אסקרידוזיס

אסקריזיס (בלטינית: ascaridosis) היא הלמינתיאזיס מקבוצת נמטודות המעי הנגרמת על ידי תולעים עגולות (בדרך כלל Ascaris lumbricoides), המאופיינת בשלב מוקדם בתופעות אלרגיות, ובשלב מאוחר בתופעות דיספפטיות וסיבוכים כאשר הלמינתים חודרים לאיברים אחרים, וכן כתוצאה מחסימת מעיים או עווית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אפידמיולוגיה של אסקריזיס

אסקריזיס היא גיאוהלמינטיאזיס. מקור הזיהום הסביבתי הוא רק אדם עם אסקריזיס. הוא נדבק על ידי בליעת ביצים פולשניות. ירקות מזוהמים, פירות יער, מוצרי מזון אחרים, מים וידיים משמשים כגורמי העברה. באזור האקלים הממוזג, עונת ההדבקה נמשכת עד 7 חודשים - מאפריל עד אוקטובר, באקלים חם ולח - כל השנה.

נקבת האסקאריס מטילה עד 240,000 ביצים ביום. מספר הביצים המרבי משתחרר בגיל 5-6 חודשים לחיי הנקבה. עד החודש השביעי, הביוץ מסתיים והנקבה מפסיקה לשחרר ביצים.

כדי שביציות יהפכו לפולשניות, נדרשים התנאים הבאים: חמצן, לחות של לפחות 8%, טמפרטורה של 12-37 מעלות צלזיוס ופרק זמן מסוים. בתנאים אופטימליים (טמפרטורה של 24-30 מעלות צלזיוס ולחות של 90-100%), נוצר בביצה זחל פולש 2-3 שבועות לאחר הנשירה הראשונה, אשר יכול להדביק בני אדם. התפתחות הביצים אורכת זמן רב יותר באקלים מתון וקריר מאשר באקלים חם. בתנאים נוחים, ביצים יכולות להישאר בת קיימא עד 10 שנים.

באקלים מתון, התפתחות הביצים בקרקע מתחילה באפריל-מאי. בחורף, לא מתרחשת התפתחות ביצים. בחודשים מאי-יולי, ייווצרו זחלים פולשים בביצה. הדבקה אנושית בביצי אסקריס פולשניות יכולה להתרחש לאורך כל השנה, מכיוון שהן עמידות בפני השפעות חיצוניות ונשארות בת קיימא לאורך זמן. המספר הגדול ביותר של ביצים פולשניות מצטבר בקרקע בתקופת הקיץ-סתיו, כאשר מתרחשת הדבקה המונית של האוכלוסייה באסקריזיס. עונת ההדבקה הארוכה ביותר נצפית בדרום, והקצרה ביותר - באזורים הצפוניים. דרגת הפלישה הגבוהה ביותר של אוכלוסייה על ידי אסקרידים בוגרים מתרחשת בחורף, והנמוכה ביותר - בתחילת הקיץ.

גורמי העברת אסקריזיס הם קרקע מזוהמת בביצי אסקריד, ירקות, פירות יער, פירות ומים. שפכים מביוב או צואה משירותים סמוכים עלולים להיכנס לגופי מים. זבובים וג'וקים עשויים להיות נשאים מכניים של ביצים.

בני אדם נדבקים במגע ישיר עם אדמה המכילה ביצים פולשות. אם לא מקפידים על כללי היגיינה אישית, ביצים מהאדמה יכולות להיכנס לפיו של אדם בידיים לא שטופות. הדבקה יכולה להתרחש דרך פריטים ביתיים שונים ומוצרי מזון מזוהמים בביצי אסקריס. ביצים יכולות להיכנס למקומות מגורים עם אבק או להגיע דרך סוליות נעליים.

מוקדי אסקריזיס משתנים בעוצמת העברת הפלישה, בהתאם למידת הזיהום של הסביבה החיצונית בביצי אסקריז פולשניות, תנאים סניטריים, כישורי היגיינה של האוכלוסייה וגורמים אקלימיים. מוקדי אסקריזיס נוצרים בדרך כלל באזורים כפריים או באזורים בערים שבהם ישנם מקורות זיהום, שיפור סניטרי לא מספק, ישנם מאפיינים של חיים ופעילות כלכלית התורמים לחדירת ביצים פולשניות מהסביבה החיצונית לבני אדם. בערים, אנשים לרוב נדבקים באסקריזיס לאחר חזרה מאזורים כפריים, מגינות ובקתות קיץ, שם צואה אנושית לא מחוטאת משמשת לעיתים כדשן, כמו גם בעת אכילת ירקות ופירות לא שטופים, פירות יער שהובאו ממוקדי אסקריזיס, וכאשר אינם מקפידים על כללי היגיינה אישית.

הרגישות לאסקריזיס גבוהה. באזורים מגפתיים, עד 90% מהילדים חולים באסקריזיס. זה מוסבר על ידי העובדה שאסקריזיס אינו משאיר חסינות מובהקת.

אסקריזיס היא מחלת ההלמינתיאזיס הנפוצה ביותר בעולם. על פי ארגון הבריאות העולמי, יותר מ-1.2 מיליארד בני אדם נדבקים באסקריזיס בעולם. מתוכם, כ-100,000 מתים כתוצאה מזיהום זה מדי שנה. אסקריזיס נפוצה ב-153 מתוך 218 מדינות בעולם, הממוקמות באזורי אקלים ממוזגים, סובטרופיים וטרופיים.

יותר מ-50% מהאוכלוסייה שנבדקה נגועה באסקריזיס בניגריה, קונגו, ברזיל, אקוודור, עיראק, מלזיה, אפגניסטן ואינדונזיה. אסקריזיס נדירה מאוד באזורי מדבר, חצי מדבריות וקפאת-עד.

במוקדים אנדמיים, אנשים מפתחים חסינות בפני פלישת-על ופלישה חוזרת. התגובה החיסונית בולטת יותר בתקופת הטפילות של שלבי הזחל של ההלמינת, הנמצאים בתהליך נדידה. תגובות חיסוניות כנגד זחלי ההלמינת מגנות על המארח מפני עלייה בלתי מבוקרת בעוצמת הפלישה במהלך הדבקה חוזרת ונשנית. עבור תושבי מוקדים אנדמיים, הנתונים לזיהומים חוזרים ונשנים תכופים, התפתחות של חסינות מסוימת אופיינית, ובהתאם, פלישת מעיים בעצימות נמוכה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים לאסקריזיס

אסקריזיס נגרמת על ידי Ascaris lumbricoides, השייך לסוג Nematheiminthes, מחלקת Nematoda, מסדר Rhabditida, ממשפחת Oxyuridae. השלבים הבאים נבדלים במחזור ההתפתחות של A. lumbricoides: צורה בוגרת מינית, ביצית, ביצית פולשנית, זחל.

עקב שינויים מורפולוגיים ומטבוליים משמעותיים בשלבי התפתחות שונים בתולעים עגולות, כמו בסוגים אחרים של הלמינתים, אנטיגנים אקסוגניים ואנדוגניים ותכונותיהם האימונוגניות משתנות באופן משמעותי.

לפרטים בוגרים גוף ארוך, דק ובעל ורוד-לבנבן. הנקבה היא 20-40 ס"מ x 3-6 מ"מ, הזכר - 15-25 ס"מ x 2-4 מ"מ. פתח הפה, הממוקם בקצה הקדמי של הגוף, מוקף בשלוש שפתיים קוטיקולריות. הזנב קצר, אצל הזכר הוא כפוף לכיוון הצד הגחוני. המבנה הפנימי אופייני לנמטודות. תולעים עגולות בוגרות טפילות את המעי הדק של בני אדם, ניזונות מתוכן המעי. כל נקבה מטילה עד 240,000 ביצים מופרות ולא מופרות ביום. ביצים מופרות (50-70 x 40-50 מיקרומטר) הן כמעט כדוריות או מוארכות, בצבע צהוב או חום-צהוב, בעלות שלוש קרומים. בתנאי סביבה נוחים (חמצן, לחות גבוהה, טמפרטורה 20-25 מעלות צלזיוס), התפתחות הזחל בביצה אורכת 2-3 שבועות. זחלים בוגרים יכולים לשרוד 20 יום בטמפרטורה של -20...-27 מעלות צלזיוס. ב-30- מעלות צלזיוס, הזחלים מתים במהירות, וטמפרטורה של 47 מעלות צלזיוס גורמת למותם תוך שעה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

מחזור ההתפתחות של אסקריזיס

אדם נדבק באסקריזיס על ידי בליעת ביצים המכילות זחלים שהגיעו לשלב פולשני. במעי הדק של אדם, הזחלים משתחררים מקרומי הביצה, חודרים לדופן המעי אל כלי הדם ונודדים דרך זרם הדם והרקמות של הפונדקאי. עם זרימת הדם הם נכנסים לווריד הפורטלי, לכלי הדם של הכבד, לווריד הנבוב התחתון, לעלייה הימנית ודרך עורק הריאה אל נימי הנאדיות של הריאות.

דרך דפנות הנימים, הזחלים חודרים לחלל הנאדיות, אחר כך לסימפונות ונודדים לאורך דרכי הנשימה. מקנה הנשימה, בעת שיעול כיח, הזחלים נכנסים ללוע, נבלעים שוב ומגיעים שוב למעי הדק. במהלך הנדידה, הזחלים נושרים פעמיים וגדלים מ-0.19-0.25 מ"מ ל-1.5-2.2 מ"מ. נדידת זחלי האסקריס נמשכת כשבועיים. במעי, הזחלים גדלים, נושרים שוב והופכים לבגרים מינית לאחר 2-2.5 חודשים. תוחלת החיים של האסקרידים הבוגרים היא כשנה.

פתוגנזה של אסקריזיס

הפתוגנזה של אסקריזיס שונה בתקופת נדידת הזחלים בדם ושהייתם באיברי הנשימה ובתקופת הטפילות של הלמינתים בוגרים במעי הדק של האדם. זחלים רבדיטיפורמיים מופיעים מביצים פולשניות של אסקרידים במעי הדק של האדם, וחודרים לעובי הקרום הרירי לאחר 3-4 שעות.

לאחר מכן, הזחלים נודדים דרך מערכת ורידי הפורטל אל הכבד, משם אל הריאות, שם הם ממשיכים להתפתח במשך 1-2 שבועות. בכבד ביום ה-5-6 לאחר ההדבקה ובריאות (ביום ה-10), הזחלים נושרים. בריאות, תוך שהם שוברים את רשת הנימים ואת דפנות הנאדיות, הם חודרים ללומן הסמפונות ועוברים לאורך דרכי הנשימה אל הלוע והלוע. עם בליעת הרוק והמזון, הזחלים חודרים שוב למעי הדק, שם הם הופכים לזכרים ונקבות בוגרים מינית, לאחר שהתנשלו פעמיים נוספות קודם לכן. משך נדידת הזחלים הוא כשבועיים, וההבשלה של הנקבות לפני תחילת הטלת הביצים נמשכת יותר מ-10 שבועות. בגוף האדם, אדם בוגר חי 11-13 חודשים.

בשלב הנדידה המוקדם, שינויים פתולוגיים מבוססים על רגישות הגוף לתוצרי חילוף חומרים, נשירה וריקבון של זחלים מתים. אלרגנים של אסקריס הם החזקים ביותר מבין האלרגנים ממקור טפילי. עם פלישה אינטנסיבית, נצפה נזק מכני לדופן המעי הדק, כלי הדם, רקמת הכבד והריאות. כמו כן, נצפים חדירות אאוזינופיליות בריאות, קיפאון נימי ודימומים. ביטויים קליניים בשלב המעי המאוחר קשורים להשפעה המכנית של הלמינתים ותוצריהם המטבוליים על רירית המעי, מה שמוביל להפרעות עיכול, תפקוד מוטורי, חוסר איזון חנקן והיפווויטמינוזיס. לאחד הפוליפפטידים המופרשים על ידי האסקריס יש השפעה רעילה על מערכת העצבים המרכזית. אסקריס יכול לנדוד מעבר למעי הדק: אל צינורות המרה והלבלב, התוספתן ודרכי הנשימה. לפעמים הצטברות של תולעים עגולות מובילה לחסימת מעיים, וולבולוס ותפיסת מעיים. חסימת מעיים מתרחשת לעיתים קרובות עם פלישה אינטנסיבית, ותפיסת מעיים מתרחשת בנוכחות הלמינתים בודדים או מספר פרטים מאותו מין. תולעים עגולות מדכאות באופן משמעותי את התגובה החיסונית של המארח.

במהלך טפילות של תולעים עגולות בוגרות במעי, הרגישות של האורגניזם נמשכת. בפתוגנזה של שלב המעי, התפקיד העיקרי ממלא הרעלה של האורגניזם עם תוצרי פסולת רעילים של תולעים עגולות, מה שמביא להפרעות במערכות העיכול, העצבים, הרבייה ואחרות. להלמינתים יש השפעה מכנית על רירית המעי, מה שמוביל לשינוי שלה: עיכול הקודקוד מופרע, ספיגה והטמעה של חלבונים, שומנים, ויטמינים מתקשים, פעילות האנזים לקטאז יורדת וכו'.

תסמינים של אסקריזיס

ישנם שני שלבים קליניים של המחלה - מוקדם (נדידה) ומאוחר (מעיים). תסמיני אסקריזיס בשלב מוקדם נעדרים לעיתים קרובות. בצורה המתבטאת קלינית, ביום השני-שלישי לאחר ההדבקה, מופיעים תסמינים של אסקריזיס כגון חולשה, חולשה, מצב תת-חום. נצפות פריחות אורטיקריות על העור, הגדלה של הטחול והכבד אפשרית. קומפלקס תסמינים אופייני יותר של נזק ריאתי עם היווצרות חדירות חולפות, שנקבעו רדיולוגית, ואאוזינופיליה בדם ההיקפי (תסמונת לופלר). במקרים אלה מופיע שיעול יבש, לפעמים עם כיח עם פסים של דם, קוצר נשימה, כאבים בחזה, חנק. צפצופים יבשים ורטובים נשמעים בריאות.

בשלב המעי, אסקריזיס אצל מבוגרים מופיעה לעיתים קרובות עם תסמינים קלים או ללא תסמינים. התסמינים הנצפים של אסקריזיס (אובדן תיאבון, בחילות, לעיתים הקאות, כאבי בטן עזים, שלשולים או צואה לא יציבה) אינם ספציפיים במיוחד. בריאותם של החולים מידרדרת, יכולתם לעבוד פוחתת, מופיעים כאבי ראש וסחרחורת.

אצל ילדים, דלקת ריאות עלולה להתפתח בשלבים המוקדמים של אסקריזיס, ועם פלישה אינטנסיבית עלולה להתרחש שיכרון חמור. משקל הגוף יורד, ילדים הופכים גחמניים, חסרי מוח, התקפים אפילפטיים, מנינגיזם ותסמונת מנייר אפשריים; בדיקות דם מראות אנמיה נורמו- והיפוכרומית, אאוזינופיליה.

סיבוכים של אסקריזיס

ישנם סיבוכים מעיים וחוץ-מעיים של אסקריזיס, המתרחשים בשלב מאוחר של הפלישה ולעתים קרובות נגרמים עקב ניידות מוגברת של הלמינתים בוגרים. הסיבוך השכיח ביותר, במיוחד אצל ילדים בגילאי 4 עד 8 שנים, הוא חסימת מעיים. עם שינויים הרסניים ברירית המעי או לאחר התערבויות כירורגיות, חדירת תולעים עגולות לחלל הבטן והתפתחות דלקת הצפק אפשרית. החדרת הלמינתים לצינורות המרה והלבלב עלולה להוביל לצהבת מכנית, דלקת לבלב תגובתית, במקרה של זיהום חיידקי משני, דלקת כולנגיטיס מוגלתית, מורסות בכבד ולעיתים דלקת התוספתן מתפתחת. עם הקאות, תנועות נוגדות פריסטלטיקה, תולעים עגולות יכולות להיכנס לוושט, משם הן חודרות ללוע, לדרכי הנשימה ולגרום לחנק.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון של אסקריזיס

כאשר מזהים את השלב המוקדם (הנדידה) של אסקריזיס, יש להתמקד בתסמינים של נזק ריאתי בשילוב עם אאוזינופיליה בדם. לעיתים רחוקות ניתן לזהות זחלי אסקריז בכיח. קיים אבחון סרולוגי של אסקריזיס (ELISA, RLA), אך הוא אינו בשימוש נרחב בפועל. בשלב המעי, האבחון נקבע על ידי מציאת ביצים או אסקרידים בצואה. עונת הבדיקה נלקחת בחשבון. הגילוי המרבי של פרטים נגועים מתרחש בדצמבר-פברואר. כאשר טפילים במעיים של זכרים בלבד של נקבות זקנות או לא בשלות, ביצים עשויות להיעדר.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחנה מבדלת של אסקריזיס

אבחון דיפרנציאלי של אסקריזיס בשלב הנדידה מתבצע בטוקסוקריזיס, השלב המוקדם של הלמינזות אחרות המאופיינות בתופעות אלרגיות, ברונכיט חריפה, דלקת ריאות. בשלב המעי, כמעט בלתי אפשרי להבדיל בין אסקריזיס למחלות כרוניות במערכת העיכול על סמך תסמינים קליניים. אם מתעוררים סיבוכים, בהתאם לאופיים, אבחון דיפרנציאלי של אסקריזיס מתבצע עם חסימת מעיים, דלקת כולנגיטיס, מורסה בכבד, דלקת לבלב מאטיולוגיה אחרת. במקרים אלה, יש צורך בבדיקות אינסטרומנטליות נוספות (אולטרסאונד של איברי הבטן) ובייעוץ של מנתח.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טיפול באסקריזיס

אינדיקציות לאשפוז

הטיפול באסקריזיס מתבצע על בסיס אשפוז חוץ או באשפוז יום. חולים עם סיבוכים כירורגיים של אסקריזיס כפופים לאשפוז.

טיפול תרופתי באסקריזיס

כל החולים עם אסקריזיס כפופים לטיפול בתרופות אנטי-הלמינטיות.

• אלבנדאזול ניתן למבוגרים במינון יחיד של 400 מ"ג דרך הפה לאחר הארוחות, לילדים מעל גיל 3 - 10 מ"ג/ק"ג בשתי מנות למשך 1-3 ימים.
• מבנדזול מיועד למבוגרים ולילדים מעל גיל שנתיים במינון של 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 3 ימים.
• מומלץ ליטול קרבנדסים דרך הפה 20-30 דקות לאחר הארוחות במינון של 10 מ"ג/ק"ג בשלוש מנות במשך 3 ימים.
• פירנטל ניתן במינון של 10 מ"ג/ק"ג פעם אחת דרך הפה לאחר הארוחות.

בעת נטילת התרופות האנטלמינטיות המצוינות, אין צורך בתזונה מיוחדת או במרשם של משלשלים.

טיפול פתוגנטי וסימפטומטי באסקריזיס נחוץ במקרה של פלישה ממושכת ואינטנסיבית: משתמשים בפרוביוטיקה ותכשירים אנזימטיים.

טיפול נוסף לאסקריזיס

אם מתרחשים סיבוכים כירורגיים, יש צורך בטיפול כירורגי באסקריזיס או בהתערבות אינסטרומנטלית.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

בדיקה קלינית

מעקב אמבולטורי של אלו שהחלימו מתבצע במשך 2-3 חודשים. מחקרי בקרה של צואה לנוכחות ביצי אסקריס מתבצעים 3 שבועות לאחר סיום הטיפול במרווח של שבועיים. אם הטיפול אינו יעיל, יש לחזור על מהלך הטיפול.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

מְנִיעָה

ניתן למנוע אסקריזיס על ידי שיפור תברואתי של אזורים מאוכלסים והגנה על הקרקע מפני זיהום צואה. במניעה אישית, חשוב להקפיד על כללי ההיגיינה האישית, לשטוף היטב ירקות, פירות יער ופירות טריים הנצרכים במזון. במוקדי אסקריזיס עם שיעור זיהום של פחות מ-10% מהאוכלוסייה, 20% מהתושבים עוברים בדיקה פרזיטולוגית אחת לשנתיים; במוקדים שבהם יותר מ-10% מהתושבים נגועים, כל האוכלוסייה נבדקת מדי שנה. לצורך טיפול בתולעים, משתמשים בתרופות תולעים, תוך התחשבות במאפייני השימוש בהן בקבוצות גיל שונות.

תַחֲזִית

לאסקריזיס במהלך לא מסובך יש פרוגנוזה חיובית. בהיעדר הדבקה חוזרת, ריפוי עצמי מתרחש לאחר 9-12 חודשים עקב מוות טבעי של הלמינתים. סיבוכים של אסקריזיס הם נדירים יחסית, אך הם מהווים איום חמור על הבריאות ויכולים להוביל למוות, במיוחד אצל ילדים.

[ 34 ]