טיפול אנטי-רטרוויראלי

ההחלטה להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי צריכה להתקבל במשותף על ידי הרופא והמטופל. לפני שנקבע טיפול אנטי-רטרוויראלי בכל מקרה, יש צורך לערוך בדיקה קלינית ומעבדתית של המטופל, לקבוע אינדיקציות קליניות והתוויות נגד, להעריך פרמטרים מעבדתיים ובהתחשב בנתונים שהתקבלו, לפתח משטר טיפול מקובל. חשוב ביותר לערוך הכנה פסיכולוגית עם המטופל על מנת להבטיח עמידה קפדנית במשטר הנבחר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול אנטי-רטרוויראלי: אינדיקציות

יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי על סמך ממצאי מעבדה, ושינויים בטיפול צריכים להתבסס על ניטור פרמטרים כגון RNA של HIV בפלזמה (עומס ויראלי) וספירת תאי T פריפריאליים מסוג CD4+. בדיקות אלו חיוניות בהערכת שכפול הנגיף, מצבו החיסוני של המטופל והסיכון להתקדמות המחלה. העומס הנגיפי נקבע בתחילה רק למטרות פרוגנוסטיות; כיום, הוא משמש גם כמבחן להערכת תוצאות המטופל. תצפיות רבות מצביעות על שיפור בתוצאות הקליניות (הפחתה בתמותה ובהתקדמות לאיידס) עם ירידה בעומס הנגיפי.

האגודה הבינלאומית לאיידס קיימה פגישה מיוחדת בארצות הברית בנושא טיפול אנטי-רטרוויראלי במבוגרים, תוך התחשבות בקונצנזוס מדצמבר 1999. פגישה זו, בהשוואה להמלצות משנת 1995, סיפקה מידע מפורט יותר על ניטור במהלך הטיפול, תוך התחשבות בהגדרת עמידות.

בנוסף, הופעתן של תרופות אנטי-רטרוויראליות חדשות, ובפרט אפאבירנז, אבקביר ואמפרנביר, נלקחה בחשבון, מה שסיפק עילה לעדכון ההמלצות הקודמות. על פי ההמלצות המתוקנות, טיפול אנטי-רטרוויראלי מומלץ עבור חולים:

• עם רמות RNA של HIV מעל 30,000 עותקים/מ"ל,
• רמת לימפוציטים CD4 350/מ"ל,
• ניתן להמליץ על טיפול גם לחולים עם RNA של HIV בין 5,000 ל-30,000 עותקים/מ"ל ורמות לימפוציטים CD4 בין 350 ל-500 x 10 ⁶ /l,
• ניתן לשקול טיפול גם אם לימפוציטים מסוג CD4 מעל 500 × 10'7L ו-HIV RNA הוא בין 5000 ל-30000 עותקים/מ"ל, תוך התחשבות בהתקדמות המחלה האפשרית בחולים עם עומס ויראלי גבוה.

יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי רק לאחר טיפול בזיהומים אופורטוניסטיים חמורים.

בשנת 2002, טיפול אנטי-רטרוויראלי (APT) נרשמה לחולים עם זיהום HIV בצורה מחמירה יותר (הנחיות לטיפול אנטי-רטרוויראלי, האגודה הבינלאומית לאיידס JAMA, 2002, V. 288). בהתאם להמלצות אלו, מומלץ להתחיל טיפול APT בחולים שלא טופלו בעבר עבור:

• זיהום סימפטומטי ב-HIV,
• זיהום HIV אסימפטומטי עם פחות מ-200 תאי CD4 למ"ל דם,
• זיהום HIV אסימפטומטי עם CD4 מעל 200 במקרים של ירידה מהירה או עומס ויראלי גבוה, גבוה מ-50,000-100,000 עותקי RNA/מ"ל.

במקרה זה, נלקחים בחשבון הסיכון לרעילות אישית, אינטראקציות בין תרופות והפרמקוקינטיקה שלהן. חשיבות רבה מיוחסת לעניין של המטופל בתרופה וליכולתו להיצמד לטיפול.

אינדיקציות להתחלת טיפול אנטי-רטרוויראלי הן זיהום חריף ב-HIV ושלבים III AB ו-C, אינדיקציות מעבדה הן: ירידה בלימפוציטים של CD4 מתחת ל-0.3x109 עם עלייה בריכוז ה-RNA של HIV בדם של יותר מ-60,000 cop/ml. אם אינדיקטורים אלה מזוהים בפעם הראשונה, אז כדי להחליט על טיפול אנטי-רטרוויראלי, יש צורך בבדיקות חוזרות במרווחים של לפחות 4 שבועות, בעוד שבשלב 3 A (2B לפי הסיווג משנת 1999) נקבע טיפול אנטי-רטרוויראלי בצורה של טיפול יחיד או דו-טיפולי. טיפול אנטי-רטרוויראלי מומלץ עבור CD4 מתחת ל-0.2x107L (מתחת ל-200 במ"ל). ב-IV (שלב V לפי הסיווג משנת 1999) לא נקבע טיפול אנטי-רטרוויראלי.

מומלץ לבצע מדידה כמותית של רמות RNA של HIV בפלזמה מיד לפני תחילת טיפול תרופתי-רטרוויראלי ולאחר 4-8 שבועות של טיפול כדי להעריך את היעילות הראשונית. רוב החולים חווים ירידה מהירה בעומס הנגיפי (0.5-0.7 log,0, או בקירוב פי 3-5) במהלך תקופה זו, כאשר העומס הנגיפי הופך לבלתי ניתן לגילוי (<500 עותקי RNA/מ"ל פלזמה) לאחר 12-16 שבועות. קצב הירידה בעומס הנגיפי הוא אינדיבידואלי ותלוי בגורמים רבים, כולל העומס הנגיפי ההתחלתי ומספר תאי CB4H, נוכחות טיפול קודם (משכו), נוכחות זיהומים אופורטוניסטיים והיענות המטופל למשטר הטיפול הנבחר.

יש לבצע מדידות עומס נגיפי נוספות כל 3-4 חודשים. אם לאחר 6 חודשי טיפול, העומס הנגיפי שנמדד פעמיים נותר גבוה מ-500 עותקי RNA/מ"ל פלזמה, יש לשנות את הטיפול האנטי-רטרוויראלי.

כיום פותחו שיטות רגישות יותר לקביעת העומס הנגיפי (עד 50 עותקי RNA/מ"ל). נתונים קליניים מאשרים כי ירידה ברמת ה-RNA של HIV מתחת ל-50 עותקים/מ"ל קשורה לדיכוי נגיפי מלא וממושך יותר מאשר ירידה ב-RNA של HIV ל-50-500 עותקים/מ"ל של פלזמה.

לא מומלץ למדוד את העומס הנגיפי תוך 4 שבועות לאחר סיום הטיפול עבור כל זיהום מעבר, מחלה סימפטומטית או לאחר חיסון.

כדי לקבל תוצאות אמינות יותר, יש לבצע קביעת העומס הנגיפי באותם תנאים עקב ההבדלים הקיימים בין בדיקות מסחריות.

טיפול אנטי-רטרוויראלי קו ראשון: יש לבצע את הטיפול בשילוב של תרופות בעלות פעילות אנטי-ויראלית גבוהה וסבילות טובה. משטר הטיפול הראשון צריך להשאיר אפשרויות אסטרטגיות לעתיד, כלומר לכלול תרופות המספקות את עמידות הצולבת הנמוכה ביותר.

תוכניות מומלצות: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. נלסון ממליץ על DDKD4T במקום AZT+3TC.

כיום מתוכנן מעבר לקונספט חדש של APT, המבוסס על מגוון תרופות, על מנת ליצור משטרי טיפול פשוטים יותר, כולל כאלה שבהם ניתן ליטול תרופות פעם ביום. משטרי טיפול מומלצים: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. שימוש במשטרים פשוטים ויעילים לטיפול קו ראשון יכול להאריך את תקופת יעילותו, כלומר להפחית את הצורך ב-HAART קו שני.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול אנטי-רטרוויראלי בחולים עם זיהום HIV אסימפטומטי

נכון להיום, ישנן ראיות משכנעות לכך שטיפול אנטי-רטרוויראלי מוצלח ומותאם לכל החולים עם זיהום HIV סימפטומטי, ללא קשר לעומס הנגיפי ולספירת תאי T מסוג CD4+, אך עבור אנשים עם זיהום HIV אסימפטומטי עם ספירת תאי T מסוג CD4+ > 500/ml, אנו יכולים לדבר רק על ההצלחה התיאורטית של שימוש בתרופות אנטי-רטרוויראליות עקב היעדר נתונים על תצפיות ארוכות טווח מספיק.

לשילובים של תרופות אנטי-רטרוויראליות הנמצאות כיום בשימוש יש השפעה אנטי-ויראלית בולטת, אולם כולם עלולים לגרום לתופעות לוואי, סיבוכים ולקיים אינטראקציה עם תרופות אחרות, לכן ההחלטה לרשום טיפול לחולים עם זיהום כרוני אסימפטומטי ב-HIV צריכה להתבסס על השוואה של מספר גורמים הקובעים את הסיכון והתועלת של הטיפול.

טיעונים רציניים המשפיעים על ההחלטה להתחיל טיפול הם: הזדמנות ממשית או פוטנציאלית להשיג דיכוי מקסימלי של שכפול הנגיף; שימור תפקודי מערכת החיסון; שיפור איכות החיים והארכת החיים; הפחתת הסיכון לעמידות לתרופות עקב דיכוי מוקדם של שכפול הנגיף; השפעות רעילות מינימליות ותגובות בין תרופתיות.

גורמים שליליים למתן מוקדם של טיפול כגון טיפול אנטי-רטרוויראלי עשויים לכלול: תופעות לוואי אפשריות של התרופה; סיכון פוטנציאלי לפתח עמידות לתרופות בשלב מוקדם; מגבלה פוטנציאלית של אפשרויות טיפול עתידיות וכו'.

כאשר מחליטים על טיפול בחולים אסימפטומטיים, יש לקחת בחשבון את רצונו של המטופל להתחיל טיפול, את מידת הכשל החיסוני הקיים הנקבעת על ידי מספר תאי T מסוג CD4+, את הסיכון להתקדמות ה-HIV הנקבע על ידי רמת ה-RNA של HIV בפלזמה, את התועלת והסיכון הפוטנציאליים של טיפול ראשוני, ואת הסבירות שהמטופל יישאר במשטר הטיפול שנקבע.

אם נקבע טיפול, יש צורך להשתמש בשילובים רבי עוצמה כדי להשיג הפחתה בעומס הנגיפי לרמה בלתי ניתנת לגילוי. באופן כללי, טיפול אנטי-רטרוויראלי מותנה בכל החולים עם ספירת תאי T מסוג CD4+ <500/mm3 או רמת עומס נגיפי של >10,000 KonHU(bDNA), או >20,000 עותקים של RNA (RT-PCR) ב-1 מ"ל של פלזמה.

עם זאת, עבור חולים עם זיהום HIV אסימפטומטי, לטיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי יש כיום שתי גישות למתן: הראשונה היא גישה אגרסיבית יותר מבחינה טיפולית, כאשר רוב החולים צריכים להיות מטופלים בשלבים מוקדמים של המחלה, בהתחשב בכך שזיהום HIV הוא כמעט תמיד פרוגרסיבי; השנייה היא גישה זהירה יותר מבחינה טיפולית, המאפשרת התחלה מאוחרת יותר של טיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי, תוך התחשבות במידת הסיכון והתועלת הצפויים.

הגישה הראשונה מבוססת על עקרון התחלת הטיפול מוקדם לפני התפתחות דיכוי חיסוני משמעותי והגעה לעומס נגיפי בלתי ניתן לגילוי. לכן, כל החולים עם ספירת תאי T מסוג CD4+ נמוכה מ-500/מ"ל, כמו גם אלו עם ספירת תאי T מסוג CD4+ גבוהה מ-500/מ"ל אך עומס נגיפי גדול מ-10,000 עותקים (bDNA) או 20,000 עותקים (RT-PCR) ב-1 מ"ל של פלזמה, צריכים להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי. טיפול אנטי-רטרוויראלי מוקדם יכול לסייע בשימור תאים בעלי מערכת חיסון תקינה ובפיתוח תגובה חיסונית נאותה, לכן מומלץ שכל החולים עם זיהום ראשוני יקבלו טיפול אנטי-רטרוויראלי במידת האפשר.

בגישה שמרנית יותר, חולים עם עומס ויראלי נמוך וסיכון נמוך לפתח מחלת HIV עם ספירת תאי T מסוג CD4+ הנמוכה מ-500/מ"ל אינם מקבלים טיפול אנטי-רטרוויראלי. במקרים כאלה, המעקב וההשגחה על החולים נמשכים.

אם מתחילים טיפול אנטי-רטרוויראלי בחולים שלא נטלו בעבר תרופות אנטי-רטרוויראליות, יש להתחיל במשטרי טיפול הכוללים הפחתת העומס הנגיפי לרמות בלתי ניתנות לגילוי.

בהתבסס על ניסיון עם תרופות אנטי-רטרוויראליות, מומלץ טיפול אנטי-רטרוויראלי עם שני מעכבי נוקלאוזידים RT ומעכב פרוטאז (PI) חזק אחד. משטרי טיפול חלופיים אחרים אפשריים. הם כוללים שני PIs, כגון ריטונאביר וסקווינאביר (עם NRTI אחד או שניים) או נווירפין במקום PI. טיפול כפול של PI ואנטי-רטרוויראלי עם ריטונאביר וסקווינאביר ללא NRTIs מדכא וירמיה מתחת לגבול הגילוי ונוח למתן פעמיים ביום; עם זאת, אמינות השילוב הזה אינה מבוססת היטב, ולכן מומלץ להוסיף לפחות NRTI אחד אם מתחילים טיפול אנטי-רטרוויראלי עם שני PIs.

החלפת PI בנביראפין או שימוש בשני נוגדי NRTI בלבד אינם מפחיתה את העומס הנגיפי מתחת לספי הגילוי באותה מידה כמו שני NRTIs בתוספת PI אחד, ולכן יש להשתמש בשילובים אלה רק כאשר טיפול מחמיר יותר אינו אפשרי. עם זאת, ישנם מומחים דנים בבחירה של טיפול משולש, כולל PI או נביראפין, עבור חולים שלא נטלו בעבר תרופות אנטי-רטרוויראליות.

משטרי טיפול אחרים המשתמשים בשני PSA או PSA ו-NNRTIs כטיפול ראשוני נמצאים כעת בניסויים קליניים. מחקרים קליניים של שני NNRTIs שאושרו, הנתמכים על ידי מדידות עומס ויראלי, הראו יתרון של נוויראפין על פני דלווירדין.

יש לציין כי למרות ש-3TS הוא נוגד חמצון NRTI חזק בשילוב עם NRTIs אחרים, ייתכנו מצבים בהם לא מושג דיכוי נגיפי מלא ועמידות נגיפית ל-3TS מתפתחת במהירות. לכן, מומלץ שימוש אופטימלי בתרופה זו בשילוב עם שלושה תרופות אנטי-רטרוויראליות או יותר. משטרי טיפול כאלה צריכים לכלול גם תרופות אנטי-רטרוויראליות אחרות, כגון ה-NNRTIs nevirapine ו-delavirdine, שאליהם מתפתחת עמידות במהירות.

בשנים האחרונות הוצעו טיפולים אנטי-רטרוויראליים חדשים. אלה כוללים אפאבירנז (סוסטיבה), זידובודין ולמיבודין (אולי קומביביר), אופציה נוספת: אינדינביר, זידובודין ולמיבודין, כמו גם אפאבירנז, d4T, ZTC).

השימוש בתרופות אנטי-רטרוויראליות כטיפול יחיד אינו מומלץ אלא במקרים בהם אין ברירה אחרת או בנשים הרות למניעת זיהום פרינטלי.

בעת תחילת הטיפול, יש ליטול את כל התרופות בו זמנית, במינון מלא, אך בעת שימוש בריטונביר, נווירפין ובשילוב של ריטונביר וסקווינביר, יש להתאים את מינוני התרופות. יש לשים לב במיוחד לאינטראקציות בין תרופות IP עם תרופות אחרות.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול אנטי-רטרוויראלי בחולים עם זיהום HIV מתקדם

שלב ההדבקה ב-HIV בחולים עם זיהומים אופורטוניסטיים, תסמונת בזבוז או גידולים ממאירים נחשב מתקדם. כל החולים עם זיהום HIV מתקדם צריכים לקבל טיפול אנטי-רטרוויראלי, אך יש לקחת בחשבון מספר שיקולים מיוחדים. אם לחולה יש זיהום אופורטוניסטי חריף או סיבוך אחר של זיהום HIV, בהחלטה להתחיל טיפול יש לבחור בקפידה משטרי טיפול אנטי-רטרוויראליים המבוססים על רעילות התרופה, קבילות הטיפול הנבחר, אינטראקציות בין תרופתיות וחריגות מעבדה. טיפול אנטי-רטרוויראלי ראשוני צריך לכלול את משטרי הטיפול האינטנסיביים ביותר (שני נוגדי חמצון NRTI: PI אחד). אין להפסיק טיפול אנטי-רטרוויראלי התחיל במהלך זיהום אופורטוניסטי חריף או גידול ממאיר אלא אם כן זה נובע מרעילות התרופה, אי סבילות או אינטראקציות בין תרופתיות.

בחולים עם זיהום HIV המתקדם לאיידס המקבלים שילובים מורכבים של תרופות אנטי-רטרוויראליות, אינטראקציות תרופתיות מרובות אפשריות, ולכן יש לקבל את הבחירה תוך התחשבות בכל האינטראקציות הפוטנציאליות והרעילות הצולבת של התרופות. לדוגמה, השימוש בריפאמפין לטיפול בצורות פעילות של שחפת הוא בעייתי בחולים המקבלים מעכבי פרוטאז, אשר משפיעים לרעה על חילוף החומרים של ריפאמפין, אך יחד עם זאת נחוצים לדיכוי יעיל של שכפול נגיפי בחולים עם זיהום HIV מתקדם. לעומת זאת, ריפאמפין מפחית את ריכוזי ה-PIs בדם, מה שעשוי להפוך את משטר הטיפול הנבחר ללא אופטימלי. עם זאת, למרות שריפאמפין הוא התווית נגד או שאינו מומלץ לשימוש בו-זמני עם כל מעכבי הפרוטאז, השימוש בו במינונים מופחתים נמצא בדיונים.

גורמים נוספים המסבכים את מהלך הדבקה מתקדמת ב-HIV כוללים תסמונת בזבוז ואנורקסיה, שנוכחותן אצל החולה עלולה לפגוע בספיגתם של תרופות ממשפחת ה-PI מסוימים ולהפחית את יעילותם של טיפולים כמו טיפול אנטי-רטרוויראלי.

דיכוי מח עצם הקשור ל-AZT, כמו גם נויטרופניה הנגרמת על ידי ddC, d4T ו-ddl, עלולים להחריף את ההשפעות הישירות של HIV, מה שעלול להוביל לאי סבילות לתרופות.

רעילות בכבד הקשורה לחלק מה-PIs עשויה להגביל את השימוש בתרופות אלו, במיוחד בחולים עם תפקוד כבד לקוי.

ספיגה וזמן מחצית החיים של תרופות מסוימות עלולים להשתנות עקב שימוש בו-זמני בתרופות אנטי-רטרוויראליות, במיוחד PIs ו-NNRTIs, אשר מטבוליזם שלהן כולל אנזימי ציטוכרום P450: ריטונאביר, אינדיפפיר, סקווינאביר, נלפינאביר ודלאווירדין מעכבים אותו, בעוד שנוויראפין גורם לו להשראה. מעכבי ציטוכרום P450 עלולים להגביר את הריכוזים של תרופות מסוימות בעלות מסלולי מטבוליזם דומים. הוספת מעכב ציטוכרום P450 יכולה לעיתים לשפר את הפרופיל הפרמקוקינטי של חומרים נבחרים (למשל, הוספת ריטונאביר לסקונאביר) ואת השפעתם האנטי-ויראלית, אך אינטראקציות אלו עלולות להוביל לתוצאות מסכנות חיים, לכן יש ליידע את המטופלים בכל ההשלכות האפשריות ויש להסכים עם המטופל על ההחלטה לרשום שילובים כאלה.

טיפול אנטי-רטרוויראלי חזק קשור לעיתים קרובות לרמה מסוימת של התאוששות חיסונית. בהקשר זה, חולים עם זיהום HIV מתקדם וזיהומים אופורטוניסטיים תת-קליניים (מיקובקטריוזות אטיפיות או CMV) עשויים לפתח תגובות חיסוניות חדשות לפתוגן, ובהתאם, עשויים לפתח תסמינים חדשים הקשורים לשינויים בתגובה החיסונית ו/או דלקתית. אין להתייחס לתופעות אלו ככישלונות של טיפול אנטי-רטרוויראלי. במקרים כאלה, יש צורך לטפל בזיהומים אופורטוניסטיים במקביל לטיפול אנטי-רטרוויראלי ולנטר בו זמנית את העומס הנגיפי.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

טיפול אנטי-רטרוויראלי לזיהום HIV חריף

ההערכה היא שלפחות 50% ואולי אף 90% מהאנשים עם זיהום HIV חריף סובלים לפחות מתסמינים מסוימים של מה שמכונה "תסמונת רטרו-ויראלית חריפה" ולכן מועמדים לטיפול מוקדם. למרות שישנן עדויות להשפעות טיפוליות קצרות טווח על העומס הנגיפי וספירת תאי T מסוג CD4+, התוצאות הקליניות ארוכות הטווח של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי לזיהום HIV ראשוני אינן ידועות. ניסויים קליניים שבוצעו עד כה הוגבלו על ידי גודל מדגם קטן, משכי מעקב קצרים, ולעתים קרובות על ידי משטרי טיפול שנחשבים כיום כבעלי פעילות אנטי-ויראלית תת-אופטימלית. עם זאת, מחקרים אלה תומכים בדרך כלל בדעה שטיפול אנטי-רטרו-ויראלי נחוץ במהלך זיהום HIV חריף. ניסויים קליניים מתמשכים בוחנים את היעילות הקלינית ארוכת הטווח של משטרי טיפול חזקים יותר.

הרציונל התיאורטי להתערבות מוקדמת נטען כדלקמן:

• יש צורך לדכא את ה"פיצוץ" הראשוני של שכפול הנגיף ולהפחית את מידת התפשטות הנגיף בגוף;
• יש צורך להפחית את חומרת השלב החריף של המחלה;
• ייתכן שטיפול אנטי-רטרוויראלי ישפיע על המיקום הראשוני של הנגיף, מה שעשוי בסופו של דבר להפחית את קצב התקדמות המחלה;
• ייתכן שהטיפול יפחית את קצב המוטציה של וירוסים על ידי דיכוי שכפולם.

מומחים רבים מסכימים עם טיפול בזיהום HIV חריף על סמך הצדקות תיאורטיות, נתונים מוגבלים מניסויים קליניים לטובתו, וניסיון של קלינאי HIV. עם זאת, על הרופא והמטופל להיות ברורים כי הטיפול בזיהום HIV ראשוני מבוסס על שיקולים תיאורטיים ויש לשקול את היתרונות הפוטנציאליים שתוארו לעיל מול הסיכונים האפשריים, הכוללים:

• תופעות לוואי על איכות החיים הקשורות להשפעות הרעילות של תרופות ולמאפייני מתןן;
• האפשרות לפתח עמידות לתרופות אם טיפול אנטי-רטרוויראלי ראשוני אינו מדכא ביעילות את שכפול הנגיף, מה שמגביל את אפשרויות הטיפול העתידיות;
• הצורך לבצע טיפול למשך זמן בלתי מוגבל.

טיפול אנטי-רטרוויראלי מומלץ לכל החולים עם עדויות מעבדתיות לזיהום HIV חריף, הכוללות נוכחות של RNA של HIV בפלזמה, כפי שנקבע על ידי בדיקת PCR רגישה, או bDNA, בשילוב עם סרולוגיה של HIV (נוגדנים ל-HIV). למרות ש-RNA של HIV בפלזמה הוא שיטת האבחון המועדפת, בדיקת אנטיגן p24 עשויה להיות מתאימה אם היא אינה זמינה.

לאחר שהרופא והמטופל החליטו להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי עבור זיהום ראשוני ב-HIV, עליהם לשאוף לדכא את רמות ה-RNA של HIV בפלזמה מתחת לסף הגילוי. הניסיון הנוכחי מצביע על כך שטיפול אנטי-רטרוויראלי עבור זיהום חריף ב-HIV צריך לכלול שילוב של שני נוגדי NRTI ופרוזדור PI חזק אחד. ניתן להשתמש באותן תרופות המשמשות לטיפול בזיהום HIV מבוסס.

כִּי:

• המטרה הסופית של הטיפול היא לדכא את שכפול הנגיף מתחת לסף הגילוי,
• יתרונות הטיפול מבוססים בעיקר על שיקולים תיאורטיים ו
• מכיוון שטרם הוכחה תועלת קלינית ארוכת טווח, כל משטר טיפול שאינו צפוי להביא לדיכוי מקסימלי של שכפול הנגיף אינו מקובל על אנשים עם זיהום HIV חריף. יש צורך בניסויים קליניים נוספים כדי לבחון לעומק את תפקידו של טיפול אנטי-רטרוויראלי בזיהום ראשוני.

ספירת RNA של HIV בפלזמה ותאי CD4+, כמו גם ניטור רעילות בשלב האקוטי של זיהום HIV, יש לבצע בהתאם להנחיות המקובלות, כלומר, בתחילת הטיפול, לאחר 4 שבועות, ולאחר מכן כל 3-4 חודשים. ישנם מומחים הסבורים כי אין צורך למדוד RNA של HIV בשבוע 4 כדי להעריך את יעילות הטיפול בזיהום חריף, מכיוון שהעומס הנגיפי עשוי לרדת (בהשוואה לשיא) גם בהיעדר טיפול.

מומחים רבים סבורים כי בנוסף לחולים עם זיהום חריף ב-HIV, טיפול נחוץ גם עבור אנשים עם סרוקונברסיה מאומתת בששת החודשים הקודמים. למרות שה"התפרצות" הראשונית של וירמיה אצל מבוגרים נגועים בדרך כלל חולפת תוך חודשיים, הטיפול בשלב זה מוצדק בשל העובדה ששכפול הנגיף ברקמת הלימפה בששת החודשים הראשונים לאחר ההדבקה עדיין אינו מדוכא בצורה מקסימלית על ידי מערכת החיסון.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

טיפול אנטי-רטרוויראלי והפסקות

לעיתים, מסיבה זו או אחרת (תופעות לוואי בלתי נסבלות, תגובות בין תרופתיות, היעדר תרופה וכו'), טיפול תרופתי מופסק. אין מידע אמין לגבי כמה ימים, שבועות או חודשים ניתן להפסיק תרופה אחת או את כל השילוב ללא השלכות. אם יש צורך להפסיק את הטיפול התרופתי לתקופה ארוכה, אז תיאורטית עדיף להפסיק את כל התרופות מאשר להמשיך טיפול בתרופה אחת או שתיים. גישה זו מאפשרת למזער את הסיכון להופעת זנים עמידים של הנגיף.

הפסקה בטיפול אנטי-ויראלי מומלצת גם על ידי מחברים מקומיים. עם זאת, הפסקה אפשרית רק עם שליטה על רמת תאי CD4 ועומס נגיפי.

יש הרבה דיון על הפסקות טיפול. חלק מהמחברים מציעים טיפול לסירוגין, אחרים סבורים שמומלץ לקחת הפסקות בטיפול. טיפול אנטי-רטרוויראלי לסירוגין מומלץ לחולים שרמת ה-HIV שלהם יורדת מתחת ל-500 עותקים למיליליטר, הפסקות נחשבות אפשריות בין 3 ל-6 חודשים. הפסקות אלו הן המבטיחות ביותר עבור חולים שעומס הוויראלי שלהם נמוך מ-50 עותקים למיליליטר, ורמת CD4 מעל 300 למילימטר מעוקב. דיבול מ' ועמיתיו, 2001, ממליצים על משטר הטיפול לסירוגין הבא: זריט ולמיבודין, אינדינביר למשך 7 ימים, הפסקה של 7 ימים, וטיפול זה נמשך שנה. המחברים דיווחו על תוצאה חיובית של שימוש במשטר זה. על פי פאוסי, 2001, לחולים שקיבלו טיפול לסירוגין הייתה תסמונת ליפודיסטרופיה פחות בולטת, ונצפתה ירידה בטריגליצרידים ובכולסטרול הכוללים.

לאחר מכן, דיבול ועמיתיו ניתחו את תוצאות הטיפול ב-70 חולים שקיבלו טיפול במשך 8 שבועות ו-4 שבועות ללא טיפול (טיפול אנטי-רטרוויראלי לסירוגין). במהלך כל הפסקת טיפול תרופתי, רמת העומס הנגיפי עלתה בכ-20%. מספר תאי ה-CD4 ירד, אך לא באופן משמעותי. גם רמת השומנים בדם ירדה. על פי ההמלצות האחרונות, עם עומס נגיפי מעל 30-50 עותקים של RNA למ"ל ותאי CD4 מתחת ל-400, מומלץ טיפול אנטי-רטרוויראלי למשך זמן ארוך, אולם הפסקות אפשריות, אך רק במצב בו יש דיכוי יציב של שכפול נגיפי ושיפור משמעותי בפרמטרים החיסוניים. חולים עם היסטוריה של CD4 מתחת ל-200 וסבלו מזיהומים אופורטוניסטיים צריכים להיות בטיפול תרופתי באופן שיטתי ללא כל הפסקה.

מחקרים שוויצריים-ספרדיים מיוחדים הראו כי טיפול אנטי-רטרוויראלי לסירוגין בחולים עם רמות RNA של HIV מתחת ל-400 עותקים למ"ל ו-CD4 מעל 300 למ"מ ^³, שקיבלו טיפול אנטי-רטרוויראלי פעיל ביותר בארבעה מחזורים של 8 שבועות טיפול ושבועיים של הפסקות, היה מוצלח. הטיפול הופסק לאחר 40 שבועות והחולים לא קיבלו טיפול עד 52 שבועות, כולל. עם זאת, טיפול אנטי-רטרוויראלי נקבע אם רמת ה-RNA של HIV בפלזמה עלתה מעל 5000 עותקים למ"ל.

מחקרים רב-מרכזיים שביצעו C. Fagard (2000), Lori ואחרים (2000-2002) בערים באיטליה ובארה"ב הדגימו את האפשרות והסיכויים להפסקות בטיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי. שימוש בקומפלקס של 3-4 חומרים אנטי-ויראליים יכול לספק השפעה זמנית ב-HAART בחולים כרוניים עם זיהום HIV, אך יכול להיות מלווה בעלייה חוזרת בעומס הנגיפי ובירידה בלימפוציטים מסוג CD4. לאור זאת, מוצע להשתמש בתרופות המגבירות את רמות תאי ה-T Th1 ספציפיים ל-HIV של מערכת החיסון ואת רמת גמא אינטרפרון במהלך הפסקות בטיפול.

לכן, טיפול אנטי-רטרוויראלי עם הפסקות מוצדק ומומלץ. יחד עם זאת, נדרשות בדיקות בקרה של CD4 ועומס נגיפי לפחות פעם בחודש או עד שבועיים לאחר הפסקת טיפול HAART.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

שינוי משטרי טיפול אנטי-רטרוויראליים לא יעילים

טיפול אנטי-רטרוויראלי עשוי להיות לא יעיל. הוא מתרחש עקב נסיבות רבות, כגון עמידות ראשונית של הנגיף לאחד או יותר מהחומרים המטבוליים, שינויים בספיגה או במטבוליזם של תרופות, השפעות שליליות של פרמקוקינטיקה של תרופות על רמת החומרים הטיפוליים וכו'.

הפרמטר העיקרי בהערכת התוצאה הטיפולית הוא העומס הנגיפי. סיבוכים קליניים ושינויים במספר תאי T מסוג CD4+ יכולים להשלים את מבחן העומס הנגיפי בהערכת התגובה לטיפול.

במקרה של כישלון טיפולי, הקריטריונים לשינוי טיפול אנטי-רטרוויראלי הם:

• ירידה ב-HIV RNA בפלזמה לאחר 4-8 שבועות מתחילת הטיפול בפחות מ-0.5-0.7 log|n;
• חוסר יכולת להפחית את העומס הנגיפי לרמה בלתי ניתנת לגילוי תוך 4-6 חודשים מתחילת הטיפול;
• חידוש גילוי הנגיף בפלזמה לאחר דיכוי ראשוני לרמות בלתי ניתנות לגילוי, המאשר את התפתחות העמידות;
• עלייה פי שלושה או יותר ב-RNA של HIV בפלזמה;
• וירמיה בלתי ניתנת לגילוי בחולים המקבלים טיפול משולב כפול עם NRTI (חולים המקבלים שני NRTI והמשיגים את המטרה של עומס נגיפי בלתי ניתן לגילוי יכולים לבחור להמשיך במשטר זה או לעבור למשטר בעל עדיפות גבוהה יותר. ניסיון קודם מראה שיותר חולים הנשארים בטיפול כפול עם NRTI חווים בסופו של דבר כישלון וירולוגי בהשוואה לחולים המשתמשים במשטרי עדיפות גבוהה יותר);
• ירידה מתמשכת בספירת תאי T CD4+ אושרה על ידי לפחות שני מחקרים נפרדים;
• הידרדרות קלינית.

יש לשנות את הטיפול האנטי-רטרוויראלי בשלוש קטגוריות של חולים:

• אנשים הנוטלים תרופה מסוג NRTI אחת או שתיים עם עומס ויראלי ניתן לגילוי או בלתי ניתן לגילוי:
• אנשים בטיפול משולב חזק, כולל טיפול אינפוזיטיבי, עם נוירמיה חוזרת לאחר דיכוי ראשוני לרמות בלתי ניתנות לגילוי;
• אנשים בטיפול משולב חזק, כולל נגיפים מלאכותיים, שהעומס הנגיפי שלהם מעולם לא ירד לרמות בלתי ניתנות לגילוי.

משטר הטיפול המתוקן עבור כל החולים אמור לדכא את פעילות הנגיף ככל האפשר; עם זאת, עבור הקטגוריה הראשונה של אנשים, מבחר השילובים החדשים רחב הרבה יותר, מכיוון שהם לא קיבלו טיפול אינפרא-אירופאי.

דיון במשטרי טיפול חלופיים צריך לקחת בחשבון את עוצמת משטר הטיפול החלופי, את סבילות התרופה ואת היענות המטופל למשטר.

המלצות לשינוי הטיפול (הנחיות לטיפול בזיהום HIV במבוגרים ובמתבגרים, משרד הבריאות האמריקאי, מאי 1999).

המלצות לשינויים בטיפול משתנות בהתאם לאינדיקציות לשינויים. אם הושגה ההפחתה הרצויה בעומס הנגיפי אך המטופל מפתח רעילות או חוסר סבילות, יש להחליף את החומר הפוגע בתרופה אחרת מאותו סוג של חומרים עם פרופיל רעילות וסבילות שונה. בסימפוזיון האירופי השביעי בנושא טיפול ב-HIV "לכל החיים", בודפשט, 1-3 בפברואר 2002, הסוגיות הבאות בטיפול ב-HIV היו רלוונטיות: מה לעשות לאחר הכישלון הראשון, כיצד לבחור טיפול קו שני, ניסיון למצוא משטר שיכול לדכא RNA של HIV ל-<50 עותקים ככל האפשר. במקרה זה, מומלץ לבצע:

• ניתוח ההיסטוריה הרפואית - בחירת תרופה אנטי-רטרו-ויראלית על סמך חוות דעת מומחה ושיקולי טיפול סטנדרטיים
• ניתוח עמידות: גנוטיפי ו/או פנוטיפי, עמידות צולבת.
• הערכה מדוקדקת של סבילות/רעילות.
• בעת קביעת ריכוזי התרופות בגוף, יש לקחת בחשבון את הדברים הבאים:
  • היענות לטיפול;
  • אינטראקציות בין תרופתיות - IP, בשילוב עם הגברתן על ידי ריטונביר, תוך התחשבות ברעילות ובפרט בהיפר-רעילות מיטוכונדריאלית;
  • ניטור ריכוזי תרופות;
  • פרמקוקינטיקה של תרופות.

אם הושגה הפחתת העומס הנגיפי הרצויה, אך המטופל קיבל משטר טיפול שאינו בעדיפות עליונה (שני נוגדי חמצון מסוג NRTI או טיפול יחיד), ניתן להמשיך את הטיפול שהחל תחת ניטור קפדני של רמת העומס הנגיפי, או להוסיף תרופה נוספת למשטר הטיפול הנוכחי בהתאם למשטרי טיפול אינטנסיביים. רוב המומחים סבורים כי השימוש במשטרים לא אינטנסיביים מסתיים בכישלון וממליצים על משטרי טיפול בעדיפות עליונה. ישנן עדויות המאשרות את כישלונם של משטרי טיפול חזקים, כולל משככי מפרישים, עקב התפתחות זני HIV עמידים צולבת, במיוחד אם שכפול הנגיף לא דוכא לחלוטין. תופעות כאלה אופייניות ביותר לקבוצת המשככי מפרישים. ברור שזנים נגיפיים שהפכו עמידים לאחד המשככי מפרישים הופכים פחות רגישים לרוב או לכל המשככי מפרישים. לפיכך, הצלחתו של שילוב של משככי מפריש + שני נוגדי חמצון מסוג NNRTI עשויה להיות מוגבלת, גם אם כל הרכיבים שונים מהמשטר הקודם, ובמקרה כזה מעבר לשני משככי מפרישים אפשרי. שילובים אפשריים של שני משככי מפרישים נמצאים כעת במחקר פעיל.

שינוי משטר הטיפול עקב כישלון טיפולי צריך באופן אידיאלי לכלול החלפת כל הרכיבים בתרופות שלא השתמש המטופל בהן בעבר. בדרך כלל, משתמשים בשני נוגדי חמצון חדשים (NRTI) ומעכב תרופה ממשפחת ה-PI החדש, שני מעכבי PI עם NRTI חדש אחד או שניים, או מעכב PI בשילוב עם NNRTI. ייתכן שיידרשו התאמות מינון עקב אינטראקציות בין תרופתיות כאשר משתמשים במעכבי פרוטאז או במעכבי PI + NNRTI.

משטרי טיפול אנטי-ויראליים שונים מאושרים. טיפול אנטי-רטרוויראלי - מונותרפיה עם תרופות מקומיות - טימאזיד 0.2x3 פעמים, פוספאזיד 0.4x3 פעמים ביום מומלץ בשלבים הראשונים של זיהום HIV עם ספירת CD4 מתחת ל-500 ו/או עם עומס ויראלי של 20,000 עד 100,000 עותקים של RNA HIV. טיפול דו-אנטי-רטרוויראלי באמצעות מעכבי רוורס טרנסקריפטאז מסומן בנוכחות ביטויים קליניים ובחוסר יעילות של מונותרפיה, תוך התחשבות בספירת תאי CD4 וברמת העומס הנגיפי. עם זאת, המחברים סבורים שניתן לרשום טיפול משולב רק על פי אינדיקציות קליניות בהיעדר נתוני מעבדה.

המדען המוביל בנושא זה, ב. גזארד (1999), מצייר תמונה פסימית של הטיפול העתידי בזיהום HIV. טיפול אנטי-רטרוויראלי סטנדרטי בעל פעילות גבוהה, הכולל שני נוגדי חמצון מסוג NRTI בשילוב עם מעכבי פרוטאז או NNRTI, מפחית את העומס הנגיפי לרמה שאינה ניתנת לגילוי בשיטות הרגישות ביותר. טיפול אנטי-רטרוויראלי כזה הוא הסטנדרט לטיפול בחולים שלא קיבלו בעבר טיפול אנטי-רטרוויראלי.

עם זאת, ראשית, מחקרים קליניים ארוכי טווח, בני 3 שנים, מטילים ספק ביעילות הטיפול. שנית, עלות הטיפול המשולב לשנה יקרה למדי. שלישית, מחקרים הכוללים נוחות, רעילות, אינטראקציות פרמקולוגיות, עמידות וחוסר השפעה דורשים רעיונות חדשים לטיפול אנטי-רטרוויראלי.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

עמידה במשטר טיפול ב-HIV

טיפול אנטי-רטרוויראלי פעיל ביותר חייב היצמדות למשטר הטיפול כדי להשיג תוצאות טובות. התוצאה של אי היצמדות למשטר הטיפול שנקבע היא הסיכון שהתרופה לא תשפיע. הסכנה העיקרית היא שמינון לא מספק של תרופה אנטי-רטרוויראלית עקב אי היצמדות למשטר הטיפול יכול להוביל לעלייה בכמות ה-DNA בפלזמה, להתפתחות עמידות לתרופות ולהשלכות שליליות מבחינת התקדמות המחלה ומוות. גורמים המשפיעים על דיוק נטילת התרופה על ידי המטופל הם:

• בשלב המחלה, על המטופל להיות מודע לסכנה הנשקפת מהמחלה ולהאמין כי עמידה במשטר הטיפול תפחית סכנה זו;
• משטר הטיפול חייב לרמוז שהמטופל מבין את מורכבותו, משכו, בטיחותו ועלותו של משטר הטיפול המוצע לו;
• ביחסים בין המטופל לאיש המקצוע בתחום הבריאות, על הרופא לפקח על הצורך להקפיד באופן עקבי על מהלך הטיפול שנקבע, לאור התועלת למטופל ולמהלך המחלה.

יש לבחור בקפידה את הטיפול האנטי-רטרוויראלי הראשוני תוך התחשבות ברצונותיו ובאורח חייו של המטופל. מעורבותו של פרמקולוג המכיר את המאפיינים הפרמקולוגיים המפורטים של התרופה חשובה ביותר. על הרוקח לדון עם המטופל במספר הטבליות שיש ליטול ביום, באפשרות לבחור אפשרויות טיפול נוחות, בצורך להקפיד על מרווחים בין מנות, בדרישות תזונתיות ובמגבלות תזונתיות. חשוב במיוחד לשקול תופעות לוואי, כמו גם באפשרות של תגובות בין-תרופתיות (ראה נספחים). כמו כן, יש צורך לקחת בחשבון את המגבלות של תנאי אחסון התרופות. תרופות מסוימות מאוחסנות בתנאים מיוחדים, שיש לקחת בחשבון עבור אלו הנוטלים תרופות מחוץ לבית. לחלק מהמטופלים יש קושי בבליעה, ועבורם יש לבחור תרופות בצורה נוזלית.

אחד ההיבטים החשובים ביותר הוא הברית בין המטופל לאיש המקצוע בתחום הבריאות, המבוססת על כבוד לצדדים וחילופי מידע כנים (הבנה - "היענות"). כדי לשפר את ההיענות למשטר הטיפול, יש צורך לקחת בחשבון את הצרכים האישיים של כל מטופל ספציפי, להסביר את ההוראות שנקבעו ולספק תזכורות לגבי היענות למשטר ולוח הזמנים של הטיפול. מומלץ לבדוק מה המטופל זוכר לאחר כל פגישת ייעוץ. במהלך תצפיות עוקבות, מומלץ לקיים קשר הדוק עם המטופל, אפשרות לבקר או להתקשר למטופל כדי להבהיר קשיים בנטילת תרופות ובהיענות למשטר הטיפול. יש צורך לפעול לפי הכלל: לספק את התרופה הטובה ביותר עבור מטופל נתון, תוך התחשבות באורח חייו. רוקח, אשר ידון עם המטופל בכל הסוגיות הקשורות לתרופות שנלקחו, יכול למלא תפקיד חשוב ולעזור לאדם הנגוע ב-HIV להשיג את תוצאות הטיפול הטובות ביותר.

סיבות להיענות נמוכה ל-APT:

• בעיית ההתאמה הפסיכולוגית של המטופל (דיכאון, התמכרות לסמים, תופעות לוואי פסיכוטרופיות של תרופות),
• מספר משמעותי של טבליות לנטילה מדי יום (לפעמים כ-40),
• מנות מרובות של תרופות ביום,
• תנאים קשים לנטילת תרופות הקשורות ל:
  • שעה ביום,
  • נוכחות, אופי וזמן צריכת המזון,
  • נטילת תרופות אחרות,
  • המאפיינים הייחודיים של מתן התרופה (לדוגמה, יש לשטוף את האינדינביר עם לפחות 1.5 ליטר נוזלים, שהם, עם 3 מנות, 4.5 ליטר בכל יום),
  • גודל גדול של טבליות וכמוסות,
  • טעם לא נעים של תרופות (ריטונאביר, למשל, טעים כמו תערובת של אלכוהול ושמן קיק),
  • תופעות לוואי חמורות (במיוחד ממערכת העצבים המרכזית, ליגודיסטרופיה, היפרגליקמיה, חמצת לקטית, היפרליפידמיה, דימום, אוסטאופורוזיס, פריחה וכו'),
  • שימוש מתמשך בסמים.

היענות נמוכה לטיפול מובילה ל:

• עלייה בעומס הנגיפי, החמרה במצב ועלייה בתמותה,
• פיתוח עמידות,
• ירידה חדה ביעילותה.

היענות לקויה לטיפול היא הסיבה העיקרית לירידה ביעילות טיפול אנטי-רטרוויראלי. הסיבות הנפוצות ביותר להיענות לקויה הן: מטופלים עסוקים מאוד או שכחנים (52%), היעדרות מהבית (46%), שינויים באורח החיים (45%), דיכאון (27%), חוסר תרופות (20%) וכו'. כלומר, שכיחות ההפרות של משטר הטיפול שנקבע נעה בין 23% ל-50%. דרך אמיתית לשיפור ההיענות היא שימוש במשטרי תרופות פשוטים יותר, רצוי במתן פעם ביום, לדוגמה, ddl (videx) 400 מ"ג, lamivudine (epivir) 300 מ"ג, zerit (stavudine) 1.0 ליום וכו'.

משטר הטיפול היומי, כפי שהראה נ. נלסון (2002), יעיל ונסבל היטב. הפחתת מספר הטבליות מקלה על מתן הטיפול, משפרת את ההיענות ולכן בעלת פוטנציאל להצלחה טיפולית.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

טיפול אנטי-רטרוויראלי: תופעות לוואי

לפי הסיווג (הנחיות אנטי-רטרו-ויראליות, 2002), מבחינים בין תופעות לוואי ספציפיות לסוג תרופות (אופייניות לסוג תרופות) לבין אלו האופייניות לתרופות ספציפיות בתוך סוג תרופות.

תופעות לוואי ספציפיות לסוג של תרופות נוגדות דלקת שאינן כרוניות: היפרלקטמיה עם סטאטוזיס כבדי אפשרי, במקרים נדירים - ליפודיסטרופיה (לנזון, 1997).

תופעות לוואי ספציפיות לסוג התרופה של IP כוללות הפרעות במערכת העיכול, היפרליפידמיה, ליפודיסטרופיה וירידה ברגישות של רקמות פריפריאליות לאינסולין. הפרעות מטבוליות הנגרמות על ידי IPs קשורות למשך השימוש בהם. הפרעות בחילוף החומרים של שומנים עשויות להיות גורם סיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם.

גישות להפחתת תופעות הלוואי של APT: בחירת שילובי תרופות עם מינימום תופעות לוואי, אופטימיזציה של מינוני תרופות (שימוש בניטור), אפשרות להפסקה בטיפול, התחלה מאוחרת יותר של טיפול או מתן חלופי של משטרי טיפול שונים, שימוש בתרופות חדשות, פחות רעילות או בצורות מינון פחות רעילות.

השימוש במעכבי פרוטאז הוביל להתפתחות תסמונת ליפודיסטרופיה, המאופיינת בחלוקה מחדש של משקעי שומן: אובדן רקמת שומן בפנים והצטברות שומן בבטן ובצוואר (Buffalo hump) עם הגדלת חזה, כמו גם סוכרת וסיכון למחלות לב וכלי דם. מעכבי רוורס טרנסקריפטאז פחות מעורבים בתסמונת זו. המחבר מספק תיאור של תסמונת זו תוך התחשבות בנתונים אחרים בספרות. הפרעות פיזיות ומטבוליות בתסמונת ליפודיסטרופיה

א. אחד או יותר מהתסמינים הבאים בעת נטילת מעכבי פרוטאז.

1. הפחתה או אובדן שומן בפנים, בזרועות, ברגליים.
2. הצטברות שומן על הבטן, העורף ("גבנון באפלו") והחזה אצל נשים.
3. עור ושפתיים יבשים.

ב. הפרעות מטבוליות

היפרליפידמיה היא תופעה ספציפית של מעכבי פרוטאז. משך הטיפול במעכבי פרוטאז הוא גורם סיכון משמעותי להתפתחות הפרעות מטבוליות. היפרכולסטרולמיה מתפתחת ב-26% מהחולים שלקחו מעכבי פרוטאז במשך שנה, ב-51% לאחר שנתיים וב-83% לאחר 3 שנים. ליפודיסטרופיה מתפתחת ביותר מ-60% מהחולים שלקחו מעכבי פרוטאז (Saag M.. 2002). לחולים כאלה יש סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. תסמינים אינם סיבה להפסקת טיפול במעכבי פרוטאז. יש צורך להחליט על מעבר לנאפאווירנז או מרשם למעכב הפרוטאז אטזנביר, שאינו גורם לליפופולידיסטרופיה ואף מסוגל לתקן את התסמונת.

תרופות לטיפול בדיסליפידמיה:

• סטטינים - מדכאים סינתזת כולסטרול.

פיברטים - מגרים את פעילות LP-ליפאז. שרפים סופחי מרה - מגבירים את סילוק הכולסטרול והליפידים מהגוף.

ליפוסטט (פרבסטטין נתרן). כל טבליה מכילה 10 או 20 מ"ג של פרבסטטין נתרן. רכיבים בלתי פעילים: לקטוז, פובידון, תאית מיקרוקריסטלינית, נתרן קרבוקסימתילפלזולוז ומגנזיום סטארט.

ליפוסטט שייך לקבוצת מעכבי רדוקטאז HMG-CoA, חומרים היפוליפידמיים חדשים המפחיתים את ביוסינתזת הכולסטרול. חומרים אלה הם מעכבים תחרותיים של רדוקטאז 3-הידרוקסי-3-מתילגלוטריל קואנזים A (HMG-CoA), אנזים המזרז את השלב הראשוני של ביוסינתזת הכולסטרול, כלומר ההמרה של HMG-CoAM למבלונט, הקובע את קצב התהליך בכללותו.

יש לשקול טיפול בליפוסטאט כמרכיב אחד של התערבות לטיפול בגורמי סיכון מרובים אצל אנשים הנמצאים בסיכון מוגבר למחלת כלי דם טרשתית עקב היפרכולסטרולמיה.

יש להשתמש בליפוסטאט בנוסף לתזונה מוגבלת בשומן רווי וכולסטרול במקרים בהם התגובה לדיאטה ולטיפולים אחרים שאינם תרופתיים אינה מספקת.

אופן מתן ומינון. לפני תחילת הטיפול בליפוסטט, יש לרשום למטופל דיאטה סטנדרטית להורדת כולסטרול. במהלך הטיפול בתרופה, על המטופל להמשיך ולפעול לפי דיאטה זו. המינון המומלץ של ליפוסטט הוא 10 עד 40 מ"ג, פעם ביום לפני השינה. המינון ההתחלתי הרגיל הוא 10-20 מ"ג. אם ריכוז הכולסטרול בסרום גבוה משמעותית (לדוגמה, כולסטרול כללי גבוה מ-300 מ"ג/ד"ל), ניתן להגדיל את המינון ההתחלתי ל-40 מ"ג ליום. ניתן ליטול ליפוסטט ללא קשר לשעת הארוחות, וניתן לחלק את המינון היומי למספר מנות. מכיוון שההשפעה המקסימלית של המינון שנקבע מתבטאת תוך ארבעה שבועות, יש לקבוע באופן קבוע את רמות השומנים בדם במהלך תקופה זו ולהתאים את המינון בהתאם, תוך התחשבות בתגובת המטופל לתרופה ובכללי הטיפול שנקבעו.

סיבוכים חמורים כוללים אוסטאופניה, אוסטאופורוזיס ואוסטאונורוזיס. מומלץ לחולים עם כאבי עצמות או מפרקים לעבור בדיקות רנטגן. הטיפול מתבצע באמצעות תכשירים של סידן-זרחן וויטמינים. טיפול כירורגי מומלץ עבור נמק אוסטאופורוזיס ושברים פתולוגיים.

הנחיות לשימוש משולב בתרופות

1. צפו לסטיות ממשטר הטיפול. תמיד חשבו שלא יבוצע מעקב אחר משטר הטיפול.
2. יש לשקול את הטיפול מנקודת מבטו של המטופל. על ספקי שירותי בריאות להבין את מצבו של כל מטופל באופן אינדיבידואלי. על הרופא להיות מודע לציפיותיו, מטרותיו, רגשותיו ודעותיו של המטופל בנוגע למחלה ולטיפול.
3. לפתח שותפות בין המטופל לרופא. האחריות על ההחלטות המתקבלות צריכה להיות משותפת באופן שווה בין המטופל לרופא. משמעות הדבר היא שהמטופל צריך לקבל מידע נגיש ומובן כדי שיוכל לקבל החלטות נאותות בנוגע לטיפול.
4. נקטו עמדה מכוונת למטופל. שביעות רצון המטופל היא הקריטריון העיקרי. שאלותיו, רצונותיו ורגשותיו של המטופל צריכים להוות את נקודת המוצא של הטיפול. יש לדון בכל סטייה.
5. התאמת טיפול באופן אישי. יש לדון באופן פרטני בכל היבטי הטיפול ובכל העזרים הדרושים לטיפול. יש להימנע מפתרונות אוניברסליים.
6. שתפו את המשפחה בעבודה משותפת. יש לשתף את המשפחה והחברים הקרובים בתהליך הטיפול לצורך תמיכה. יש לעזור למטופל לא לנטוש את הסביבה החברתית בזמן המאבק במחלה.
7. ודא את משך הטיפול וזמינותו. על המטופל להיות בטוח לחלוטין במשך הטיפול ובזמינותו.
8. שקלו את שירותיהם של אנשי מקצוע אחרים בתחום הרווחה והבריאות. רופא יכול לספק רק חלק אחד מהעזרה המקצועית במאבק במחלה. יש לערב מומחים אחרים.
9. יש לחזור על הכל. יש לעשות מאמצים להשגת שיתוף פעולה במסגרת הקשר הטיפולי באופן רציף לאורך כל הטיפול.
10. אל תוותרו. נושא ההיענות להוראות הוא מורכב ביותר ורב-גוני. הגישה למחלה ולמוות היא נושא מהותי בחיים, במיוחד ביחסים בין רופא לחולה. רק בשיתוף פעולה הדוק ומתמיד יכולים רופא וחולה להשיג הצלחה.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]