובות באזור הנגע, העור צפוף, בצקתי, בצבע סגול-כחלחל. המוקדים ממוקמים בעיקר על העור של החלקים הדיסטליים של הגפיים, נוטים להיות ממוקמים ליד הוורידים השטחיים. על פי AA Kalamkaryan ואחרים (1986), IL Ziegler (1987), ב-93.8% מהמקרים הם ממוקמים בגפיים התחתונות, בעיקר על כפות הרגליים והמשטחים הקדמיים של השוקיים. סימטריה של הנגע אופיינית. עם זאת, אזורים אחרים של העור והריריות יכולים להיפגע גם כן.

מהלך המחלה יכול להיות אקוטי, תת-אקוטי וכרוני. המהלך האקוטי מאופיין בתסמינים המתקדמים במהירות עם חום ופגיעות עור כלליות בצורת נגעים גושים מרובים בגפיים, בפנים ובגו. זה מלווה בפגיעות בבלוטות הלימפה ובאיברים הפנימיים. משך המחלה הוא בין חודשיים לשנתיים. במהלך התת-אקוטי, הכללה של פריחות עור פחות שכיחה. במהלך הכרוני, יש התקדמות הדרגתית של פריחות עור בצורת אלמנטים גושים-מנוקדים ופלאקיים. משך המחלה הוא 8-10 שנים או יותר.

צורות קליניות של סרקומה של קפוסי

נכון לעכשיו, נבדלות הצורות הקליניות הבאות של סרקומה של קפוסי: קלאסית (ספורדית, אירופאית); אנדמית (אפריקאית); מגפתית; יאטרוגנית (תלוית חיסון, מדכאת חיסון). בהתאם למהלך, נבדלות צורות חריפות, תת-חריפות וכרוניות של סרקומה של קפוסי.

הצורה הנפוצה ביותר של המחלה היא הצורה הקלאסית, המאופיינת בנוכחות כתמים, גושים, פלאקים מסתננים, צמתים וגידולים.

ברוב החולים, הפריחה מתחילה עם הופעת אלמנטים מנוקדים, ב-1/3 - עם הופעת גושים, ובמספר קטן - בצקת.

נגעים ראשוניים ממוקמים לרוב על עור הגפיים, במיוחד התחתונות, על המשטחים הגביים של הרגליים והמשטח הקדמי של השוקיים. עם זאת, אלמנטים של פריחה יכולים להיות ממוקמים גם באזורים אחרים של העור (אוזניים, עפעפיים, לחיים, חיך קשה, פין). במהלך תקופת ההתפתחות המלאה של המחלה, כמעט בכל החולים (95%) התהליך נפוץ וסימטרי. לכן, המאפיינים האופייניים לסרקומה של קפוסי הם: רב-מוקדיות, שכיחות וסימטריה של פריחות.

סרקומה של קפוסי מתחילה בהופעת כתמים אדמדמים-כחלחלים או אדמדמים-חומים, מסומנים בבירור בגודל של עדשה עד 1 ס"מ או יותר. עם הזמן, הם גדלים בהדרגה בגודלם ומגיעים עד 5 ס"מ בקוטר, צבעם, ככלל, משתנה: הצבע האדמדם-כחלחל הופך לחום כהה. פני השטח של הכתמים חלקים, רק במקרים מסוימים הם מכוסים בקשקשים אפרפרים. בהמשך, על רקע הכתמים מופיעים פלאקים, גושים וקשרים שחדרו.

הגושים המתקבלים הם בגודל של אפונה קטנה ובעלי צורה כדורית או שטוחה, בתחילה ורודה, ובסופו של דבר הופכת לחומה. הגושים יכולים להיות מבודדים או בקבוצות ולהתמזג לפלאקים או צמתים גדולים.

פלאקים מסתננים בגודל של 1 ס"מ עד לגודל כף יד של ילד, ולעתים קרובות יותר בעלי צורה עגולה, לעיתים רחוקות - אליפסה. פני השטח של הפלאקים בתחילת המחלה אינם אחידים, עם הזמן הם מכוסים בגידולים פפילומטיים. גידולים חצי כדוריים, מאפונה גדולה ועד אגוז לוז, עולים בבירור מעל רמת העור הרגיל. צבעם בתחילת המחלה הוא אדמדם-כחלחל, ומאוחר יותר מקבל גוון כחלחל-חום. כתוצאה מריקבון הגידולים, לעיתים רחוקות - פלאקים מסתננים, מופיעים כיבים עמוקים בעלי קווי מתאר לא סדירים עם קצוות מעט חוצים בצבע כחלחל-סגול ותחתית גבשושית-גנגרנית. סימנים אופייניים הם נפיחות של הגפה הפגועה והתפתחות לימפוסטזיס, אלפנטיזיס.

לעיתים נפיחות יכולה להיות התסמינים הראשונים של המחלה. באופן סובייקטיבי, המטופלים סובלים מגירוד וצריבה, ובמקרה של כיב של היסודות - כאב חד ומייסר. ריריות חלל הפה מעורבות לעיתים קרובות בתהליך הפתולוגי. במקרה זה, הפריחה ממוקמת על החיך הרך והקשה, הלחיים, השפתיים, הלשון, בלוע, בגרון. תצורות דמויות גידול וגושיות מסתננות נבדלות באופן חד בצבען מהרירית שמסביב ובעלות צבע אדום דובדבן. ניתן גם לראות נגעים באיברים פנימיים, בלוטות לימפה ומערכת השרירים והשלד.

עם מהלך ארוך של המחלה, מוקדים בודדים נסוגים. רמיסיה ספונטנית מלאה נצפית לעיתים רחוקות מאוד (ב-2% מהחולים).

סרקומה אנדמית של קפוסי נצפית בעיקר אצל צעירים, ולעתים קרובות יותר אצל גברים. צורה זו מתבטאת בתצורות נודולריות, מסתננות וגידוליות, הממוקמות בעיקר בגפיים; בלוטות הלימפה מושפעות לעיתים רחוקות. הגרסה הלימפדנופטית של סרקומה אנדמית של קפוסי מופיעה בעיקר אצל ילדים אפריקאים בגיל 10 ומטה. ישנה מהלך ממאיר עם פוליאדנופתיה בולטת ומעורבות מהירה של איברים פנימיים בתהליך הפתולוגי. הפריחה רגישה מאוד לקרינה ולכימותרפיה. הישנות מתרחשות מהר יותר מאשר בצורה הקלאסית. הפרוגנוזה שלילית: חולים מתים תוך 5 חודשים עד שנתיים.

סרקומה אפידמית של קפוסי היא סוג של סמן איידס. הצורה האפידית של סרקומה של קפוסי שונה מהקלאסית במהלך האגרסיבי יותר שלה ומתבטאת בנגעים עוריים מרובים המערבים את בלוטות הלימפה והתפשטות מהירה של התהליך לאיברים הפנימיים.

הצורה היאטרוגנית (מדכאת חיסון) של סרקומה על שם קפוסי מופיעה בחולי סרטן שקיבלו ציטוסטטיקה ובאנשים שקיבלו תרופות מדכאות חיסון לאחר השתלת כליה.

מתוארות גם צורות נדירות ומובהקות של סרקומה של קפוסי: גרנולומה היפרטרופית, דמוית קאלוס, גרנולומה פיוגנית וכו'.

הצורה החריפה של סרקומה של קפוסי מאופיינת בהתקדמות מהירה עם הכללה של התהליך ומעורבות איברים פנימיים. נצפית פגיעה ניכרת במצבו הכללי של המטופל, ותוצאה קטלנית עלולה להתרחש מספר חודשים לאחר הופעת המחלה.

בצורה הסאב-אקוטית, בניגוד לצורה החריפה, נצפית הכללה איטית של הפריחה. תוצאה קטלנית מתרחשת תוך 3-5 שנים.

הצורה הכרונית של סרקומה של קפוסי מתפתחת באופן שפיר עד 10 שנים או יותר.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחנה מבדלת של סרקומה של קפוסי

יש להבדיל בין סרקומה של קפוסי לבין סרקומה פסאודו-קפוסי, גרנולומה פיוגנית, מלנומה, ליומיומה ואנגיוליומיוסרקומה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

טיפול בסרקומה של קפוסי

כיום, בהתאם לתמונה הקלינית של המחלה, משתמשים בכימותרפיה אחת או בפוליכימותרפיה (ציקלופוספמיד, וינקריסטין, וינבלסטין, פרוספידין). יעילות הטיפול עולה עם השימוש באינטרפרון a2 (ויפרון), משרני אינטרפרון.

לטיפול מקומי, נעשה שימוש בקרינה, המבוצעת בנוכחות תצורות גידול של אזור פגוע גדול. מינון יחיד הוא 8 גרם, המינון הכולל הוא עד 30 גרם. נקבעת הזרקה של ציטוסטטיקה לתוך הנגע (וינבלסטין - 0.1 מ"ג של התרופה לכל 1 סמ"ר ^של שטח הגידול). כריתה כירורגית או קריודהסקציה משמשים להסרת צמתים הבולטים מעל פני השטח.